PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Fentanyl Sandoz 12 mikrogram/timme depotplåster

Fentanyl Sandoz 25 mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Sandoz 37,5 mikrogram/timme depotplåster

Fentanyl Sandoz 50 mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Sandoz 75 mikrogram/timme depotplåster
Fentanyl Sandoz 100 mikrogram/timme depotplåster

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Fentanyl Sandoz 12 mikrogram/timme depotplåster
Ett plåster frisätter 12,5 mikrogram fentanyl per timme. Ett plåster på 5,25 cm² innehåller 2,1 mg fentanyl.

Fentanyl Sandoz 25 mikrogram/timme depotplåster
Ett plåster frisätter 25 mikrogram fentanyl per timme. Ett plåster på 10,5 cm² innehåller 4,2 mg fentanyl.

Fentanyl Sandoz 37,5 mikrogram/timme depotplåster
Ett plåster frisätter 37,5 mikrogram fentanyl per timme. Ett plåster på 15,75 cm² innehåller 6,3 mg fentanyl.

Fentanyl Sandoz 50 mikrogram/timme depotplåster
Ett plåster frisätter 50 mikrogram fentanyl per timme. Ett plåster på 21 cm² innehåller 8,4 mg fentanyl.

Fentanyl Sandoz 75 mikrogram/timme depotplåster
Ett plåster frisätter 75 mikrogram fentanyl per timme. Ett plåster på 31,5 cm² innehåller 12,6 mg fentanyl.

Fentanyl Sandoz 100 mikrogram/timme depotplåster
Ett plåster frisätter 100 mikrogram fentanyl per timme. Ett plåster på 42 cm² innehåller 16,8 mg fentanyl.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Depotplåster

Genomskinligt avlångt plåster med rundande kanter och med tryck på baksidan:
”fentanyl 12 µg/h”

”fentanyl 25 µg/h”

”fentanyl 37,5 µg/h”

”fentanyl 50 µg/h”

”fentanyl 75 µg/h”

”fentanyl 100 µg/h”

Plåstret består av en skyddsfilm (ska tas bort innan plåstret appliceras) och två funktionslager: ett självhäftande matrisskikt som innehåller fentanyl och en baksida som är ogenomtränglig för vatten.

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Vuxna:

Svår kronisk smärta där endast opioider erbjuder tillräcklig analgetisk effekt.

Barn:

Långtidsbehandling av svår kronisk smärta hos barn över 2 år som får opioidbehandling.

4.2 Dosering och administreringssätt

Fentanyl Sandoz depotplåster frisätter fentanyl under 72 timmar.

Frisättningshastigheten av fentanyl är12,5, 25, 37,5, 50, 75 och 100 mikrogram/timme och motsvarande aktiv yta är5,25 cm², 10,5 cm², 15,75 cm², 21 cm², 31,5 cm² and 42 cm².

Fentanyldosen anpassas individuellt och ska bedömas regelbundet efter varje administrering.

Dosering

Vuxna

Val av startdos:

Startdosen av Fentanyl Sandoz ska baseras på patientens aktuella användning av opioider. Andra faktorer som ska beaktas är patientens aktuella allmäntillstånd och medicinska status, inklusive kroppsstorlek, ålder, graden av känslighet och graden av opioidtolerans.

Patienter som får opioidbehandling för första gången

Hos opioidnaiva patienter som inte tidigare fått behandling med opioider bör den initiala dosen inte överstiga 12,5‑25 mikrogram/timme.

Den kliniska erfarenheten av användning av fentanyldepotplåster hos opioidnaiva patienter är begränsad. Om behandling med Fentanyl Sandoz anses befogad hos opioidnaiva patienter, rekommenderas att behandlingen av dessa patienter först titreras med hjälp av låga doser av korttidsverkande opioidpreparat (t.ex. morfin). Plåster med en frisättningshastighet på 12,5 mikrogram/timme finns tillgängliga och bör användas som startdos.Patienterna kan sedan byta till behandling med Fentanyl Sandoz 25 mikrogram/timme. Dosen kan senare vid behov titreras uppåt eller nedåt i intervaller på 12,5 eller 25 mikrogram/timme. Detta med avsikt att finna lägsta möjliga effektiva dos av Fentanyl Sandoz på basen av kliniskt terapisvar och patientens eventuella behov av andra smärtstillande medel (se även avsnitt 4.4).

Hos opioidnaiva äldre eller svaga patienter rekommenderas det inte att inleda opioidbehandling med Fentanyl Sandoz depotplåster eftersom det är känt att de är känsliga för opioidbehandling. I dessa fall är det bättre att inleda behandlingen med låga doser av morfin som frisätts genast och att ordinera ett Fentanyl Sandoz depotplåster efter att den optimal dosen har fastställts.

Övergång från andra opioider

Vid övergång från andra perorala eller parenterala opioider ska den initiala doseringen uträknas enligt följande:

Tabell 1 Ekvianalgetisk dosomvandling

Alla intramuskulära och orala doser i tabellen motsvarar 10 mg morfin intramuskulärt när det gäller analgetisk effekt.

