iMeds.se

Dizminelle


Produktresumé

1.LÄKEMEDLETS NAMN


Dizminelle 0,02 mg/3 mg, filmdragerade tabletter


2.KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING


24 rosa filmdragerade tabletter (aktiva tabletter):


Varje filmdragerad tablett innehåller 0,020 mg etinylestradiol och 3 mg drospirenon.


Hjälpämne med känd effekt:

Laktosmonohydrat 44 mg.


4 vita placebo (inaktiva) filmdragerade tabletter:

Tabletten innehåller inga aktiva substanser.


Hjälpämne med känd effekt:

Laktos, vattenfri 89,5 mg.


För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.


3.LÄKEMEDELSFORM


Filmdragerad tablett.

Den aktiva tabletten är rosa, rund filmdragerad tablett med en diameter på 5,7 mm.

Placebotabletten är vit, rund filmdragerad tablett med en diameter på 5,7 mm.


4.KLINISKA UPPGIFTER


4.1Terapeutiska indikationer


Antikonception.


Vid beslut att förskriva Dizminelle ska den enskilda kvinnans riskfaktorer beaktas, framför allt de för venös tromboembolism (VTE), samt risken för VTE med Dizminelle jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel (se avsnitt 4.3 och 4.4).


4.2Dosering och administreringssätt


Administreringssätt: oral användning


Hur man tar Dizminelle


Tabletterna bör tas vid ungefär samma tid varje dag, om nödvändigt tillsammans med lite vätska, och fortlöpande i den ordning som visas på blisterförpackningen. Tabletterna ska tas kontinuerligt. En tablett tas dagligen 28 dagar i följd. Varje nästkommande förpackning påbörjas dagen efter den sista tabletten på föregående karta. Bortfallsblödning börjar vanligen dag 2-3 efter att man börjar ta placebotabletterna (sista raden) och har i vissa fall inte upphört innan nästa karta påbörjas.


Hur man börjar ta Dizminelle


Om inget hormonellt preventivmedel använts (under den senaste månaden):


Tablettintaget ska påbörjas på dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (d.v.s. den första blödningsdagen).


Vid byte från ett kombinerat hormonellt preventivmedel (kombinerat oralt preventivmedel, vaginalring eller transdermalt plåster):


Kvinnan bör påbörja intaget av Dizminelle dagen efter den sista aktiva tabletten (den sista tabletten som innehåller aktiv substans) av hennes tidigare p-piller, men senast dagen efter den vanliga tablettfria perioden eller placebotablettperioden av den tidigare kombinerade orala preventivmetoden. Om en vaginalring eller ett transdermalt plåster har använts bör kvinnan helst påbörja intaget av Dizminelle samma dag som ringen eller plåstret tas bort, och allra senast när nästa behandling/applicering skulle ha inletts.


Vid byte från metod med enbart gestagen (minipiller, injektion, implantat) eller ett gestagenutsöndrande intrauterint system (IUS):

Det går att byta när som helst från minipiller (från ett implantat eller spiral på dagen för dess avlägsnande, från ett injicerbart preventivmedel vid tidpunkten för nästa injektion), men kvinnan bör rådas att i dessa fall använda barriärmetod de första 7 dagarna av tablettintag.


Efter abort i första trimestern


Intaget kan påbörjas omedelbart. I detta fall behövs inget ytterligare skydd.


Efter förlossning eller abort i andra trimestern


Kvinnan bör rådas att påbörja behandlingen mellan dag 21 och 28 efter förlossningen eller aborten i andra trimestern. Om hon börjar intaget senare bör hon rådas att dessutom använda en barriärmetod under de första sju dagarna. Har samlag redan ägt rum bör graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så måste kvinnan invänta sin första menstruation.

För ammande kvinnor, se avsnitt 4.6.


Om man har glömt att ta tabletter


Placebotabletterna från den sista (fjärde) raden på blisterkartan kan ignoreras. De bör emellertid kastas bort för att undvika att perioden med placebotabletter oavsiktligen förlängs. Följande råd gäller endast för glömda aktiva tabletter:


Om det har gått högst 24 timmarsedan tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Tabletten bör tas så snart som möjligt och nästa tablett tas sedan vid ordinarie tidpunkt.


Om det har gått mer än 24 timmarsedan tabletten skulle ha tagits, kan den preventiva säkerheten vara nedsatt. Följande två grundregler gäller vid glömd tablett:


rekommenderad period med hormonfria tabletter är 4 dagar, tablettuppehållet får aldrig överskrida 7 dagar

7 dagars oavbrutet tablettintag krävs för att uppnå tillräcklig hämning av hypotalamus-hypofys-ovarie-axeln.


I enlighet med detta kan följande råd ges i allmän praxis:


Dag 1-7


Den senast glömda tabletten ska tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Dessutom bör en barriärmetod som kondom användas de närmaste sju dagarna. Har samlag ägt rum under de föregående sju dagarna, bör möjligheten av en graviditet övervägas. Ju fler glömda tabletter och ju närmare de är placebotablettfasen, desto större är risken för graviditet.


Dag 8-14


Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Under förutsättning att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående sju dagarna, behövs inget ytterligare skydd. Om mer än 1 tablett är glömd bör kompletterande skydd användas under sju dagar.


Dag 15-24


Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande med tanke på den kommande placebotablettfasen. Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Om man följer något av följande två alternativ behövs därför inget extra skydd, under förutsättning att kvinnan under de 7 dagarna före den glömda tabletten tagit tabletterna i rätt tid. Om så inte är fallet, bör hon välja det första alternativet och använda extra skydd även under de kommande sju dagarna.


Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt tills de aktiva tabletterna är slut. De fyra placebotabletterna från den sista raden ska kastas. Nästa blisterförpackning ska påbörjas omedelbart. Kvinnan kommer troligtvis inte få någon bortfallsblödning förrän alla aktiva tabletter på den andra förpackningen är slut, men spotting eller genombrottsblödning kan uppträda under dagar då tabletter tas.


Kvinnan kan också rådas att avbryta intaget av aktiva tabletter från den aktuella blisterkartan. Därefter ska hon ta placebotabletter från den sista raden i upp till fyra dagar, inklusive de dagar hon glömt tabletter, och därefter fortsätta med nästa blisterkarta.


Vid glömda tabletter och vid utebliven bortfallsblödning under placebotablettfasen, bör möjligheten för graviditet beaktas.


Råd vid gastrointestinala sjukdomstillstånd


Vid kraftiga gastrointestinala störningar (t.ex. kräkningar eller diarré) kan absorptionen vara ofullständig och ytterligare preventiva åtgärder bör vidtas. Vid kräkningar inom 3-4 timmar efter intag av aktiv tablett, ska en ny tablett (ersättningstablett) tas så snart som möjligt. Den nya tabletten ska om möjligt tas inom 24 timmar från den vanliga tidpunkten för tablettintag. Om det har gått mer än 24 timmar ska rådet för missade tabletter, se avsnitt 4.2 ”Om du har glömt att ta tabletten”, följas. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala schema för intag av tabletter, måste de extra tabletterna tas från en annan blisterkarta.


Att förskjuta menstruationen


För att förskjuta en menstruation ska kvinnan fortsätta med en ny blisterkarta Dizminelle utan att ta placebotabletterna på den ursprungliga kartan. Förskjutningen kan fortsätta så länge hon önskar, tills de aktiva tabletterna på den andra kartan är slut. Under förskjutningen kan genombrottsblödning eller spotting uppträda. Normalt intag av Dizminelle återupptas sedan efter placebotablettfasen.

För att ändra blödningsdag till en annan veckodag än den vanliga, kan den kommande placebotablettfasen förkortas med önskat antal dagar. Ju kortare uppehåll, desto större risk att bortfallsblödningen uteblir och att kvinnan får en genombrottsblödning och spotting under intag från efterföljande karta (på samma sätt som vid förskjutning av menstruationen).


4.3Kontraindikationer


Kombinerade hormonella preventivmedel ska inte användas vid nedanstående tillstånd. Om något av dessa tillstånd uppstår för första gången under användningen av kombinerade p-piller, bör behandlingen upphöra omgående.


Förekomst av eller risk för venös tromboembolism (VTE)

Förekomst av eller risk för arteriell tromboembolism (ATE)

Hög risk förarterielltromboembolismpå grund av flerariskfaktorer(se avsnitt 4.4) ellerpå grund av förekomstavenallvarligriskfaktorsom:


4.4Varningar och försiktighet


Varningar


Vid förekomst av någon av de tillstånd eller riskfaktorer som anges nedan, bör lämpligheten av Dizminelle diskuteras med kvinnan.

Om något av dessa tillstånd eller riskfaktorer förvärras eller uppträder för första gången ska kvinnan ta kontakt med sin läkare/barnmorska. Läkare/barnmorskanska då besluta om användningen av Dizminelle ska avbrytas.

Vid misstanke om eller bekräftad trombos, bör p-pilleranvändningen avbrytas. Adekvat alternativ preventivmedelsmetod bör initieras med tanke på teratogeniciteten i antikoagulationsterapi (kumariner).


Risk för venös tromboembolism (VTE)


Användning av ett kombinerat hormonellt preventivmedel ökar risken för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Produkter som innehåller levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron förknippas med den lägsta risken för VTE. Andra produkter som t ex Dizminelle kan ha en risk som är dubbelt så stor. Beslutet att använda en annan produkt än den med den lägsta risken för VTE ska tas först efter en diskussion med kvinnan för att säkerställa att hon känner till risken för VTE med Dizminelle, hur hennes riskfaktorer påverkar den här risken, och att hennes VTE‑risk är störst under det första året hon använder produkten. Det finns också vissa belägg för att risken är större när ett kombinerat hormonellt preventivmedel används igen efter ett uppehåll på 4 veckor eller längre.


Hos kvinnor, som inte använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel och som inte är gravida kommer cirka 2 av 10 000 att utveckla en VTE under en period om ett år. Hos en enskildkvinnakan dock riskenvarabetydligthögre, beroende på hennesunderligganderiskfaktorer(se nedan).

Man uppskattar1att av 10 000 kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel innehållande drospirenon kommer mellan 9 och 12 kvinnor att utveckla en VTE under ett år; detta kan jämföras med cirka 62kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.

I båda fallen är antalet VTE-händelser per år färre än det antal händelser som förväntas hos kvinnor under graviditet eller under postpartumperioden.

VTE kan vara dödlig i 1-2 % av fallen.


Antal VTE-händelser per 10 000 kvinnor under ett år

Antal VTE-händelser

Ingen användning av kombinerade hormonella preventivmedel (2 händelser)



Kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel

5‑7 händelser)

Kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller drospirenon

(9‑12 händelser)


I extremt sällsynta fall har trombos rapporterats hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel i andra blodkärl, t ex i hepatiska, mesenteriska, renala eller retinala vener och artärer.


Riskfaktorer förVTE


Riskenförvenösatromboemboliskakomplikationerhosanvändare av kombinerade hormonella preventivmedelkanöka betydligthoskvinnormedytterligare riskfaktorer, framför allt omflerariskfaktorerföreligger (se tabell).

