produktresumé

Flunitrazepam Mylan 0,5 mg tabletter

Flunitrazepam Mylan 1 mg tabletter

Flunitrazepam 0,5 mg respektive 1 mg

Hjälpämne: Laktosmonohydrat 60,5 mg, respektive 90 mg.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Tablett

0,5 mg: vita tabletter med brytskåra, diameter 6 mm, märkta ”FM/0,5” och ”G”.

1 mg: vita tabletter med brytskåra, diameter 7 mm, märkta ”FM 1”.

Tillfälliga och kortvariga sömnbesvär. Understödjande terapi, under begränsad tid, vid behandling av kroniska sömnbesvär. Premedicinering före kirurgiska ingrepp.

Flunitrazepam Mylan ska endast användas av vuxna.

Dosering

Den rekommenderade dosen för vuxna är 0,5-1 mg/dag. Dosen kan i undantagsfall ökas till 2 mg.

Dosen individualiseras. Behandlingen startas med lägsta rekommenderade dos och ökas vid behov. Doseringen bör ej överstiga 2 mg. Tabletterna skall tas i samband med sänggående.

Insomnia inkluderande insomnia med nattliga uppvaknanden och förtidigt morgonuppvaknande: 0,5-1 mg.

Svår insomnia: 1-2 mg.

Premedicinering: 1-2 mg kvällen före operationsdagen samt 1-2 mg före ingrepp.

Behandlingstid

Behandlingstiden bör vara så kort som möjligt. Behandlingstiden varierar vanligtvis från några dagar och upp till två veckor, med ett maximum på fyra veckor, utsättningsprocessen inräknad.

Vid behandlingens början kan det vara viktigt att informera patienten om att behandlingstiden är begränsad och att tydligt förklara hur doserna gradvis kommer att minskas.

Det är även viktigt att förbereda patienterna med avseende på förekomsten av rebound-symtom för att i möjligaste mån undvika att patienten blir orolig om sådana symtom uppkommer under behandlingens avbrytande. Vid användning av bensodiazepiner med kort halveringstid finns det indikationer om att utsättningssymtom kan uppkomma inom dosintervallet, särskilt vid användning av höga doser (se ”Utsättning” nedan och avsnitt 4.4).

Patienter med nedsatt leverfunktion

Patienter med mild och moderat nedsatt leverfunktion bör få en lägre dos. Flunitrazepam är kontraindicerat vid svår leverinsufficiens (se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.2).

Patienter med nedsatt njurfunktion

Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion och en lägre dos kan övervägas (se avsnitt 4.4 och 5.2).

Patienter med andningsinsufficiens

Patienter med mild och moderat kronisk andningsinsufficiens bör få en lägre dos (se avsnitt 4.4). Flunitrazepam är kontraindicerat till patienter med svår andningsinsufficiens (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Äldre

Äldre patienter bör få hälften av den rekommenderade dosen för vuxna.

Doseringen bör ej överstiga 1 mg.

Utsättning

Utsättningssymtomen är mycket variabla och kan vara från några få timmar upp till en vecka eller mer. I mindre allvarliga fall kan utsättningssymtomen inskränka sig till tremor, rastlöshet, sömnlöshet, oro, huvudvärk och koncentrationssvårigheter. Dock kan utsättningssymtom såsom svettningar, muskel- och magspasmer samt förändrad varseblivning förekomma. I sällsynta fall kan delirium och konvulsioner förekomma. Vid uppträdande av utsättningssymtom är en noggrann medicinsk kontroll och stöd till patienten nödvändigt. Plötslig utsättning ska i allmänhet undvikas och i stället ett gradvis utsättningsschema följas.

- Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1

- Svår andningsinsufficiens

- Svår leverinsufficiens

- Sömnapné

- Myastenia gravis

- Barn och ungdomar under 18 år

Bensodiazepiner rekommenderas inte som primär behandling av psykotiska tillstånd.

Sömnsvårigheter kan bero på psykisk eller somatisk sjukdom. Längre tids sömnsvårigheter bör därför utredas med avseende på detta.

