Fentanyl Ratiopharm
PRODUKTRESUMÉ
1. LÄKEMEDLETS NAMN
Fentanyl ratiopharm 12, 25, 50, 75 eller 100 mikrogram/timme depotplåster
2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
Fentanyl ratiopharm 12 mikrogram/timme depotplåster:
Varje depotplåster frisätter 12,5 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med ytan 3,75 cm2innehåller 2,063 mg fentanyl.
Fentanyl ratiopharm 25 mikrogram/timme depotplåster:
Varje depotplåster frisätter 25 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med ytan 7,5 cm2innehåller 4,125 mg fentanyl.
Fentanyl ratiopharm 50 mikrogram/timme depotplåster:
Varje depotplåster frisätter 50 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med ytan 15 cm2innehåller 8,25 mg fentanyl.
Fentanyl ratiopharm 75 mikrogram/timme depotplåster:
Varje depotplåster frisätter 75 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med ytan 22,5 cm2innehåller 12,375 mg fentanyl.
Fentanyl ratiopharm 100 mikrogram/timme depotplåster:
Varje depotplåster frisätter 100 mikrogram fentanyl per timme. Varje plåster med ytan 30 cm2innehåller 16,5 mg fentanyl.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
3. LÄKEMEDELSFORM
Depotplåster
Fentanyl ratiopharm 12 mikrogram/timme depotplåster:
Genomskinligt och färglöst plåster med en blå märkning på baksidan: “fentanyl 12,5 µg/h“.
Fentanyl ratiopharm 25 mikrogram/timme depotplåster:
Genomskinligt och färglöst plåster med en blå märkning på baksidan: “ fentanyl 25 µg/h “.
Fentanyl ratiopharm 50 mikrogram/timme depotplåster:
Genomskinligt och färglöst plåster med en blå märkning på baksidan: “ fentanyl 50 µg/h “.
Fentanyl ratiopharm 75 mikrogram/timme depotplåster:
Genomskinligt och färglöst plåster med en blå märkning på baksidan: “ fentanyl 75 µg/h “.
Fentanyl ratiopharm 100 mikrogram/timme depotplåster:
Genomskinligt och färglöst plåster med en blå märkning på baksidan: “ fentanyl 100 µg/h “.
4. KLINISKA UPPGIFTER
4.1 Terapeutiska indikationer
Vuxna:
Fentanyl ratiopharm är avsett för behandling av svår kronisk smärta där endast opioidanalgetika ger en tillräcklig analgetisk effekt.
Barn:
Fentanyl ratiopharm är avsett för långtidsbehandling av svår kronisk smärta hos barn över 2 år som får opioidbehandling.
4.2 Dosering och administreringssätt
Dosering
Behovet av en fortsatt behandling skall utvärderas med jämna mellanrum.
Vuxna
Val av
startdos
Fentanyl ratiopharm skall
helst användas för behandling av patienter som tidigare visat sig
vara opioidtoleranta. Valet av startdos bör baseras på patientens
tidigare behandlingshistoria med opioider, inklusive grad av
opioidtolerans om sådan föreligger, samt på patientens
allmäntillstånd och medicinska status.
Opioidnaiva patienter
Hos starkt opioidnaiva patienter,skall depotplåster med styrkan 12,5 mikrogram/timme användas som startdos.
Den kliniska erfarenheten av behandling med Fentanyl ratiopharm hos opioidnaiva patienter är begränsad. Om en behandling med Fentanyl ratiopharm anses befogad, rekommenderas att behandlingen av dessa patienter först titreras med hjälp av låga doser av korttidsverkande opioidpreparat. Patienterna kan sedan byta till en behandling med Fentanyl ratiopharm 25 mikrogram/timme. Dosen kan senare vid behov titreras uppåt eller nedåt i intervaller på 12,5 eller 25 mikrogram/timme. Detta med avsikt att finna lägsta möjliga effektiva dos av Fentanyl ratiopharm på basen av kliniskt terapisvar och patientens eventuella tilläggsbehov av andra smärtstillande medel (se även avsnitt 4.4).
Övergång från andra opioider
Vid övergång från andra perorala eller parenterala opioider skall den initiala doseringen uträknas enligt följande:
1. Summera mängden av analgetika som behövts under de senaste 24 timmarna.
2. Konvertera denna mängd till ekvianalgetisk oral morfindos genom att använda tabell 1.
3. För att bestämma motsvarande fentanyldosering:
a) använd tabell 2 för patienter i behov av opioidbyte (konverteringsförhållandet mellan oralt morfin och transdermalt fentanyl är 150:1).
b) använd tabell 3 för patienter med stabil och väl tolererad opioidbehandling (konverteringsförhållandet mellan oralt morfin och transdermalt fentanyl är 100:1).
Tabell 1: Ekvianalgetisk dosomvandling
Alla doseringar i tabellen motsvarar 10 mg morfin parenteralt vad gäller analgetisk effekt.
