Fentanyl Orion
1. LÄKEMEDLETS NAMN
Fentanyl Orion 12mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Orion 25mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Orion 50mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Orion 75mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Orion 100mikrogram/timme depotplåster
2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
Fentanyl Orion 12mikrogram/timme: Ett plåster frisätter 12,5 mikrogram fentanyl per timme. Ett depotplåster om 4,25 cm2innehåller 2,55 mg fentanyl.
Innehåller sojaolja.
Fentanyl Orion 25mikrogram/timme: Ett plåster frisätter 25 mikrogram fentanyl per timme. Ett depotplåster om 8,5 cm2innehåller 5,1 mg fentanyl.
Innehåller sojaolja.
Fentanyl Orion 50mikrogram/timme: Ett plåster frisätter 50 mikrogram fentanyl per timme. Ett depotplåster om 17 cm2innehåller 10,2 mg fentanyl.
Innehåller sojaolja.
Fentanyl Orion 75mikrogram/timme: Ett plåster frisätter 75 mikrogram fentanyl per timme. Ett depotplåster om 25,5 cm2innehåller 15,3 mg fentanyl.
Innehåller sojaolja.
Fentanyl Orion 100mikrogram/timme: Ett plåster frisätter 100 mikrogram fentanyl per timme. Ett depotplåster om 34 cm2innehåller 20,4 mg fentanyl.
Innehåller sojaolja.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
Depotplåster
Fentanyl Orion 12mikrogram/timme: Ogenomskinligt, färglöst, rektangulärt plåster med runda hörn och märkning på baksidesfolien: ”fentanyl 12 µg/h”.
Fentanyl Orion 25mikrogram/timme: Ogenomskinligt, färglöst, rektangulärt plåster med runda hörn och märkning på baksidesfolien: ”fentanyl 25 µg/h”.
Fentanyl Orion 50mikrogram/timme: Ogenomskinligt, färglöst, rektangulärt plåster med runda hörn och märkning på baksidesfolien: ”fentanyl 50 µg/h”.
Fentanyl Orion 75mikrogram/timme: Ogenomskinligt, färglöst, rektangulärt plåster med runda hörn och märkning på baksidesfolien: ”fentanyl 75 µg/h”.
Fentanyl Orion 100mikrogram/timme: Ogenomskinligt, färglöst, rektangulärt plåster med runda hörn och märkning på baksidesfolien: ”fentanyl 100 µg/h”
Vuxna
Fentanyl Orion är indicerad vid svår kronisk smärta som endast kan behandlas adekvat med opioidanalgetika.
Barn
Fentanyl Orion är indicerat vid långtidsbehandling av svår kronisk smärta hos barn över 2 år som får opioidbehandling.
4.2 Dosering och administreringssätt
Doseringen är individuell och baseras på patientens tidigare användning av opioider varvid hänsyn tas till:
- eventuell toleransutveckling,
- nuvarande allmäntillstånd,
- patientens medicinska tillstånd och
- sjukdomens svårighetsgrad.
Den erforderliga fentanyldosen anpassas individuellt och ska bedömas regelbundet efter varje administrering.
Dosering
Patienter som erhåller opioidbehandling för första gången
Plåster med en frisättningshastighet på 12,5 mikrogram/timme bör användas som initialdos.Hos mycket gamla eller svaga patienter bör man inte inleda opioidbehandling med Fentanyl Orion eftersom det är känt att de är känsliga för opioidbehandling. I dessa fall är det bättre att inleda behandlingen med låga doser morfin med omedelbar frisättning och därefter ordinera Fentanyl Orion då den optimala dosen fastställts.
Övergång från andra opioider
Vid övergång från orala eller parenterala opioider till fentanylbehandling ska den initiala doseringen beräknas enligt följande:
1. Bestäm den mängd analgetika som behövts under de senaste 24 timmarna.
2. Konvertera den erhållna summan till motsvarande orala morfindosering med hjälp av tabell 1.
3. Motsvarande fentanyldosering bestäms enligt nedan:
a) använd tabell 2 för patienter i behov av opioidrotation (konverteringsförhållandet mellan oralt morfin och transdermalt fentanyl är 150:1).
b) använd tabell 3 för patienter med stabil och väl tolererad opioidbehandling (konverteringsförhållandet mellan oralt morfin och transdermalt fentanyl är 100:1).
Tabell 1: Ekvianalgetisk dosomvandling
Alla doseringar i tabellen motsvarar 10 mg morfin parenteralt vad gäller analgetisk effekt.
