Gitrabin
Produktresumé
1. LÄKEMEDLETS NAMN
Gitrabin 40 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning
2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
Varje ml koncentrat till infusionsvätska innehåller 40 mg gemcitabin (som gemcitabinhydroklorid).
Varje 5 ml injektionsflaska innehåller 200 mg gemcitabin (som gemcitabinhydroklorid).
Varje 25 ml injektionsflaska innehåller 1 g gemcitabin (som gemcitabinhydroklorid).
Varje 50 ml injektionsflaska innehåller 2 g gemcitabin (som gemcitabinhydroklorid).
För den fullständiga förteckningen över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
3. LÄKEMEDELSFORM
Koncentrat till infusionsvätska, lösning.
Koncentratets pH är 2,4 ± 0,4 och osmolariteten är 270-280 mOsm/l.
Klar, färglös eller något gulfärgad lösning.
4. KLINISKA UPPGIFTER
4.1 Terapeutiska indikationer
Gemcitabin används för behandling av lokalt avancerad eller metastaserad blåscancer i kombination med cisplatin.
Gemcitabin används för behandling av lokalt avancerad eller metastaserad adenokarcinom i pankreas.
Gemcitabin används i kombination med cisplatin som initial behandling av kemoterapinaiva patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC). Gemcitabin som monoterapi kan övervägas till äldre patienter och patienter med funktionsstatus 2.
Lokalt avancerad eller metastaserad epitelial ovarialcancer i kombination med karboplatin hos patienter med recidiverande sjukdom efter en recidivfri period på minst 6 månader efter platinabaserad förstahandsterapi.
Gemcitabin används i kombination med paklitaxel för behandling av icke-resektabel, lokalt recidiverande eller metastaserad bröstcancer hos patienter med recidiverande sjukdom efter adjuvant/neoadjuvant kemoterapi. Tidigare kemoterapi ska ha inkluderat en antracyklin om inte sådan är kontraindicerad.
4.2 Dosering och administreringssätt
Behandling med gemcitabin bör inledas av, eller ske i samråd med läkare med stor erfarenhet av cytostatikabehandling.
Dosering
Blåscancer
Kombinationsbehandling
Den rekommenderade dosen gemcitabin är 1000 mg/m2 kroppsyta givet som intravenös infusion under 30 minuter. Dosen ska ges dag 1, 8 och 15 i varje 28-dagars behandlingscykel i kombination med cisplatin. Dag 1 efter gemcitabinadministreringen eller dag 2 i 28-dagars cykeln ges en rekommenderad dos av cisplatin 70 mg/m2 kroppsyta. Därefter upprepas denna 4-veckors cykel. Dosen kan reduceras, antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel, baserat på den individuellt observerade toxiciteten.
Pancreascancer
Den rekommenderade dosen gemcitabin är 1000 mg/m2 kroppsyta, givet som intravenös infusion under 30 minuter. Detta upprepas en gång per vecka under en period på upp till 7 veckor följt av en veckas uppehåll. Påföljande cykler ges gemcitabin en gång per vecka under en period av 3 veckor följt av en veckas uppehåll. Reduktion av dosen, antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel, kan göras baserat på den individuellt observerade toxiciteten.
Icke småcellig lungcancer
Monoterapi
Den rekommenderade dosen gemcitabin är 1000 mg/m2 kroppsyta givet som intravenös infusion under 30 minuter. Detta upprepas en gång per vecka under en period av 3 veckor följt av en veckas uppehåll. Denna 4-veckors cykel upprepas därefter. Reduktion av dosen, antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel, kan göras baserat på den individuellt observerade toxiciteten.
Kombinationsbehandling
Den rekommenderade dosen av gemcitabin är 1250 mg/m2 kroppsyta givet som intravenös infusion under 30 minuter dag 1 och 8 under behandlingscykeln (21 dagar). Reduktion av dosen, antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel, kan göras baserat på den individuellt observerade toxiciteten. Cisplatin har administrerats i doser mellan 75-100 mg/m2 en gång var tredje vecka.
Bröstcancer
Kombinationsbehandling
Gemcitabin rekommenderas att användas tillsammans med paklitaxel enligt följande: 175 mg/m2 paklitaxel infunderas intravenöst under ca 3 timmar dag 1 och därefter infunderas gemcitabin (1 250 mg/m2) intravenöst under 30 minuter dag 1och 8 i varje 21-dagars behandlingcykel. Dosen kan reduceras, antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel baserat på den individuellt observerade toxiciteten. Totalantalet granulocyter bör vara minst 1,5 x 109/l före kombinationsbehandling med paklitaxel.
