PRODUKTRESUMÉ

Enstilar 50 mikrogram/g + 0,5 mg/g kutant skum

Ett gram kutant skum innehåller 50 mikrogram kalcipotriol (som monohydrat) och 0,5 mg betametason (som dipropionat).

Hjälpämne med känd effekt

Butylhydroxitoluen (E321) 50 mikrogram/g kutant skum.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Kutant skum.

Efter sprayning bildas ett vitt till benvitt skum.

Lokal behandling av psoriasis vulgaris hos vuxna.

Dosering

Enstilar skum bör appliceras på det drabbade området en gång per dag. Den rekommenderade behandlingstiden är 4 veckor.

Den maximala dagliga dosen av Enstilar bör inte överskrida 15 g, dvs. en 60 g behållare bör räcka i minst 4 dagar. 15 g motsvarar mängden som administreras från behållaren om sprayknappen hålls helt nedtryckt i ungefär en minut. Två sekunders sprayning ger ungefär 0,5 g. Som ett riktmärke bör 0,5 g skum täcka ett område på huden motsvarande ungefär ytan av en vuxens hand.

Vid användning av andra topikala produkter innehållande kalcipotriol, förutom Enstilar, bör den totala dosen av alla produkter innehållande kalcipotriol inte överstiga 15 g per dag.

Den totala kroppsytan som behandlas bör inte överskrida 30%.

Särskilda patientgrupper

Nedsatt njur- och leverfunktion

Säkerheten och effekten av Enstilar skum hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion eller allvarliga leversjukdomar har inte utvärderats.

Pediatrisk population

Säkerheten och effekten av Enstilar skum vid behandling av barn under 18 år har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Administreringssätt

För kutan användning.

Skaka behållaren under ett par sekunder före användning. Enstilar skall appliceras genom att spraya på ett avstånd av minst 3 cm från huden. Under sprayning kan behållaren hållas i vilket läge som helst utom horisontellt.

Enstilar sprayas direkt på varje drabbat hudområde och smörjs in försiktigt. Händerna ska tvättas efter användning av Enstilar (såvida Enstilar inte används för att behandla händerna), för att undvika oavsiktlig överföring till andra delar av kroppen. Användning under täckande förband ska undvikas eftersom det ökar den systemiska absorptionen av kortikosteroider. Det rekommenderas att inte duscha eller bada omedelbart efter applicering av Enstilar.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Enstilar är kontraindicerat vid erytrodermisk och pustulös psoriasis.

P.g.a. innehållet av kalcipotriol är Enstilar kontraindicerat hos patienter med kända störningar i kalciummetabolismen (se avsnitt 4.4).

P.g.a. innehållet av kortikosteroid är Enstilar kontraindicerat om följande tillstånd finns i behandlingsområdet: viruslesioner i huden (t.ex. herpes eller varicella), svamp- eller bakterieinfektioner i huden, infektioner orsakade av parasiter, hudmanifestationer i samband med tuberkulos, perioral dermatit, hudatrofi, atrofisk striae, kapillärskörhet, iktyos, acne vulgaris, acne rosacea, rosacea, sår och skador (se avsnitt 4.4).

Effekter på endokrina systemet

Biverkningar som upptäcks i samband med systemisk kortikosteroidbehandling såsom hämning av binjurebarkfunktionen eller försämrad glykemisk kontroll av diabetes mellitus kan även inträffa vid topikal kortikosteroidbehandling beroende på systemisk absorption.

Användning under täckande förband ska undvikas, eftersom detta ökar den systemiska absorptionen av kortikosteroider. Applicering på stora ytor skadad hud, på slemhinnor eller i hudveck bör undvikas eftersom det ökar den systemiska absorptionen av kortikosteroider (se avsnitt 4.8).

Effekter på kalciummetabolismen

P.g.a. innehållet av kalcipotriol i Enstilar kan hyperkalcemi förekomma. Serumkalcium normaliseras när behandlingen avbryts. Risken för hyperkalcemi är minimal om den maximala dagliga dosen av Enstilar (15 g) inte överskrids (se avsnitt 4.2).

Lokala biverkningar

Enstilar innehåller en potent grupp III steroid och samtidig behandling med andra steroider på samma behandlingsområde måste därför undvikas.

Huden i ansiktet och underlivet är mycket känslig för kortikosteroider. Läkemedlet ska inte användas på dessa områden.