Dizminelleär kontraindiceratom en kvinna harflera riskfaktorersom innebär att hon löper hög risk förvenösatromboser(se avsnitt 4.3). Omen kvinna harmerän enriskfaktorärdetmöjligtattriskenär störreän summan avde enskildafaktorerna-i detta fall bör hennestotalarisk förVTEbeaktas. Omförhållandet nytta-risk ansesvara negativtskaett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas(se avsnitt 4.3).


Tabell: Riskfaktorer för VTE


Riskfaktor

Kommentar

Fetma (BMI över 30 kg/m2).

Risken ökar betydligt när BMI ökar.

Detta är särskilt viktigt att beakta om det också finns andra riskfaktorer.

Långvarig immobilisering, större kirurgiskt ingrepp, alla operationer i ben eller bäcken, neurokirurgi eller omfattande skada.

Anm: tillfällig immobilisering inklusive flygresor >4 timmar kan också vara en riskfaktor för VTE, särskilt hos kvinnor med andra riskfaktorer.

I dessa situationer är det lämpligt att göra ett uppehåll i användningen av plåstret/p pillret/ringen (vid elektiv kirurgi minst fyra veckor i förväg) och inte återuppta användningen förrän två veckor efter fullständig remobilisering. En annan preventivmetod bör användas för att undvika oavsiktlig graviditet.

Antitrombotisk behandling bör övervägas om Dizminelle inte har satts ut i förväg.

Positiv familjeanamnes (venös tromboembolism hos syskon eller förälder speciellt i relativt unga år, t ex före 50 års ålder).

Om man misstänker en hereditär predisposition, ska kvinnan remitteras till en specialist för rådgivning innan hon beslutar sig för att använda någon form av kombinerade hormonella preventivmedel.

Andra medicinska tillstånd som förknippas med VTE.

Cancer, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit) och sicklecell-sjukdom.

Stigande ålder.

Framför allt hos kvinnor över 35 år.

Det råder inte enighet om den eventuellabetydelsen av varicer ellerytlig tromboflebitför uppkomst eller progression avvenöstrombos.

Denökade risken förtromboembolismvidgraviditetochframför allt6-veckorsperiodeni puerperietmåste beaktas(för information om "Graviditet och amning" seavsnitt 4.6).


Symtom påVTE(djup ventrombos ochlungemboli)

Vid symtomskakvinnan rådas att omedelbart sökaläkare ochinformeravårdspersonalenom att hon tarkombinerade hormonella preventivmedel.

Symtom pådjup ventrombos(DVT) kanomfatta:


Symtom pålungemboli(PE) kanomfatta:


En del avdessa symtom(t ex andfåddhetoch hosta) är icke-specifika och kanfeltolkas som mer vanligaeller mindre allvarligahändelser (t exluftvägsinfektioner).
Andra tecken påvaskulärocklusionkanomfattaplötslig smärta, svullnadochlätt blåmissfärgningaven extremitet.
Omocklusionuppkommeri ögonenkan symtomen variera frånsmärtfridimsynsomkanutvecklas tillsynförlust. Iblandkan synförlustuppkommanästan omedelbart.


Risk förarterielltromboembolism(ATE)


Epidemiologiskastudierhar också visat ett sambandmellananvändningavkombinerade hormonella preventivmedel ochen ökad riskförarterielltromboembolism(myokardinfarkt) ellercerebrovaskulär händelse(t ex transitorisk ischemiskattack, stroke). Arteriella tromboemboliska händelserkan vara dödliga.


Riskfaktorer för ATE


Riskenför arteriellatromboemboliskakomplikationerellerfören cerebrovaskulär händelsehos användare av kombinerade hormonella preventivmedelökarhos kvinnormed riskfaktorer(se tabell). Dizminelleär kontraindiceratom kvinnan harenallvarligellerflerariskfaktorer som innebär att hon löper hög risk förATE(se avsnitt 4.3). Omkvinnan harmerän enriskfaktorärdetmöjligtattriskökningenär störreän summan avde enskildafaktorerna-i detta fall bör hennestotalarisk beaktas.Omförhållandet nytta-risk ansesvara negativtskaett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas(se avsnitt 4.3).


Tabell: Riskfaktorer för ATE


Riskfaktor

Kommentar

Stigande ålder.

Framför allt hos kvinnor över 35 år.

Rökning.

Kvinnor över 35 år bör starkt rekommenderas att sluta röka om de vill använda ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Kvinnor över 35 år som fortsätter att röka bör starkt rekommenderas att använda en annan preventivmetod.

Hypertoni.

Fetma (BMI över 30 kg/m2).

Risken ökar avsevärt när BMI ökar.

Detta är särskilt viktigt för kvinnor med ytterligare riskfaktorer.

Positiv familjeanamnes (arteriell tromboembolism hos ett syskon eller förälder i relativt unga år, t ex före 50 års ålder).

Om man misstänker en hereditär predisposition, ska kvinnan remitteras till en specialist för rådgivning innan hon beslutar sig för att använda någon form av kombinerade hormonella preventivmedel.

Migrän.

En ökning av frekvens eller svårighetsgrad av migrän vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel (som kan vara prodromalsymtom på en cerebrovaskulär händelse) kan vara ett skäl för omedelbart utsättande.

Andra medicinska tillstånd som förknippas med negativa vaskulära händelser.

Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemi,
hjärtklaffssjukdom och förmaksflimmer,
dyslipoproteinemi och systemisk lupus
erythematosus.