Samtidig användning av alkohol/psykofarmaka

Samtidig användning av flunitrazepam med alkohol och/eller andra psykofarmaka bör undvikas. Sådan samtidig användning har potential att öka de kliniska effekterna av flunitrazepam, eventuellt inklusive svår sedering, andningsdepression och/eller hjärt- och kärlsjukdomar (se avsnitt 4.5).

Alkohol eller drogmissbuk

Flunitazepam ska användas ytterst försiktigt till patienter med tidigare alkohol eller drogmissbuk (se avsnitt 4.5).

Överkänslighet

Överkänslighetsreaktioner såsom hudutslag, angioödem eller hypotension kan inträffa hos känsliga individer.

Tolerans

Den hypnotiska effekten kan minska efter flera veckors upprepad användning (se även avsnitt 5.1).

Rebound-insomnia

När behandlingen med flunitrazepam upphör kan ett övergående syndrom uppkomma där symptomen, som föranledde behandling med bensodiazepiner från början, återkommer i förstärkt form. Det kan åtföljas av andra reaktioner, såsom humörförändringar, ångest och rastlöshet.

Eftersom risken för utsättningssymtom och rebound-symtom är större efter abrupt utsättning av behandlingen, rekommenderas att dosen minskas gradvis och inte överstiger maximal behandlingstid (se avsnitt 4.2).

Amnesi

Bensodiazepiner kan utlösa anterograd amnesi. Detta uppstår oftast flera timmar efter intag av läkemedlet. För att minska risken bör patienten försäkra sig om att ha möjlighet till 7-8 timmars ostörd sömn.

Andra psykiatriska och ”paradoxala” reaktioner

Reaktioner som rastlöshet, förvärrad sömnlöshet, agitation, irritabilitet, aggressivitet, vanföreställningar, raserianfall, mardrömmar, hallucinationer, psykoser, inadekvat beteende, eller andra beteendestörningar kan förekomma vid behandling med bensodiazepiner. Om detta inträffar ska behandlingen avbrytas. Dessa reaktioner kan vara ganska allvarliga och inträffar oftare hos äldre.

Beroende

Beroende kan förekomma under behandling med bensodiazepiner, även vid terapeutiska doser. Risken är mer uttalad hos patienter under långtidsbehandling eller vid höga doser, speciellt hos predisponerade patienter med tidigare alkoholism, drogmissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen. För att minimera risken för beroende, ska bensodiazepiner förskrivas endast efter noggrant övervägande av indikationen, och för kortast möjliga tid. Nödvändigheten av fortsatt behandling bör prövas noggrant.

Utsättning

När ett fysiskt beroende har utvecklats kan ett abrupt utsättande att åtföljas av uttsättnings- och reboundsymtom. Dessa kan visa sig som huvudvärk, muskelvärk, kraftig ångest och spänning, rastlöshet, förvirring, irritabilitet och sömnlöshet.

I svåra fall kan följande symptom uppkomma: overklighetskänsla, personlighetsförändring, hyperakusi, domningar och stickningar i extremiteterna, överkänslighet mot ljus, ljud och beröring, hallucinationer eller epileptiska anfall.

Särskilda patientgrupper

Nedsatt leverfunktion

Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med mild och moderat nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.2, 4.3 och 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion och en lägre dos kan övervägas (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Försämrad lungfunktion

En lägre dos rekommenderas för patienter med mild och moderat kronisk andningsinsufficiens på grund av risken för andningsdepression (se avsnitt 4.2 och 4.3).

Äldre

Bensodiazepiner bör användas med försiktighet till äldre, på grund av risken för sedation och/eller muskelrelaxerande effekt som kan leda till fall, med ofta allvarliga konsekvenser i denna population.

Hos äldre patienter med organisk hjärnsjukdom och hos patienter med nedsatt allmäntillstånd bör dosen väljas med omsorg på grund av deras ökade känslighet för läkemedel.

Laktosintolerans

Patienter med sällsynta ärftliga problem såsom galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.