Aktiv substans Ekvianalgetisk dos (mg)

Intramuskulärt * Oralt

Morfin 10 30–40 (upprepad dosering)

Hydromorfon 1,5 7,5

Metadon 10 20

Oxikodon 15 30

Levorfanol 2 4

Oximorfon 1 10 (rektalt)

Diamorfin 5 60

Petidin 75 -

Kodein 130 200

Buprenorfin 0,4 0,8 (sublingualt)

Ketobemidon 10 20–30

* Baserat på studier med engångsdoser i vilka den intramuskulära dosen av varje ovan nämnt läkemedel jämfördes med morfin för att fastställa ekvivalent effekt. De orala doserna rekommenderas vid övergång från parenteral till oral administrering.

Tabell 2: Rekommenderad initial dos av transdermalt fentanyl baserat på daglig oral morfindos (för patienter som kräver opioid rotation)

Oral morfindos Transdermal fentanylfrisättning

(mg/24 timmar) (mikrogram/timme)

För vuxna

<90 12,5

90‑134 25

135‑179 37,5

180‑224 50

225‑314 75

315‑404 100

405‑494 125

495‑584 150

585‑674 175

675‑764 200

765‑854 225

855‑944 250

945‑1 034 275

1 035‑1 124 300

Tabell 3: Rekommenderad initial dos av transdermalt fentanyl baserat på daglig oral morfindos (för patienter med stabil och väl tolererad opioidterapi)

Oral morfindos Transdermal fentanylfrisättning

(mg/24 timmar) (mikrogram/timme)

<60 12,5

60‑89 25

90‑119 37,5

120‑149 50

150‑209 75

210‑269 100

270‑329 125

330‑389 150

390‑449 175

450‑509 200

510‑569 225

570‑629 250

630‑689 275

690‑749 300

Tidigare behandling med analgetikum ska utsättas gradvis från och med appliceringen av det första plåstret tills tillräcklig analgetisk effekt uppnås med Fentanyl Sandoz.

För både starka opioidnaiva patienter och opioidtoleranta patienter ska den första utvärderingen av den maximala analgetiska effekten av Fentanyl Sandoz depotplåster göras först när depotplåstret suttit på i 24 timmar. Denna fördröjning beror på att fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering.

Högre frisättningshastighet än 100 mikrogram/timme kan uppnås genom att använda flera depotplåster.

Dostitrering och underhållsbehandling

Plåstret ska bytas med 72 timmars mellanrum. Dosen ska titreras fram individuellt tills den analgetiska effekten erhålls. Hos patienter som upplever en påtaglig minskning av den analgetiska effekten under perioden 48‑72 timmar efter applicering kan det bli nödvändigt att byta ut Fentanyl Sandoz depotplåstret efter 48 timmar. Om smärtlindringen är otillräcklig efter den första applikationsperioden kan dosen ökas efter 3 dagar tills önskad effekt uppnås för varje enskild patient. Dosjusteringar vid behov ska normalt göras med dosökning om 12,5 mikrogram/timme eller 25 mikrogram/timme, dock med beaktande av patientens behov av behandling med andra analgetika (oralt morfin90 mg/dygn≈ Fentanyl Sandoz25 mikrogram/h) och smärtans svårighetsgrad. Fler än ett Fentanyl Sandoz depotplåster kan användas för att uppnå önskad dos. Patienterna kan periodvis behöva kompletterande doser av ett korttidsverkande analgetikum i händelse av genombrottssmärtor. Kompletterande eller alternativa analgetiska metoder ska övervägas när fentanyldoseringen överstiger 300 mikrogram/timme.

Byte eller utsättning av behandling

Om utsättning av plåstret är nödvändigt ska ersättningsbehandling med andra opioider sättas in gradvis med låg initialdos som ökas långsamt. Detta beroende på att fentanylkoncentrationerna i serum sjunker gradvis efter att plåstret avlägsnats, det tar minst 17 timmar för fentanylkoncentrationen i serum att minska med 50 % (se avsnitt 5.2). Analgetika av opioidtyp ska i allmänhet sättas ut gradvis för att undvika abstinenssymtom.

Abstinenssymtom i samband med utsättande av opioider (se avsnitt 4.8) kan förekomma hos en del patienter i samband med övergång till annan behandling eller dosjustering.

Tabell 2 och 3 ska inte användas för konvertering från Fentanyl Sandoz till andra behandlingar för att undvika att överskatta den nya dosen analgetikum och eventuellt orsaka överdos.

Äldre patienter

Äldre patienter ska övervakas noga för tecken på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 4.4 och 5.2).

Pediatrisk population

Fentanyl Sandoz depotplåster ska inte användas till barn under 2 års ålder.

Barn från 16 år och uppåt:

Följ doseringsanvisningarna för vuxna.

Barn i åldern 2–16 år:

Fentanyl Sandoz depotplåster ska endast appliceras på opioidtoleranta pediatriska patienter (åldrarna 2 till 16 år) som redan får minst 30 mg perorala morfinekvivalenter dagligen.

För att konvertera pediatriska patienter från perorala eller parenterala opioider till Fentanyl Sandoz depotplåster se tabell 4.

Tabell 4: Rekommenderad dos fentanyldepotplåster baserad på daglig oral morfindos¹

Oral morfindos (mg/24 timmar)	Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/timme)
För pediatriska patienter2
30–44	12,5
45–134	25

¹ I kliniska studier användes dessa intervall av daglig oral morfindos som grund för konvertering till fentanyldepotplåster.

² Konvertering till doser av Fentanyl Sandoz depotplåster över 25 mikrogram/timme är samma för vuxna och pediatriska patienter.