|
|
Ekvianalgetiska doser (mg) |
||
|
Aktiv substans |
Parenteralt (im) |
Oralt |
|
|
Morfin |
10 |
30–40 |
|
|
Hydromorfon |
1,5 |
7,5 |
|
|
Oxikodon |
10–15 |
20–30 |
|
|
Metadon |
10 |
20 |
|
|
Levorfanol |
2 |
4 |
|
|
Oximorfon |
1 |
10 (rektalt) |
|
|
Diamorfin |
5 |
60 |
|
|
Petidin |
75 |
- |
|
|
Kodein |
- |
200 |
|
|
Buprenorfin |
0,4 |
0,8 (sublingualt) |
|
|
Ketobemidon |
10 |
20–30 |
|
Hos patienter med opioidtolerans ska startdosen baseras på patientens behov av smärtstillande opioider under de senaste 24 timmarna. En tabell över rekommendationer vid byte från peroralt morfin till Fentanyl ratiopharm finns här nedan (tabell 2):
Tabell 2: Rekommenderad dos av Fentanyl ratiopharm baserad på daglig oral morfindos1
|
Oral morfindos under 24 timmar (mg/dag) |
Fentanyl ratiopharm (mikrogram/timme) |
|
< 90 |
12,5 |
|
90 – 134 |
25 |
|
135 – 224 |
50 |
|
225 – 314 |
75 |
|
315 – 404 |
100 |
|
405 – 494 |
125 |
|
495 – 584 |
150 |
|
585 – 674 |
175 |
|
675 – 764 |
200 |
|
765 – 854 |
225 |
|
855 – 944 |
250 |
|
945 – 1 034 |
275 |
|
1 035 – 1 124 |
300 |
1I kliniska studier användes dessa intervall av daglig oral morfindos som grund för konvertering till Fentanyl ratiopharm
Tabell 3: Rekommenderad startdos för transdermalt fentanyl baserat på daglig oral morfindos (för patienter med stabil och väl tolererad opioidbehandling)
|
Oral morfindos under 24 timmar (mg/dag) |
Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/ timme) |
|
<60 |
12,5 |
|
60-89 |
25 |
|
90-149 |
50 |
|
150-209 |
75 |
|
210-269 |
100 |
|
270-329 |
125 |
|
330-389 |
150 |
|
390-449 |
175 |
|
450-509 |
200 |
|
510-569 |
225 |
|
570-629 |
250 |
|
630-689 |
275 |
|
690-749 |
300 |
Högre frisättningshastighet än 100 mikrogram/timme kan uppnås genom att använda flera depotplåster.
Tidigare behandling med analgetikum bör utsättas gradvis från den första plåsterappliceringen tills den analgetiska effekten med Fentanyl ratiopharm erhållits. För både starkt opioidnaiva och opioidtoleranta patienter bör en första utvärdering av den analgetiska effekten av Fentanyl ratiopharm göras först när depotplåstret suttit på i 24 timmar beroende på att fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under denna tid.
Dostitrering och underhållsbehandling
Fentanyl ratiopharm plåstret skall bytas ut med 72 timmars mellanrum. Dosen skall titreras fram individuellt tills analgetisk effekt erhålls. Om otillräcklig analgetisk effekt konstateras vid tiden för första utbyte av plåster, kan dosen ökas. Om dosjustering behövs, skall denna normalt utföras enligt följande titreringsschema från 12,5mikrogram/timme upp till 75 mikrogram/timme: 12,5 mikrogram/timme, 25 mikrogram/timme, 37,5 mikrogram/timme, 50 mikrogram/timme, 62,5 mikrogram/timme och slutligen 75 mikrogram/timme. Efter detta skall eventuella ytterligare dosjusteringar normalt göras med dosökningar om 25 mikrogram/timme dock med beaktande av patientens behov av tilläggsbehandling med andra analgetika (en peroral morfindos på 90 mg/dygn motsvarar ungefär ett Fentanyl ratiopharm depotplåster på 25 mikrogram/timme) och smärtans svårighetsgrad. Fler än ett Fentanyl ratiopharm depotplåster kan behövas för att uppnå önskad dos. Patienterna kan periodvis behöva kompletterande doser av ett kortverkande analgetikum i händelse av genombrottssmärtor. Kompletterande eller alternativa analgetiska metoder skall övervägas när fentanyldoseringen överstiger 300 mikrogram/timme.
Utsättning av en behandling med Fentanyl ratiopharm
Om utsättning av Fentanyl ratiopharm är nödvändigt ska ersättningsbehandling med andra opioider sättas in gradvis med låg initialdos som ökas långsamt. Detta beroende på att fentanylkoncentrationen sjunker gradvis efter att Fentanyl ratiopharm plåstret avlägsnats. Då plåstret avlägsnats sjunker fentanylkoncentrationen i serum gradvis med en terminal halveringstid på i medeltal 13-22 timmar hos vuxna och 22-25 timmar hos barn (se avsnitt 5.2). Analgetika av opioidtyp skall i allmänhet sättas ut gradvis för att undvika abstinenssymtom.
Abstinenssymtom i samband med utsättande av opioider (se avsnitt 4.8) kan förekomma hos en del patienter i samband med övergång till annan behandling eller dosjustering.
Äldre patienter
Data från studier med intravenöst administrerad fentanyl tyder på att clearance hos äldre patienter kan vara långsammare och halveringstiden längre än hos yngre patienter. Dessutom kan äldre patienter vara känsligare för läkemedlet. I studier med fentanyl depotplåster avvek fentanyls farmakokinetik hos äldre patienter inte nämnvärt från farmakokinetiken hos yngre patienter, men serumkoncentrationerna tenderade att vara högre hos de äldre. Äldre, kakektiska eller allmänt svaga patienter bör övervakas noga för tecken på eventuell fentanyltoxicitet och dosen bör vid behov reduceras.
Pediatrisk population
Barn från 16 år och uppåt: Följ doseringsanvisningarna för vuxna.
Barn i åldern 2-16 år:
Fentanyl ratiopharm skall endast ges tillopioidtoleranta pediatriska patienter (i åldern 2 till 16 år)som redan får minst 30 mg orala morfinekvivalenter dagligen.
För att föra över pediatriska patienter från orala opioider till Fentanyl ratiopharm, se Tabell 4 ”Rekommenderad dos av Fentanyl ratiopharm baserad på daglig oral morfindos”.
