Produktresumé

Botox 50 Allergan-enheter

Botox 100 Allergan-enheter

Botox 200 Allergan-enheter

Pulver till injektionsvätska, lösning.

Botulinumtoxin * typ A, 50 Allergan-enheter/injektionsflaska.

Botulinumtoxin ^*typ A, 100 Allergan-enheter/injektionsflaska.

Botulinumtoxin * typ A, 200 Allergan-enheter/injektionsflaska.

^*från Clostridium botulinum

Enheter av botulinumtoxin är inte utbytbara mellan olika produkter.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Pulver till injektionsvätska, lösning.

Vitt pulver.

4.1 Terapeutiska indikationer

Botox är indicerat för behandling av:

Neurologiska störningar:

• Fokal spasticitet i samband med dynamisk spetsfot orsakad av spasticitet, hos ambulanta patienter (över 2 års ålder) med juvenil cerebral pares.

• Fokal spasticitet i handled och hand hos vuxna patienter efter stroke.

• Fokal spasticitet i fotleden hos vuxna patienter efter stroke (se avsnitt 4.4).

• Blefarospasm, hemifacial spasm och associerade fokala dystonier.

• Cervikal dystoni (spastisk torticollis).

• Symtomlindring hos vuxna som uppfyller kriterierna för kronisk migrän (huvudvärk ≥15 dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän), hos patienter som har svarat otillräckligt eller är intoleranta mot profylaktiska migränläkemedel (se avsnitt 4.4).

Blåsstörningar:

• Idiopatisk överaktiv urinblåsa med symtom på urininkontinens, trängningar och täta blåstömningar hos vuxna patienter med otillräckligt svar på, eller är intoleranta mot antikolinergiskt läkemedel.

• Urininkontinens hos vuxna med neurogen överaktiv detrusor på grund av stabil subcervikal ryggmärgsskada eller multipel skleros.

Axillär hyperhidros:

4.2 Dosering och administreringssätt

Dosering

Enheter av botulinumtoxin är inte utbytbara mellan olika produkter. Doser som rekommenderas i Allergan-enheter skiljer sig från andra botulinumtoxinberedningar.

Kronisk migrän bör diagnostiseras av, och Botox bör endast administreras under överinseende av neurologer som är experter på behandling av kronisk migrän.

Äldre patienter

Ingen särskild dosjustering krävs vid behandling av äldre. Initial dosering ska inledas med den lägsta rekommenderade dosen för den aktuella indikationen. Vid upprepade injektioner rekommenderas den lägsta effektiva dosen och längsta kliniskt lämpliga doseringsintervall mellan injektionerna. Äldre patienter med en komplicerad sjukdomsbild och annan samtidig medicinsk behandling skall behandlas med försiktighet. Se avsnitt 4.4, 4.8 och 5.1 för ytterligare information.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt av Botox vid behandling av enskilda indikationer har inte fastställts för barn och ungdomar under de åldrar som anges i tabellen nedan. Inga data finns tillgängliga.

Blefarospasm/hemifacial spasm	12 år
Cervikal dystoni	12 år
Fokal spasticitet i samband med juvenil cerebral pares	2 år
Spasticitet i övre och nedre extremiteten i samband med stroke	18 år
Kronisk migrän (CM)	18 år
Överaktiv blåsa (OAB) och neurogen överaktiv detrusor (NDO)	18 år
Primär hyperhidros i axillerna	12 år (begränsad erfarenhet hos ungdomar mellan 12 och 17 år)

Följande information är mycket viktig:

Om olika flaskstorlekar av Botox används som del av en injektionsbehandling måste försiktighet iakttas så att korrekt mängd spädningsvätska används för att lösa ett specifikt antal enheter per 0,1 ml. Mängden spädningsvätska varierar mellan Botox 50 Allergan-enheter, Botox 100 Allergan-enheter och Botox 200 Allergan‑enheter. Varje spruta ska märkas i enlighet med detta.