För barn som får mer än 90 mg peroralt morfin dagligen finns det för närvarande endast begränsad information från kliniska studier. I de pediatriska studierna beräknades den nödvändiga fentanyldosen i form av depotplåster konservativt: 30 mg till 44 mg peroralt morfin dagligen eller en ekvivalent opioiddos till detta ersattes med ett Fentanyl Sandoz depotplåster 12,5 mikrogram/timme. Det bör noteras att detta konverteringsschema för barn endast gäller vid byte från peroralt morfin (eller en ekvivalent till det) till Fentanyl Sandoz depotplåster. Konverteringstabellen ska inte användas till att konvertera från Fentanyl Sandoz depotplåster till andra opioider eftersom överdosering då kan inträffa.

Den analgetiska effekten av den första dosen Fentanyl Sandoz depotplåster är inte optimal inom de första 24 timmarna. Därför bör patienten få den tidigare normala dosen av analgetika under de första 12 timmarna efter byte till Fentanyl Sandoz depotplåster. Under de följande 12 timmarna ska dessa analgetika ges baserat på kliniska behov.

Eftersom maximala fentanylnivåer uppträder efter 12 till 24 timmars behandling rekommenderas övervakning av barnet avseende biverkningar, som kan inkludera hypoventilation, under minst 48 timmar efter påbörjad behandling med Fentanyl Sandoz depotplåster eller upptitrering av dosen (se även avsnitt 4.4).

Dostitrering och underhållsbehandling

Om den analgetiska effekten av Fentanyl Sandoz depotplåster är otillräcklig ska extra morfin eller en annan korttidsverkande opioid administreras. Beroende på det extra behovet av analgetika och svårighetsgraden på barnets smärtor kan man besluta att öka dosen depotplåster (dosen fentanyl). Dosjusteringar ska göras i steg om 12,5 mikrogram/timme.

Nedsatt lever- och njurfunktion

Patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion bör observeras noggrant med avseende på tecken på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 4.4).

Patienter med feber

Patienter med feber ska övervakas med avseende på opioidbiverkningar och dosen fentanyldepotplåster ska justeras vid behov (se avsnitt 4.4).

Administreringssätt

Transdermal användning.

Omedelbart efter förpackningen har öppnats och skyddsfilmen har avlägsnats ska Fentanyl Sandoz depotplåster appliceras på överkroppen (bröstet, ryggen, överarmen).

Hos små barn rekommenderas det att plåstret appliceras på övre delen av ryggen för att minska den potentiella risken för att barnet tar bort det.

En hårlös yta ska väljas. On detta inte är möjligt, ska hårväxt på applikationsstället klippas (inte rakas) före appliceringen.

Innan plåstret appliceras ska huden rengöras noggrant med rent vatten. Tvål, olja, lotion, alkohol eller andra medel som kan irritera huden eller förändra dess egenskaper får inte användas. Huden ska vara helt torr innan depotplåstret appliceras. Depotplåstret ska sättas fast på huden genom ett lätt tryck med handflatan under cirka 30 sekunder. Hudytan där plåstret appliceras får inte ha några småsår (t.ex. på grund av bestrålning eller rakning) eller vara irriterad.

Eftersom depotplåstret är skyddat med en yttre vattentät skyddsfilm, kan det också användas vid duschning.

Om dosen ökas progressivt kan man nå en punkt då inga ytterligare ökningar är möjliga på grund av att den hudyta som är nödvändig för administrering inte räcker till.

Administreringslängd

Plåstret ska bytas ut efter 72 timmar. Om plåstret i individuella fall måste bytas ut tidigare ska detta inte utföras innan det har gått 48 timmar. Annars kan det uppstå en ökning i de genomsnittliga fentanylkoncentrationer. För varje applicering ska en ny hudyta väljas. Samma appliceringsställe får endast användas igen efter ett intervall på 7 dagar. Den analgetiska effekten kan bestå under en period efter depotplåstret har avlägsnats.

Om rester av depotplåstret blir kvar på huden efter det har avlägsnats kan dessa tvättas bort med rikliga mängder av tvål och vatten. Alkohol och andra lösningsmedel får inte användas för rengöring eftersom de kan penetrera huden på grund av plåstrets effekter.

4.3 Kontraindikationer

- Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämnesom anges i avsnitt 6.1.

• Akut eller postoperativ smärta, eftersom dostitrering inte är möjlig vid korttidsbehandling och eftersom allvarliga och livshotande hypoventilation kan förekomma.

• Svår påverkan på centrala nervsystemet.

• Svår andningsdepression

4.4 Varningar och försiktighet

Patienter som fått allvarliga biverkningar bör övervakas i minst 24 timmar efter borttagning av Fentanyl Sandoz depotplåster beroende på vad de kliniska symtomen kräver, eftersom serumkoncentrationerna av fentanyl sjunker gradvis och minskar med cirka 50 % efter 17 timmar (intervall 13‑22).

Fentanyl Sandoz depotplåster ska alltid förvaras utom räckhåll för barn före och efter användning.

Depotplåstret får inte delas eftersom kvalitet, effekt och säkerhet inte har utvärderats för delade plåster. Ett plåster som har delats, klippts eller skadats på något sätt ska inte användas.

Utbytbarheten av olika märken av fentanyldepotplåster hos individuella patienter kan inte garanteras. Därför är det viktigt att patienter inte byter från ett märke av fentanyldepotplåster till ett annat utan särskild rådgivning om bytet från hälsovårdspersonalen.