Försiktighet bör iakttas vid kombination med andra psykofarmaka.

Den depressiva effekten på centrala nervsystemet kan förstärkas vid samtidig behandling med antipsykotiska medel (neuroleptika), sömnmedel, anxiolytika/sedativa, antidepressiva medel. morfinanalgetika, antiepileptika, anestetika och antihistaminer med sederande effekt.

Förstärkt påverkan på sedering, andning och hemodynamiska effekter kan uppstå när Flunitrazepam ges samtidigt som något centraldämpande medel inklusive alkohol.

Alkohol bör undvikas hos patienter som använder Flunitrazepam (se avsnitt 4.4).

För varningar av andra CNS-dämpande läkemedel, inklusive alkohol se avsnitt 4.9 ”Överdosering”. Flunitrazepam kan förstärka den euforiska effekten hos narkotiska analgetika, vilket kan leda till ökat psykologiskt beroende.

Substanser som hämmar vissa leverenzymer (särskilt cytokrom P450) kan förstärka effekten av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande medel. En möjlig interaktion med potenta CYP3A4-hämmare (inklusive, men inte begränsat till, de som listas nedan) kan inte uteslutas.

• Azol-antimyotika: flukonazol, ketokonazol, itrakonazol

• Cimetidin

• HIV-proteashämmare

• Gemfibrozil (PPAR-α-agonist)

• Makrolidantibiotika: erytromycin, klaritromycin, telitromycin

• Nefazodon (SNRI)

• Statiner

• Verapamil (Ca^{2 +-}antagonist)

• Grapefruktjuice

Flunitrazepam kan ges i kombination med perorala antidiabetika och antikoagulantia.

Graviditet

Tillgänglig dokumentation är otillräcklig för att bedöma säkerheten vid behandling av gravida kvinnor. Flunitrazepam passerar placenta och går över till fostret och kan efter kontinuerlig tillförsel under längre tid av graviditeten ge upphov till hypotoni, påverkan av andningsfunktionen och hypotermi hos det nyfödda barnet. I enstaka fall har också abstinenssymtom hos barnet rapporterats. Under graviditet bör därför bensodiazepiner ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.

Amning

Flunitrazepam passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser vid upprepad behandling.

Eftersom bensodiazepiner passerar över i modersmjölk, bör flunitrazepam inte ges till ammande mödrar.

Vid behandling med Flunitrazepam Mylan kan reaktionsförmågan nedsättas. Denna effekt är dosberoende. Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan påverkas negativt av sedation, amnesi, nedsatt koncentrationsförmåga och nedsatt muskelfunktion. Vid otillräcklig sömn ökar risken för försämrad uppmärksamhet (se även avsnitt 4.5). Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning.

De flesta biverkningar uppkommer vid behandlingens början och försvinner oftast vid fortsatt användning.

Dåsighet uppträder initialt men minskar vanligen efter några dagar. Hos äldre kan förvirringstillstånd uppträda vid för hög dosering.

Alla biverkningar anges efter organsystem och frekvens (mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1000), mycket sällsynta (<1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Organsystem Frekvens	Biverkningar
Immunsystemet
Ingen känd frekvens	Överkänslighetsreaktioner inkl. hudutslag, angioödem och hypotension
Psykiska störningar
Mindre vanliga	Förvirringstillstånd
Ingen känd frekvens	Emotionell störning, libidostörningar. Redan existerande depression kan framträda. Beroende: Abrupt utsättning av behandlingen kan leda till utsättningssymtom eller rebound-effekter (se avsnitt 4.4). Paradoxala reaktioner såsom agitation, aggressivitet, hallucinationer, mardrömmar insomnia, rastlöshet, irritabilitet, vanföreställningar, ilska, psykos, olämpligt beteende och andra beteendestörningar. Missbruk.
Centrala och perifera nervsystemet
Vanliga	Dåsighet
Mindre vanliga	Huvudvärk, yrsel, minnesluckor, ataxi.
Ingen känd frekvens	Minskad vakenhet. Anterograd amnesi (amnestiska effekter kan associeras med inadekvat beteende, se avsnitt 4.4) kan inträffa med terapeutiska doser, men risken ökar vid högre doser.
Hjärtat
Ingen känd frekvens	Hjärtsvikt, hjärtstillestånd.
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum
Ingen känd frekvens	Andningsdepression
Ögon
Ingen känd frekvens	Dubbelseende
Magtarmkanalen
Ingen känd frekvens	Gastrointestinala besvär
Hud och subkutan vävnad
Ingen känd frekvens	Hudreaktioner
Muskuloskeletala systemet och bindväv
Mindre vanliga	Muskelsvaghet
Allmänna symtom
Ingen känd frekvens	Trötthet
Laboratorievärden
Ingen känd frekvens	Förhöjda transaminas- och alkaliska fosfatasvärden
Skador, förgiftningar och behandlingskomplikationer
Ingen känd frekvens	Fall, frakturer