|
|
Ekvianalgetiska doser (mg) |
|
Oralt |
|
||
|
Aktiv substans: |
Parenteralt (i.m.) |
|
||||
|
Morfin |
10 |
30–40 |
||||
|
Hydromorfon |
|
1,5 |
|
7,5 |
||
|
Oxykodon |
10–15 |
20–30 |
||||
|
Metadon |
10 |
20 |
||||
|
Levorfanol |
2 |
4 |
||||
|
Oxymorfin |
1 |
10 (rektalt) |
||||
|
Diamorfin |
5 |
60 |
||||
|
Petidin |
75 |
- |
||||
|
Kodein |
- |
200 |
||||
|
Buprenorfin |
0,4 |
0,8 (sublingualt) |
||||
|
Ketobemidon |
10 |
20–30 |
||||
Tabell 2: Rekommenderad initial dosav transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos
(för patienter som har behov av opioidrotation)
|
Oral morfindos (mg/24 h) |
Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/h) |
|
<44 |
12,5 |
|
45–134 |
25 |
|
135–224 |
50 |
|
225–314 |
75 |
|
315–404 |
100 |
|
405–494 |
125 |
|
495–584 |
150 |
|
585–674 |
175 |
|
675–764 |
200 |
|
765–854 |
225 |
|
855–944 |
250 |
|
945–1 034 |
275 |
|
1 035–1 124 |
300 |
Tabell 3: Rekommenderad initial dosav transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos
(för patienter med stabil och väl tolererad opioidbehandling)
|
Oral morfindos (mg/24 h) |
Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/h) |
|
<60 |
12,5 |
|
60–89 |
25 |
|
90–149 |
50 |
|
150–209 |
75 |
|
210–269 |
100 |
|
270–329 |
125 |
|
330–389 |
150 |
|
390–449 |
175 |
|
450–509 |
200 |
|
510–569 |
225 |
|
570–629 |
250 |
|
630–689 |
275 |
|
690–749 |
300 |
Högre fentanylfrisättningshastighet än 100 mikrogram/timme kan uppnås genom användning av flera depotplåster.
En första utvärdering av den maximala analgetiska effekten av Fentanyl Orionska inte göras förrän plåstret har suttit på i 24 timmar. Detta beror på att fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering av plåstret. Tidigare behandling med analgetikum bör fortsätta med oförändrad dos under de första 12 timmarna efter ett byte till Fentanyl Orion. Under de följande 12 timmarna ges detta analgetikum vid behov.
Dostitrering och underhållsbehandling
Plåstret ska bytas ut med 72 timmars mellanrum. Dosen ska titreras fram individuellt tills analgetisk effekt erhålls. Hos patienter som upplever en påtaglig minskning under perioden 48–72 timmar efter applicering kan det bli nödvändigt att byta ut fentanylplåstret efter 48 timmar. Dosen 12,5 mikrogram/timme är lämplig för dostitrering i det lägre dosområdet.Om smärtlindringen är otillräcklig efter den första applikationsperioden kan dosen ökas efter 3 dagar tills önskad effekt uppnås för varje enskild patient. Ytterligare dosjustering ska normalt göras med dosökningar om 25 mikrogram/timme, dock med beaktande av patientens behov av andra analgetika och patientens smärttillstånd.
Patienten kan periodvis behöva kompletterande doser av ett kortverkande analgetikum i händelse av genombrottssmärta. Ytterligare eller alternativa analgetiska metoder eller alternativ administrering av opioider ska övervägas när fentanyldosen överstiger 300 mikrogram/timme.
Abstinenssymtom har rapporterats vid övergång från långtidsbehandling med morfin till transdermalt fentanyl trots adekvat smärtlindring. Om abstinenssymtom förekommer rekommenderas att dessa behandlas med låga doser av kortverkande morfin.
Byte eller utsättning av behandling
Om utsättning av plåstret är nödvändigt ska ersättningsbehandling med andra opioider sättas in gradvis med låg initialdos som ökas långsamt. Detta beroende på att fentanylkoncentrationen sjunker gradvis efter att plåstret avlägsnats. Det tar minst 17 timmar för fentanylkoncentrationen i serum att minska med 50 %. Analgetika av opioidtyp ska i allmänhet sättas ut gradvis för att undvika abstinenssymtom (illamående, kräkningar, diarré, ångest och darrningar). Tabell 2 och 3 ska inte användas för byte från transdermalt fentanyl till morfinbehandling.
Administreringssätt
Omedelbart efter att förpackningen har öppnats och skyddsfilmen har avlägsnats ska plåstret appliceras på en hårlös hudyta på överkroppen (bröstet, ryggen, överarmen).Hår ska klippas bort med sax, inte rakas.
Före applicering ska huden rengöras noggrant med rent vatten (inga rengöringsmedel) och torkas noggrant.Depotplåstret appliceras sedan genom ett lätt tryck med handflatan i cirka 30 sekunder.Hudytan där plåstret appliceras får inte ha några små sår (t.ex. på grund av bestrålning eller rakning) eller vara irriterad.
Eftersom depotplåstret är skyddat med en yttre vattentät skyddsfilm, kan det också användas vid duschning.
Ibland kan ytterligare fixering av plåstret behövas.
Om dosen ökas progressivt kan man nå en punkt då inga ytterligare ökningar är möjliga på grund av att den hudyta som är nödvändig för administreringen inte räcker till.
Administreringslängd
Plåstret ska bytas ut efter 72 timmar.
Om plåstret i individuella fall måste bytas ut tidigare ska detta inte göras innan det har gått 48 timmar. Annars kan det uppstå en ökning i de genomsnittliga fentanylkoncentrationerna.En ny hudyta ska väljas för varje applicering.Det ska gå minst 7 dagar innan ett nytt plåster appliceras på samma hudyta.Den analgetiska effekten kan kvarstå någon tid efter att depotplåstret har avlägsnats.