Genombrottssmärta

Studier har visat att nästan alla patienter, trots behandling med Fentanyl Sandoz depotplåster, behöver kompletterande medicinering med starka, snabbt verkande läkemedel för att hämma genombrottssmärta.

Andningsdepression

Liksom för alla starka opioider kan signifikant andningsdepression uppträda hos vissa patienter vid behandling med Fentanyl Sandoz depotplåster; patienterna behöver därför övervakas med tanke på dessa effekter. Andningsdepression kan uppträda även efter att depotplåstret har avlägsnats. Risken för andningsdepression ökar när dosen av fentanyl ökas (se även avsnitt 4.9). CNS‑påverkande läkemedel kan förvärra andningsdepressionen (se avsnitt 4.5).

Opioidnaiva och icke‑opioidtoleranta tillstånd

Användning av fentanyldepotplåster till opioidnaiva patienter har varit förknippad med mycket sällsynta fall av signifikant andningsdepression och/eller dödlighet vid användning som initial opioidterapi. Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilation föreligger även om den lägsta dosen av fentynaldepotplåster används när behandling till opioidnaiva patienter påbörjas. Fentanyldepotplåster bör användas till patienter som har uppvisat opioidtolerans (se avsnitt 4.2).

Kronisk lungsjukdom

Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller andra lungsjukdomar kan fentanyl ge svårare biverkningar, eftersom opioider kan minska andningsdrive och öka luftvägsmotståndet hos dessa patienter.

Läkemedelsberoende och potentiell risk för missbruk

Tolerans samt fysiskt och psykiskt beroende kan utvecklas vid upprepad tillförsel av opioider. Iatrogent beroende efter tillförsel av opioider är sällsynt. . Fentanyl Sandoz kan missbrukas på liknande sätt som andra opioidagonister. Missbruk eller avsiktlig felanvändning av fentanyldepotplåster kan orsaka överdosering och/eller dödsfall.

Patienter med anamnes på läkemedelsberoende/alkoholmissbruk är mer utsatta för risken att utveckla beroende och missbruk vid behandling med opioider. Patienter med ökad risk för opioidmissbruk kan ändå behandlas på lämpligt sätt med beredningsformer av opioider med modifierad frisättning. Men det kräver att man kontrollerar dessa patienter angående tecken på felaktig användning, missbruk eller beroende.

Förhöjt intrakraniellt tryck

Fentanyl Sandoz bör användas med försiktighet hos patienter som är särskilt känsliga för intrakraniella effekter av CO₂‑retention, såsom patienter med förhöjt intrakraniellt tryck, sänkt medvetande eller koma. Fentanyl Sandoz depotplåster ska användas med försiktighet till patienter med hjärntumörer.

Hjärtsjukdom

Fentanyl kan orsaka bradykardi. Fentanyl Sandoz ska därför administreras med försiktighet till patienter med bradyarytmier.

Opioider kan orsaka hypotension, speciellt hos patienter med akut hypovolemi. Underliggande, symtomatisk hypotoni och/eller hypovolemi bör korrigeras innan behandlingen med fentanyl depotplåster sätts in.

Nedsatt leverfunktion

Eftersom fentanyl metaboliseras till farmakologiskt inaktiva metaboliter i levern, kan nedsatt leverfunktion orsaka en fördröjd elimination. Om patienter med nedsatt leverfunktion får Fentanyl Sandoz, bör de övervakas noga avseende tecken på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen Fentanyl Sandoz minskas (se avsnitt 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Mindre än 10 % av fentanyl utsöndras oförändrat via njurarna och i motsats till morfin elimineras inga kända aktiva metaboliter via njurarna. Om patienter med nedsatt njurfunktion får transdermalt fentanyl ska de övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 5.2).

Feber/tillförande av värme utifrån

En farmakokinetisk modell antyder att fentanylkoncentrationen i serum eventuellt kan öka med cirka en tredjedel om hudtemperaturen stiger till 40 ^oC. Därför bör patienter med feber övervakas med avseende på opioidbiverkningar och vid behov bör dosen fentanyldepotplåster anpassas. Det finns risk för temperaturberoende ökningar av mängden fentanyl som frigörs från systemet, vilket eventuellt kan orsaka överdosering och dödsfall. En klinisk farmakologisk prövning som genomfördes på friska vuxna individer har visat att tillförsel av värme i depotplåster ökade genomsnittliga fentanyl AUC värden med 120 % och genomsnittliga C_max‑värden med 61 %.

Alla patienter ska rådas att undvika att exponera applikationsstället för Fentanyl Sandoz depotplåster för direkta yttre värmekällor såsom värmedynor, varmvattenflaskor, elektriska filtar, uppvärmda vattensängar, värme- eller sollampor, intensivt solande, långvariga varma bad, bastu eller varma bubbelpooler.

Serotonergt syndrom

Försiktighet ska iakttas när fentanyldepotplåsteranvänds samtidigt med läkemedel som påverkar det serotonerga transmittorsystemet. Patienter kan utveckla potentiellt livshotande serotonergt syndrom vid samtidig behandling med serotonerga läkemedel, t.ex. serotoninupptagshämmare (SSRI) och serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), samt läkemedel som hämmar metabolin av serotonin (t.ex. MAO‑hämmare). Detta kan förekomma även med rekommenderade doser.