Tabell 4: Rekommenderad dos av Fentanyl ratiopharm baserad på daglig oral morfindos1
|
Oral morfindos under loppet av 24 timmar (mg/dygn) |
Fentanyl ratiopharm (mikrogram/timme) |
|
För pediatriska patienter2 |
|
|
30-44 |
12,5 |
|
45–134 |
25 |
1I kliniska studier användes dessa intervall av daglig oral morfindos som grund för konvertering till Fentanyl ratiopharm
2Konvertering till doser av Fentanyl ratiopharm depotplåster större än 25 mikrogram/timme är samma för vuxna och pediatriska patienter.
För barn som får mer än 90 mg oralt morfin dagligen finns det för närvarande endast begränsad information från kliniska studier. I de pediatriska studierna beräknades dosen av Fentanyl ratiopharm depotplåster konservativt: 30 till 44 mg oralt morfin dagligen eller en ekvivalent opioiddos till detta ersattes med ett Fentanyl ratiopharm 12 mikrogram/timme depotplåster. Det bör noteras att detta konverteringsschema för barn endast gäller vid byte från oralt morfin (eller en ekvivalent till det) till Fentanyl ratiopharm depotplåster. Konverteringstabellen skall inte användas till att konvertera från Fentanylratiopharm till andra opioider eftersom överdosering då kan inträffa.
Den analgetiska effekten av den första dosen av Fentanyl ratiopharm depotplåster är inte optimal inom de första 24 timmarna. Därför bör patienten få den tidigare normala dosen av analgetika under de första 12 timmarna efter byte till Fentanyl ratiopharm. Under de nästa 12 timmarna skall dessa övriga analgetika ges baserat på kliniskt behov.
Eftersom maximala fentanylnivåer uppträder efter 12 till 24 timmars behandling rekommenderas övervakning av patienten avseende biverkningar, som kan inkludera hypoventilation, under minst 48 timmar efter påbörjad behandling med Fentanyl ratiopharm eller efter en upptitrering av dosen (se även avsnitt 4.4).
Dostitrering och underhållsbehandling
Om den analgetiska effekten av Fentanyl ratiopharmär otillräcklig skall extra morfin eller en annan kortverkande opioid administreras. Beroende på det extra behovet av analgetika och svårighetsgraden på barnets smärtor kan man besluta att öka dosen. Dosjusteringar skall göras i steg om 12,5 mikrogram/timme.
Administreringssätt
Transdermal användning.
Fentanyl ratiopharm skall fästas på ett plant hudområde på patientens överkropp eller överarm, och på hud som inte är irriterad eller har strålbehandlats. För små barn rekommenderas att plåstret appliceras på överdelen av ryggen för att minska risken att barnet avlägsnar plåstret. Hudområdet skall helst vara fritt från hårväxt, men om detta inte är möjligt, bör eventuell hårväxt klippas bort (inte rakas) innan plåstret klistras fast. Om hudområdet behöver rengöras innan Fentanyl ratiopharm depotplåstret klistras på, skall detta göras med vatten. Tvål, oljor, hudlotions eller andra liknande produkter som kan irritera huden eller inverka på hudens egenskaper får inte användas. Huden måste vara absolut torr innan plåstret fästs. Plåstret skall inspekteras visuellt innan det klistras fast. Klippta, delade eller annars skadade plåster får inte användas.
Fentanyl ratiopharm skall fästas på huden strax efter att plåstret tagits ut ur sin skyddspåse. Undvik att vidröra klistersidan av plåstret. Då skyddspapprets bägge delar tagits bort, skall depotplåstret tryckas stadigt på plats med hjälp av handflatan i ca 30 sekunders tid. Dessutom bör man kontrollera att hela plåstret kommer i kontakt med huden, och att speciellt kanterna fästs ordentligt. Slutligen skall händerna tvättas av med rent vatten.
Fentanyl ratiopharm depotplåster skall förbli fastklistrat i 72 timmars tid. Ett nytt plåster skall sedan fästas på ett annat hudområde efter att det använda plåstret avlägsnats. Flera dagar bör förflyta innan ett nytt plåster kan fästas på samma hudområde igen.
4.3 Kontraindikationer
-
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
-
Akut eller postoperativ smärta, eftersom dostitrering inte är möjlig vid korttidsbehandling och eftersom allvarlig eller livshotande hypoventilering kan uppstå.
-
Svår påverkan på centrala nervsystemet.
-
Allvarlig andningsdepression.
4.4 Varningar och försiktighet
Produkten bör endast användas som en del av en multidisciplinär smärtbehandling under vilken patienten på lämpligt sätt bedömts medicinskt, socialt och psykologiskt.
Behandling med Fentanyl ratiopharm depotplåster skall endast påbörjas av en erfaren läkare som känner till farmakokinetiken för fentanyldepotplåster och risken för svår hypoventilering.
Patienter som har upplevt allvarliga biverkningar bör övervakas åtminstone under 24 timmar eller mer, beroende på kliniska symtom, efter avlägsnandet av depotplåstret eftersom fentanylhalterna i serum minskar gradvis och reduceras med cirka 50 % 17 timmar (intervall: 13-22 timmar) senare.
Fentanyl ratiopharm depotplåster ska förvaras utom syn- och räckhåll för barn före och efter användning.
Vid kronisk smärta, som inte är relaterat till cancer, kan det vara bra att inleda behandlingen med starka opioider med omedelbar frisättning (t.ex. morfin) och ordinera fentanyl transdermalt depotplåster när effekten och den optimala dosen av den starka opioiden fastställts.
Dela inte fentanyldepotplåstret. Plåster som delats, klippts itu eller skadats på något sätt bör inte användas.
Ifall högre doser än 500 mg morfinekvivalenter är nödvändiga bör en omvärdering av opioidbehandlingen göras.