Om rester av depotplåstret blir kvar på huden efter att det har avlägsnats kan dessa tvättas bort med rikliga mängder tvål och vatten. Alkohol och andra lösningsmedel får inte användas för rengöring, eftersom de kan penetrera huden på grund av plåstrets effekter.
Äldre
Äldre patienter ska övervakas noggrant och dosen minskas vid behov (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Patienter med nedsatt lever- och njurfunktion
Patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion ska övervakas noggrant och dosen minskas vid behov (se avsnitt 4.4).
Pediatrisk population
Administreringssätt
Hos små barn bör plåstret appliceras på övre delen av ryggen för att minska den potentiella risken för att barnet tar bort det.
Barn som är 16 år eller äldre:Följ vuxendosering
Barn 2-16 år:
Dosering:
Fentanyl Orion ska endast administreras till opioidtoleranta pediatriska patienter (åldrarna 2 till 16 år)som redan får minst 30 mg orala morfinekvivalenter dagligen. Se Ekvianalgetisk dosomvandling (tabell 1) och Rekommenderad dos av Fentanyl Orion baserad på daglig oral morfindos (tabell 4) för att konvertera pediatriska patienter från orala eller parenterala opioider till Fentanyl Orion.
Tabell 4: Rekommenderad dos av Fentanyl Orion baserad på daglig oral morfindos1
|
Oralt morfin (mg/24 timmar) |
Transdermalt fentanyl Frisättning (µg/timme) |
Transdermalt fentanyl Absorptionsyta (cm2) |
|
För pediatriska patienter2 |
||
|
30–44 |
12,5 |
4,25 |
|
45–134 |
25 |
8,5 |
1I kliniska studier användes dessa dagliga orala morfindosområden som grund för konvertering till fentanyldepotplåster.
2Vid konvertering till doser av Fentanyl Orion över 25 mikrogram/timme rekommenderas ett konverteringsförhållande för oralt morfin till transdermalt fentanyl på 150:1 (se tabell 2).
För barn som får
mer än 90 mg oralt morfin dagligen finns det för närvarande endast
begränsad information från kliniska studier. I de pediatriska
studierna beräknades den erforderliga dosen av fentanyldepotplåster
konservativt: 30 mg till 44 mg oralt morfin dagligen eller en
ekvivalent opioiddos till detta ersattes med ett plåster med en
frisättningshastighet av fentanyl 12,5 mikrogram/timme. Det bör
noteras att detta konverteringsschema för barn endast gäller vid
byte från oralt morfin (eller en ekvivalent till det) till
fentanyldepotplåster. Konverteringstabellen ska inte användas till
att konvertera från fentanyl till andra opioider, eftersom
överdosering då kan inträffa.
Den analgetiska effekten av den första dosen av fentanylplåster är inte optimal inom de första 24 timmarna. Därför bör patienten ges den tidigare normala dosen av analgetika under de första 12 timmarna efter byte till fentanyl. Under de följande 12 timmarna ska dessa analgetika ges baserat på kliniskt behov.
Eftersom maximala fentanylnivåer uppträder efter 12 till 24 timmars behandling rekommenderas övervakning av patienten avseende biverkningar, som kan inkludera hypoventilation, under minst 48 timmar efter påbörjad fentanylbehandling eller upptitrering av dosen (se även avsnitt 4.4).
Dostitrering och underhållsbehandling
Om den analgetiska effekten av Fentanyl Orion är otillräcklig ska extra morfin eller en annan kortverkande opioid administreras. Beroende på det extra behovet av analgetika och barnets smärttillstånd kan man besluta att öka dosen. Dosjusteringar ska göras i steg om 12,5 mikrogram/timme.
- Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet, soja, jordnötter eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
-
Akut eller postoperativ smärta eftersom dostitrering inte är möjlig vid korttidsanvändning och eftersom allvarlig eller livshotande hypoventilation kan inträffa.
-
Svår påverkan på centrala nervsystemet.
-
Allvarlig andningsdepression.
4.4 Varningar och försiktighet
Produkten bör endast användas som en del av en integrerad smärtbehandling i de fall då patienten på lämpligt sätt bedömts medicinskt, socialt och psykologiskt.
Behandling med Fentanyl Orion ska endast påbörjas av en erfaren läkare som känner till farmakokinetiken för fentanyldepotplåster och risken för svår hypoventilering.
Patienter som har fått allvarliga biverkningar bör efter utsättande av Fentanyl Orion övervakas under minst 24 timmar, eller mer, beroende på vad de kliniska symtomen kräver. Detta eftersom serumkoncentrationen av fentanyl minskar gradvis och har reducerats med cirka 50 % efter 17 (mellan 13-22) timmar senare.
Vid kronisk smärta som inte framkallas av cancer kan det vara bättre att inleda behandlingen med starka opioider med omedelbar frisättning (t.ex. morfin) och därefter ordinera fentanyldepotplåster när effekten och den optimala dosen av den starka opioiden har fastställts.