Serotonergt syndrom kan omfatta förändringar i det psykiska tillståndet (t.ex. upphetsning, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter, stelhet) och/eller symtom i magtarmkanalen (t.ex. illamående, kräkning, diarré).

Om serotonergt syndrom misstänks, ska snabbt avbrytande av behandlingen med Fentanyl Sandoz övervägas.

Interaktioner med CYP 3A4‑hämmare:

Samtidig användning av transdermalt fentanyl och cytokrom P450 3A4‑hämmare (t.ex. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin, klaritromycin, erytromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av fentanyl. Detta kan medföra ökade eller förlängda terapeutiska effekter och biverkningar, vilket kan orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation är utökad grad av omhändertagande och övervakning av patienten lämplig. Samtidig användning av transdermalt fentanyl och CYP 3A4‑hämmare rekommenderas inte, om inte patienten noga övervakas. Patienter som samtidigt får transdermalt fentanyl och CYP 3A4‑hämmare bör övervakas noga med avseende på andningsdepression och vid behov ska dosen justeras.

Oavsiktlig exponering genom plåsteröverföring

Oavsiktlig överföring av ett fentanylplåster till huden hos en icke-plåsterbärare (särskilt barn) vid sängdelning eller nära fysisk kontakt med en plåsterbärare, kan resultera i en opioidöverdos hos icke‑plåsterbäraren.Patienter ska instrueras att genast ta bort plåstret från icke-plåsterbärarens hud om plåstret överförs oavsiktligt (se avsnitt 4.9).

Äldre patienter

Data från studier med intravenöst fentanyl talar för att äldre patienter kan ha en minskad clearance och en förlängd halveringstid. Dessutom kan äldre patienter vara känsligare för den aktiva substansen än yngre patienter. Om äldre patienter får Fentanyl Sandoz depotplåster bör de observeras noggrant angående tecken på fentanyltoxicitet och dosen bör minskas vid behov (se avsnitt 5.2).

Pediatriskpopulation

Transdermalt fentanyl ska inte administreras till opioidnaiva pediatriska patienter (se avsnitt 4.2). Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilation finns oavsett vilken dos av transdermalt fentanyl som administreras.

Transdermalt fentanyl har inte studerats på barn under 2 års ålder. Transdermalt fentanyl ska endast administreras till opioidtoleranta barn från 2 års ålder (se avsnitt 4.2). Transdermalt fentanyl ska inte användas till barn under 2 års ålder.

För att förhindra att barn av olyckshändelse får i sig plåstret bör applikationsstället väljas med omsorg (se avsnitt 4.2 och 6.6) och plåstrets vidhäftning bör övervakas noga.

Magtarmkanalen

Opioider ökar muskelspänningen och minskar de framdrivande sammandragningarna av magtarmkanalens glatta muskulatur. Detta leder till förlängd passagetid genom magtarmkanalen, vilket kan vara orsaken till den förstoppande effekten av fentanyl. Patienter ska informeras om hur förstoppning förebyggs och profylaktisk användning av laxativa ska övervägas. Extra försiktighet ska iakttas hos patienter med kronisk förstoppning. Om patienten har eller misstänks ha tarmvred, ska behandlingen med Fentanyl Sandoz avbrytas.

Patienter med myasthenia gravis

Icke-epileptiska (myo)kloniska reaktioner kan förekomma. Försiktighet ska iakttas vid behandling av patienter med myasthenia gravis.

Angående destruktionsanvisningar se avsnitt 6.6.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Andra hämmare av det centrala nervsystemet

Samtidig behandling med andra läkemedel som verkar depressivt på det centrala nervsystemet, inklusive opioider, sedativa, anxiolytika, hypnotika, allmänna anestetika, fenotiaziner, lugnande medel, antipsykotika, muskelrelaxantia, sederande antihistaminer och alkoholhaltiga drycker kan ge additiva depressiva effekter; hypoventilation, hypotoni och djup sedering, koma eller dödsfall kan inträffa. Därför kräver användning av något av dessa läkemedel samtidigt med Fentanyl Sandoz depotplåster utökad patientvård och övervakning. Dosminskning av det ena eller båda läkemedlen ska övervägas.

CYP3A4‑hämmare

Fentanyl, ett läkemedel med hög clearance, metaboliseras snabbt och i omfattande grad i huvudsak genom CYP3A4.

Samtidig användning av transdermalt fetnanyl med cytokrom P450 3A4 (CYP3A4)‑hämmare kan ge en ökning i fentanylplasmakoncentrationerna, vilket kan öka eller förlänga både de terapeutiska effekterna och biverkningarna, och det kan orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation är det lämpligt med särskild patientvård och observation. Samtidig användning av CYP3A4 hämmare och transdermalt fentanyl rekommenderas inte, såvida inte patienten övervakas noga (se avsnitt 4.4).

CYP3A4‑inducerare

Samtidig behandling med CYP3A4‑inducerare (t.ex. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin) kan leda till minskade plasmakoncentrationer av fentanyl och minskad terapeutisk effekt. I detta fall kan dosjustering av fentanyldepotplåster behövas. När behandlingen med en CYP3A4‑inducerare har avbrutits, försvinner effekterna av induceraren gradvis och kan leda till ökad plasmakoncentration av fentanyl, vilket kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningarna samt orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation krävs noggrann uppföljning av patienten och vid behov dosjustering.