De vanligaste biverkningarna vid behandling med de vanliga doserna är dåsighet, förvirring, illamående, kräkningar och förstoppning. De första av dessa är övergående och orsaken till dessa bör undersökas närmare ifall de fortsätter. Förstoppning, däremot, upphör inte under pågående behandling. Alla ovannämnda effekter, speciellt förstoppning, kan förväntas och bör därför förutses då behandlingen optimeras. Korrigerande behandling är ofta nödvändig (se avsnitt 4.8).
Genombrottssmärta
Studier har visat att nästan alla patienter, trots behandlingen med ett fentanylplåster, behöver kompletterande behandling med starka, snabbt verkande läkemedel för att hämma genombrottssmärta.
Andningsdepression
Liksom för andra starka opioider kan betydande andningsdepression uppträda hos vissa patienter vid behandling med fentanyl depotplåster och patienterna behöver därför övervakas med tanke på denna effekt. Andningsdepression kan uppträda även efter att depotplåstret har avlägsnats. Risken för andningsdepression ökar när dosen av fentanyl ökas (se avsnitt 4.9). CNS-påverkande läkemedel kan förvärra andningsdepressionen (se avsnitt 4.5). Hos patienter med existerande andningsdepression skall fentanyl endast användas med försiktighet och i en lägre dos.
Mag-tarmkanalen
Opioider ökar tonus och minskar de framdrivande kontraktionerna av glatt muskulatur i mag-tarmkanalen. Det resulterar i en fördröjd passage genom mag-tarmkanalen vilket kan vara orsak till den förstoppande effekten av fentanyl. Patienterna bör rådas att vidta åtgärder för att förhindra förstoppning och användning av profylaktiskt laxativa kan övervägas. Extra försiktighet bör iakttas hos patienter med kronisk förstoppning. Om paralytisk ileus föreligger eller misstänks bör behandling med Fentanyl ratiopharm avbrytas.
Kronisk lungsjukdom
Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller andra lungsjukdomar kan fentanyl ge fler allvarliga biverkningar, eftersom opioider kan minska andningsdrive och öka luftvägsmotståndet hos dessa patienter.
Läkemedelsberoende och preparatets potential för missbruk
Tolerans, fysiskt och psykiskt beroende kan utvecklas vid upprepad tillförsel av opioider, men är sällsynt vid behandling av cancerrelaterad smärta. Uppkomst av iatrogent beroende till följd av terapeutisk opioidbehandling är dock sällsynt. Patienter med tidigare läkemedelsberoende/alkoholmissbruk i anamnesen löper större risk än andra för att utveckla beroende eller missbruk i samband med en terapeutisk opioidbehandling. Patienter med en ökad risk för missbruk kan ges en adekvat behandling med hjälp av opioidpreparat med modifierad frisättning av den aktiva substansen. Dessa patienter kräver ändå en noggrann uppföljning för eventuella tecken på felaktig användning, missbruk eller beroende. Fentanyl kan missbrukas på samma sätt som andra opioidagonister. Ett missbruk eller ett felaktigt bruk av fentanyl depotplåster kan leda till överdosering och/eller patientens död.
Förhöjt intrakraniellt tryck
Fentanyl ratiopharm depotplåster bör användas med försiktighet hos patienter som är särskilt känsliga för intrakraniella effekter av CO2-retention, såsom patienter med förhöjt intrakraniellt tryck, sänkt medvetande eller koma. Försiktighet bör iakttas vid användning av Fentanyl ratiopharm depotplåster hos patienter med hjärntumörer.
Hjärtsjukdom
Fentanyl kan orsaka bradykardi och skall därför ges med försiktighet till patienter med olika typer av bradyarytmier.
Opioider kan orsaka hypotoni, speciellt hos patienter med akut hypovolemi. Försiktighet bör därför iakttas vid behandling av patienter med bakomliggande symtomatisk hypotoni, och/eller eventuell hypovolemi bör korrigeras innan en behandling med fentanyl depotplåster inleds.
Nedsatt leverfunktion
Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, vilket gör att patienter med nedsatt leverfunktion kan ha en fördröjd elimination. Om patienter med nedsatt leverfunktion behandlas med Fentanyl ratiopharm depotplåster bör de övervakas noga för eventuella tecken på fentanyltoxicitet, och vid behov skall dosen minskas (se avsnitt 5.2).
Nedsatt njurfunktion
Mindre än 10 % av fentanyl utsöndras oförändrat via njurarna och i motsats till morfin elimineras inga kända aktiva metaboliter via njurarna. Data från patienter med njursvikt, som fått fentanyl intravenöst, talar för att fentanyls distributionsvolym kan förändras av dialys. Detta kan påverka serumkoncentrationerna. Om patienter med nedsatt njurfunktion får transdermalt fentanyl skall de övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov skall dosen minskas (se avsnitt 5.2).
Patienter med feber/yttre värme
En farmakokinetisk modell tyder på att koncentrationerna av fentanyl skulle kunna stiga med cirka 1/3då hudtemperaturen ökar till 40 °C. Patienter med feber bör därför följas upp för eventuella tecken på opioidbiverkningar, och dosen skall justeras vid behov. Det föreligger en potentiell risk för en temperaturberoende ökning av frisättningen av fentanyl från depotplåstren, vilket möjligen kan leda till överdosering och patientens död. En klinisk farmakologisk studie utförd på friska, frivilliga vuxna försökspersoner har visat att riktandet av en värmekälla mot ett system med transdermalt fentanyl ökar medelvärdet för fentanyls AUC med 120 % och Cmaxmed 61 %.
Alla patienter skall informeras om att fentanylplåstret inte får utsättas för direkta yttre värmekällor, som t.ex. värmedynor, elektriska filtar, uppvärmda vattensängar, värme- eller solarielampor, intensivt solbadande, varmvattenflaskor, långa och varma bad, bastubad eller varma bubbelbad på SPA-anläggningar.
Överkänslighet
Överkänslighet (inklusive anafylaxi och anafylaktisk chock) har rapporterats i samband med användning av fentanyl.