Ovarialcancer
Kombinationsbehandling
Gemcitabin rekommenderas att användas tillsammans med karboplatin enligt följande: 1000 mg/m2 gemcitabin infunderas intravenöst under 30 minuter dag 1 och 8 i varje 21-dagars behandlingscykel. Efter gemcitabin ges karboplatin dag 1 tills AUC på 4,0 mg/ml/min uppnås. Dosen kan reduceras antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel baserat på den individuellt observerade toxiciteten.
Behandlingskontroll av toxicitet och dosändring beroende på toxicitet
Dosändring beroende på icke-hematologisk toxicitet
Under behandling ska patienten regelbundet läkarundersökas och njur- och leverfunktion kontrolleras för att upptäcka eventuell icke-hematologisk toxicitet.
Reduktionen av dosen, antingen under pågående behandlingscykel eller vid nästa behandlingscykel, kan göras baserat på den individuellt observerade graden av toxicitet. Vid allvarlig icke-hematologisk toxicitet (grad 3 eller 4) med undantag för illamående/kräkningar, ska behandlingen med gemcitabin avbrytas eller reduceras beroende på behandlande läkares bedömning. Administrering ska inte återupptas förrän toxiciteten enligt behandlande läkare försvunnit.
För dosjustering vid kombinationsbehandling med cisplatin, karboplatin och paklitaxel hänvisas till aktuell produktresumé.
Dosändring beroende på hematologisk toxicitet
Vid inledning av en behandlingscykel
Alla patienter, oberoende av indikation, ska före varje dos kontrolleras med avseende på antalet trombocyter och granulocyter. Totalantal granulocyter ska vara minst 1,5 x 109/l och antalet trombocyter ska vara 100 x 109/l före start av en behandlingscykel.
Inom en behandlingscykel
Ändringar av gemcitabindosen inom en cykel ska göras enligt följande tabell:
|
Dosändring av gemcitabin inom en cykel för blåscancer, icke-småcellig lungcancer och pankreascancer, vid monoterapi eller vid kombinationsbehandling med cisplatin. |
||
|
Totalantal granulocyter (x 109/l) |
Antal trombocyter (x 109/l) |
Procent av gemcitabin standarddos (%) |
|
>1 och |
>100 |
100 |
|
0,5-1 eller |
50-100 |
75 |
|
<0,5 eller |
<50 |
Behandlingen avbryts * |
* Behandling avbryts och ska inte återinsättas inom en behandlingscykeln förrän totalantalet granulocyter är minst 0,5 x 109/l och antalet trombocyter 50 x 109/l.
|
Dosändring av gemcitabin inom en cykel för bröstcancer vid kombinationsbehandling med paklitaxel |
||
|
Totalantal granulocyter (x 109/l) |
Antal trombocyter (x 109/l) |
Procent av gemcitabin standarddos (%) |
|
≥1,2 och |
>75 |
100 |
|
1-<1,2 eller |
50-75 |
75 |
|
0,7-<1 och |
≥50 |
50 |
|
<0,7 eller |
<50 |
Behandlingen avbryts* |
* Behandlingen avbryts och ska inte återinsättas inom en behandlingscykel. Behandlingen kan återinsättas på dag 1 i nästa cykel så snart totalantalet granulocyter är minst 1,5 x 109/l och antalet trombocyter 100 x 109/l.
|
Dosändring av gemcitabin inom en cykel för ovarialcancer vid kombinationsbehandling med karboplatin |
||
|
Totalantal granulocyter (x 109/l) |
Antal trombocyter (x 109/l) |
Procent av gemcitabin standarddos (%) |
|
>1,5 och |
≥100 |
100 |
|
1-1,5 eller |
75-100 |
50 |
|
<1 eller |
<75 |
Behandlingen avbryts* |
* Behandlingen avbryts och ska inte återinsättas inom en behandlingscykel. Behandlingen kan återinsätts på dag 1 i nästa cykel så snart totalantalet granulocyter är minst 1,5 (x 109/l) och antalet trombocyter 100 (x 109/l).