Monoamidoxidashämmare (MAO‑hämmare)

Fentanyl Sandoz depotplåster rekommenderas inte till användning hos patienter som kräver samtidig tillförsel av en MAO‑hämmare. Allvarliga och oförutsägbara interaktioner med MAO‑hämmare, vilka omfattar potentiering av opiateffekter eller potentiering av serotonerga effekter, har rapporterats. Därför bör Fentanyl Sandoz depotplåster inte användas inom 14 dagar efter utsättning av behandling med MAO‑hämmare.

Serotonerga läkemedel

Samtidig behandling med fentanyldepotplåster och ett serotonergt läkemedel, t.ex. selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller MAO‑hämmare kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd.

Samtidig användning av partiella agonister/antagonister

Samtidig användning med buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas inte. De har hög affinitet till opioidreceptorer med relativt låg inre aktivitet och motverkar därför delvis den analgetiska effekten av fentanyl och kan inducera utsättningssyndrom hos opioidberoende patienter (se även avsnitt 4.4).

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns inga adekvata data från användning av Fentanyl Sandoz depotplåster hos gravida kvinnor. Djurstudier har påvisat viss reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Den potentiella risken för människa är inte känd. Fentanyl passerar moderkakan. Neonatala utsättningssyndrom har rapporterats hos nyfödda barn vid kronisk användning av Fentanyl Sandoz depotplåster hos modern under graviditet. Fentanyl Sandoz depotplåster bör endast användas under graviditet om det är absolut nödvändigt.

Användning av Fentanyl Sandoz depotplåster under förlossningen rekommenderas inte eftersom det inte bör användas vid behandling av akut eller postoperativ smärta (se avsnitt 4.4). Eftersom fentanyl passerar placenta, kan användning av Fentanyl Sandoz depotplåster under förlossningen dessutom ge andningsdepression hos det nyfödda barnet.

Amning

Fentanyl utsöndras i bröstmjölk och kan leda till sedering och andningsdepression hos det ammade barnet. Amning bör därför avbrytas under behandling och i minst 72 timmar efter avlägsnandet av Fentanyl Sandoz depotplåster.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Fentanyl Sandoz depotplåster kan sätta ned den mentala och/eller fysiska förmåga som krävs för att genomföra potentiellt farliga uppgifter såsom att köra bil eller att använda maskiner.

Restriktioner gäller inte nödvändigtvis för patienter som stabiliserats på en specifik dos (utan ytterligare inverkan av andra läkemedel). Försiktighet ska iakttas framförallt i början av behandlingen, vid dosökning och i samband med intag av andra läkemedel, eftersom förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan vara nedsatt.

4.8 Biverkningar

Säkerheten av fentanyldepotplåster har utvärderats hos 1 854 vuxna och pediatriska patienter som deltog i 11 kliniska studier (dubbelblinda studier med fentanyldepotplåster [placebo eller aktiv kontroll] och/eller öppna studier med fentanyl depotplåster [ingen kontroll eller aktiv kontroll])] för att behandla kronisk malign eller icke-malign smärta. Dessa personer använde minst en dos av fentanyl i form av depotplåster och rapporterade säkerhetsdata.

Baserat på sammanlagda säkerhetsdata från dessa kliniska studier var de vanligast rapporterade biverkningarna (incidens i %) illamående (35,7 %), kräkningar (23,2 %), förstoppning (23,1 %), somnolens (15,0 %), yrsel (13,1 %) och huvudvärk (11,8 %).

Den allvarligaste biverkningen av fentanyl är andningsdepression.

De biverkningar som rapporterats för fentanyldepotplåster i samband med dessa kliniska studier (inklusive ovan nämnda biverkningar) samt i rapporter efter lansering på marknaden presenteras i följande tabell.

Frekvenserna följer följande konvention:

Mycket vanliga: ≥ 1/10

Vanliga: ≥ 1/100 till < 1/10

Mindre vanliga: ≥ 1/1 000 till < 1/100

Sällsynta: ≥ 1/10 000 till < 1/1 000

Mycket sällsynta: < 1/10 000

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Organsystem	Biverkningar
	Frekvenskategori
	Mycket vanliga	Vanliga	Mindre vanliga	Sällsynta	Ingen känd frekvens
Immunsystemet		Överkänslighet			Anafylaktisk chock, anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion
Metabolism och nutrition		Aptitlöshet
Psykiska störningar		Sömlöshet, depression, ångest, förvirring, hallucination	Agitation, desorientering, eufori
Centrala och perifera nervsystemet	Somnolens, yrsel, huvudvärk1	Tremor, parestesier	Hypoestesi, kramper (inklusive kloniska kramper och grand mal), amnesi, sänkt medvetandegrad, medvetandeförlust
Ögon			Dimsyn	Mios
Öron och balansorgan		Svindel
Hjärtat		Palpitationer, takykardi	Bradykardi, cyanos	Arytmi
Blodkärl		Hypertension	Hypotension
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum		Dyspné	Andnings-depression, andningssvårigheter	Apné, hypo-ventilation	Bradypné
Magtarmkanalen	Illamående1, kräkning1, för-stoppning1	Diarré1, muntorrhet, buksmärta, smärtor i övre delen av buken, dyspepsi	Ileus	Subileus
Hud och subkutan vävnad		Hyperhidros, pruritus1, hudutslag, erytem	Eksem, allergisk dermatit, hudåkomma, dermatit, kontaktdermatit
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Muskelkramper	Muskelsamman­dragningar
Njurar och urinvägar		Urinretention
Reproduktionsorgan och bröstkörtel			Erektil dysfunktion, sexuell dysfunktion
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället		Trötthet, perifera ödem, asteni, sjukdomskänsla, frossa	Reaktion vid administrerings-stället, influensa-liknande sjukdom, känsla av förändrad kroppstemperatur, överkänslighet vid administrerings-stället, utsättnings-syndrom	Dermatit vid administrerings-stället, eksem vid administrerings-stället