Depotplåstret får inte delas eftersom det inte finns någon tillgänglig information om kvalitet, effekt och säkerhet för delade plåster. Ett plåster som har delats, klippts i eller skadats på något sätt ska inte användas.
Om högre doser än 500 mg morfinekvivalenter behövs, bör en förnyad bedömning av opioidbehandlingen göras.
De vanligaste biverkningarna efter administrering med de vanliga doserna är dåsighet, förvirring, illamående, kräkning och förstoppning. De första av dessa är transienta och orsaken bör undersökas om symtomen kvarstår. Förstoppning upphör däremot inte vid fortsatt behandling. Alla dessa effekter, i synnerhet förstoppning, kan förväntas och bör därför tas med i bedömningen när behandlingen optimeras. Korrigerande behandling kan ofta behövas (se avsnitt 4.8).
Samtidig användning av barbitursyraderivat, buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas inte (se även avsnitt 4.5).
Fentanyl Orion skall förvaras utom räckhåll för barn innan och efter användning.
Genombrottssmärta
Studier har visat att nästan alla patienter, trots behandlingen med ett fentanylplåster, behöver kompletterande behandling med starka, snabbverkande läkemedel för att hämma genombrottssmärta.
Andningsdepression
Liksom för alla starka opioider kan vissa patienter drabbas av andningsdepression med fentanyl och patienterna behöver övervakas med tanke på denna effekt. Andningsdepression kan kvarstå även efter att plåstret avlägsnat. Förekomsten av andningsdepression ökar efter hand som fentanyldosen ökas (se avsnitt 4.9). CNS-påverkande substanser kan förvärra andningsdepression (se avsnitt 4.5).
Hos patienter med existerande andningsdepression ska fentanyl endast användas med försiktighet och i en lägre dos.
Kronisk lungsjukdom
Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller andra lungsjukdomar kan fentanyl ge fler allvarliga biverkningar, eftersom opioider kan minska andningsdrive och öka luftvägsmotståndet hos dessa patienter.
Läkemedelsberoende
Tolerans samt fysiskt och psykiskt beroende kan utvecklas vid upprepad tillförsel av opioider, men är sällsynt vid behandling av cancerrelaterad smärta.Iatrogent missbruk efter opioidadministrering är sällsynt. Patienter med anamnes på narkotikamissbruk/alkoholmissbruk löper större risk att utveckla beroende och missbruk under opioidbehandling. Patienter som löper ökad risk för opioid missbruk kan fortfarande behandlas med opioider med modifierade frisättningsformuleringar, men övervakning krävs av dessa patienter för tecken på felaktig användning, missbruk eller beroende. Fentanyl kan missbrukas på ett sätt som liknar andra opioidagonister. Missbruk eller avsiktligt missbruk av fentanyl kan resultera i överdos och/eller död.
Förhöjt intrakraniellt tryck
Fentanyl bör användas med försiktighet hos patienter som är särskilt känsliga för intrakraniella effekter av CO2-retention, t.ex. patienter med förhöjt intrakraniellt tryck, sänkt medvetande eller koma. Fentanyl bör användas med försiktighet hos patienter med hjärntumör
Hjärtsjukdom
Opioider kan orsaka hypotoni, speciellt hos patienter med hypovolemi. Försiktighet bör därför iakttas vid behandling av patienter med hypotoni och/eller patienter med hypovolemi. Underliggande symtomatiskt lågt blodtryck och/eller hypovolemi bör åtgärdas innan behandling med fentanyl depotplåster initieras.
Fentanyl kan orsaka bradykardi. Fentanyl ska administreras med försiktighet till patienter med bradyarytmier.
Magtarmkananlen
Opioider ökar tonusoch minskar de framdrivande kontraktionerna av glatt muskulaturi mag-tarmkanalen. Det resulterar i en förlångsammad passage genom mag-tarmkanalen vilket kan vara orsak till den förstoppande effekten av fentanyl. Patienterna bör informeras om åtgärder för att förhindra förstoppning och användning av profylaktiskt laxativa bör övervägas. Extra försiktighet bör iakttas hos patienter med kroniskförstoppning. Om paralytisk ileusföreligger eller misstänks bör behandling med Fentanyl Orion avbrytas.
Nedsatt leverfunktion
Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, vilket gör att patienter med leversjukdom kan ha en fördröjd elimination. Patienter med nedsatt leverfunktion ska övervakas noga för tecken på fentanyltoxicitet och dosen minskas vid behov.
Nedsatt njurfunktion
Mindre än 10 % fentanyl utsöndras oförändrat via njurarna och i motsats till morfin elimineras inga kända aktiva metaboliter via njurarna. Data från patienter med njursvikt som erhållit intravenöst fentanyl tyder på att fentanyls distributionsvolym kan förändras av dialys. Detta kan påverka serumkoncentrationerna. Om patienter med nedsatt njurfunktion får transdermalt fentanyl ska de övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas.
Serotonergt syndrom
Försiktighet rekommenderas när fentanyl ges samtidigt med läkemedel som påverkar de serotonerga neurotransmittorsystemen.