Symtom på ATE


Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera hälso- och sjukvårdspersonalen om att hon tarkombinerade hormonella preventivmedel.

Symtom på en cerebrovaskulär händelse kan omfatta:


Tillfälliga symtom som tyder på att händelsen är en transitorisk ischemisk attack (TIA).


Symtom på en hjärtinfarkt kan vara:


Tumörer


En ökad risk för cervixcancer hos kvinnor som använt kombinerade p-piller under lång tid (> 5 år) har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men fortsatt oenighet råder om i vilken omfattning detta kan vara resultat av ett sexuellt beteende och andra faktorer såsom humant papillomavirus (HPV).


En metaanalys från 54 epidemiologiska studier visade på en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer diagnostiserad hos kvinnor som använder kombinerade p-piller. Den ökade risken försvinner gradvis under loppet av tio år efter avslutad användning. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 års ålder är den ökade risken för bröstcancerdiagnos hos användare och före detta användare av kombinerade p-piller liten i jämförelse med den generella risken för bröstcancer. Dessa studier visar inte på något kausalt samband. Det observerade mönstret för ökad risk kan bero på att bröstcancer diagnostiseras tidigare hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, de biologiska effekterna av kombinerade p-piller eller av en kombination av dessa. Bröstcancer som diagnostiseras hos dem som någon gång använt p-piller tenderar att vara mindre kliniskt avancerade jämfört med cancer hos de som aldrig använt p-piller.


I sällsynta fall har godartade levertumörer, och ännu mer sällan, maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominella blödningar. Levertumör bör övervägas som differentialdiagnos när svår smärta i övre delen av buken, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder kombinerade p-piller.

Användning av högdoserade kombinerade p-piller (50 µg etinylestradiol) minskar risken för endometrie- och ovariecancer. Om detta även gäller för lågdoserade kombinerade p-piller är ännu inte bekräftat.


Övriga tillstånd


Den gestagena komponenten i Dizminelle är en aldosteronantagonist med kaliumsparande effekt. I de flesta fall förväntas ingen ökning av kaliumnivåerna. I en klinisk studie visades det emellertid att hos patienter med lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning och med samtidigt intag av kaliumsparande läkemedel och drospirenon ökade serumkalium något, dock ej signifikant. Det är därför rekommenderat att testa kaliumnivån i serum under den första behandlingscykeln hos patienter med njurinsufficiens och kaliumvärden i det övre referensområdet före behandling, i synnerhet vid samtidig behandling med kaliumsparande läkemedel. Se även avsnitt 4.5.


Kvinnor med hypertriglyceridemi eller sådan i familjeanamnesen kan ha en förhöjd risk för pankreatit vid användning av kombinerade p-piller.


Även om små höjningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade p-piller, är kliniskt relevanta höjningar sällsynta. Endast i dessa sällsynta fall finns skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller. Stiger blodtrycksvärden konstant eller en kliniskt signifikant blodtrycksökning inte svarar tillräckligt på blodtryckssänkande behandling hos kvinnor som redan har hypertoni, måste det kombinerade p-pillret sättas ut. När så anses lämpligt kan användningen av ett kombinerat p-piller återupptas om normala blodtrycksvärden uppnås med blodtryckssänkande terapi.


Följande tillstånd har rapporterats förekomma eller förvärras både i samband med graviditet och användning av kombinerade p-piller, men det finns inte övertygande bevis för ett samband med användning av kombinerade p-piller: gulsot och/eller klåda relaterad till kolestas, gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, otosklerosrelaterad hörselnedsättning.


Hos kvinnor med ärftligt angioödem kan exogena östrogener inducera eller förvärra symtomen av angioödem.


Akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktionen återgår till de normala. Recidiv av kolestatisk gulsot och/eller kolestasrelaterad klåda som tidigare uppträtt under en graviditet eller under tidigare användning av könshormoner gör det nödvändigt att avbryta användningen av kombinerade p-piller.


Även om kombinerade p-piller kan påverka den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, finns det inga bevis för att det är nödvändigt att ändra doseringen hos diabetiker som använder kombinerade p-piller (innehållande < 0,05 mg etinylestradiol). Kvinnor som har diabetes bör dock stå under noggrann läkarkontroll, speciellt under den första tiden med kombinerade p-piller.


Försämring av endogen depression, epilepsi, Crohns sjukdom samt ulcerös kolit har rapporterats under användning av kombinerade p-piller.


Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som haft kloasma under tidigare graviditet. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör undvika solexponering eller exponering för ultraviolett ljus under användning av kombinerade p-piller.


Varje rosa tablett med detta läkemedel innehåller 44 mg laktos. Varje vit tablett innehåller 89,5 mg. Patienter med sällsynta ärftliga sjukdomar som galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktos malabsorption och som går på en laktosfri diet bör ta hänsyn till denna laktosmängd.


Medicinsk undersökning/konsultation


Innan användning av Dizminelle påbörjas eller används igen ska en fullständig anamnes (inklusive hereditet) tas och graviditet uteslutas. Blodtrycket ska tas och en läkarundersökning ska utföras baserad på kontraindikationerna (se avsnitt 4.3) och varningar (se avsnitt 4.4). Detärviktigtattinformera kvinnan omvenösaocharteriellatromboser, inklusive risken medDizminelle jämförtmedandrakombinerade hormonella preventivmedel, symtomen påVTEoch ATE, de kändariskfaktorernaoch vad hon skagörai händelse avenmisstänkttrombos.

Kvinnan ska också informeras om att noggrant läsa igenom bipacksedeln och följa anvisningarna. Frekvensen och typen av undersökningar ska baseras på fastställda riktlinjer och anpassas individuellt till varje kvinna.