¹ se ”Pediatrisk population” nedan

² se beskrivning av valda biverkningar nedan

Liksom med andra opioida analgetika kan tolerans, fysiskt och psykiskt beroende utvecklas vid upprepad användning av Fentanyl Sandoz depotplåster (se avsnitt 4.4).

Utsättningssyndrom av opioider (såsom illamående, kräkningar, diarré, oro och skakningar) är möjliga hos vissa patienter efter byte från deras tidigare opioida analgetikum till Fentanyl Sandoz depotplåster om behandlingen avbryts plötsligt (se avsnitt 4.2).

Det har i mycket sällsynta fall förekommit rapporter om nyfödda barn som upplevt neonatala utsättningssyndrom när mödrarna kroniskt använt Fentanyl Sandoz depotplåster under graviditet (se avsnitt 4.6).

Pediatrisk population

Biverkningsprofilen hos barn och ungdomar som behandlats med Fentanyl depotplåster liknade den som observerades hos vuxna. Ingen risk identifierades i den pediatriska populationen förutom den som förväntades vid användning av opioider för smärtlindring förknippat med allvarlig sjukdom och det verkar inte vara någon specifik pediatrisk risk förknippad med Fentanyl Sandoz depotplåster vid användning hos barn så unga som 2 år, vid användning enligt anvisningen. Mycket vanliga biverkningar som rapporterats under kliniska prövningar var feber, huvudvärk, kräkningar, illamående, förstoppning, diarré och pruritus.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Symtom

Symtomen på överdosering av fentanyl är förstärkning av de farmakologiska effekterna av fentanyl.

Det allvarligaste symtomet är andningsdepression.

Behandling

Motåtgärder som ska vidtas omedelbart vid behandling av andningsdepression omfattar borttagande av plåstret och fysisk eller verbal stimulering av patienten. Dessa åtgärder kan följas av administrering av specifika opioidantagonister, exempelvis naloxon.

Andningsdepression efter en överdosering kan förlänga verkningstiden för opioidantagonisten. Intervallet mellan IV antagonistdoserna ska väljas noga på grund av risken för re-narkotisering efter att plåstret har tagits bort. Upprepad tillförsel eller en kontinuerlig infusion av naloxon kan vara nödvändig. Upphävande av den narkotiska effekten kan ge akut smärtdebut och frisättning av katekolaminer.

Om den kliniska situationen så kräver bör fria luftvägar etableras och upprätthållas, eventuellt med en orofaryngeal luftväg eller en endotrachealtub, och syre bör tillföras och andningen assisteras eller kontrolleras efter behov. Adekvat kroppstemperatur och vätskeintag ska upprätthållas.

Om svår eller bestående hypotoni inträffar bör eventuell hypovolemi övervägas och situationen åtgärdas med tillförsel av lämplig parenteral vätsketerapi.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: opioidanalgetikum, fenylpiperidinderivat

ATC-kod N02AB03

Fentanyl är ett opioidanalgetikum med affinitet framförallt till µ-receptorn. Dess huvudsakliga terapeutiska effekter är smärtlindring och sedering. Lägsta serumkoncentrationerna av fentanyl som ger analgetisk effekt hos opioidnaiva patienter varierar mellan 0,3‑1,5 ng/ml. Förekomsten av biverkningar ökar när serumkoncentrationerna överstiger 2 ng/ml. Koncentrationen vid vilken biverkningar inträffar höjs ju längre patienten exponeras. Benägenheten för toleransutveckling varierar kraftigt mellan olika individer.

Pediatrisk population

Säkerheten avseende transdermalt fentanyl utvärderades i tre öppna studier på 293 pediatriska patienter med kronisk smärta i åldern 2 till 18 år, där 66 barn var i åldrarna 2 till 6 år. I dessa studier var en daglig dos om 30 till 44 mg peroralt morfin ersatt med ett fentanylplåster med frisättningshastighet 12,5 mikrogram/timme. En startdos på 25 mikrogram/timme eller högre användes av 181 patienter som tidigare hade stått på dagliga opioiddoser på minst 45 mg peroralt morfin.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Efter appliceringen av Fentanyl Sandoz depotplåster absorberas fentanyl kontinuerligt genom huden under 72 timmar. På grund av frisättningsmembranen och diffusionen av fentanyl genom hudlagren hålls frisättningshastigheten relativt jämn.

Absorption

Efter den första appliceringen av Fentanyl Sandoz depotplåster ökar serumfentanylkoncentrationerna gradvis. De jämnar vanligen ut sig efter 12‑24 timmar och förblir relativt konstanta under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. De serumfentanylkoncentrationerna som uppnås är beroende av storleken på depotplåstret. I praktiken uppnås en steady-state serumkoncentration vid den andra 72‑timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av ett plåster i samma storlek.