Utvecklande av ett potentiellt livshotande serotonergt syndrom kan uppstå vid samtidig användning av serotonerga läkemedel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), och med läkemedel som försämrar metabolismen av serotonin (inklusive monoaminoxidashämmare [MAO-hämmare]). Detta kan uppstå inom den rekommenderade dosen.
Serotonergt syndrom kan inkludera psykiska förändringar (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter, stelhet), och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré).
Om serotonergt syndrom misstänks ska behandling med Fentanyl Orion sättas ut.
Patienter med feber/yttre värme
Enfarmakokinetiskmodellantyderattserumfentanylkoncentrationernakanökamedungefärentredjedelomhudenstemperatur ökartill 40° C.Därför börpatientermedfeberövervakasföropioidabiverkningarochdosen fentanylbörjusterasomnödvändigt.Det finnsenpotentialförtemperaturberoendeökningar avfrisättningen av fentanylifrånsystemetvilket kan leda tillöverdosoch död. Enklinisk studiepå friskavuxna försökspersonerharvisatatt tillämpning avvärmeöverFentanyl Orionsystemetökadedet genomsnittligaAUC-värdet med 120 % och medelvärdet förCmaxmed 61 %.
Alla patienter bör uppmanas att undvika exponering av applikationsstället för Fentanyl Orion för direkta yttre värmekällor, t.ex. värmedynor, elektriska filtar, uppvärmda vatten, värme eller sollampor, intensivt solande, varmvattenflaskor, långvariga varma bad, bastu och varm bubbelpool, spa bad.
Interaktioner med CYP3A4 hämmare
Samtidig användning av transdermalt tillfört fentanyl och CYP3A4-hämmare (ex. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera i ökande plasmakoncentrationer av fentanyl, vilket kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningar, och kan orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation är särskild patientvård och -observation lämplig. Därför är samtidig användning av transdermalt tillfört fentanyl och CYP3A4 hämmare inte rekommenderat om inte patienten noga övervakas (se avsnitt 4.5.) Patienter, särskilt de som erhåller fentanyl och CYP3A4 hämmare, bör övervakas för tecken på andningsdepression och dosjusteringar bör göras om nödvändigt.
Samtidig användning av blandade agonister/antagonister:
Samtidig användning av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas inte (se avsnitt 4.5).
Oavsiktlig exponering genom plåsteröverföring
Oavsiktlig överföring av ett fentanylplåster till huden hos en
icke-plåsterbärare (särskilt barn) vid sängdelning eller nära
fysisk kontakt med en plåsterbärare, kan resultera i en
opioidöverdos hos icke‑plåsterbäraren. Patienterna bör informeras
om att om oavsiktlig plåsteröverföring sker måste det överförda
plåstret omedelbart tas bort från icke-plåsterbärarens hud (se
avsnitt 4.9).
Äldre
Uppgifter från studier med intravenöst fentanyl tyder på att äldre patienter kan ha en minskad clearance och förlängd halveringstid. Äldre patienter kan dessutom vara känsligare för den aktiva substansen än yngre patienter. Studier med fentanyldepotplåster hos äldre patienter visade dock att farmakokinetiken för fentanyl inte skiljer sig signifikant från yngre patienter, även om serumkoncentrationerna tenderar att vara högre. Äldre eller kakektiska patienter ska övervakas noga för tecken på fentanyltoxicitet och dosen minskas vid behov (se avsnitt 5.2).
Pediatrisk population
Fentanyl Orion ska inte administreras till opioidnaiva pediatriska patienter (se avsnitt 4.2). Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilation finns oavsett vilken dos av fentanyl som administreras (se tabell 4 i avsnitt 4.2).
Fentanyldepotplåster har inte studerats på barn under 2 års ålder. Fentanyl Orion ska endast administreras till opioidtoleranta barn som fyllt 2 år eller äldre (se avsnitt 4.2). Fentanyl Orion bör inte användas till barn under 2 år.
För att skydda mot oavsiktlig förtäring hos barn ska försiktighet iakttas när stället väljs för applicering av Fentanyl Orion (se avsnitt 4.2) och plåstrets vidhäftning noga övervakas.
Amning
Eftersom fentanyl utsöndras i bröstmjölk ska amning avbrytas under behandling med Fentanyl Orion (se även avsnitt 4.6).
Patienter med myasthenia gravis
Icke-epileptiska (myo)kloniska reaktioner kan förekomma. Försiktighet ska iakttas vid behandling av patienter med myasthenia gravis.
4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Kombination med barbitursyraderivat bör undvikas, då den andningsdeprimerande effekten av fentanyl kan förstärkas.
Samtidig användning av andra CNS-dämpande medel kan förstärka de depressiva effekterna och hypoventilering, hypotoni och djup sedering, koma eller död kan inträffa. De ovannämnda CNS-dämpande medlen inkluderar:
- opioider
- anxiolytika och lugnande medel
- hypnotika
- narkosmedel
- fentiaziner
- muskelavslappande medel
- sederande antihistaminer
- alkoholdrycker
Samtidig användning av något av de ovan nämnda läkemedlen och aktiva substanserna kräver därför övervakning av patienten.