Patienter ska instrueras i korrekt användning av läkemedlet för att undvika applicering i, eller oavsiktlig överföring till, ansikte, mun och ögon. Händerna måste tvättas efter varje applicering för att undvika oavsiktlig överföring till dessa områden.

Samtidiga hudinfektioner

Sekundärinfekterade lesioner bör behandlas med antimikrobiell terapi. Om infektionen förvärras, bör kortikosteroidbehandlingen avbrytas (se avsnitt 4.3).

Utsättning av behandling

Vid avslutande av psoriasisbehandling med topikala kortikosteroider kan det föreligga risk för rebound-effekt. Medicinsk uppföljning bör därför fortsätta under perioden efter avslutad behandling.

Långtidsbehandling

Vid långtidsbehandling med kortikosteroid finns ökad risk för lokala och systemiska biverkningar. Behandling bör avslutas om biverkningar som är relaterade till långtidsbruk av kortikosteroid noteras (se avsnitt 4.8).

Ej utvärderad användning

Det finns ingen erfarenhet från användning av Enstilar vid guttat psoriasis.

UV-exponering

Läkare rekommenderas att råda patienten att under behandling med Enstilar begränsa eller undvika överdriven exponering för naturligt eller konstgjort solljus. Topikalt kalcipotriol ska endast användas tillsammans med UV-bestrålning om läkare och patient anser att det potentiella värdet av en sådan behandling uppväger eventuella risker (se avsnitt 5.3).

Biverkningar av hjälpämnen

Enstilar innehåller butylhydroxitoluen (E321) som ett hjälpämne, vilket kan ge lokala hudreaktioner (t.ex. kontakteksem) eller vara irriterande för ögon och slemhinnor.

Inga interaktionsstudier har utförts med Enstilar.

Graviditet

Det saknas adekvata data från behandling av gravida kvinnor med Enstilar. Vid oral administration hos djur har studier av kalciopotriol inte visat några teratogena effekter, men reproduktiv toxicitet har visats (se avsnitt 5.3). Djurstudier med glukokortikoider har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3), men ett flertal epidemiologiska studier (mindre än 300 graviditeter) har inte uppvisat några kongenitala missbildningar hos barn till kvinnor som behandlats med kortikosteroider under graviditeten. Den potentiella risken för människa är okänd. Enstilar ska därför endast användas under graviditet när den förväntade fördelen uppväger den tänkbara risken.

Amning

Betametason passerar över i bröstmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Det finns ingen data vad gäller utsöndring av kalcipotriol via bröstmjölk. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Enstilar till ammande kvinnor. Patienten ska informeras om att inte applicera Enstilar på bröstet under amningsperioden.

Fertilitet

Studier på råtta med orala doser av kalcipotriol eller betametasondiproprionat visade ingen försämring av manlig och kvinnlig fertilitet (se avsnitt 5.3).

Enstilar har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Den estimerade frekvensen av biverkningar är baserad på en poolad analys av data från kliniska studier.

Den mest frekvent rapporterade biverkningen under behandlingen är reaktioner på applikationsstället.

Biverkningarna är ordnade enligt MedDRA SOC och de enskilda biverkningarna inleds med de mest frekvent rapporterade. Inom varje frekvensgrupp anges biverkningar i fallande allvarlighetsgrad.

Mycket vanliga (≥1/10)

Vanliga (≥1/100, <1/10)

Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)

Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)

Mycket sällsynta (<1/10 000)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Infektioner och infestationer
Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Follikulit
Immunsystemet
Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Överkänslighet
Metabolism och nutrition
Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Hyperkalcemi*
Hud och subkutan vävnad
Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Hypopigmentering
Ingen känd frekvens	Förändring av hårfärg**
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället
Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Rebound-effekt Pruritus vid applikationsstället Irritation vid applikationsstället

*Mild hyperkalcemi har observerats.
** Övergående missfärgning av håret vid applikationsstället i hårbotten, till en gulaktig färg i vitt eller grått hår, har rapporterats för kombinationsprodukter med kalcipotriol och betametason.

Följande biverkningar anses vara relaterade till de farmakologiska klasserna kalcipotriol respektive betametason:

Kalcipotriol:

Biverkningar inkluderar reaktioner på applikationsstället, pruritus, hudirritation, sveda och stickningar, torr hud, erytem, utslag, dermatit, försämrad psoriasis, fotosensibilitet och överkänslighetsreaktioner inkluderande mycket sällsynta fall av angioödem och ansiktsödem.