Botox får enbart lösas i steril natriumkloridlösning för injektion 9 mg/ml (0,9 %). Lämplig mängd spädningsvätska (sespädningstabell nedan) ska dras upp i en injektionsspruta.

Denna produkt är enbart avsedd för engångsbruk och all oanvänd lösning ska kasseras.

För anvisningar om användning, hantering och destruktion av flaskor hänvisas till avsnitt 6.6.

Spädningstabell förBotox 50, 100 och 200Allergan-enhetersinjektionsflaskorför alla indikationer utom blåsstörningar:

	Injektionsflaska med 50 enheter	Injektionsflaska med 100 enheter	Injektionsflaska med 200 enheter
Resulterande dos (enheter/ 0,1 ml)	Mängd tillsatt spädningsvätska (natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning) till en injektions­flaska med 50 enheter	Mängd tillsatt spädningsvätska (natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning) till en injektions­flaska med 100 enheter	Mängd tillsatt spädningsvätska (natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning) till en injektions­flaska med 200 enheter
20 enheter	0,25 ml	0,5 ml	1 ml
10 enheter	0,5 ml	1 ml	2 ml
5 enheter	1 ml	2 ml	4 ml
2,5 enheter	2 ml	4 ml	8 ml
1,25 enheter	4 ml	8 ml	N/A

Överaktiv blåsa:

Det rekommenderas att en injektionsflaska med 100 enheter eller två injektionsflaskor med 50 enheter används för att förenkla beredningen.

Spädningsinstruktioner för två injektionsflaskor med 50 enheter

• Bered två injektionsflaskor Botox 50 Allergan-enheter med 5 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i var och en av flaskorna och blanda försiktigt.

• Dra upp 5 ml från var och en av injektionsflaskorna i en 10 ml-spruta.

Denna 10 ml-spruta innehåller nu totalt 100 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutan omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd saltlösning.

Spädningsinstruktioner för en injektionsflaska med 100 enheter

• Bered en injektionsflaska Botox 100 Allergan-enheter med 10 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel och blanda försiktigt.

• Dra upp 10 ml från injektionsflaskan i en 10 ml-spruta.

Denna10 ml-spruta innehåller nu totalt 100 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutan omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd saltlösning.

Spädningsinstruktioner för en injektionsflaska med 200 enheter

• Bered en injektionsflaska Botox 200 Allergan-enheter med 8 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel och blanda försiktigt.

• Dra upp 4 ml från injektionsflaskan i en 10 ml-spruta.

• Slutför beredningen genom att tillsätta 6 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i 10 ml-sprutan och blanda försiktigt.

Denna 10 ml-spruta innehåller nu totalt 100 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutan omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd saltlösning.

Den här produkten är enbart för engångsbruk och all oanvänd beredd produkt ska kasseras.

Urininkontinens på grund av neurogen överaktiv detrusor:

För att underlätta beredningen rekommenderas att en injektionsflaska med 200 enheter eller två injektionsflaskor med 100 enheter används.

Spädningsinstruktioner för fyra injektionsflaskor med 50 enheter

• Bered fyra injektionsflaskor Botox 50 Allergan-enheter med 3 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i var och en av injektionsflaskorna och blanda försiktigt.

• Dra upp 3 ml från den första injektionsflaskan och 1 ml från den andra injektionsflaskan i en 10 ml-spruta.

• Dra upp 3 ml från den tredje injektionsflaskan och 1 ml från den fjärde injektionsflaskan i en annan 10 ml-spruta.

• Dra upp resterande 2 ml från den andra och fjärde injektionsflaskan i en tredje 10 ml-spruta.

• Slutför beredningen genom att tillsätta 6 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i var och en av de tre 10 ml-sprutorna och blanda försiktigt.

De tre 10 ml-sprutorna innehåller nu totalt 200 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutorna omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd saltlösning.