Interaktioner med CYP3A4 hämmare
Fentanyl, ett hög-clearance läkemedel, metaboliseras snabbt främst av CYP 3A4. Samtidig användning av fentanyl med cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) hämmare (t.ex. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera ökade plasmakoncentrationer av fentanyl, Detta skulle kunna öka eller förlänga både terapeutiska effekter och biverkningar vilket skulle kunna orsaka andningsdepression. Samtidig användning av CYP 3A4-hämmare och transdermalt tillfört fentanyl rekommenderas inte, om inte patienten noga övervakas (se även avsnitt 4.4).
Interaktioner med CYP34A inducerare
Samtidig användning med CYP3A4-inducerare (t.ex. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin) kan resultera i en minskad plasmakoncentration av fentanyl och en minskad terapeutisk effekt. Detta kan kräva dosjustering av transdermalt fentanyl. Efter utsättning av en CYP3A4-inducerare försvinner inducerarens effekter gradvis och kan resultera i en ökning av plasmakoncentrationen för fentanyl, vilket kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningarna, och orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation bör noggrann övervakning ske och dosjustering göras om det är motiverat.
Monoaminooxidashämmare (MAOi)
Fentanyl rekommenderas inte till patienter som samtidigt behöver MAO-hämmare. Allvarliga och svårförutsägbara interaktioner med MAO-hämmare, med potentiering av opiat- eller serotonerga effekter, har rapporterats.Fentanyl Orion ska därför inte ges inom 14 dagar efter avslutad behandling med MAO-hämmare (se avsnitt 4.3).
Serotonerga läkemedel
Samtidig administrering av fentanyl med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare(SSRI) eller serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare(SNRI) eller monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd.
Samtidig användning av blandade agonister/antagonister:
Samtidiganvändning av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas inte. De har en hög affinitet för opioidreceptorer med relativt låg aktivitet och motverkar därför delvis den analgetiska effekten av fentanyl och kan därmed inducera abstinensbesvär hos opioidberoende patienter (se även avsnitt 4.4).
4.6 Fertilitet, graviditet och amning
Graviditet
Säkerheten för fentanyl under graviditet har inte fastställts. Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Den potentiella risken för människa är inte känd, fentanyl har dock vid intravenös narkos visats passerar placenta i tidiga humana graviditeter. Neonatalt abstinenssyndrom har rapporterats hos nyfödda barn efter långvarig användning hos modern av Fentanyl Orion under graviditet. Fentanyl ska endast användas under graviditet då det är klart nödvändigt.
Användningavfentanylunderförlossningrekommenderas inte eftersomdetinteböranvändasvidbehandling av akuteller postoperativ smärta(se avsnitt4.3). Eftersom fentanylpasserarplacentakananvändning avfentanylunderförlossning dessutomresulteraiandningsdepression hosdet nyfödda barnet.
Amning
Fentanyl utsöndras i bröstmjölk och kan leda till sedering och andningsdepression hos det ammade barnet. Amning ska därför avbrytas under behandlingen och i minst 72 timmar efter att Fentanyl Orion avlägsnats (se även avsnitt 4.4).
4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Fentanyl har påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Detta ska förväntas framför allt i början av behandlingen, vid dosändring och i samband med intag av alkohol eller lugnande medel. Det behöver inte nödvändigtvis innebära restriktioner för patienter som stabiliserats på en specifik dos. Patienter ska därför fråga sin läkare om det är tillåtet att framföra fordon eller använda maskiner.
Säkerhetenavfentanylutvärderadeshos
1854försökspersonersomdeltogi11kliniska prövningar
(dubbel-blind fentanyl[placebo
elleraktivkontroll]
och/elleröppenfentanyl[ingen
kontrollelleraktivkontroll])
förbehandling av kroniskmaligneller
icke-malignsmärta.
Försökspersonernatogminst1dosavfentanylochgenererade
säkerhetsdata.
Baseratpåpooladesäkerhetsdata
från dessakliniskastudier
varde
vanligasterapporteradebiverkningarna(med%
incidens): illamående(35,7%),
kräkningar(23,2%),
förstoppning(23,1%),
somnolens(15,0%),yrsel(13,1%)
ochhuvudvärk(11,8%).
De biverkningar som rapporterats vid användning av fentanyl från dessa kliniska prövningar, inklusive de ovan nämnda biverkningarna, och efter marknadsföring är listade nedan.