Interaktioner med andra läkemedel
Interaktioner med
CYP3A4-hämmare:
En samtidig användning av depotplåster med fentanyl och cytokrom
P450 3A4 (CYP3A4)-hämmare (t.ex. ritonavir, ketokonazol,
itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin,
klaritromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och
amiodaron) kan resultera i en ökning av fentanylkoncentrationen i
plasma, vilket kan öka eller förlänga såväl den terapeutiska
effekten som biverkningarna av fentanyl, samt dessutom leda till en
allvarlig andningsdepression. I dessa situationer är en särskilt
noggrann omvårdnad och uppföljning av patienterna på sin plats. Ett
samtidigt bruk av transdermalt fentanyl och CYP3A4-hämmare
rekommenderas inte om inte patienten övervakas noggrant. Särskilt
patienter som behandlas med fentanyl depotplåster och
CYP3A4-hämmare skall övervakas med avseende på eventuella tecken på
andningsdepression. Dosjusteringar bör göras vid behov.
Serotonergt syndrom
Försiktighet rekommenderas när Fentanyl ratiopharmges samtidigt med läkemedel som påverkar de serotonerga neurotransmittorsystemen.
Utvecklande av ett potentiellt livshotande serotonergt syndrom kan uppstå vid samtidig användning av serotonerga läkemedel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), och med läkemedel som försämrar metabolismen av serotonin (inklusive monoaminoxidashämmare [MAO-hämmare]). Detta kan uppstå inom den rekommenderade dosen.
Serotonergt syndrom kan inkludera psykiska förändringar (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter, stelhet), och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré).
Om serotonergt syndrom misstänks ska behandling med Fentanyl ratiopharm sättas ut.
Oavsiktlig exponering genom plåsteröverföring
Oavsiktlig överföring av ett fentanylplåster till huden hos en icke-plåsterbärare (särskilt barn) vid sängdelning eller nära fysisk kontakt med en plåsterbärare, kan resultera i en opioidöverdos hos icke plåsterbäraren.Patienterna bör informeras om att om oavsiktlig plåsteröverföring sker måste det överförda plåstret omedelbart tas bort från icke-plåsterbärarens hud (se avsnitt 4.9).
Äldre patienter
Data från studier med intravenöst fentanyl talar för att äldre patienter kan ha en minskad clearance och en förlängd halveringstid. Dessutom kan de vara känsligare för den aktiva substansen än yngre patienter. Äldre patienter skall därför övervakas noga om de behandlas med transdermalt fentanyl, och dosen skall vid behov minskas.
Pediatriska patienter
Transdermalt fentanyl skall inte administreras till opioidnaiva pediatriska patienter (se avsnitt 4.2). Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilation finns oavsett vilken dos av transdermalt fentanyl som administreras.
Transdermalt fentanyl har inte studerats på barn under 2 år. Transdermalt fentanyl skall endast administreras till opioidtoleranta barn på 2 år eller äldre (se avsnitt 4.2). Transdermalt fentanyl skall inte användas till spädbarn och småbarn under 2 år.
För att skydda mot oavsiktlig förtäring hos barn skall försiktighet iakttas när ställe för applicering av Fentanyl ratiopharm depotplåster väljs (se avsnitt 4.2 och avsnitt 6.6) och plåstrets vidhäftning skall övervakas noga.
Amning
Eftersom fentanyl passerar över i bröstmjölk skall en eventuell amning avbrytas medan behandlingen med Fentanyl ratiopharm depotplåster pågår (se även avsnitt 4.6).
Patienter med myasthenia gravis
Icke-epileptiska (myo)kloniska reaktioner kan förekomma. Försiktighet skall iakttas vid behandling av patienter med myastheniagravis.
Samtidigt bruk av kombinerade agonister/antagonister
Ett samtidigt bruk av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas ej (se även avsnitt 4.5).
4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Ett samtidigt bruk av andra läkemedel som dämpar det centrala nervsystemet [som opioider, sedativa läkemedel, sömnmedel, allmän anestetika, fentiaziner, lugnande medel, (skelett)muskelavslappnande medel, sederande antihistaminer och alkohol] kan leda till en additiv dämpande inverkan med eventuell hypoventilation, hypotoni och uttalad sedering, koma eller död som följd. En samtidig användning av dessa läkemedel och transdermalt fentanyl kräver därför särskilt noggrann omvårdnad och övervakning av patienten.
CYP 3A4-hämmare
Fentanyl är en aktiv substans med högt clearance som metaboliseras snabbt och i stor omfattning, främst av CYP 3A4.
En samtidig användning av transdermalt fentanyl och cytokrom P450 3A4 (CYP3A4)-hämmare (som ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin, klaritromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera i ökade halter av fentanyl i plasma, vilket kan öka och förlänga såväl de terapeutiska effekterna som biverkningarna av fentanyl, och dessutom leda till allvarlig andningsdepression.I dessa situationer är en särskilt noggrann omvårdnad och uppföljning av patienterna på sin plats. Ett samtidigt bruk av transdermalt fentanyl och CYP3A4-hämmare rekommenderas inte, om inte patienten övervakas noggrant (se även avsnitt 4.4).
CYP 3A4-inducerare
Samtidig användning av CYP 3A4-inducerare (t.ex. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin) kan resultera i en minskad plasmakoncentration av fentanyl och en minskad terapeutisk effekt. Detta kan kräva en dosjustering av transdermalt fentanyl. Efter utsättning av en CYP 3A4-inducerare försvinner inducerarens effekter gradvis och kan resultera i en ökning av plasmakoncentrationen för fentanyl, vilket kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningarna, och orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation bör noggrann övervakning ske och dosjustering göras om det är motiverat.
Monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare)
Användning av depotplåster med fentanyl rekommenderas inte hos patienter som är i behov av en samtidig behandling med någon MAO-hämmare. Allvarliga och oförutsebara interaktioner med MAO-hämmare, inklusive en förstärkning av opiateffekterna eller de serotonerga effekterna, har rapporterats. Depotplåster med fentanyl får därför inte användas inom 14 dagar efter avslutad behandling med MAO-hämmare.
Samtidigt bruk av kombinerade agonister/antagonister
Ett samtidigt bruk av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas ej. Dessa ämnen har en hög affinitet till opioidreceptorerna i kombination med en relativt låg inneboende aktivitet, och de motverkar därför delvis den analgetiska effekt fentanyl ger. På detta sätt kan dessa ämnen orsaka abstinenssymtom hos opioidberoende patienter (se även avsnitt 4.4).
Serotonerga läkemedel
Samtidig användning av fentanyl och serotonerga substanser, som t.ex. en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller en serotonin-noradrenalin-återupptagshämmare (SNRI), eller en monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd.
4.6 Fertilitet, graviditet och amning
Graviditet
Säkerheten vid användning av fentanyl under graviditet är inte fastställd. Djurstudier har påvisat viss reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Den potentiella risken för människa är inte känd, men vid användning tidigt i graviditeten passerar fentanyl över placenta efter intravenös administrering.
Neonatal abstinens har rapporterats hos nyfödda barn efter långvarig användning av fentanyl under graviditet. Fentanyl bör endast användas under graviditet då det är absolut nödvändigt.
Användning av fentanyl rekommenderas inte under förlossning eftersom det inte ska användas vid akut eller postoperativ smärta (se avsnitt 4.3). Dessutom kan det nyfödda spädbarnet drabbas av andningsdepression då fentanyl passerar över placenta.
Amning
Fentanyl utsöndras i bröstmjölk och kan leda till sedering och andningsdepression hos det ammade barnet. Amning bör därför avbrytas under behandling och i minst 72 timmar efter avlägsnandet av Fentanyl ratiopharm depotplåstret (se även avsnitt 4.4).
4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Fentanyl ratiopharm depotplåster kan hämma den mentala och/eller fysiska förmågan att utföra potentiellt farliga uppgifter, som t.ex. att framföra fordon och använda maskiner. Påverkan skall förväntas framförallt i början av behandlingen, vid dosändring och i samband med intag av alkohol eller lugnande medel. Det behöver inte nödvändigtvis innebära restriktioner för patienter som stabiliserats på en specifik dos. Patienter skall därför fråga sin läkare om det är lämpligt att framföra fordon eller använda maskiner.
4.8 Biverkningar
Säkerheten av fentanyl i form av depotplåster har utvärderats hos 1854 patienter som deltog i 11 kliniska prövningar [dubbelblinda studier med fentanyl depotplåster (placebo eller aktiv kontroll) och/eller öppna studier med fentanyl depotplåster (ingen kontroll eller aktiv kontroll)] gällande fentanyl använt som behandling av kronisk malign eller icke-malign smärta. Dessa personer använde minst en dos av fentanyl i form av transdermala plåster och rapporterade säkerhetsdata. Baserat på sammanlagda säkerhetsdata från dessa kliniska prövningar, var de vanligast rapporterade biverkningarna (incidens i %) illamående (35,7 %), kräkningar (23,2 %), förstoppning (23,1 %), somnolens (15,0 %), yrsel (13,1 %) och huvudvärk (11,8 %).
De biverkningar som rapporterats för depotplåster med fentanyl i samband med dessa kliniska prövningar (inklusive ovan nämnda biverkningar) samt i rapporter efter lansering på marknaden presenteras i följande tabell.
Följande kategorier används för att beskriva biverkningarnas frekvens (d.v.s. förekomst):
Mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).
|
Organsystem |
Biverkning |
|||||
|
Frekvenskategori |
||||||
|
Mycket vanliga |
Vanliga |
Mindre vanliga |
Sällsynta |
Mycket sällsynta |
Ingen känd frekvens |
|
|
Immun-systemet |
|
överkäns-lighets-reaktioner |
|
|
|
anafylaktisk chock, anafylaktiska reaktioner, anafylaktoida reaktioner |
|
Metabolism och nutrition |
|
Anorexi |
|
|
|
|
|
Psykiska störningar |
|
sömnlöshet, depression, ångest, förvirrings-tillstånd, hallucina-tioner, sedering, nervositet |
agitation, desorien-tering, eufori |
|
vanföre-ställningar, tillstånd av upprymdhet |
|
|
Centrala och perifera nervsystemet |
somnolens, yrsel, huvudvärk |
tremor, parestesier |
hypestesi, kramper (inklusive kloniska anfall och grand mal-episoder), amnesi, talsvårig-heter |
|
ataxi |
|
|
Ögon |
|
|
|
mios |
amblyopi |
|
|
Öron och balansorgan |
|
svindel |
|
|
|
|
|
Hjärtat |
|
palpita-tioner, takykardi |
bradykardi, cyanos |
rytmrubb-ningar |
|
|
|
Blodkärl |
|
hypertoni |
hypotoni |
vasodilation |
|
|
|
Andnings-vägar, bröstkorg och mediastinum |
|
dyspné |
andnings-depression, andnings-svårigheter |
apné, hypoventi-lation |
|
bradypné |
|
Magtarm-kanalen |
illamående, kräkningar, förstopp-ning |
diarré, muntorrhet, mag-smärtor, smärtor i bukens övre del, dyspepsi |
ileus |
subileus, hicka |
smärtsam flatulens |
|
|
Hud och subkutan vävnad |
|
hyper-hidros, klåda, hudutslag, hudrodnad, hudreak-tioner vid administre-ringsstället |
eksem, allergisk dermatit, hudreaktio-ner, dermatit, kontakt-dermatit, exantem |
|
|
|
|
Muskulo-skeletala systemet och bindväv |
|
muskel-spasmer |
muskel-samman-dragningar |
|
|
|
|
Njurar och urinvägar |
|
urinreten-tion |
|
|
smärta i urinblåsan, oliguri |
|
|
Reproduktions-organ och bröstkörtel |
|
|
erektions-störningar, sexuell dysfunktion |
|
|
|
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället |
|
trötthet, perifert ödem, asteni, sjukdoms-känsla, köldkänsla |
reaktioner vid administre-ringsstället, influensa-liknande symtom, känsla av förändringar i kroppstem-peraturen, överkänslig-hetsreak-tioner vid administre-ringssstället, utsättnings-symtom |
dermatit vid administre-ringsstället, eksem vid administre-ringsstället |
|
|
Eventuella hudutslag, erytem och klåda försvinner i allmänhet inom ett dygn efter att plåstret avlägsnats.