Dosändring på grund av hematologisk toxicitet i efterföljande behandlingscykler för alla indikationer
Gemcitabindosen ska reduceras till 75 % av startdosen i ursprunglig cykel om hematologisk toxicitet enligt följande inträffar:
-
Totalantal granulocyter < 0,5 x 109/l i mer än 5 dagar
-
Totalantal granulocyter < 0,1 x 109/l i mer än 3 dagar
-
Neutropeni med feber
-
Trombocyter < 25 x 109/l
-
Behandlingscykelförskjutning på mer än en vecka på grund av toxicitet
Speciella grupper
Patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion
Gemcitabin ska användas med försiktighet till patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion eftersom det finns otillräckliga data från kliniska studier för att kunna ge bestämda dosrekommendationer för dessa patientgrupper (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Äldre (> 65 år)
Gemcitabin har tolererats väl hos patienter över 65 år. Det finns inget som tyder på något behov för dosändringar hos äldre, förutom de som rekommenderats för alla patienter (se avsnitt 5.2).
Barn (< 18 år)
Gemcitabin rekommenderas inte till barn under 18 år på grund av otillräckliga data beträffande säkerhet och effekt.
Administrering
Gemcitabin tolereras väl under infusionen och kan administreras till ambulanta patienter. Om extravasering sker måste infusionen omedelbart avbrytas och påbörjas på nytt i ett annat blodkärl. Patienten ska övervakas noggrant efter administreringen.
För anvisningar omspädning avläkemedlet före administrering, se avsnitt 6.6.
4.3 Kontraindikationer
Överkänslighet mot gemcitabin eller mot något av hjälpämnena, listade i avsnitt 6.1.
Amning (se avsnitt 4.6).
4.4 Varningar och försiktighet
Förlängning av infusionstiden och ökad doseringsfrekvens har visat sig öka toxiciteten.
Hematologisk toxicitet
Gemcitabin kan ge benmärgssuppression som visar sig i form av leukopeni, trombocytopeni och anemi.
Patienter ska före varje dos kontrolleras med avseende på antal trombocyter, leukocyter och granulocyter. Tillfälligt avbrott av eller ändringar i behandlingen ska övervägas då läkemedelsinducerad benmärgsdepression upptäcks (se avsnitt 4.2). Myelosuppression är emellertid kortvarig och resulterar vanligtvis inte i dosreduktion och sällan i behandlingsavbrott.
Den perifera blodbilden kan fortsätta att förvärras efter seponering av gemcitabin. Hos patienter med nedsatt benmärgsfunktion bör behandlingen påbörjas försiktigt. I likhet med annan cytostatikabehandling måste risken för ackumulerad benmärgssuppression beaktas när gemcitabinbehandlingen sker i kombination med annan kemoterapi.
Nedsatt lever- och njurfunktion
Administrering av gemcitabin till patienter med levermetastaser eller till patienter som har hepatit, alkoholism eller levercirros i anamnesen kan medföra att bakomliggande leverinsufficiens förvärras.
Kontroll av njur- och leverfunktion (inkluderat virologiska tester) ska utföras regelbundet.
Gemcitabin ska användas med försiktighet till patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion, eftersom det finns otillräckliga data från kliniska studier för att kunna ge bestämda dosrekommendationer för dessa patientgrupper (se avsnitt 4.2).
Samtidig strålbehandling
Samtidig strålbehandling (samtidigt eller < 7 dagars mellanrum). Toxicitet har rapporterats (se avsnitt 4.5 för ytterligare information och behandlingsrekommendationer).
Levande vacciner
Vaccin mot gula febern och övriga levande, försvagade vacciner rekommenderas inte till patienter som behandlas med gemcitabin (se avsnitt 4.5).
ReversibelPosterior Leukoencefalopati syndrom (RPLS, också känt som PRES, Posterior ReversibelEncefalopatiSyndrom)
Rapporter om Posterior Reversibel Encefalopati Syndrom (PRES) med potentiellt allvarliga följder har rapporterats hos patienter som fått gemcitabin som monoterapi eller i kombination med annan kemoterapi. Akut hypertoni och kramper rapporterades hos de flesta gemcitabinpatienter som upplevde PRES, men andra symtom så som huvudvärk, letargi, förvirring och blindhet kunde också förekomma. Diagnosen bekräftas bäst med magnetisk resonanstomografi. Med lämpliga stödjande åtgärder var PRES oftast reversibelt. Om PRES utvecklas under behandlingen ska gemcitabin sättas ut permanent och symtomlindrande åtgärder sättas in, inkluderande blodtryckskontroll och behandling mot kramp
Hjärta och kärl
På grund av risk för hjärt- och/eller kärlsjukdom med gemcitabin måste särskild försiktighet iakttas hos patienter med kardiovaskulära händelser i anamnesen.