Följande frekvenser används för att beskriva förekomsten av biverkningar:
Mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).
|
Organsystem- klass |
Biverkningar |
||||
|
Frekvenskategori |
|||||
|
Mycket
vanlig |
Vanlig |
Mindre
vanlig |
Sällsynt |
Ingen känd frekvens |
|
|
Immunsystemet |
|
Överkänslighet |
|
|
Anafylaktisk chock, anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion |
|
Metabolism och nutrition |
|
Anorexi |
|
|
|
|
Psykiska störningar |
|
Sömnlöshet, depression, ångest, förvirring hallucinationer |
Agitation, desorientering, eufori |
|
|
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Sömnighet, yrsel, huvudvärk |
Tremor, parestesi |
Hypoestesi, krampanfall (inklusive kloniska anfall och grand mal-anfall), amnesi |
|
|
|
Ögon |
|
|
|
Mios |
|
|
Öron och balansorgan |
|
Svindel |
|
|
|
|
Hjärtat |
|
Palpitationer, tackykardi |
Bradykardi, cyanos |
|
|
|
Blodkärl |
|
Hypertoni |
Hypotoni |
|
|
|
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum |
|
Dyspné |
Andnings-depression, andnöd |
Apné, |
Bradypné |
|
Magtarm-kanalen |
Illamående, kräkningar, förstoppning |
Diarré, muntorrhet, magsmärtor, övre magsmärtor, dyspesi |
Ileus |
Subileus |
|
|
Hud och subkutan vävnad |
|
Svettning, pruritus, utslag, erytem |
Eksem, allergisk dermatit, hudproblem, dermatit kontaktdermatit |
|
|
|
Muskulo-skeletala systemet och bindväv |
|
Muskelspasmer |
Muskelryckningar |
|
|
|
Njurar och urinvägar |
|
Urinretention |
|
|
|
|
Reproduktionsorgan och bröstkörtel |
|
|
Erektil dysfunktion, sexuell dysfunktion |
|
|
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället |
|
Trötthet, perifera ödem peripheral, asteni, sjukdomskänsla känsla av kyla |
Reaktioner vid appliceringsstället, influensaliknande sjukdom, känsla av att kropps-temperaturen ändras, överkänslighet vid appliceringsstället, läkemedelsabstinenssymtom |
Dermatit vid applikations-stället, eksem vid applikations-stället |
|
Som med andra opioidanalgetika kantolerans, fysiskt beroende och psykiskt beroende utvecklas vid upprepad användning av fentanyl (se avsnitt 4.4).
Opioidabstinens (såsom illamående, kräkningar, diarré, ångest och skakningar) kan förekomma hos vissa patienter vid byte från deras tidigare opioidanalgetika till fentanyl eller om behandlingen plötsligt avbryts (se avsnitt 4.2). Det har förekommit mycket sällsynta rapporter om att nyfödda barn upplevt neonatala abstinenssyndrom då mammor kroniskt använt fentanyl under graviditeten (se avsnitt 4.6).
Pediatrisk population
Biverkansprofilen för barn och ungdomar som behandlades med fentanyldepotplåster var densamma som iakttogs hos vuxna. Inga risker identifierades hos den pediatriska populationen utöver de som förväntas med användning av opioider för smärtlindring i samband med svår sjukdom. Det verkar inte finnas några pediatriskt specifika risker med användning av fentanyl till barn från 2 års ålder när det används enligt anvisningarna. Mycket vanliga biverkningar som rapporterats vid pediatriska kliniska prövningar är feber, kräkning och illamående.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via:
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se
Symtom
Symtom på överdosering av fentanyl är en förstärkning av de farmakologiska effekterna, t.ex. dvala, koma, andningsdepression med Cheyne-Stokes andning och/eller cyanos. Andra symtom kan vara hypotermi, nedsatt muskeltonus, bradykardi, hypotoni. Tecken på toxicitet är djup sedering, ataxi, mios, kramper och andningsdepression, som är huvudsymtomet.
Behandling
Vid behandling av andningsdepression ska motåtgärder vidtas omedelbart, däribland borttagande av plåstret och fysisk eller verbal stimulering av patienten. Dessa åtgärder kan följas av administrering av en specifik opioidantagonist, t.ex. naloxon.
En startdos på 0,4–2 mg naloxonhydroklorid iv rekommenderas till vuxna. Vid behov kan en liknande dos administreras varannan eller var tredje minut eller ges som en kontinuerlig infusion på 2 mg i 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %) för injektion eller glukoslösning 50 mg/ml (5 %). Infusionshastigheten ska justeras efter tidigare bolusinjektioner och patientens individuella svar. Om intravenös administrering inte är möjlig kan naloxonhydroklorid även ges intramuskulärt eller subkutant. Efter intramuskulär eller subkutan administrering är anslaget långsammare jämfört med intravenös administrering. Intramuskulär administrering ger en mer långvarig effekt än intravenös administrering. Andningsdepression på grund av överdosering kan kvarstå längre än effekten av opioidantagonisten. Upphävande av den narkotiska effekten kan ge akut smärta och frisättning av katekolaminer. Vård på intensivvårdsavdelning är viktigt om patientens kliniska tillstånd kräver det. Om den kliniska situationen så kräver skall fri luftväg etableras och upprätthållas, eventuellt med en svalgtub eller endotrakealtub, och syre skall administreras och andningen assisteras eller kontrolleras som lämpligt. Adekvat kroppstemperatur och vätskeintag ska upprätthållas. Om svår eller bestående hypotoni inträffar bör hypovolemi övervägas och tillståndet behandlas med lämplig parenteral vätsketerapi.