Precis som för annan opioidanalgetika, kan tolerans, fysiskt och psykiskt beroende utvecklas vid upprepad administrering av fentanyl i form av depotplåster (se avsnitt 4.4).
Opioidabstinens (med utsättningssymtom som illamående, kräkningar, diarré, ångest och muskelskakningar) kan förekomma hos vissa patienter efter byte från tidigare ordinerat opioidanalgetikum till fentanyl i form av depotplåster, samt ifall behandlingen avbryts helt plötsligt (se avsnitt 4.2). Det har förekommit mycket sällsynta rapporter om neonatalt utsättningssyndrom hos nyfödda barn till mödrar som fått kronisk behandling med transdermala fentanylplåster under graviditeten (se avsnitt 4.6).
Pediatrisk population
Biverkningsprofilen hos barn och ungdomar som behandlats med transdermalt fentanyl har konstaterats likna den som har observerats hos vuxna. Inga risker identifierades hos den pediatriska populationen utöver dem som kan förväntas vid användning av opioider för smärtlindring i samband med allvarlig sjukdom. Dessutom tycks det inte finnas någon specifik pediatrisk risk förknippad med bruk av transdermalt fentanyl till barn så unga som 2 år under förutsättning att läkemedlet används enligt instruktionerna. Mycket vanliga biverkningar rapporterade i kliniska studier på barn var feber, kräkningar och illamående.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
4.9 Överdosering
Symtom
Symtomen på överdosering av fentanyl är förstärkning av de farmakologiska effekterna av fentanyl, t.ex. dvala, koma, andningsdepression med Cheyne-Stokes andning och/eller cyanos. Andra möjliga symtom är hypotermi, nedsatt muskeltonus, bradykardi och hypotoni. Tecken på toxicitet är djup sedering, ataxi, mios, kramper och andningsdepression, som är huvudsymtomet.
Behandling
Vid behandling av andningsdepression skall motåtgärder vidtas omedelbart, däribland borttagande av plåstret och fysisk eller verbal stimulering av patienten. Dessa åtgärder kan följas av administrering av specifika opioidantagonister, såsom naloxon.
En startdos på 0,4–2 mg naloxonhydroklorid iv rekommenderas till vuxna. Vid behov kan en liknande dos administreras varannan eller var tredje minut, eller ges som en kontinuerlig infusion på 2 mg i 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %) för injektion eller glukoslösning 50 mg/ml (5 %) för injektion. Infusionshastigheten bör justeras efter tidigare bolusinjektioner och patientens individuella svar. Om intravenös administrering ej är möjlig kan naloxonhydroklorid också administreras intramuskulärt eller subkutant. Efter intramuskulär eller subkutan administrering är anslaget endast något långsammare än efter intravenös administrering. Intramuskulär administrering ger en mer långvarig effekt än intravenös administrering.
Andningsdepression på grund av överdosering kan kvarstå längre än effekten av opioidantagonisten.
Intervallerna mellan de
intravenösa antagonistdoserna bör väljas omsorgsfullt, eftersom den
narkotiska effekten kan återkomma även efter att depotplåstret
avlägsnats. Upprepade naloxondoser eller en kontinuerlig infusion
med naloxon kan behövas. Upphävande av
den narkotiska effekten kan ge akut smärtdebut och frisättning av
katekolaminer.
Vård på intensivvårdsavdelning är viktig om patientens kliniska
tillstånd kräver det.
Om patientens kliniska tillstånd kräver det, bör öppna luftvägar säkerställas, förslagsvis genom en svalgtub eller endotrakealtub. Dessutom skall syrgas ges enligt behov och andningen understödjas eller kontrolleras. Adekvat kroppstemperatur och vätskeintag skall upprätthållas.
Om svår eller bestående hypotoni inträffar bör möjligheten av hypovolemi övervägas och situationen åtgärdas med tillförsel av lämplig parenteral vätsketerapi.
5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER
5.1 Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: opioider, fenylpiperidinderivat, ATC-kod N02AB03
Fentanyl är ett opioidanalgetikum med affinitet framförallt till μ-receptorn. Dess huvudsakliga terapeutiska effekter är smärtlindring och sedering. Lägsta serumkoncentrationerna av fentanyl som ger analgetisk effekt hos opioidnaiva patienter varierar mellan 0,3 och 1,5 ng/ml, och en ökad biverkningsfrekvens observeras när serumkoncentrationerna överstiger 2 ng/ml.
Både den lägsta effektiva fentanylkoncentrationen och koncentrationen vid vilken biverkningar inträffar höjs med ökande tolerans. Benägenheten för toleransutveckling varierar kraftigt mellan olika individer.