Kvinnan ska informeras om att p piller inte skyddar mot hiv infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.


Minskad effekt


Säkerheten hos kombinerade p-piller kan försämras t.ex. vid glömd aktiv tablett (se avsnitt 4.2) liksom gastrointestinala störningar under intag av aktiva tabletter(se avsnitt 4.2) eller vid samtidig användning av andra läkemedel (se avsnitt 4.5).


Försämrad cykelkontroll


I likhet med alla kombinerade p-piller kan oregelbundna blödningar (spotting eller genombrottsblödning) inträffa, särskilt under de första månadernas användning. Därför är utvärdering av eventuella oregelbundna blödningar endast meningsfull efter ett anpassningsintervall på cirka tre cykler.


Kvarstår de oregelbundna blödningarna eller om de uppträder efter tidigare regelbundna cykler, bör icke-hormonella orsaker övervägas och malignitet eller graviditet uteslutas. Abrasio kan också bli aktuellt.


Hos vissa kvinnor kan bortfallsblödningen utebli under placebotablettfasen. Om p-pillret har tagits enligt anvisningarna i avsnitt 4.2, är kvinnan sannolikt inte gravid. Har p-pillret däremot inte tagits enligt anvisningarna före den första uteblivna bortfallsblödningen eller om två bortfallsblödningar uteblivit, måste graviditet uteslutas innan kvinnan fortsätter använda kombinerade p-piller.


4.5Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner


Observera: Produktresumé för andra samtidigt använda läkemedel bör konsulteras för att identifiera potentiella interaktioner.


Andra läkemedels påverkan på Dizminelle


Interaktioner mellan perorala antikonceptiva medel och andra läkemedel kan leda till genombrottsblödningar och/eller utebliven preventiv effekt. Följande interaktioner har rapporterats i litteraturen.


Levermetabolism

Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar leverenzymer som kan resultera i ökad clearence av könshormoner (t.ex. fenytoin, barbiturater, primidon, karbamazepin, rifampicin, bosentan och HIV-läkemedel (t.ex. ritonavir, nevirapin) och troligen även för oxkarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin och extrakt av Johannesört (Hypericum perforatum)). Maximal enzyminduktion uppträder i allmänhet inom ca 10 dagar men kan därefter kvarstå i åtminstone 4 veckor efter avslutad behandling.


Påverkan på enterohepatisk cirkulation


Utebliven preventiv effekt har också rapporterats i samband med antibiotika, till exempel penicilliner och tetracykliner. Mekanismen bakom denna effekt är inte klarlagd.


Hantering

Kvinnor på korttidsbehandling med någon av de ovan nämnda läkemedelstyperna eller enskilda aktiva substanserna (leverenzym inducerande substanser) förutom rifampicin bör temporärt använda en barriärmetod förutom det kombinerade p-pillret, dvs. under den tid som ett interagerande läkemedel används och i 7 dagar efter avslutad behandling.


För kvinnor som behandlas med rifampicin bör utöver kombinerat p-piller en barriärmetod användas under behandlingen och i 28 dagar efter avslutad behandling.


För kvinnor som står på långtidsbehandling med leverenzyminducerande aktiva substanser är det rekommenderat att använda en annan tillförlitlig icke-hormonell preventivmetod.


Kvinnor som behandlas med antibiotika (förutom rifampicin, se ovan) ska använda en barriärmetod i 7 dagar efter avslutad behandling.


Om behandlingen med det interagerande läkemedlet pågår längre än de aktiva tabletterna i aktuell blisterkarta med p-piller, måste placebotabletterna kasseras och nästa p-pillerkarta påbörjas omedelbart.


Huvudmetaboliterna av drospirenon i plasmabildas utan att cytokrom P450-systemet är involverat. Eventuell hämning av detta enzymsystem kommer därför sannolikt inte att påverka drospirenonmetabolismen.


Dizminelle påverkan på andra läkemedel


Perorala antikonceptiva medel kan påverka metabolismen av vissa andra aktiva substanser. Följaktligen kan koncentrationen i plasma och vävnad antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin).


Baserat på inhibitionsstudier in vitrooch interaktionsstudier in vivopå kvinnliga försökspersoner där omeprazol, simvastatin och midazolam användes som markör, uppvisar drospirenon i doser om 3 mg ringa benägenhet att interagera med metabolismen av andra aktiva substanser.


Övriga interaktioner


Hos patienter utan njurinsufficiens visade ett samtidigt intag av drosperinon och ACE-hämmare eller NSAID-preparat ingen signifikant effekt på serumkalium. Samtidig användning av Dizminelle och aldosteronantagonister eller kaliumsparande diuretika har dock inte studerats. I detta fall bör serumkalium testas under första behandlingscykeln. Se även avsnitt 4.4.


Laboratorieprover


Användningen av steroider för antikonception kan påverka resultaten av vissa laboratorieprover, inklusive biokemiska parametrar för lever-, sköldkörtel-, binjure- och njurfunktioner, plasmanivåer för (bärar-) proteiner, till exempel kortikosteroidbindande globulin och lipid-lipoprotein-fraktioner, parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Förändringarna ligger vanligtvis inom normala laboratorievärden. Genom sin svaga antimineralkortikoida aktivitet medför drospirenon en ökad aktivitet hos plasmarenin och plasma-aldosteron.


4.6Fertilitet, graviditet och amning


Graviditet


Dizminelle ska inte användas under graviditet.