Kappilärläckagesyndrom
Rapporter om kapillärläckagesyndrom har rapporterats hos patienter som fått gemicitabin som monoterapieller i kombination med annan kemoterapi(se avsnitt 4.8). Tillståndet är oftast behandlingsbart, om det upptäcks tidigt och hanteras på lämpligt sätt, även om dödsfall har rapporterats. Tillståndet innebär systemisk hyperpermeabilitet i kapillärerna, vilket leder till att vätska och proteiner från det intravaskulära rummet läcker ut i det interstitiella rummet. De kliniska symtomen inkluderar generellt ödem, viktökning, hypoalbuminemi, allvarlig hypotension, akutnedsatt njurfunktion och lungödem. Gemcitabinbehandlingen bör avbrytas och stödåtgärder vidtas om kapillärläckagesyndrom utvecklas under behandlingen. Kapillärläckagesyndrom kan förekomma i senare cykler och har i litteraturen förknippats med adult respiratoriskt distress-syndrom hos vuxna.
Lungor
Pulmonella effekter, ibland allvarliga (så som pulmonellt ödem, interstitiell pneumonit och akut respiratoriskt distress-syndrom hos vuxna (ARDS)) har rapporterats i samband med gemcitabinbehandling. Etiologin för dessa effekter är okänd. Om sådana effekter utvecklas bör avbrytande av behandlingen med gemcitabin övervägas. Att påbörja understödjande behandling på ett tidigt stadium kan förbättra situationen.
Njurar
Hemolytiskt uremiskt syndrom
Kliniska fynd som överensstämmer med hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) har i sällsynta fall rapporterats hos patienter som fått gemcitabin (se avsnitt 4.8). Gemcitabinbehandlingen ska avbrytas vid första tecknen på mikroangiopatisk hemolytisk anemi, såsom snabbt fallande hemoglobinvärde med samtidig trombocytopeni, ökade nivåer av serumbilirubin, serumkreatinin, urinämne eller laktatdehydrogenas (LDH). Njursvikten kan vara irreversibel, trots att behandlingen med gemcitabin avbrutits, och kan kräva dialys.
Fertilitet
I fertilitetsstudier har gemcitabin gett upphov till hypospermatogenes hos hanmöss (se avsnitt 5.3). Därför avråds män från att skaffa (koncipiera) barn under behandlingen och upp till 6 månader efter behandlingen, samt att söka råd angående kryokonservering av sperma före behandlingen på grund av risken för sterilitet av gemcitabinbehandlingen (se avsnitt 4.6).
4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Inga specifika interaktionsstudier har utförts (se avsnitt 5.2).
Strålbehandling
Samtidig strålbehandling (samtidigt eller med ≤ 7 dagars mellanrum) – Toxicitet som följd av samtidig strålterapi är beroende av många olika faktorer inklusive gemcitabindos, administreringsfrekvens, stråldos, strålbehandlingstekniken, målorgan samt målorganets volym. Prekliniska och kliniska studier har visat att gemcitabin ger upphov till strålkänslighet. I en studie på patienter med icke-småcellig lungcancer, där gemcitabin gavs i en dos av 1000 mg/m2 i kombination med strålterapi av thorax i upp till 6 veckor i följd, observerades signifikant toxicitet i form av allvarlig och potentiellt livshotande mukosit, särskilt esofagit och pneumonit. Speciellt känsliga var de patienter som erhöll stora stråldoser (median behandlingsvolym 4795 cm3). Studier som gjorts därefter tyder på att det är möjligt att administrera gemcitabin i lägre doser i kombination med strålterapi med förutsägbar toxicitet, som t ex en fas II-studie på patienter med icke-småcellig lungcancer där strålterapi av thorax i doser på 66 Gray gavs samtidigt med administrering av gemcitabin (600 mg/m2 fyra gånger) och cisplatin (80 mg/m2 två gånger) under 6 veckor. Den optimala regimen för säker administrering av gemcitabin tillsammans med terapeutiska stråldoser har ännu inte fastställts för alla tumörtyper.
Strålbehandling som inte ges samtidigt (med > 7 dagars mellanrum)- Analys av data tyder inte på någon ökad toxicitet då gemcitabin administreras mer än 7 dagar före eller efter strålbehandling, förutom strålningsinducerad hudreaktion (radiation recall). Befintliga data tyder på att behandling med gemcitabin kan påbörjas då de akuta effekterna av strålningen har upphört eller minst en vecka efter strålning.