Symtom vid överdosering:

Överdos av flunitrazepam är sällan livshotande vid monoterapi av läkemedlet, men kan leda till CNS-depression redan vid låga doser: ataxi, slöhet, dysartri, nystagmus och koma. Om koma uppträder varar den vanligtvis i någon enstaka timme, men kan vara mer långvarig och cyklisk, särskilt hos äldre patienter. Även oro och excitation kan förekomma (speciellt hos barn). Karaktäristiskt är oregelbunden andning och apnéperioder redan vid måttlig överdosering.

Övriga symtom kan omfatta bradykardi, hypotension, nedsatt muskeltonus, hypotermi och andningsdepression (de andningsdepressiva effekterna är allvarligare hos patienter med respiratorisk sjukdom).

Behandling av överdosering:

Patienternas vitala funktioner bör följas och beroende på patientens kliniska status bör stödåtgärder sättas in. Patienter kan behöva symtomatisk behandling för effekter på hjärta och lunga eller centralnervösa effekter.

Ytterligare absorption bör förhindras med lämplig metod, t ex behandling med aktivt kol inom 1-2 timmar. Om aktivt kol används är skydd av luftvägarna nödvändigt för dåsiga patienter. Vid blandförgiftning bör ventrikeltömning övervägas, dock inte rutinmässigt.

Vid eventuellt blodtrycksfall intravenös vätsketillförsel, i svåra fall (ovanligt) inotropt stöd. Kontrollerad andning vid behov. I de flesta fall är symtomatisk behandling tillräcklig. Vid allvarlig CNS-hämning kan användning av flumazenil, en bensodiazepinantagonist, övervägas. Flumazenil reverserar dock de centralnervösa effekterna och är bara indicerat under vissa omständigheter. Flumazenil ska endast administreras under strikt övervakning. Till vuxna ges 0,3 mg intravenöst, därefter vid behov upprepade doser med en minuts mellanrum tills effekt erhålles. (Ofta räcker 2-3 doser och totalt ges i regel ej mer än 2 mg). OBS! Effektdurationen är kortare än för bensodiazepinderivat (ca 1 timme) varför kontinuerlig infusion kan vara av värde, förslagsvis 0,3-1 mg/timme. På grund av den korta halveringstiden behöver patienter som får flumazenil övervakas efter det att effekterna klingat av. Flumazenil ska användas med extrem försiktighet i närvaro av läkemedel som minskar kramptröskeln (t ex tricykliska antidepressiva). Vid svåra tillstånd av hallucinos kan eventuellt fysostigmin prövas (1-2 mg långsamt intravenöst till vuxna och 0,02-0,04 mg/kg kroppsvikt till barn. Dosen titreras fram och atropin hålls i beredskap för att reversera eventuella biverkningar).

Toxicitet:

Barn och åldringar är speciellt känsliga. 0,25-0,5 mg till 3-åring gav lindrig, 1 mg till 1-åring gav efter ventrikeltömning måttlig, 2 mg till 3-åring gav måttlig till allvarlig, 2 mg till 6-åring gav måttlig intoxikation. 8 mg till 13-åring och 10 mg till vuxen gav måttlig, 13 mg tillsammans med alkohol till vuxen, 20 mg till vuxen och 4 mg till åldring gav allvarlig intoxikation.