Distribution

Plasmaproteinbindningen för fentanyl är 84 %.

Metabolism

Fentanyl metaboliseras primärt i levern via CYP3A4. Den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv.

Eliminering

När behandlingen med Fentanyl Sandoz depotplåster sätts ut sjunker fentanylkoncentrationerna i serum gradvis. De faller med cirka 50 % under 13‑22 timmar hos vuxna och 22‑25 timmar hos barn. Kontinuerlig absorption av fentanyl från huden gör att minskningen av serumkoncentrationen sker långsammare än efter intravenös infusion.

Cirka 75 % av fentanyl utsöndras i urinen, mest som metaboliter och mindre än 10 % elimineras som oförändrad aktiv substans. Cirka 9 % av dosen återfinns i feces, huvudsakligen som metaboliter.

Farmakokinetik hos särskilda patientpopulationer

Äldre patienter

Data från studier med intravenös fentanyl visar att äldre patienter kan ha minskad clearance och förlängd halveringstid och vara känsligare för läkemedlet än yngre patienter. I en studie med fentanyldepotplåster uppvisade friska äldre personer fentanylfarmakokinetik som inte avvek i betydande grad från den hos friska yngre personer. De maximala serumkoncentrationerna var dock oftast längre och de genomsnittliga halveringstiderna förlängda till cirka 34 timmar. Äldre patienter ska övervakas noga för tecken på eventuell fentanyltoxicitet och dosen ska vid behov minskas (se avsnitt 4.2).

Pediatrisk population

Anpassat till kroppsvikt tenderar clearance (l/h/kg) hos pediatriska patienter vara 82 % högre hos barn mellan 2 och 5 år och 25 % högre hos barn mellan 6 och 10 år jämfört med barn mellan 11 och 16 år, vilka sannolikt har samma clearance som vuxna. Dessa fynd har tagits i beaktande vid bestämning av dosrekommendationer för pediatriska patienter.

Nedsatt leverfunktion

I en studie med patienter med levercirros utvärderades farmakokinetiken av en engångsapplicering av ett plåster med dosen 50 mikrogram/timme. T_max och t_1/2 förändrades inte, men de genomsnittliga C_max och AUC-värdena i plasma ökade med cirka 35 % respektive 73 % hos dessa patienter. Patienter med nedsatt leverfunktion ska övervakas noga avseende tecken på fentalyltoxicitet och vid behov ska dosen Fentanyl Sandoz minskas (se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion

Data från en studie där intravenös fentanyl administrerades till patienter som skulle genomgå njurtransplantation visar att fentanylclearance kan vara minskad i denna patientpopulation. Om patienter med nedsatt njurfunktion får Fentanyl Sandoz, ska de övervakas noga avseende tecken på fentalyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 4.4).

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa.

I en studie med råttor påverkade fentanyl inte hanarnas fertilitet. Studier med honråttor visade nedsatt fertilitet och ökad fosterdöd. Nyare studier har visat att effekterna på fostret berodde på maternell toxicitet och inte på läkemedlets direkta effekter på fosterutvecklingen. Studier med två djurarter tyder inte på teratogena effekter. I en studie av pre- och postnatal utveckling var avkommans överlevnadsgrad signifikant mindre vid doser som minskade honans vikt något. Denna effekt kan antingen bero på förändrad moderlig omvårdnad eller vara en direkt effekt av fentanyl på avkomman. Effekter på avkommans somatiska utveckling och beteende observerades inte.

I en tvåårs karcinogenisitetsstudie med råttor associerades fentanyl inte med ökad förekomst av tumörer vid subkutana doser på upp till 33 mikrogram/kg/dygn hos hanar eller 100 mikrogram/kg/dygn hos honor. Den totala exponeringen (AUC_{0–24 h}) i denna studie var < 40 % av den kliniska exponeringen som sannolikt uppnås vid doser på 100 mikrogram/timme från fentanyldepotplåster. Detta berodde på de maximala plasmakoncentrationer som råttor tolererar.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Skyddsfilm:

Polyetylentereftalatfilm, silikoniserad

Självhäftande matrisskikt:

Akryl‑vinylacetat‑sampolymer

Baksida:

Polyetylentereftalatfilm

Trycksvärta

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

2 år

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i originalförpackningen.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Varje depotplåster är packat i en separat barnskyddad dospåse av PETP/Al/PE.

Förpackningsstorlekar: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 14, 16 och 20 depotplåster.

Sjukhusförpackning med 5 depotplåster.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Se avsnitt 4.2 för anvisningar för applicering av plåstret.

Höga halter av fentanyl finns kvar i depotplåstret även efter användning. Använda depotplåster ska vikas så att den självhäftande sidan av plåstret fästs ihop. Därefter ska plåstren kasseras på ett säkert sätt. Ej använda plåster ska återlämnas till apoteket.

Ej använt läkemedel ska kasseras eller återlämnas till apoteket.

Tvätta händerna med vatten efter applicering eller borttagning av plåstret.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Sandoz A/S

Edvard Thomsens Vej 14

2300 Köpenhamn S

Danmark

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

12 mikrogram/timme: 25587

25 mikrogram/timme: 25588

37,5 mikrogram/timme: 25589

50 mikrogram/timme: 25590

75 mikrogram/timme: 25591

100 mikrogram/timme: 25592

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 2008-12-17

Datum för den senaste förnyelsen: 2013-08-04

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2015-05-25