Spädningsinstruktioner för två injektionsflaskor med 100 enheter

• Bered två injektionsflaskor Botox 100 Allergan-enheter med 6 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i var och en av injektionsflaskorna och blanda försiktigt.

• Dra upp 4 ml från varje injektionsflaska i var och en av två stycken 10 ml-sprutor.

• Dra upp resterande 2 ml från varje injektionsflaska i en tredje 10 ml-spruta.

• Slutför beredningen genom att tillsätta 6 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i var och en av de tre 10 ml-sprutorna och blanda försiktigt.

De tre 10 ml-sprutorna innehåller nu totalt 200 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutorna omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd saltlösning.

Spädningsinstruktioner för en injektionsflaska med 200 enheter

• Bered en injektionsflaska Botox 200 Allergan-enheter med 6 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel och blanda försiktigt.

• Dra upp 2 ml från injektionsflaskan i var och en av tre stycken 10 ml-sprutor.

• Slutför beredningen genom att tillsätta 8 ml 0,9 % saltlösning utan konserveringsmedel i var och en av de tre 10 ml-sprutorna och blanda försiktigt.

De tre 10 ml-sprutorna innehåller nu totalt 200 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutorna omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd saltlösning.

Administreringssätt

Se särskilda riktlinjer för varje indikation beskrivet nedan.

Botox skall endast ges av läkare med speciell kompetens och med kunskap om behandlingen samt om användningen av den nödvändiga utrustningen.

Allmänt giltiga, optimala dosnivåer och antal injektionsställen per muskel har inte fastställts för alla indikationer. I dessa fall ska individuella behandlingsrutiner därför läggas upp av läkaren. Optimala dosnivåer skall bestämmas med hjälp av titrering men den rekommenderade maximala dosen ska inte överskridas.

NEUROLOGISKA STÖRNINGAR:

Fokal spasticitet i samband med juvenil cerebral pares

Rekommenderad nål: Steril 23–26 gauge/0,60–0,45 mm nål

Administreringsvägledning: Administreras som delad dos genom singelinjektioner i mediala respektive laterala delen av den drabbade gastrocnemiusmuskeln.

Rekommenderad dos: Hemiplegi: Den rekommenderade initiala totaldosen är 4 enheter/kg kroppsvikt i den drabbade extremiteten.

Diplegi: Den rekommenderade initiala totaldosen är 6 enheter/kg kroppsvikt uppdelat mellan de drabbade extremiteterna.

Maximal total dos: 200 enheter

Ytterligare information: Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första två veckorna efter injektion.Ytterligare doser skall ges när den kliniska effekten av en föregående injektion avklingar, men inte oftare än var tredje månad. Det kan vara möjligt att anpassa doseringsregimen så att behandlingarna kan ges med åtminstone sex månaders mellanrum.

Fokal spasticitet i övre extremiteten i samband med stroke

Rekommenderad nål: Steril 25, 27 eller 30 gauge nål. Nålens längd bör bestämmas baserat på muskelns plats och djup.

Administreringsvägledning: Elektromyografisk vägledning eller nervstimuleringstekniker kan användas för att lokalisera de berörda musklerna. Injektion på flera ställen kan göra att Botox får en bättre kontakt med muskelns innervationsområden och är särskilt användbart för större muskler.

Rekommenderad dos: Exakt dosering och antal injektionsställen anpassas till individen med hänsyn till de berörda musklernas storlek, antal och lokalisation, spasticitetens svårighetsgrad, förekomst av lokal muskelsvaghet och patientens svar på tidigare behandling.