OBS! Samtidigt intag av andra CNS-dämpande läkemedel, inklusive alkohol, förstärker avsevärt toxiska effekter av bensodiazepinderivat.

Farmakoterapeutisk grupp: Sömnmedel och lugnande medel, bensodiazepinderivat

ATC-kod: N05CD03

Den verksamma beståndsdelen är det fettlösliga bensodiazepinderivatet flunitrazepam. Flunitrazepam förstärker den normala transmissionen av signalsubstansen GABA i CNS via specifika bensodiazepinreceptorer. GABA hämmar transmissionen av flera viktiga signalsubstanser, såsom noradrenalin, serotonin, dopamin och acetylkolin.

Flunitrazepam har i olika receptorbindningsstudier visat sig ha en stark bindning till bensodiazepinreceptorn. Affiniteten Ki är 3,9 nmol/l hos cortex från råtta (in vitro). Flunitrazepam utövar en hypnotisk, sedativ, muskelrelaxerande och antikonvulsiv effekt. Flunitrazepam förkortar insomningstiden och minskar benägenheten till spontant uppvaknande under natten.

En klinisk effekt erhålles i 4-8 timmar beroende på dosen. Flunitrazepam minskar andelen REM-sömn men förlänger total sömntid genom att öka andelen icke REM-sömn.

Toleransutveckling av någon mer uttalad karaktär tycks ej uppträda mot den hypnotiska effekten, ej ens efter en längre tids behandling.

Absorption

Den biologiska tillgängligheten är ca 85%. Samtidigt födointag kan förlångsamma absorptionen. Maximal plasmakoncentration fås inom 1-1,5 timme och en klinisk effekt kan ses efter ca 20 minuter.

Distribution

Distributionsvolymen är 4 l/kg och proteinbindningsgraden är ca 80%.

Flunitrazepam har en snabb och uttalad distributionsfas följt av en långsammare eliminationsfas med en halveringstid på 13-19 timmar.

Metabolism

Flunitrazepam metaboliseras huvudsakligen till N-desmetylflunitrazepam och 7-aminoflunitrazepam av vilken den förra har en viss farmakologisk aktivitet.

Eliminering

Utsöndring sker huvudsakligen via njurarna i metaboliserad form, som glukuronid av desmetylflunitrazepam och 7-aminoflunitrazepam. Cirka 10% utsöndras med faeces.

Eliminationsförmågan kan vara nedsatt hos personer med försämrad lever- och njurfunktion samt hos nyfödda och äldre. Kvinnor och patienter med övervikt kan ha längre eliminationshalveringstid p g a ökad distributionsvolym (V_(d)).

I djurstudier har tillförsel av bensodiazepiner under dräktigheten givit upphov till gomspalt, CNS-missbildningar och kvarstående beteenderubbningar hos avkomman.

0,5 mg tablett: Laktosmonohydrat 60,5 mg, majsstärkelse, pregelatiniserad majsstärkelse, magnesiumstearat.

1 mg tablett: Laktosmonohydrat 90 mg, majsstärkelse, pregelatiniserad majsstärkelse, magnesiumstearat.

Ej relevant

0,5 mg: 4 år

1 mg: 5 år

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

0,5 mg: Tryckförpackning 10 och 50 tabletter, plastburk 100 och 250 (endast för dosdispensering/sjukhusbruk) tabletter.

1 mg: Tryckförpackning 20 och 50 tabletter, plastburk 100 och 250 (endast för dosdispensering/sjukhusbruk) tabletter.

Inga särskilda anvisningar.

Mylan AB

Box 23033

104 35 Stockholm

Flunitrazepam Mylan 0,5 mg: 10900

Flunitrazepam Mylan 1 mg: 10717

Första godkännande:

0,5 mg: 1989-02-03

1 mg: 1988-02-05

Förnyat godkännande:

0,5 mg: 2008-01-01

1 mg: 2008-01-01

2015-06-23