Strålningsskador har rapporterats på målorgan (t ex esofagit, kolit och pneumonit) i samband med såväl samtidig som icke- samtidig behandling med gemcitabin.
Övrigt
Vaccin mot gula febern och andra levande, försvagade vacciner rekommenderas inte på grund av risk för systemisk, eventuellt dödlig sjukdom, särskilt hos immunsupprimerade patienter.
4.6 Fertilitet, graviditet och amning
Graviditet
Adekvata data från behandling av gravida kvinnor med gemcitabin saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3). Baserat på resultat från djurstudier samt verkningsmekanismen för gemcitabin ska substansen inte ges under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Kvinnor ska tillrådas att inte bli gravida under behandling med gemcitabin samt att omedelbart underrätta behandlande läkare om detta skulle inträffa.
Amning
Det är inte känt om gemcitabin passerar över i bröstmjölk och biverkningar hos det ammade barnet kan inte uteslutas. Amning ska avbrytas under behandling med gemcitabin.
Fertilitet
I fertilitetsstudier har gemcitabin gett upphov till hypospermatogenes hos hanmöss (se avsnitt 5.3). Därför avråds män från att skaffa (koncipiera) barn under behandlingen och upp till 6 månader efter behandlingen, samt att söka råd angående kryokonservering av sperma före behandlingen på grund av risken för sterilitet av gemcitabinbehandlingen.
4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Effekterna på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har inte studerats. Det har dock, rapporterats att gemcitabin kan orsaka lätt till måttlig trötthet, i synnerhet i kombination med alkoholförtäring. Patienter ska varnas att inte köra bil eller handha maskiner tills det är fastställt att deras uppmärksamhet inte påverkas.
4.8 Biverkningar
De vanligaste rapporterade biverkningarna, som förknippats med gemcitabinbehanding innefattar: illamående med eller utan kräkning, förhöjda levertransaminaser (ASAT/ALAT) och alkaliskt fosfatas, som har rapporterats hos cirka 60 % av patienterna; proteinuri och hematuri, som har rapporterats hos cirka 50 % av patienterna; dyspné hos 10-40 % av patienterna (den högsta incidensen hos lungcancerpatienter); allergiska hudutslag förekommer hos cirka 25 % av patienterna och hos 10 % av patienterna åtföljs de av klåda.
Frekvensen och svårighetsgraden av biverkningarna påverkas av dos, infusionshastighet och doseringsintervall (se avsnitt 4.4). Dosbegränsande biverkningar är reducering av antalet trombocyter, leukocyter och granulocyter (se avsnitt 4.2).
Data från kliniska studier
Frekvensangivelserna:
Mycket vanlig (>1/10), Vanlig (>1/100, <1/10), Mindre vanlig (>1/1000, <1/100), Sällsynt (>1/10 000, <1/1000), Mycket sällsynt (<1/10 000).
Följande tabell med biverkningar och frekvenser baseras på data från kliniska studier. Inom varje frekvensgrupp ordnas biverkningarna i avtagande allvarlighetsgrad.
|
Organsystem |
Frekvens |
|
Blodet och lymfsystemet |
Mycket vanliga Leukopeni (neutropeni grad 3 = 19,3 %; grad 4 = 6 %). Benmärgssuppression är vanligen lätt till måttlig och påverkar framförallt antalet granulocyter (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Vanlig Neutropeni med feber. Mycket sällsynt Trombocytos. |
|
Immunsystemet |
Mycket sällsynt Anafylaktoid reaktion. |
|
Metabolism och nutrition |
Vanlig Anorexi. |
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Vanliga
Mindre vanliga Cerebrovaskulär skada. Mycket sällsynta Reversibel Posterior Leukoencefalopati syndrom (RPLS, också känt som PRES, Posterior Reversibel Encefalopati Syndrom) (se avsnitt 4.4). |
|
Hjärtat |
Mindre vanliga
Sällsynt Hjärtinfarkt. |
|
Blodkärl |
Sällsynta
Mycket sällsynta Kapillärläckagesyndrom (se avsnitt 4.4) |
|
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum |
Mycket vanlig Dyspné – oftast lätt och snabbt övergående utan behandling. Vanliga
Mindre vanliga
Sällsynta
|
|
Magtarmkanalen |
Mycket vanliga
Vanliga
Mycket sällsynta Ischemisk kolit. |
|
Lever och gallvägar |
Mycket vanliga Förhöjda levertransaminasvärden (ASAT och ALAT) och alkalisk fosfatas. Vanlig Ökat bilirubin. Mindre vanliga Allvarlig hepatotoxicitet, inklusive leversvikt och död. Sällsynt Ökad gamma-glutamyltransferas (γ-GT) |
|
Hud och subkutan vävnad |
Mycket vanliga
Vanliga
Sällsynta
Mycket sällsynt
|
|
Muskuloskeletala systemet och bindväv |
Vanliga
|
|
Njurar och urinvägar |
Mycket vanliga
Mindre vanliga
|
|
Allmänna symtom och symtom vid administreringsstället |
Mycket vanliga
Vanliga
Sällsynt Reaktioner på injektionsstället – huvudsakligen av mild karaktär. |
|
Skador och förgiftningar |
Sällsynta
|
Kombinationsbehandling vid bröstcancer
Frekvensen av grad 3 och 4 hematologisk toxicitet, särskilt neutropeni, ökar när gemcitabin används i kombination med paklitaxel. Ökningen av dessa biverkningar åtföljs dock inte av en ökad incidens av infektioner eller blödningsepisoder. Trötthet och neutropeni med feber förekommer mer frekvent när gemcitabin ges i kombination med paklitaxel. Trötthet, som inte sätts i samband med anemi, försvinner vanligtvis efter den första behandlingscykeln.
|
Biverkningar grad 3 och 4 Paklitaxel jämfört med gemcitabin plus paklitaxel |
||||
|
|
Antal patienter (%) |
|||
|
Paklitaxel arm |
Gemcitabin plus paklitaxel arm (n=262) |
|||
|
Grad 3 |
Grad 4 |
Grad 3 |
Grad 4 |
|
|
Laboratorietest |
|
|
|
|
|
Anemi |
5 (1,9) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
3 (1,1) |
|
Trombocytopeni |
0 |
0 |
14 (5,3) |
1 (0,4) |
|
Neutropeni |
11 (4,2) |
17 (6,6)* |
82 (31,3) |
45 (17,2)* |
|
Icke-laboratorietest |
|
|
|
|
|
Neutropeni med feber |
3 (1,2) |
0 |
12 (4,6) |
1 (0,4) |
|
Trötthet |
3 (1,2) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
2 (0,8) |
|
Diarré |
5 (1,9) |
0 |
8 (3,1) |
0 |
|
Motorisk neuropati |
2 (0,8) |
0 |
6 (2,3) |
1 (0,4) |
|
Sensorisk neuropati |
9 (3,5) |
0 |
14 (5,3) |
1 (0,4) |
* Grad 4 neutropeni som varade mer än 7 dagar förekom hos 12,6 % av patienterna i kombinationsarmen och hos 5 % av patienterna i paklitaxelarmen.
Kombinationsbehandling vid blåscancer
|
Biverkningar grad 3 och 4 MVAC jämfört med gemcitabin plus cisplatin |
||||
|
|
Antal patienter (%) |
|||
|
MVAC (metotrexat, vinblastin,
doxorubicin och cisplatin) arm |
Gemcitabin plus cisplatin arm (n=200) |
|||
|
Grad 3 |
Grad 4 |
Grad 3 |
Grad 4 |
|
|
Laboratorietest |
|
|
|
|
|
Anemi |
30 (16) |
4 (2) |
47 (24) |
7 (4) |
|
Trombocytopeni |
15 (8) |
25 (13) |
57 (29) |
57 (29) |
|
Icke-laboratorietest |
|
|
|
|
|
Illamående och kräkningar |
37 (19) |
3 (2) |
44 (22) |
0 (0) |
|
Diarré |
15 (8) |
1 (1) |
6 (3) |
0 (0) |
|
Infektion |
19 (10) |
10 (5) |
4 (2) |
1 (1) |
|
Stomatit |
34 (18) |
8 (4) |
2 (1) |
0 (0) |
Kombinationsbehandling vid ovarialcancer
|
Biverkningar grad 3 och 4 Karboplatin jämfört med gemcitabin plus karboplatin |
||||
|
|
Antal patienter(%) |
|||
|
Karboplatin arm (n=174) |
Gemcitabin plus karboplatin arm (n=175) |
|||
|
Grad 3 |
Grad 4 |
Grad 3 |
Grad 4 |
|
|
Laboratorietest |
|
|
|
|
|
Anemi |
10 (5,7) |
4 (2,3) |
39 (22,3) |
9 (5,1) |
|
Neutropeni |
19 (10,9) |
2 (1,1) |
73 (41,7) |
50 (28,6) |
|
Trombocytopeni |
18 (10,3) |
2 (1,1) |
53 (30,3) |
8 (4,6) |
|
Leukopeni |
11 (6,3) |
1 (0,6) |
84 (48,0) |
9 (5,1) |
|
Icke-laboratorieprover |
|
|
|
|
|
Blödning |
0 (0,0) |
0 (0,0) |
3 (1,8) |
(0,0) |
|
Neutropeni med feber |
0 (0,0) |
0 (0,0) |
2 (1,1) |
(0,0) |
|
Infektion utan neutropeni |
0 (0,0) |
0 (0,0) |
(0,0) |
1 (0,6) |
Sensorisk neuropati var också mer frekvent vid kombinationsbehandling än vid behandling med enbart karboplatin.