I kontrollerade kliniska studier tillfördes följande doser:

Muskel	Total dosering; antal injektionsställen
Flexor digitorum profundus	15–50 enheter; 1–2 ställen
Flexor digitorum sublimis	15–50 enheter; 1–2 ställen
Flexor carpi radialis	15–60 enheter; 1–2 ställen
Flexor carpi ulnaris Adductor pollicis Flexor pollicis longus	10–50 enheter; 1–2 ställen 20 enheter; 1–2 ställen 20 enheter; 1–2 ställen

Maximal total dos: I kontrollerade och öppna icke-kontrollerade kliniska studier har doser mellan 200 och 240 enheter uppdelade på utvalda muskler använts vid en given behandlingskur. Förnyad injektion bör inte göras före 12 veckor.

Ytterligare information: I kontrollerade kliniska prövningar följdes patienterna i 12 veckor efter en enstaka behandling.Förbättring av muskeltonus inträffade inom två veckor och maximal effekt sågs i allmänhet inom fyra till sex veckor. I en öppen, icke-kontrollerad fortsättningsstudie injicerades de flesta patienter igen efter ett intervall på 12 till 16 veckor, när effekten på muskeltonus hade avtagit. Dessa patienter erhöll upp till fyra injektioner med en maximal kumulativ dos på 960 enheter under 54 veckor.Om det bedöms lämpligt av den behandlande läkaren, kan ytterligare doser tillföras när effekten av en tidigare injektion har minskat. Muskelspasticitetens svårighetsgrad och mönster vid tiden för förnyad injektion kan göra att Botox-dosen och de muskler som skall injiceras behöver ändras. Lägsta effektiva dos skall användas.

Fokal spasticitet i nedre extremiteten i samband med stroke

Rekommenderad nål: Steril 25, 27 eller 30 gauge nål. Nålens längd bör bestämmas baserat på muskelns plats och djup.

Administreringsvägledning: Elektromyografisk vägledning eller nervstimuleringstekniker kan användas för att lokalisera de berörda musklerna. Injektion på flera ställen kan göra att Botox får en bättre kontakt med muskelns innervationsområden och är särskilt användbart för större muskler.

Följande diagram visar injektionsställena för spasticitet i nedre extremiteten för vuxna:

Rekommenderad dos: Den rekommenderade dosen för behandling av spasticitet i nedre extremiteten för vuxna, inbegripet fotleden, är 300 enheter fördelade på 3 muskler.

Dosering av Botox per muskel vid spasticitet i nedre extremiteten hos vuxna:

Muskel	Rekommenderad dos Total dosering; antal injektionsställen
Gastrocnemius Mediala delen Laterala delen	75 enheter; 3 ställen 75 enheter; 3 ställen
Soleus	75 enheter; 3 ställen
Tibialis posterior	75 enheter; 3 ställen

Ytterligare information: Om det bedöms lämpligt av den behandlande läkaren kan patienten övervägas för återinjektion när den kliniska effekten av den tidigare injektionen har minskat, men i allmänhet inte tidigare än 12 veckor efter föregående injektion.

Blefarospasm/hemifacial spasm

Rekommenderad nål: Steril27–30 gauge (0,40–0,30 mm) nål

Administreringsvägledning: Elektromyografisk vägledning är inte nödvändig.

Rekommenderad dos: Den initialt rekommenderade dosen är 1,25–2,5 enheter injicerat i mediala och laterala orbicularis oculi i det övre ögonlocket och i laterala orbicularis oculi i det nedre ögonlocket. Ytterligare områden runt ögonbrynen, i laterala orbicularis samt i övre ansiktshalvan kan också injiceras om muskelspasmer här påverkar synen.

Maximal total dos: Initialdosen bör inte överstiga 25 enheter per öga. Vid behandling av blefarospasm skall den totala dosen inte överstiga 100 enheter var 12:e vecka.