Pediatrisk population
Säkerheten avseende transdermalt fentanyl utvärderades i tre öppna studier på 293 pediatriska patienter med kronisk smärta i åldern 2 till 18 år. Av dem var 66 barn i åldern 2 till 6 år. I dessa studier var en daglig dos om 30 till 45 mg oralt morfin ersatt med ett plåster med frisättningshastigheten 12 mikrogram/timme. Startdoser på 25 mikrogram/h och högre användes av 181 patienter som tidigare hade stått på dagliga opioiddoser på minst 45 mg oralt morfin.
5.2 Farmakokinetiska egenskaper
Efter appliceringen av depotplåster med fentanyl absorberas fentanyl kontinuerligt genom huden under 72 timmar. På grund av frisättningsmembranen (matrix av polymerer) och diffusionen av fentanyl genom hudlagren hålls frisättningshastigheten relativt jämn.
Absorption
Efter den första appliceringen av depotplåster med fentanyl ökar serumfentanylkoncentrationerna gradvis. De jämnar vanligen ut sig efter 12–24 timmar och förblir relativt konstanta under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. De serumfentanylkoncentrationer som uppnås är beroende av storleken på depotplåstret. I praktiken uppnås en steady-state serumkoncentration vid den andra 72-timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av plåster i samma storlek.
Distribution
Plasmaproteinbindningen för fentanyl är 84 %.
Metabolism
Fentanyl metaboliseras primärt i levern via CYP3A4. Den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv.
Eliminering
När en behandling med depotplåster med fentanyl sätts ut, sjunker fentanylkoncentrationerna i serum gradvis. De faller med cirka 50 % under 13–22 timmar hos vuxna och under 22–25 timmar hos barn. Kontinuerlig absorption från huden gör att minskningen av serumkoncentrationen sker långsammare än efter intravenös infusion.
Ca 75 % av fentanylet utsöndras i urinen, mest som metaboliter. Mindre än 10 % elimineras som oförändrad aktiv substans. Ca 9 % av dosen återfinns i faeces, huvudsakligen som metaboliter.
Farmakokinetik hos särskilda patientgrupper
Äldre och försvagade patienter kan ha minskad clearance av fentanyl vilket kan leda till förlängd terminal halveringstid. Hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion kan clearance av fentanyl påverkas på grund av förändringar av plasmaproteiner och metabolisk clearance. Detta kan leda till ökade serumkoncentrationer av fentanyl.
Pediatrisk population
Anpassat till kroppsvikt förefaller clearance (1/h/kg) hos pediatriska patienter vara 82 % högre hos 2 till 5 år gamla barn och 25 % högre hos 6 till 10 år gamla barn jämfört med barn i åldern 11 till 16 år, som sannolikt har samma clearance som vuxna. Dessa fynd har tagits i beaktande när dosrekommendationerna för pediatriska patienter har fastställts.
5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter
Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa.
Djurstudier visar reducerad fertilitet och ökad dödlighet hos råttfoster. Teratogena effekter har dock inte bevisats.
Karcinogenicitetsstudier (26 veckor, dermal, ”alternative bioassay” på Tg.Ac transgena möss; 2 års subkutan karcinogenicitetsstudie på råttor) med fentanyl visade inga fynd med onkogen potential. Bedömning av bilder av hjärnan från karcinogenicitetsstudien på råttor visade hjärnlesioner på djur som fått höga doser av fentanylcitrat. Relevansen av dessa fynd för människor är okänd.
6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER
6.1 Förteckning över hjälpämnen
Vidhäftningsyta
Polyakrylathäftmassa
Skyddsfilm
Polypropylenfilm
Blå trycksvärta
Frisättningsreglerande membran
Polyetentereftalatfilm(silikoniserad)
6.2 Inkompatibiliteter
Ej relevant.
6.3 Hållbarhet
3 år.
6.4 Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar.
6.5 Förpackningstyp och innehåll
Varje depotplåster är packat i en separat dospåse som innehåller följande lager uppräknat från utsidan till insidan: belagt kraftpapper, LD-polyetylenfilm, aluminiumfilm, Surlyn (termoplastisk eten/metakrylsyrakopolymer).
Fentanyl ratiopharm 12 mikrogram/timme depotplåster
Förpackning som innehåller 2 depotplåster
Förpackning som innehåller 3 depotplåster
Förpackning som innehåller 4 depotplåster
Förpackning som innehåller 5 depotplåster
Förpackning som innehåller 8 depotplåster
Förpackning som innehåller 10 depotplåster
Förpackning som innehåller 15 depotplåster
Förpackning som innehåller 16 depotplåster
Förpackning som innehåller 20 depotplåster
Fentanyl ratiopharm 25 mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl ratiopharm 50 mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl ratiopharm 75 mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl ratiopharm 100 mikrogram/timme depotplåster
Förpackning som innehåller 3 depotplåster
Förpackning som innehåller 4 depotplåster
Förpackning som innehåller 5 depotplåster
Förpackning som innehåller 10 depotplåster
Förpackning som innehåller 15 depotplåster
Förpackning som innehåller 16 depotplåster
Förpackning som innehåller 20 depotplåster
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
6.6 Särskilda anvisningar för destruktion
Höga halter av fentanyl finns kvar i depotplåstret även efter användning. Använda depotplåster ska vikas ihop med vidhäftningsytorna mot varandra och kasseras på ett säkert sätt. Oanvända depotplåster ska återlämnas till apoteket.
7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
ratiopharm GmbH, Graf-Arco-Straße 3, D-89079 Ulm, Tyskland
8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
24808 (12 mikrogram/timme)
23429 (25 mikrogram/timme)
23430 (50mikrogram/timme)
23431 (75 mikrogram/timme)
23432 (100 mikrogram/timme)
9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE
Datum för det första godkännandet: 1 februari 2008
Datum för den senaste förnyelsen: 29 november 2010
10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN
2016-04-26
26