Systemeffekter efter topikal applicering kan uppstå i mycket sällsynta fall och orsaka hyperkalcemi eller hyperkalciuri (se avsnitt 4.4).

Betametason (som dipropionat):

Lokala reaktioner kan uppkomma vid topikalt bruk, framför allt under långvarig behandling, inkluderande hudatrofi, telangiektasi, striae, follikulit, hypertrikos, perioral dermatit, allergisk kontaktdermatit, depigmentering och kolloidala milier.

Vid behandling av psoriasis med topikala kortikosteorider kan det finnas risk för generaliserad pustulös psoriasis.

Systemreaktioner efter topikal applicering av kortikosteroider är sällsynta hos vuxna, men de kan vara allvarliga. Hämning av binjurebarkfunktion, katarakt, infektioner, försämrad glykemisk kontroll av diabetes mellitus och ökat intraokulärt tryck kan uppträda, framförallt efter långvarig behandling. Systemreaktioner förekommer mer frekvent vid behandling under ocklusion (plast, hudveck), vid behandling av stora ytor och vid långtidsbehandling (se avsnitt 4.4).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

Behandling med doser över den rekommenderade kan förorsaka förhöjt serumkalcium, vilket normaliseras när behandlingen avbryts. Symtomen av hyperkalcemi inkluderar polyuri, förstoppning, muskelsvaghet, förvirring och koma.

Överdriven långvarig användning av topikala kortikosteroider kan resultera i undertryckt binjurebarkfunktion vilken vanligtvis är reversibel. Symtomatisk behandling kan vara nödvändig.

Vid fall av kronisk toxicitet, måste kortikosteroidbehandlingen avslutas stegvis.

Farmakoterapeutisk grupp:

Medel vid psoriasis. Övriga medel vid psoriasis för utvärtes bruk, kalcipotriol, kombinationer. ATC-kod: D05AX52

Verkningsmekanism:

Enstilar skum kombinerar den farmakologiska effekten av kalcipotriolhydrat som är en en syntetisk vitamin D3-analog och betametasondipropionat som är en syntetisk kortikosteroid.

Vid psoriasis verkar vitamin D och dess analoger främst genom att inhibera keratinocytproliferationen och inducera keratinocytdifferentiering. Den underliggande antiproliferativa mekanismen av vitamin D i keratinocyterna involverar inducering av den tillväxthämmande faktorn transforming growth factor β och av cycline depending kinase-hämmare med efterföljande tillväxtstopp i G1-fasen av cellcykeln plus nedreglering av de två proliferationsfaktorerna: early growth response-1 och polo-like kinase-2.

Dessutom har D-vitamin en immunmodulerande effekt genom att undertrycka aktivering och differentiering av Th17/Th1-celler medan ett Th2/Treg svar induceras.

Vid psoriasis undertrycker kortikosteroider immunsystemet, i synnerhet proinflammatoriska cytokiner och kemokiner, och hämmar därigenom T-cellaktiveringen. På molekylärnivå verkar kortikosteroider via den intracellulära glukokortikoidreceptorn och den antiinflammatoriska funktionen beror på transrepression av proinflammatoriska transkriptionsfaktorer såsom nuklear factor κB, activator protein-1 och interferon regulatory factor-3.

Kombinationen av kalcipotriol monohydrat och betametasondipropionat främjar större antiinflammatoriska och antiproliferativa effekter än komponenterna var för sig.

Farmakodynamisk effekt:

Under maximala användningsförhållanden hos patienter med omfattande psoriasis på kroppen och i hårbotten, som behandlades i upp till 4 veckor, bestämdes binjurens gensvar på ACTH genom mätning av kortisolnivåer i serum. Av 35 patienter var det ingen som hade undertryckta kortisolnivåer i serum 30 eller 60 minuter efter ACTH-stimulering. Det förefaller således att risken för undertryckning av binjurebarkfunktionen är låg vid behandling med Enstilar av omfattande psoriasis vulgaris under 4 veckor. Likaså fanns det inga tecken på onormal kalciummetabolism efter användning av Enstilar på omfattande psoriasis vulgaris under 4 veckor.

Klinisk effekt:

Effektiviteten av behandling med Enstilar en gång dagligen har undersökts i tre randomiserade dubbelblindade, eller investigator-blindade, kliniska studier under 4 veckor, omfattande mer än 1100 patienter med psoriasis på kroppen (även hårbotten i Studie Två) med minst lätt allvarlighetsgrad enligt ”Physician’s Global Assessment of disease severity” (PGA), med åtminstone 2% av kroppsytan (body surface area, BSA) involverad och med en modifierad ”Psoriasis Area Severity Index” (m-PASI) på minst 2. PGA utförs med hjälp av en 5-gradig skala (inga symtom, nästan inga symtom, mild, måttlig och svår) baserad på den genomsnittliga psoriasislesionen. m-PASI är en sammansatt poäng som bedömer svårighetsgrad (erytem, fjällning och förhårdnad) och omfattning av drabbade områden (exklusive ansikte och hudveck).

Antalet patienter i var och en av de tre studierna och antalet patienter som randomiserades till varje behandlingsgrupp framgår av tabellerna nedan.

Det primära resultatmåttet var patienter med ’behandlingsframgång’ (’inga symtom’ eller ’nästan inga symtom’ för patienter med minst måttlig sjukdom vid studiestart eller ’inga symtom’ för patienter med mild sjukdom vid studiestart) enligt PGA vid vecka 4.

Sjukdomsrelaterade karakteristika vid studiestart

		Studie Ett (N=426)		Studie Två (N=302)		Studie Tre (N=376)
Sjukdomens allvarlighetsgrad vid studiestart (PGA):
	Mild	65 (15,3%)		41 (1,.6%)		63 (16,8%)
	Måttlig	319 (74,9%)		230 (76,2%)		292 (77,7%)
	Svår	42 (9,9%)		31 (10.3%)		21 (5,6%)
Medelvärde BSA (spann)		7,5% (2-30%)		7,1% (2-28%)		7,5% (2-30%)
Medelvärde m-PASI (spann)		7,5 (2,0-47,0)		7,6 (2,0-28,0)		6,8 (2,0-22,6)

Andel patienter med ‘behandlingsframgång’ enligt PGA för kroppen vid vecka 4

	Enstilar	Skum-vehikel	BDP i skum-vehikel	Kalcipotriol i skum-vehikel	Daivobet salva	Salv-vehikel
Studie Ett	(N=323) 53,3%	(N=103) 4,8%	–	–	–	–
Studie Två	(N=100) 45,0%	–	(N=101) 30,7%	(N=101) 14,9%	–	–
Studie Tre	(N=141) 54,6%	(N=49) 6,1%	–	–	(N=135) 43,0%	(N=51) 7,8%

Resultat för det primära resultatmåttet ’behandlingsframgång’ (PGA) för kroppen vid vecka 4 visade att Enstilar är statistiskt signifikant mer effektivt än alla jämförelsepreparat som ingick, och respons observerades i alla kategorier av allvarlighetsgrad för sjukdomen vid studiestart.

I Studie Två undersöktes effekten av Enstilar på psoriasis i hårbotten mätt som andelen patienter med ’behandlingsframgång’ enligt PGA för hårbotten vid vecka 4.

Andelen patienter med ‘behandlingsframgång’ enligt PGA för hårbotten vid vecka 4

	Enstilar		BDP i skumvehikel		Kalcipotriol i skumvehikel
Studie Två	(N=100) 53,0 %		(N=101) 47,5 %		(N=101) 35,6 %

Enstilar var statistiskt signifikant mer effektiv jämfört med kalcipotriol och även associerad med en högre frekvens av behandlingsframgång jämfört med BDP, men denna jämförelse visade inte statistisk signifikans.

Effekten av Enstilar på klåda och sömnförlust relaterad till klåda undersöktes i Studie Ett med hjälp av en visuell analog skala (VAS) som sträcker sig från 0 mm (ingen klåda/ingen sömnförlust alls), till 100 mm (värsta klådan du kan tänka dig/värsta tänkbara sömnförlust). Ett statistiskt signifikant högre antal patienter i Enstilar-gruppen jämfört med vehikelgruppen uppnådde en reduktion av klåda och sömnförlust relaterad till klåda med 70% från dag 3 och under resten av behandlingsperioden.

Andel patienter som uppnår en reduktion av klåda med minst 70% jämfört med studiestart i Studie Ett (för patienter som rapporterade klåda vid studiestart)