5.1 Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: opioider, fenylpiperidinderivat, ATC-kod: N02AB03
Fentanyl är ett opioidanalgetikum som framför allt samverkar med -receptorn. Dess huvudsakliga terapeutiska effekter är smärtlindring och sedering. De serumkoncentrationer av fentanyl som ger en lägsta smärtlindrande effekt hos opioidnaiva patienter varierar mellan 0,3–1,5 ng/ml. En ökad förekomst av biverkningar iakttas om serumnivåerna överstiger 2 ng/ml.
Både den lägsta effektiva fentanylkoncentrationen och den koncentration vid vilken biverkningar inträffar höjs med ökande tolerans. Benägenheten för att utveckla tolerans varierar betydligt mellan olika individer.
Säkerheten för fentanyldepotplåster utvärderades i tre öppna prövningar med 293 pediatriska patienter med kronisk smärta i åldrarna 2 år till och med 18 år, av vilka 66 barn var i åldrarna 2 till 6 år. I dessa studier ersattes 30 mg till 44 mg oralt morfin dagligen med ett fentanylplåster med en frisättningshastighet på 12,5 mikrogram/timme. Startdoser på 25 mikrogram/timme och högre användes av 181 patienter som tidigare behandlats med dagliga opioiddoser på minst 45 mg per dos av oralt morfin.
5.2 Farmakokinetiska egenskaper
Absorption
Efter administrering av Fentanyl Orion absorberas fentanyl kontinuerligt genom huden under en tid av 72 timmar. På grund av polymermatrisen och diffusionen av fentanyl genom hudlagren hålls frisättningshastigheten relativt konstant.
Efter den första appliceringen av Fentanyl Orion ökar serumfentanylkoncentrationerna gradvis. De jämnas vanligen ut efter 12 till 24 timmar och förblir relativt konstanta under resten av den 72 timmar långa appliceringstiden. De serumfentanylkoncentrationer som uppnås är beroende av storleken på fentanyldepotplåstret. I praktiken uppnås en steady-state serumkoncentration vid den andra 72-timmarsappliceringen och bibehålls under efterföljande appliceringar av ett plåster i samma storlek.
Distribution
Plasmaproteinbindningen för fentanyl är 84 %.
Biotransformering
Fentanyl metaboliseras primärt i levern via CYP3A4. Den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv.
Eliminering
När behandlingen med Fentanyl Orion sätts ut sjunker fentanylkoncentrationerna i serum gradvis. De faller cirka 50 % under 13–22 timmar hos vuxna respektive22–25 timmar hos barn. Fortsatt absorption av fentanyl från huden gör att minskningen av serumkoncentrationen sker långsammare än efter en intravenös infusion.
Cirka 75 % av fentanyl utsöndras i urinen, mest som metaboliter, med mindre än 10 % som oförändrad aktiv substans. Cirka 9 % av dosen återfinns i feces, huvudsakligen som metaboliter.
Farmakokinetik hos särskilda grupper
Äldre och försvagade patienter kan ha minskad clearance av fentanyl, vilket leder till förlängd terminal halveringstid. Hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion kan clearance av fentanyl påverkas på grund av förändringar av plasmaproteiner och metabolisk clearance, vilket leder till ökade serumkoncentrationer.
Pediatrisk population
Efter justering för kroppsvikt tycks clearance (l/h/kg) hos pediatriska patienter vara 82 % högre hos barn i åldrarna 2 till 5 år och 25 % högre hos barn i åldrarna 6 till 10 år vid jämförelse med barn i åldrarna 11 till 16 år, vilka sannolikt har samma clearance som vuxna. Hänsyn har tagits till dessa fynd då dosrekommendationerna för pediatriska patienter fastställts.
5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter
Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa.
Djurstudier har visat reducerad fertilitet och ökad dödlighet hos råttfoster. Teratogena effekter har dock inte påvisats.
Långtidsstudier av karcinogenicitet har inte utförts.
6.1 Förteckning över hjälpämnen
Matriskomponenter:
Olja av bladextrakt från aloe vera på bas av tokoferolacetat från sojaolja
Pentaerytritolester av hydrerat kolofonium
Poly(2-etylhexylakrylat, vinylacetat) (50:50)
Frisättningsskyddsskikt:
Polyesterfolie
Baksidesfolie med tryck:
Polyetenetereftalatfolie, tryckfärg
Ej relevant.
2 år.
6.4 Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar.
6.5 Förpackningstyp och innehåll
Varje depotplåster är separat förpackat i en förseglad, barnskyddande påse. Påsen består av olika lager av polyester, aluminiumfolie och surlyn och är tätt försluten.
4, 5, 8, 10, 16, 20 depotplåster
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
6.6 Särskilda anvisningar för destruktion
Höga halter av fentanyl finns kvar i depotplåstren även efter användning. Använda depotplåster ska vikas ihop med vidhäftningsytorna emot varandra och kasseras på säkert sätt eller om möjligt återlämnas till apoteket.
Oanvända plåster ska kasseras eller återlämnas till apotek.
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Orion Corporation
Orionintie 1
FI-02200 Espoo
Finland
8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
27921, 27922, 27923,27924, 27925
9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE
2010-01-22/2014-02-18
10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN
2016-02-29