Om graviditet inträffar under användningen av Dizminelle ska läkemedlet omedelbart sättas ut. Omfattande epidemiologiska studier har inte visat på en förhöjd risk för medfödda missbildningar hos barn födda av kvinnor som använde kombinerade p-piller före graviditet, eller på fosterskadande effekter när kombinerade p-piller oavsiktligt användes under graviditeten.


Djurstudier har visat biverkningar under graviditet och amning (se avsnitt 5.3). Baserat på data från djurstudier kan biverkningar på grund av hormonell verkan av de aktiva substanserna inte uteslutas. Risken för biverkningar för människa bedöms som liten grundat på erfarenhet av användning av kombinerade p-piller under graviditet.


Tillgängliga data från användning av Dizminelle under graviditet är för begränsade för att några slutsatser ska kunna dras när det gäller eventuella negativa effekter av Dizminelle på graviditet eller på fostrets eller den nyföddas hälsa. Tillförlitliga epidemiologiska data från behandling av gravida kvinnor med Dizminelle saknas hittills.


Den ökade risken för VTE under postpartumperioden ska beaktas vid återinsättning av Dizminelle (se avsnitt 4.2 och 4.4).


Amning


Amningen kan påverkas av kombinerade p-piller eftersom dessa kan reducera mängden och ändra sammansättningen av mjölken. Därför bör användning av kombinerade p-piller vanligtvis inte rekommenderas förrän kvinnan slutat amma. Små mängder av hormonerna och/eller deras metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken vid användning av kombinerade p-piller. Dessa mängder kan påverka barnet.


Fertilitet


Dizminelle är indicerat för prevention av graviditet. För information om återgång till fertilitet, se avsnitt 5.1.


4.7Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner


Inga studier har gjorts där påverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner studerats. Inga effekter på förmågan att köra och använda maskiner har observerats hos användare av kombinerade p-piller.


4.8Biverkningar


Följande biverkningar har rapporterats vid användning av Dizminelle:


Tabellen nedan rapporterar biverkningar i enlighet med MedDRAs organsystemklassificering. Biverkningfrekvenserna är baserade på data från kliniska studier. Den lämpligaste MedDRA-termen används för att beskriva en viss biverkning och dess synonymer och relaterade tillstånd.


Biverkningar som har förknippats med användning av Dizminelle som oralt preventivmedel eller vid behandling av medelsvår acne vulgaris enligt MedDRA-databasen om klassificering av organsystem och MedDRA-termerna


Organsystem

(MedDRA version 9.1)

Vanliga

(≥1/100 till <1/10)

Mindre vanliga

(≥1/1 000 till <1/100)

Sällsynta

(≥1/10 000 till

<1/1 000)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Infektioner och infestationer

Candidiasis

Blodet och lymfsystemet

Anemi
Trombocytemi

Immunsystemet

Allergiska reaktioner

Överkänslighet

Endokrina systemet

Endokrina rubbningar

Metabolism och nutrition

Ökad aptit
Anorexi
Hyperkalemi
Hyponatremi

Psykiska störningar

Emotionell instabilitet

Depression
Nervositet
Sömnrubbningar

Anorgasmi
Insomni

Centrala och perifera nervsystemet

Huvudvärk

Yrsel
Parestesi

Yrsel
Skakningar

Ögon

Konjunktivit
Ögontorrhet
Synrubbningar

Hjärtat

Takykardi

Blodkärl

Migrän
Åderbråck
Hypertoni

Flebit

Epistaxis
Synkopé

Venös tromboembolism (VTE)

Arteriell tromboembolism (ATE)

Magtarmkanalen

Illamående

Buksmärta
Kräkningar
Dyspepsi
Väderspänningar
Gastrit
Diarré

Förstorad buk
Gastrointestinala störningar
Gastrointestinal mättnadskänsla
Hiatus hernia
Oral candidiasis
Förstoppning
Muntorrhet

Lever och gallvägar

Gallsmärta
Kolecystit

Organsystem (MedDRA version 9.1)

vanliga
(≥1/100 till <1/10)

mindre vanliga
(≥1/1 000 till <1/100)

sällsynta
(≥1/10 000 till <1/1 000)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Hud och subkutan vävnad

Acne
Pruritus
Utslag

Kloasma
Eksem
Alopeci
Dermatitis acneiform
Torr hud
Erytema nodosum
Hypertrikos
Hudstörningar
Hudbristningar
Kontaktdermatit
Ljuskänslig dermatit
Hudtumörer

Erytema multiforme

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Ryggsmärta
Smärta i extremiteter
Muskelkramper

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Bröstsmärta
Metrorragi*
Amenorré

Vaginal candidiasis
Bäckensmärta
Bröstförstoring
Fibrocystiskt bröst
Uterin/vaginal blödning*
Genitala flytningar
Värmevallningar
Vaginit
Menstruella störningar
Dysmenorré
Hypomenorré
Menorragi
Vaginal torrhet
Misstänkta cellutstryk
Minskad libido

Dyspareuni
Vulvovaginit
Postkoital blödning
Bortfallsblödning
Bröstcystor
Brösthyperplasi
Bröstneoplasm
Cervikal polyp
Endometriell atrofi
Äggstockscystor
Förstoring av uterus

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Asteni
Ökad svettning
Ödem
(generaliserat ödem, perifert ödem, ansiktsödem)

Sjukdomskänsla

Undersökningar

Viktökning

Viktminskning

* oregelbundna blödningar avtar oftast vid fortsatt behandling


Beskrivning av utvalda biverkningar

En ökad riskför arteriellaoch venösatrombotiskaoch tromboemboliskahändelser, t ex myokardiell infarkt, stroke, transitoriskaischemiska attacker, venös trombosochlungembolihar observerats hoskvinnor som använderkombinerade hormonella preventivmedel, vilket diskuterasmer i detalj iavsnitt 4.4.


Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos kvinnor som använder kombinerade p-piller som beskrivs i avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet:


Frekvensen av diagnosticerad bröstcancer är något förhöjd bland användare av kombinerade p-piller. Eftersom bröstcancer är sällsynt hos kvinnor under 40 år är denna ökning av antalet fall liten jämfört med den totala risken att drabbas av bröstcancer. Sambandet med användning av kombinerade p-piller är okänt. För ytterligare information, se avsnitten 4.3 samt 4.4.


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).


Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se


4.9Överdosering


Det finns hittills inga erfarenheter från överdosering med Dizminelle. Baserat på allmänna erfarenheter av orala kombinations-p-piller, är de symtom som kan tänkas uppträda vid överdos av aktiva tabletter: illamående, kräkningar samt, hos unga flickor, lätt vaginalblödning. Det finns ingen antidot och behandling bör vara symtomatisk.


5.FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER



5.1Farmakodynamiska egenskaper


Farmakoterapeutisk grupp (ATC): Gestagener och östrogener – kombinationspreparat.

ATC kod: G03A A12.


Pearl-index för metodmisslyckande: 0,41 (övre tvåsidig 95 % konfidensgräns: 0.85).

Övergripande pearl-index (metodmisslyckande + patientmisslyckande): 0,80 (övre tvåsidig 95 % konfidensgräns: 1.30).


Den preventiva effekten av Dizminelle baseras på ett samspel av olika faktorer, av vilka de viktigaste är ovalutionshämning och förändringarna i endometriet.


I en 3 cykler lång ovulationshämningsstudie, som jämförde drospirenon 3 mg/ etinylestradiol 0,020 mg i en 24-dagars regim och en 21-dagars regim, var 24-dagars regimen förknippad med större hämning av follikelutveckling. Efter avsiktlig introduktion av doseringsfel under den tredje behandlingscykeln, visade en större andel i 21-dagarsregimen ovarieaktivitet inkluderande ägglossning, jämfört med kvinnorna i 24-dagarsregimen. Under cykeln efter avslutad behandling återgick ovarieaktiviteten till nivåerna före behandlingsstart hos 91,8 % av kvinnorna i 24-dagarsregimen.


Dizminelle är ett oralt kombinerat preventivmedel innehållande etinylestradiol och gestagenet drospirenon. Vid terapeutisk dosering har drospirenon också antiandrogena och svagt antimineralkortikoida egenskaper, men inga östrogena, glukokortikoida eller antiglukokortikoida egenskaper. Detta ger drospirenon en farmakologisk profil som i mycket liknar det naturliga hormonet progesteron.


Resultat från kliniska studier tyder på att de svagt antimineralkortikoida egenskaperna hos Dizminelle ger en svagt antimineralkortikoid effekt.


Två multicenter, dubbelblindade, randomiserade, placebokontrollerade studier har utförts för att utvärdera effektivitet och säkerhet av Dizminelle hos kvinnor med måttlig acne vulgaris.


Efter sex månaders behandling gav Dizminelle jämfört med placebo, en statistiskt betydligt större minskning på 15,6 % (49,3 % jämfört med 33,7 %) av inflammatoriska lesioner, 18,5 % (40,6 % jämfört med 22,1 %) av icke-inflammatoriska lesioner, och 16,5 % (44,6 % jämfört med 28,1 %) av det totala antalet lesioner Dessutom gav en högre procentandel patienter, 11,8 % (18,6 % jämfört med 6,8 %), betyget “klar” eller “nästan klar” på prövarensglobala bedömningsskala (Investigator’s Static Global Assessment (ISGA), scale).


5.2Farmakokinetiska egenskaper


Drospirenon


Absorption

Drospirenon som administreras oralt absorberas snabbt och nästan fullständigt. Efter en engångsdos uppnås maximala serumnivåer av den aktiva substansen på ca 38 ng/ml inom 1-2 timmar efter intag. Biotillgängligheten är mellan 76 och 85 %. Biotillgängligheten av drospirenon påverkas ej av samtidigt födointag.


Distribution


Efter oral tillförsel minskar drospirenonnivåerna i serum med en slutlig halveringstid på 31 timmar. Drospirenon binds till serumalbumin och binder varken till SHBG (sex hormone binding globulin) eller CBG (corticoid binding globulin). Endast 3 - 5% av de totala koncentrationerna av den aktiva substansen i serum är fritt. Den etinylestradiolinducerade ökningen av SHBG påverkar inte bindningen av drospirenon till serumprotein. Den genomsnittliga skenbara distributionsvolymen för drospirenon är 3,7 ±1,2 l/kg.


Metabolism


Efter oral tillförsel genomgår drospirenon en betydande metabolism. De huvudsakliga metaboliterna i plasma är syraformen av drospirenon, bildad genom öppning av laktonringen, och 4,5-dihydro-drospirenon-3-sulfat. Båda dessa metaboliter bildas utan inblandning av P450-systemet. Drospirenon metaboliseras i mindre omfattning via cytokrom P450 3A4 och har visat förmåga att hämma detta enzym och cytokrom P450 1A1, cytokrom P450 2C9 samt cytokrom P450 2C19 in vitro.


Eliminering


Clearance för drospirenon i serum är 1,5 ± 0,2 ml/min/kg. Endast spårmängder av drospirenon utsöndras i oförändrad form. Metaboliterna av drospirenon utsöndras i feces och urin i förhållandet cirka 1,2 till 1,4. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter via urin och feces är cirka 40 timmar.