Ytterligare information: Genom att undvika injektioner nära levator palpebrae superior minskas risken för ptos. Genom att undvika mediala injektioner i nedre ögonlocket, och därmed reducera diffusion in i musculus obliquus inferior, minskas risken för dubbelseende. Följande diagram indikerar lämpliga injektionspunkter:

I allmänhet uppträder den initiala effekten av injektionerna inom tre dagar, och är maximal en till två veckor efter behandling. Effekten av varje behandling varar cirka tre månader, varefter proceduren kan upprepas efter behov. Vid upprepade behandlingstillfällen kan dosen ökas upp till det dubbla, om svaret på den första behandlingen anses otillräckligt. Injektion av mer än 5,0 enheter per injektionsställe tycks dock endast ge marginellt förbättrad effekt. Normalt erhålls ingen ytterligare förbättring om man behandlar oftare än var tredje månad.

Patienter med hemifacial spasm eller rubbningar i facialisnervens funktion skall behandlas som vid unilateral blefarospasm. Andra samtidigt påverkade ansiktsmuskler (t ex zygomaticus major, orbicularis oris) injiceras efter behov.

Cervikal dystoni

Rekommenderadnål: Nålav lämplig storlek (vanligtvis 25–30 gauge/0,50–0,30 mm)

Administreringsvägledning: Behandling av cervikal dystoni har i kliniska studier vanligtvis inkluderat injektioner av Botox i sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalener, splenius capitis, semispinalis, longissumus och/eller trapezius. Listan är inte fullständig eftersom alla de muskler som svarar för kontrollen av huvudets ställning kan vara involverade och därför kräva behandling.

Mängden muskelmassa och graden av hypertrofi eller atrofi är faktorer som måste tas med i beräkningen när man väljer lämplig dos. Muskelaktivitetsmönstret kan förändras spontant vid cervikal dystoni utan att den kliniska bilden av dystonin ändras.

Om det är svårt att identifiera de individuella musklerna, skall injektionerna ges med vägledning av elektromyografi.

Rekommenderad dos: Inte mer än 200 enheter totalt bör injiceras vid första behandlingstillfället. Justeringar kan sedan göras vid senare behandlingstillfällen beroende på det initiala svaret.

I initiala kontrollerade kliniska studier gjorda för att fastställa säkerhet och effekt vid behandling av cervikal dystoni, varierade doserna för Botox-injektionslösning från 140 till 280 enheter. I senare studier har doserna varierat från 95 till 360 enheter (med i medeltal ungefär 240 enheter). Som vid all läkemedelsbehandling skall behandlingen till en obehandlad patient inledas med lägsta effektiva dos. Högst 50 enheter skall ges på varje injektionsställe. Högst 100 enheter skall ges i sternocleidomastoideus. För att minska risken för dysfagi, skall sternocleidomastoideus inte injiceras bilateralt.

Maximal total dos: En total dos på 300 enheter per behandlingstillfälle skall inte överskridas. Det optimala antalet injektionsställen är beroende av muskelns storlek.Kortare behandlingsintervall än 10 veckor rekommenderas inte.

Ytterligare information: Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första två veckorna efter injektion. Maximal klinisk förbättring ses i allmänhet cirka sex veckor efter injektion. Durationen av den gynnsamma effekt som rapporterats i kliniska prövningar visade avsevärd variation (från 2 till 33 veckor) med en typisk duration på ungefär 12 veckor.

Kronisk migrän

Rekommenderad nål: Steril 30 gauge, 0,5 tums nål

Administreringsvägledning: Injektionerna ska fördelas mellan 7 specifika områden av huvud-/nackmuskulaturen så som anges i tabellen nedan. För patienter med extremt kraftig nackmuskulatur kan det behövas en nål med en längd av 1 tum. Med undantag av procerus, som ska injiceras i ett injektionsställe (i mittlinjen), ska alla muskler injiceras bilateralt med hälften av injektionerna administrerade på vänster sida och hälften på höger sida av huvud och nacke. Om smärtan främst är lokaliserad till en eller flera platser, kan ytterligare injektioner göras på ena eller båda sidorna i upp till 3 specifika muskelgrupper (occipitalis, temporalis och trapezius) upp till den maxdos per muskel som anges i tabellen nedan.

Följande diagram visar injektionsställena: