Information för alternativet: Esmeron 10 Mg/Ml Injektionsvätska, Lösning, visa andra alternativ

Välj alternativ:

1. Esmeron 10 Mg/Ml Injektionsvätska, Lösning
2. Esmeron 10 Mg/Ml Injektionsvätska, Lösning

PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Esmeron 10 mg/ml injektionsvätska, lösning

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

En ml Esmeron innehåller 10 mg rokuroniumbromid.

5 ml innehåller 50 mg, och 10 ml innehåller 100 mg.

Hjälpämnen med känd effekt:

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1

3. LÄKEMEDELSFORM

Injektionsvätska, lösning.

Injektionslösningens pH = 3,8-4,2.

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Esmeron är avsett för vuxna och pediatriska patienter (från fullgångna nyfödda till ungdomar [0 till <18 år]) som ett komplement till generell anestesi för att underlätta trakealintubation under rutininduktion, samt för att ge skelettmuskelavslappning under kirurgi.

Hos vuxna är Esmeron även avsett för användning under snabbinduktion för att underlätta trakealintubation (pediatriska data saknas för denna indikation).

4.2 Dosering och administreringssätt

Liksom andra neuromuskulärt blockerande medel ska Esmeron endast administreras av, eller under överinseende av, erfaren anestesiolog med god kännedom om dessa läkemedels tillämpning och effekt.

Dosering

Som med andra substanser med neuromuskulär blockeringseffekt, ska doseringen av Esmeron anpassas individuellt. Anestesimetod, förväntad operationstid, möjlig interaktion med andra läkemedel som administreras före eller under anestesin samt patientens tillstånd ska tas med i bedömningen när dosen bestäms. Neuromuskulär övervakningsteknik rekommenderas för bedömning av neuromuskulär blockad och återhämtning.

Inhalationsanestesimedel förstärker effekten av den neuromuskulära blockaden. Följaktligen bör Esmeron vid inhalationsanestesi styras genom administrering av mindre underhållsdoser med längre intervall eller genom långsammare infusionshastighet vid långvariga ingrepp (längre än 1 timme), (se avsnitt 4.5).

Till vuxna patienter kan följande rekommendationer tjäna som riktlinje för trakealintubation och muskelrelaxering vid korta till långvariga kirurgiska ingrepp.

Trakealintubation

Standardintubationsdos vid rutinanestesi är 0,6 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sekunder hos nästan alla patienter. En dos på 1,0 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid rekommenderas vid snabbinduktionsanestesi, vilket också ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sekunder hos nästan alla patienter.

Om dosen 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt används vid snabbinduktionsanestesi, rekommenderas det att patienten intuberas 90 sekunder efter administrering av rokuroniumbromid.

Högre doser

Om det hos enskilda patienter finns anledning att välja högre doser har en initialdos på upp till 2 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid givits under operation till friska vuxna utan att kardiovaskulära biverkningar har rapporterats. Användning av dessa höga doser av rokuroniumbromid förkortar tillslagstiden och förlänger effekten till ca. 110 minuter och rekommenderas inte då intubationssvårigheter inte kan uteslutas.

Underhållsdosering

Den rekommenderade underhållsdosen är: 0,15 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid. Vid långa anestesier ska dosen reduceras till 0,075-0,1 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid.

Underhållsdos bör ges när muskelaktiviteten återhämtat sig till 25% av kontraktionsamplituden av kontrollmuskeln.

Kontinuerlig infusion

Om rokuroniumbromid administreras som kontinuerlig infusion rekommenderas det att först ge en bolusdos på 0,6 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid och när den neuromuskulära blockaden börjar avta starta tillförseln av infusionslösningen. Infusionshastigheten ska justeras till att hålla muskelaktiviteten vid 10% av kontraktionsamplituden av kontrollmuskeln eller att bibehålla 1 till 2 kontraktioner som svar på en stimuleringscykel omfattande fyra pulser. Vid intravenös anestesi hos vuxna krävs en infusionshastighet av 0,3–0,6 mg per kg kroppsvikt per timme för att upprätthålla den neuromuskulära blockaden vid denna nivå och under inhalations anestesi ligger infusionshastigheten mellan 0,3–0,4 mg per kg kroppsvikt per timme. Kontinuerlig övervakning av den neuromuskulära blockaden rekommenderas eftersom kravet på infusionshastighet varierar från patient till patient och med vilken anestesimetod som används.

Pediatrisk population

För nyfödda (0-27 dagar), spädbarn (28 dagar-2 månader), småbarn (3-23 månader), barn (2-11 år) och ungdomar (12-17 år) är den rekommenderade intubations- och underhållsdosen vid rutin anestesi densamma som för vuxna dvs 0,6 mg/kg som intubationsdos och 0,15 mg/kg som underhållsdos. Effekten av en standard intubationsdos kan variera i olika åldersgrupper och mellan individer, men som hos vuxna erhålls adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sekunder hos nästan alla pediatriska patienter. Varaktigheten av effekten av en intubationsdos är längre hos nyfödda och spädbarn än hos barn (se avsnitt 5.1). Infusionshastigheten är vid kontinuerlig infusion hos pediatriska patienter densamma som för vuxna (0,3-0,6 mg per kg kroppsvikt per timme), med undantag för barn (2-11 år). Hos barn, i åldern 2-11 år, kan en högre infusionshastighet vara nödvändig.

Hos barn (2-11 år) rekommenderas därför samma initiala infusionshastighet som hos vuxna och denna bör justeras för att hålla muskelaktiviteten vid 10 % av kontraktionsamplituden av kontrollmuskeln eller att bibehålla 1 till 2 kontraktioner som svar på en stimuleringscykel omfattande fyra pulser.

Erfarenheten av rokuroniumbromid under snabbinduktion hos pediatriska patienter är begränsad. Rokuroniumbromid rekommenderas därför inte vid snabbinduktion hos pediatriska patienter.

Äldre patienter, patienter med lever- och/eller gallsjukdom och/eller njursjukdom

Intubationsdosen för geriatriska patienter, patienter med lever- och/eller gallvägssjukdom och/eller njursjukdom är 0,6 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid, oavsett vilken anestesiteknik som används. Dosen 0,6 mg/kg bör övervägas vid snabbinduktionsanestesi hos dessa patienter för vilka förlängd verkningstid kan förväntas. Rekommenderad underhållsdos för dessa patienter är 0,075-0,1 mg per kg kroppsvikt rokuroniumbromid. (Se även avsnitt 4.4.)

Överviktiga och kraftigt överviktiga patienter

Till överviktiga patienter (definierade som patienter med en kroppsvikt som ligger 30 % eller mer över ideal kroppsvikt) ska dosen beräknas efter uppskattad ideal kroppsvikt.

Administreringssätt

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.

4.3 Kontraindikationer

Överkänslighet mot rokuronium, bromid eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Eftersom Esmeron orsakar förlamning av andningsmuskulaturen måste patienten intuberas och ventileras tills adekvat spontanandning är återställd.

Liksom för andra neuromuskulärt blockerande medel är det viktigt att förutse intubationssvårigheter, speciellt när det används som del av snabbinduktion. Vid intubationssvårigheter, om man omedelbart måste reversera blockaden av rokuronium, bör man överväga att använda sugammadex.

Liksom för andra neuromuskulärt blockerande medel har restkurarisering rapporterats för Esmeron. För att förhindra komplikationer till restkurarisering rekommenderas att extubering utförs först sedan patienten återhämtat sig tillräckligt från neuromuskulär blockad. Geriatriska patienter (65 år eller äldre) kan ha en ökad risk för kvarstående neuromuskulär blockad. Andra faktorer som kan öka risken för restkurarisering efter extubering i den postoperativa fasen (såsom läkemedelsinteraktioner eller patientens tillstånd) bör också beaktas. Om reverserande medel inte används rutinmässigt bör man överväga att använda sugammadex, acetylkolinesterashämmare eller något annat reverseringsmedel, särskilt i de fall där restkurarisering sannolikt kan inträffa.

Anafylaktiska reaktioner kan uppträda efter tillförsel av neuromuskulärt blockerande substanser. Beredskap att behandla sådana reaktioner måste därför alltid finnas. Speciell försiktighet ska iakttas i fall av tidigare anafylaktiska reaktioner på neuromuskulärt blockerande medel eftersom allergisk korsreaktivitet till neuromuskulärt blockerande medel har rapporterats.

Det finns otillräckligt med data för att ge rekommendationer att använda Esmeron på intensivvårdsavdelningar. Generellt har långvarig neuromuskulär blockad och/eller muskelsvaghet noterats till följd av långvarig användning av neuromuskulärt blockerande medel på intensivvårdsavdelning. För att förebygga eventuell förlängning av neuromuskulär blockad och/eller överdosering rekommenderas bestämt att neuromuskulär transmission övervakas under hela administreringstiden. Dessutom ska patienten erhålla lämplig smärtlindring och sedation. Vidare ska neuromuskulärt blockerande medel titreras tills effekt inträder hos patienten under överinseende av erfaren anestesiolog som har god kännedom om dessa läkemedels effekt och om lämplig neuromuskulär övervakningsteknik.

Eftersom rokuroniumbromid alltid används tillsammans med övriga läkemedel och på grund av risken för malign hypertermi under anestesi, även i frånvaro av kända utlösande faktorer, skall läkare ha kännedom om de tidiga symptomen, bekräftande diagnos och behandling av malign hypertermi före anestesistart. Djurstudier har påvisat att rokuroniumbromid inte är en utlösande faktor för malign hypertermi.

Myopati har regelbundet rapporterats efter långvarig tillförsel på intensivvårdsavdelning av icke depolariserande neuromuskulärt blockerande medel i kombination med kortikosteroider. Därför bör användningstiden av neuromuskulärt blockerande ämnen begränsas så mycket som möjligt hos patienter som får dessa medel i kombination med kortikosteroider.

Om suxameton används för intubation, bör man avvakta med administreringen av Esmeron tills patienten kliniskt har återhämtat sig från den neuromuskulära blockeringen som inducerats av suxameton.

Följande tillstånd kan påverka farmakokinetiken och/eller farmakodynamiken för Esmeron:

Lever- och/eller gallvägssjukdom och njursjukdom

På grund av att rokuronium utsöndras i urin och galla, ska det användas med försiktighet på patienter med lever- och/eller gallvägssjukdom och/eller njursjukdom. I dessa patientgrupper har förlängd verkningstid observerats med rokuroniumbromid doser på 0,6 mg per kg kroppsvikt.

Förlängd cirkulation

Tillstånd med förlängd cirkulationstid t ex kardiovaskulära sjukdomar, hög ålder eller ödematösa tillstånd som leder till ökad distributionsvolym, kan bidra till ett långsammare tillslag. Verkningstiden kan även förlängas på grund av minskad plasmaclearance.

Neuromuskulär sjukdom

Som andra neuromuskulärt blockerande substanser ska Esmeron användas med yttersta försiktighet till patienter med neuromuskulär sjukdom eller efter polio då responsen på sådana substanser då kan vara betydligt förändrad. Omfattningen och riktningen på denna förändring kan variera kraftigt. Hos patienter med myastenia gravis eller med myastent syndrom (Eaton-Lambert) kan små doser av Esmeron ge kraftig effekt och ska titreras efter behandlingssvaret med hjälp av neuromuskulär övervakningsapparatur.

Hypotermi

Vid kirurgi under hypotermitillstånd ökar den neuromuskulärt blockerande effekten av Esmeron och durationen förlängs.

Obesitas

Som andra neuromuskulärt blockerande substanser kan Esmeron förlänga durationen och ge en förlängd återhämtning hos obesa patienter, då dosen beräknas på den aktuella kroppsvikten. Dosen ska därför beräknas efter uppskattad ideal kroppsvikt.

Brännskador

Patienter med brännskador kan utveckla resistens mot icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande medel. Därför rekommenderas att man titrerar dosen efter behandlingssvaret.

Tillstånd vilka kan öka effekten av Esmeron

Hypokalemi (t ex efter svåra kräkningar, diarré och diuretikabehandling), hypermagnesemi, hypokalcemi (efter massiva transfusioner), hypoproteinemi, dehydrering, acidos, hyperkapni och kakexi. Detta medför att elektrolytstörningar, ändrat blod pH eller dehydrering om möjligt ska korrigeras före anestesistart.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Följande läkemedel har visat sig påverka omfattningen och/eller durationen på effekten av icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande substanser.

Följande läkemedel förstärker effekten av Esmeron:

Rekurarisering har rapporterats efter postoperativ administrering med:

aminoglykosid-, linkosamid-, polypeptid- och acylamino-penicillin-antibiotika, kinidin, kinin och magnesiumsalter (se avsnitt 4.4).

Följande läkemedel nedsätter effekten av Esmeron:

• Tidigare kronisk administrering av fenytoin eller karbamazepin.

• Proteashämmare (gabexate, ulinastatin).

Varierande effekt

Effekten av Esmeron på andra läkemedel:

Esmeron i kombination med lidokain kan resultera i snabbare tillslagstid för lidokain.

Pediatrisk population

Inga formella interaktionsstudier har genomförts. De interaktioner för vuxna som anges ovan och varningarna i avsnitt 4.4 gäller även för pediatriska patienter.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns inga tillgängliga kliniska data från användning av rokuroniumbromid hos gravida kvinnor. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal-/ fosterutveckling, förlossning eller barnets utveckling efter födsel.

Förskrivning av Esmeron till gravida kvinnor ska ske med försiktighet.

Kejsarsnitt

Hos patienter som genomgår kejsarsnitt kan rokuroniumbromid användas som en del av en snabbinduktionsteknik, under förutsättning att inga intubationssvårigheter förväntas och att en tillräcklig dos anestetikum har getts eller efter intubation med suxameton. Rokuroniumbromid, administrerat i doser om 0,6 mg/kg kroppsvikt, har visats vara säkert hos födande som genomgår kejsarsnitt. Rokuroniumbromid påverkar inte Apgarpoäng, fetal muskeltonus eller kardiorespiratorisk anpassning. Blodprover från navelsträng har visat att det endast förekommer en begränsad placentaröverföring av rokuroniumbromid vilket inte leder till observationer av kliniska biverkningar hos nyfödda.

Anmärkning 1: Doser med 1,0 mg/kg kroppsvikt har studerats under snabbinduktionsteknik med anestesi men inte hos patienter som genomgår kejsarsnitt. Till denna patientgrupp rekommenderas därför endast en dos med 0,6 mg/kg kroppsvikt.

Anmärkning 2: Reversering av neuromuskulär blockad som inducerats av neuromuskulärt blockerande medel kan hindras eller vara otillräcklig hos patienter som får magnesiumsalter mot graviditetsförgiftning eftersom magnesiumsalter ökar neuromuskulär blockad. Hos dessa patienter ska därför dosen av rokuroniumbromid minskas och titreras efter muskelryckningssvar.

Amning

Uppgift saknas om passage över i modersmjölk av rokuroniumbromid. Djurstudier har visat att låga nivåer av rokuroniumbromid utsöndras i bröstmjölk. Moderns behov av behandling med Esmeron och fördelarna med amning måste vägas mot de potentiella riskerna för barnet.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Eftersom läkemedlet ges i samband med narkos får patienten inte framföra fordon, manövrera maskiner eller arbeta i farliga miljöer efter anestesin. Läkaren måste ta ställning till hur länge den enskilde patienten måste vänta med detta.

4.8 Biverkningar

De vanligaste biverkningarna är smärta/reaktion vid injektionsstället, förändring i vitala funktioner, såsom takykardi och hypotoni, och förlängd neuromuskulär blockad. De mest frekvent rapporterade allvarliga biverkningarna vid klinisk användning är anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner och där till hörande symtom.

Se nedanstående tabell.

Organsystem	Preferred terms a
	Mindre vanliga/Sällsynta b (<1/100, >1/10 000)	Mycket sällsynta (<1/10 000)
Immunsystemet		Överkänslighet, anafylaktisk reaktion inklusive chock, anafylaktoid reaktion inklusive chock
Centrala och perifera nervsystemet		Slapp paralys
Hjärtat	Takykardi
Blodkärl	Hypotoni	Cirkulatorisk kollaps och chock, värmevallningar
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum		Bronkospasm
Hud och subkutan vävnad		Angioneurotiskt ödem, urtikaria, hudutslag, erytematöst hudutslag
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Muskelsvaghetc, steroid myopatic
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Utebliven eller minskad effekt/minskat behandlingssvar, ökad effekt/ökat behandlingssvar smärta vid injektionsstället, reaktion vid injektionsstället	Ansiktsödem
Skador och förgiftningar och behandlingskomplikationer	Förlängd neuromuskulär blockad, fördröjd återhämtning efter narkos	Luftvägskomplikationer efter narkos

^a Frekvensen är uppskattningar härledda från rapporter från klinisk användning och data från litteraturen.

^bData från klinisk användning ger inte några exakta uppgifter om förekomst. Av denna anledning rapporteras frekvensen endast i två olika kategorier istället för fem.

^c efter längre tids användning i intensivvården

Anafylaktiska reaktioner

Allvarliga anafylaktiska reaktioner vid användning av neuromuskulärt blockerande medel, inklusive Esmeron, har rapporterats i mycket sällsynta fall. Tecken och symtom vid anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner är t ex bronkospasm, kardiovaskulära förändringar (t ex hypotension, takykardi, cirkulatorisk kollaps – chock) och hudförändringar (t ex angioödem, urtikaria). Dessa reaktioner har i vissa fall varit fatala. På grund av möjligheten för svåra sådana reaktioner bör man alltid förutsätta att de kan inträffa och därför vidta nödvändiga försiktighetsåtgärder.

Neuromuskulärt blockerande substanser är kända för att kunna inducera histaminfrisättning både lokalt vid injektionsstället och systemiskt, varför risken för utveckling av klåda och erytematösa reaktioner på injektionsstället och/eller generaliserade histaminliknande (anafylaktoida) reaktioner alltid ska beaktas när dessa läkemedel ges.

I kliniska studier har en lätt ökning av histaminnivåer i plasma observerats efter snabb administrering av 0,3-0,9 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt.

Förlängd neuromuskulär blockad

Den vanligast rapporterade biverkningen av icke depolariserande blockerande substanser som grupp är förlängning av läkemedlets avsedda farmakologiska effektduration. Denna kan variera från svaghet i skelettmuskulatur till djup och förlängd skelettmuskulaturparalys ledande till andningsinsufficiens eller apné.

Myopati

Myopati har rapporterats vid användning av olika neuromuskulärt blockerande substanser på intensivvårdsavdelning i kombination med kortikosteroider (se avsnitt 4.4).

Lokal reaktion vid injektionsstället

Smärta vid injektionsstället har rapporterats vid snabbinduktionsanestesi, detta framförallt innan patienten helt förlorat medvetandet och i synnerhet då propofol använts som induktionsmedel. I kliniska studier angav 16 % av patienterna som genomgick snabbinduktionsanestesi med propofol, smärta vid injektionsstället. Motsvarande siffra för patienter som genomgick snabbinduktionsanestesi med fentanyl och tiopental var mindre än 0,5 %.

Pediatrisk population

En meta-analys av 11 studier med pediatriska patienter (n=704) med rokuroniumbromid (upp till

1mg/kg) visade att takykardi förekom som biverkan med en frekvens på 1,4 %.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Vid eventuell överdosering och förlängd neuromuskulär blockad av andra skäl, ska patienten fortsätta att ventileras under sedering. I en sådan situation finns två alternativ för att reversera blockaden: (1) Hos vuxna kan sugammadex användas för reversering av kraftig och djup neuromuskulär blockad. Dosen av sugammadex beror på graden av den neuromuskulära blockaden. (2) En acetylkolinesterashämmare (t ex neostigmin, edrofonium, pyridostigmin) eller sugammadex i tillräcklig dos kan användas när spontanandning återkommer. Om administrering av en acetylkolinesterashämmare inte bryter den neuromuskulära effekten av Esmeron, måste ventileringen och sederingen fortsätta tills spontanandningen är återställd. Upprepade doser av acetylkolinesterashämmare kan vara farliga.

Kraftig depression av den kardiovaskulära funktionen som ytterst kunde leda till hjärtkollaps förekom, i djurstudier, inte förrän en kumulativ dos upp till 750 x ED90 (135 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt) administrerades.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Perifert verkande muskelavslappnande medel.

ATC-kod: M03AC09.

Verkningsmekanism

Esmeron (rokuroniumbromid) är en medellångverkande icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande substans, med snabbt tillslag och med alla karakteristiska farmakologiska egenskaper som denna klass av läkemedel (kurareliknande) har. Det verkar genom en konkurrerande effekt på nikotinreceptorerna på motorändplattan. Effekten motverkas av acetylkolinesterashämmare som neostigmin, edrofonium och pyridostigmin.

Farmakodynamisk effekt

ED90 (dos som ger 90% blockad av twitchhöjden vid stimulering av ulnarnerven) under intravenös anestesi är ungefär 0,3 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt. ED95 hos spädbarn är lägre än hos vuxna och barn (0,25, 0,35 respektive 0,40 per kg kroppsvikt).

Klinisk varaktighet (tiden för spontan återhämtning till 25% av kontroll twitchhöjd) med 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt är 30-40 minuter. Total varaktighet (tid för spontan återhämtning till 90% av kontroll twitchhöjd) är 50 minuter. I medeltal är tiden (mean time) för spontan återhämtning av muskelaktiviteten från 25 till 75% (återhämtnings-index) efter en bolusdos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt 14 minuter. Med lägre doser på 0,3-0,45 rokuroniumbromid per kg kroppsvikt (1-1½ x ED₉₀), inträder effekten långsammare och durationen är kortare. Vid höga doser om 2 mg per kg kroppsvikt är den kliniska durationen 110 minuter.

Intubation under rutinanestesi

Inom 60 sekunder efter intravenös administrering av en dos på 0,6 per kg kroppsvikt rokuroniumbromid (2x ED₉₀), uppnås tillräckligt djup skelettmuskelavslappning för intubation hos nästan alla patienter. Generell muskelavslappning tillräcklig för kirurgi fås inom 2 minuter. Vid administrering av 0,45 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt, erhålls goda intubationsförhållanden efter 90 sekunder.

Snabbinduktion

Under snabbinduktionsanestesi med propofol eller fentanyl-/tiopental-anestesi, erhålls goda intubationsförhållanden inom 60 sekunder hos 93% respektive 96% av patienterna, efter en dos på 1,0 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt. Av dessa klassas 70% som utmärkta. Klinisk duration med denna dos är ca 1 timme efter vilket den neuromuskulära blockaden säkert kan brytas. Efter en dos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt, uppnås tillräckligt djup blockad för intubation inom 60 sekunder i 81% respektive 75% av patienterna vid en snabbinduktion med propofol eller fentanyl/tiopental.

Pediatrisk population

Den genomsnittliga tillslagstiden hos spädbarn, småbarn och barn vid en intubationsdos på 0,6 mg per kg kroppsvikt är något kortare än hos vuxna. Jämförelser mellan olika pediatriska åldersgrupper visar att den genomsnittliga tillslagstiden hos nyfödda och ungdomar (1,0 minut) är något längre än hos spädbarn, småbarn och barn (0,4 och 0,6 respektive 0,8 minuter). Durationen för relaxationen och tiden till återhämtande tenderar att vara kortare hos barn (2-11 år) jämfört med hos spädbarn och vuxna. Jämförelser mellan olika pediatriska åldersgrupper visar att den genomsnittliga tiden till återkomst av T₃ var förlängd hos nyfödda och spädbarn (56,7 och 60,7 minuter) jämfört med småbarn, barn och ungdomar (45,4 och 37,6 respektive 42,9 minuter).

Medeltid (SD) till tillslag och klinisk duration efter initial intuberingsdos med 0,6 mg/kg rokuronium* vid sevofluran/kväveoxid- och isofluran/kväveoxid- (underhålls) anestesi (Pediatriska patienter)
	Tid till maximal blockad ** (min)	Tid till återkomst av T3 ** (min)
Nyfödda (0-27 dagar) n=10	0,98 (0,62)	56,69 (37,04) n=9
Spädbarn (28 dagar-2 månader) n=11	0,44 (0,19) n=10	60,71 (16,52) n=11
Småbarn (3 månader-23 månader) n=28	0,59 (0,27) n=28	45,46 (12,94) n=27
Barn (2-11 år) n=34	0,84 (0,29) n=34	37,58 (11,82)
Ungdomar (12-17 år) n=31	0,98 (0,38)	42,90 (15,83) n=30

* Rokuroniumdos administrerad inom 5 sekunder.

** Beräknat från slutet av administreringen av intuberingsdosen med rokuronium.

Äldre patienter och patienter med lever- och/eller gallvägssjukdom och/eller njursvikt

Durationen av underhållsdoser på 0,15 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt kan vara något längre under enfluran- och isoflurananestesi till geriatriska patienter och patienter med lever-och/eller njursjukdom (ca 20 minuter) än till patienter med friska utsöndringsorgan under intravenös anestesi (ca 13 minuter) (se avsnitt 4.2). Inga ackumulativa effekter (progressivt ökad duration av effekten) med upprepad underhållsdosering på rekommenderad nivå har observerats.

Hjärt-kärlkirurgi

Hos patienter som ska genomgå hjärt-kärlkirurgi är den vanligaste kardiovaskulära påverkan under den maximala blockaden efter 0,6-0,9 mg Esmeron per kg kroppsvikt en lätt och kliniskt obetydlig ökning av hjärtfrekvensen upp till 9% och en ökning av medelartärtrycket upp till 16% av kontrollvärdet.

Reversering av muskelrelaxation

Effekten av rokuronium kan hävas antingen med sugammadex eller med acetylkolinesterashämmare (neostigmin, pyridostigmin eller edro-fonium). Sugammadex kan ges som normalreversering (vid 1-2 Post Tetanic Count till återkomst av T₂) eller omedelbar reversering (3 minuter efter administrering av rokuronium) vid återkomst av T² eller vid första tecken på kliniskt återhämtande.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Efter intravenös administrering av en bolusdos rokuroniumbromid sjunker plasmakoncentrationen i tre exponentiala faser. Hos normala vuxna är medel (95% CI) halveringstiden 73 (66-80) minuter, distributionsvolymen vid steady state är

203 (193 - 214) ml/kg och plasmaclearance är 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/min.

Rokuronium utsöndras i urin och galla. Exkretionen i urin närmar sig 40 % inom 12-24 timmar. Efter en injektion av radioaktivt märkt rokuroniumbromid utsöndrades 47 % av dosen i urinen och 43 % i faeces inom 9 dygn. Cirka 50% återfanns som modersubstans.

Pediatriska patienter

Farmakokinetiken för rokuroniumbromid hos barn (n=146) i åldrarna 0 till 17 år utvärderades i en populationsanalys av poolade farmakokinetiska data från två kliniska studier med sevofluran- (induktion) och isofluran/kväveoxid (underhåll) anestesi. Alla farmakokinetiska parametrar visade sig vara linjärt proportionella mot kroppsvikten vilket sågs genom likvärdigt clearance (l/kg/h). Distributionsvolymen (l/kg) och halveringstiden (h) minskar med ålder (år). De farmakokinetiska parametrarna för typiska pediatriska patienter inom varje åldersgrupp sammanfattas nedan:

Beräknade farmakokinetiska parametrar [medelvärde (SD)] av rokuroniumbromid hos typiska pediatriska patienter under sevofluran/kväveoxid- (induktion) och isofluran/kväveoxid- (underhåll) anestesi
	Åldersintervall hos patienter
PK-parameter	Fullgångna nyfödda (0-27 dagar)	Spädbarn (28 dagar till 2 månader)	Småbarn (3-23 månader)	Barn (2-11 år)	Ungdomar (12-17 år)
Cl (l/kg/h)	0,31 (0,07)	0,30 (0,08)	0,33 (0,10)	0,35 (0,09)	0,29 (0,14)
Distributionsvolym (l/kg)	0,42 (0,06)	0,31 (0,03)	0,23 (0,03)	0,18 (0,02)	0,18 (0,01)
t½ β (h)	1,1 (0,2)	0,9 (0,3)	0,8 (0,2)	0,7 (0,2)	0,8 (0,3)

Äldre patienter och patienter med lever- och/eller gallvägssjukdom och eller njursvikt

Plasmaclearence hos geriatriska patienter och hos patienter med njursvikt är lägre jämfört med yngre patienter med normal njurfunktion. Hos patienter med cirrhos (Child-Pugh klass A och B) är plasmaclearance ca 30% lägre och halveringstiden förlängd med ca 30 minuter jämfört med individer utan leversjukdom. (Se avsnitt 4.2.)

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Det finns ingen preklinisk information som bedöms vara av betydelse för den kliniska säkerheten utöver den information som ges i andra delar av produktresumén.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Natriumacetattrihydrat,

Natriumklorid

Koncentrerad ättiksyra

Vatten för injektionsvätskor.

6.2 Inkompatibiliteter

Fysikalisk inkompatibilitet är dokumenterad för Esmeron när det blandas med lösningar som innehåller följande läkemedel: amfotericin, amoxicillin, azatioprin, cefazolin, dexametason, diazepam, enoximon, erytromycin, famotidin, furosemid, hydrokortisonnatriumsuccinat, kloxacillin, insulin, metohexital, metylprednisolon, prednisolonnatriumsuccinat, tiopental, trimetoprim och vankomycin. Esmeron är även inkompatibel med Intralipid.

Esmeron får inte blandas med andra lösningar eller läkemedel förutom de som nämns i avsnitt 6.6. Om Esmeron administreras i samma perifera venväg som också används för andra läkemedel är det viktigt att den spolas ordentligt med t ex 0,9 % NaCl mellan administrationerna av Esmeron och läkemedel som inte är blandbara med Esmeron eller där blandbarhet inte har visats.

6.3 Hållbarhet

3 år

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2°C-8°C).

Esmeron är hållbart i 3 månader vid högst 30^oC.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Esmeron 50 mg=5 ml

Förpackningar om 10 injektionsflaskor.

Esmeron 50 mg=5 ml

Förpackningar om 12 injektionsflaskor.

Esmeron 100 mg=10 ml

Förpackningar om 10 injektionsflaskor.

Gummimembranet på injektionsflaskan är en gråfärgad, latexfri silikonförslutning av bromobutyl.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Kompatibilitetsstudier med följande infusionsvätskor har utförts. I koncentrationer på 0,5 mg/ml och 2,0 mg/ml har Esmeron visat sig vara kompatibel med: 0,9% NaCl, 5% dextros, 5% dextros i koksalt, vatten för injektionsvätskor, Ringers lactat och Haemaccel. Administrering ska påbörjas omedelbart efter blandning och ska avslutas inom 12 timmar. Oanvända lösningar ska kasseras.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Merck Sharp & Dohme B.V.

Box 581

2003 PC Haarlem

Nederländerna

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

12487

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 19 december 1994

Datum för den senaste förnyelsen: 31 oktober 2008

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2016-01-26