Rapportering av biverkningar
Om du får biverkningar, tala med läkare apotekspersonal
eller sjuksköterska. Detta gäller
även biverkningar som inte nämns i denna
information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via
Läkemedelsverket, Box 26, SE-751 03 Uppsala. Webbplats:www.lakemedelsverket.se. Genom
att rapportera biverkningar kan du bidra till att öka informationen
om läkemedels säkerhet.
4.9 Överdosering
Det finns ingen känd antidot till gemcitabin. Doser upp till 5,7 g/m2 har administrerats som intravenös infusion under 30 minuter varannan vecka med kliniskt acceptabel toxicitet. Vid misstanke om överdosering bör patientens blodbild följas och adekvat behandling ges vid behov.
5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER
5.1 Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: pyrimidinanalog ATC-kod L01BC05
Verkningsmekanism
Cellulär metabolism och verkningsmekanism: Gemcitabin (dFdC), som är en pyrimidinantimetabolit, metaboliseras intracellulärt av nukleosidkinas till de aktiva difosfat (dFdCDP)- och trifosfat (dFdCTP)- nukleosiderna. Den cytotoxiska effekten av gemcitabin beror på hämning av DNA-syntesen genom två verkningssätt hos dFdCDP och dFdCTP. För det första inhiberar dFdCDP ribonukleotidreduktas, som unikt katalysera de reaktioner som producerar deoxinukleosidtrifosfater (dCTP) till DNA-syntes. Inhibering av detta enzym med dFdCDP reducerar koncentrationen av deoxinukleosider generellt och speciellt dCTP. För det andra konkurrerar dFdCTP med dCTP om att inkorporeras i DNA.
På samma sätt kan också en mindre mängd gemcitabin inkorporeras i RNA. Således medför den minskade intracellulära koncentrationen av dCTP att upptaget av dFdCTP ökar i DNA. DNA-polymeras epsilon saknar förmåga att avlägsna gemcitabin och reparera DNA-strängen som bildas. När gemcitabin inkorporeras i DNA utökas DNA-strängen med en nukleotid. Denna utökning betyder i princip en fullständig inhibering av den fortsatta DNA-syntesen (maskerat kedjeavslut). Gemcitabin verkar genom att inducera celldöd så kallad apoptos efter inkorporering till DNA.
Farmakodynamisk effekt
Cytotoxisk aktivitet i cellkulturer
Gemcitabin visar en signifikant cytotoxicitet gentemot en mångfald av murina och humana tumörceller. Dess verkan är fasspecifik på så sätt att gemcitabin primärt dödar celler som genomgår DNA-syntes (S-fas) och under vissa omständigheter blockerar cellcykeln på gränsen mellan G1/S‑fasen. In vitro är den cytotoxiska effekten av gemcitabin både koncentrations- och tidsberoende.
Antitumöraktivitet i prekliniska modeller
I djurmodeller är gemcitabins antitumöraktivitet beroende avadministreringsfrekvensen. När gemcitabin ges dagligen ses en hög mortalitet bland djuren men ringa antitumöraktivitet. Ges gemcitabin däremot var tredje eller fjärde dag kan det ges i icke-letala doser med stor antitumöraktivitet gentemot ett brett spektrum av mustumörer.