Steady state

Under behandlingscykeln uppnås de maximala jämviktskoncentrationerna för drospirenon i serum på cirka 70 ng/ml efter cirka 8 dagars behandling. Nivåerna av drospirenon i serum ackumuleras med en faktor på cirka 3 till följd av förhållandet mellan terminal halveringstid och doseringsintervall.


Särskilda patientgrupper


Effekter vid nedsatt njurfunktion


Hos kvinnor med lätt nedsatt njurfunktion (kreatinclearance CLcr 50-80 ml/min) var steady-state serumkoncentrationen av drospirenon jämförbar med den hos kvinnor med normal njurfunktion. Serumkoncentrationen av drospirenon var i genomsnitt 37 % högre hos kvinnor med måttligt nedsatt njurfunktion (CLcr 30-50 ml/min) jämfört med den hos kvinnor med normal njurfunktion. Behandling med drospirenon tolererades också väl av kvinnor med mild och måttligt nedsatt njurfunktion. Drospirenonbehandlingen visade inte på någon kliniskt signifikant påverkan på koncentrationen av serumkalium.


Effekt vid nedsatt leverfunktion


I en engångsdosstudie minskade oral clearance (CL/F) med ungefär 50 % hos försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion jämfört med personer med normal leverfunktion. Den observerade minskningen av drospirenonclearance hos försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion medför uppenbarligen ingen skillnad i serumkoncentrationen av kalium. Även vid diabetes och samtidig behandling med spironolakton (två faktorer som kan predisponera för hyperkalemi hos patienter) kunde inte någon ökning av serumkoncentrationen av kalium till den övre normalgränsen konstateras. Det kan konkluderas att drospirenon tolereras väl hos patienter med milt eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh B).


Etniska grupper


Inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetiken av drospirenon eller etinylestradiol har observerats mellan japanska och kaukasiska kvinnor.


Etinylestradiol


Absorption

Etinylestradiol absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Efter ett intag av en peroral engångsdos uppnås maximal serumkoncentration 33 pg/ml efter 1-2 timmar. Den absoluta biotillgängligheten är, beroende på presystemisk konjugering och first-pass metabolism, cirka 60 %. Samtidigt intag av föda reducerade biotillgängligheten av etinylestradiol hos omkring 25 % av de undersökta personerna, medan denna förändring ej kunde ses hos de andra.


Distribution


Koncentrationen av serumetinylestradiol minskar i två faser, där den terminala dispositionsfasen karakteriseras av en halveringstid på cirka 24 timmar. Etinylestradiol är i hög grad, men icke specifikt, bundet till serumalbumin (cirka 98,5 %) och inducerar en ökning av serumkoncentrationerna av SHBG och kortikoidbindande globuliner (CBG). Etinylestradiol har en skenbar distributionsvolym på 5 l/kg.


Metabolism


Etinylestradoil konjugeras presystemiskt i både tunntarmsslemhinnan och levern. Etinylestradiol metaboliseras primärt genom aromatisk hydroxylering, men det bildas även ett stort antal hydroxylerade och metylerade metaboliter. Dessa återfinns som fria metaboliter och som konjugat med glukuronider och sulfater. Den metaboliska clearancehastigheten för etinylestradiol är cirka 5 ml/min/kg.


Eliminering


Etinylestradiol utsöndras inte i oförändrad form i någon större utsträckning. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka en dag.


Steady state


Jämvikt uppnås under andra hälften av en behandlingscykel och serumnivåerna för etinylestradiol ackumuleras med en faktor av cirka 2,0 till 2,3.


5.3Prekliniska säkerhetsuppgifter


Effekterna av drospirenon och etinylestradiol hos laboratoriedjur begränsade sig till dem som har samband med känd farmakologisk verkan. Särskilt visade reproduktionstoxikologiska studier på embryo- och fostertoxicitet hos djur vilka anses artspecifika. Vid exponering som överstiger det som uppnås av Dizminelle-användare, observerades effekter på differentiering av fortplantningsorganen hos råttfoster, men inte hos apa.


6.FARMACEUTISKA UPPGIFTER



6.1Förteckning över hjälpämnen


Aktiva filmdragerade tabletter (rosa):


Placebo filmdragerade tabletter (vita):


6.2Inkompatibiliteter


Ej relevant.


6.3Hållbarhet


3 år.


6.4Särskilda förvaringsanvisningar


Förvaras vid högst 30 °C.


6.5Förpackningstyp och innehåll


Transparent till lätt ogenomskinlig PVC/PVDC-Al blisterkarta.


Förpackningsstorlekar:

1 x 28 tabletter (24 aktiva tabletter och 4 placebo tabletter)

3 x 28 tabletter (24 aktiva tabletter och 4 placebo tabletter)

6 x 28 tabletter (24 aktiva tabletter och 4 placebo tabletter)

13 x 28 tabletter (24 aktiva tabletter och 4 placebo tabletter)


Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.


6.6Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering


Inga särskilda anvisningar.


7.INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


Exeltis Healthcare S.L.

C/Quintanapalla, 2 4ª planta

28050 Madrid

Spanien


8.NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


47795


9.DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE


2013-08-01


10.DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN


2016-03-14

1 Dessa förekomster uppskattades från samtliga epidemiologiska studiedata med hjälp av relativa risker för de olika produkterna jämfört med kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.

2 Genomsnittsintervallet är på 5‑7 per 10 000 kvinnoår, baserat på en relativ risk för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel jämfört med en icke‑användning på cirka 2,3 till 3,6.