Klinisk effekt och säkerhet Blåscancer
En randomiserad fas III studie på 405 patienter med avancerad eller metastaserad urotelial övergångsepitelcancer visade ingen skillnad mellan de två behandlingsarmarma, gemcitabin/cisplatin respektive metotrexat/vinblastin/adriamycin/cisplatin (MVAC), med avseende på median överlevnad (12,8 respektive 14,8 månader, p=0,547), tid till sjukdomsprogression (7,4 respektive 7,6 månader, p=0,842) samt behandlingssvar (49,4 % respektive 45,7 %, p=0,512). Kombinationen gemcitabin och cisplatin hade dock en bättre toxicitetsprofil än MVAC.
Pancreascancer
I en randomiserad fas III studie på 126 patienter med avancerad eller metastaserande pankreascancer visades gemcitabin en statistiskt signifikant högre svarsfrekvens med avseende på klinisk nytta än 5-fluorouracil (23,8 % respektive 4,8 %, p=0,0022). Dessutom observerades en statistiskt signifikant förlängning av progressionstiden från 0,9 till 2,3 månader (log-rank p<0,0002) samt en statistisk signifikant förlängning av median överlevnadstid från 4,4 till 5,7 månader (log-rank p<0,0024) hos patienter som behandlades med gemcitabin jämfört med patienter som behandlades med 5‑fluorouracil.
Icke-småcellig lungcancer
I en randomiserad fas III studie på 522 patienter med inoperabel, lokal avancerad metastaserande icke-småcellig lungcancer visade gemcitabin i kombination med cisplatin en statistiskt signifikant högre responsfrekvens än enbart cisplatin (31 % respektive 12 %, p<0,0001). En statistiskt signifikant förlängning av tiden till progression, från 3,7 till 5,6 månader (log-rank p<0,0012) samt en statistiskt signifikant förlängning av median överlevnad från 7,6 månader till 9,1 månader (log-rank p<0,004) observerades hos patienter som behandlades med gemcitabin/cisplatin jämfört med patienter som behandlats med cisplatin.
I en annan randomiserad fas III studie på 135 patienter med icke-småcellig lungcancer i stadium IIIB eller IV visade en statistiskt signifikant högre responsfrekvens för kombinationen gemcitabin/cisplatin än för kombinationen cisplatin/etoposid (40,6 % respektive 21,2 %, p=0,025). En statistiskt signifikant förlängning av tid till progression, från 4,3 månader till 6,9 månader (p=0,014) observerades hos patienter som behandlats med gemcitabin/cisplatin jämfört med patienter behandlats med cisplatin/etoposid.
Tolerabiliteten var i båda studierna likartad för de två behandlingsarmarna.
Ovarialcancer
I en randomiserad fas III studie på 356 patienter med avancerad epitelial ovarialcancer som hade recidiverat minst 6 månader efter att ha avslutat platinumbaserad behandling randomiserades patienterna till behandling med gemcitabin och karboplatin (GCb) eller karboplatin (Cb). En statistiskt signifikant förlängning av tid till progression, från 5,8 månader till 8,6 månader (log-rank p=0,0038) observerades hos patienter som behandlats med GCb jämfört med patienter som behandlats med Cb. Skillnaden i responsfrekvens 47,2 % i GCb-armen mot 30,9 % i Cb-armen (p=0,0016) och median överlevnad, 18 månader (GCb) mot 17,3 månader (Cb) (p=0,73) var till GCbs-armens fördel.
Bröstcancer
I en randomiserad fas III studie på 529 patienter med inoperabel, lokalt recidiverande eller metastaserande bröstcancer med recidiverande sjukdom efter adjuvant/neoadjuvant kemoterapi visades gemcitabin i kombination med paklitaxel en statistiskt signifikant förlängning av tid till dokumenterad sjukdomsprogression från 3,98 till 6,14 månader (log-rank p=0,0002) hos patienter som behandlats med gemcitabin/paklitaxel jämfört med patienter som behandlats med paklitaxel. Efter 377 dödsfall var den totala överlevnaden 18,6 månader mot 15,8 månader (log-rank p=0,0489, HR 0,82) hos patienter som behandlats med paklitaxel och total responsfrekvens 41,4 % respektive 26,2 % (p=0,0002).
5.2 Farmakokinetiska egenskaper
Gemcitabins farmakokinetik har undersökts hos 353 patienter i sju studier, 121 kvinnor och 232 män. Åldern varierade mellan 29 och 79 år. Bland dessa patienter hade cirka 45 % icke-småcellig lungcancer och 35 % pankreascancer. Följande farmakokinetiska parametrar erhölls: dosintervallet ligger mellan 500 och 2592 mg/m2 och infusionstiden varierade från mellan 0,4 till 1,2 timmar.
Absorption
Maximal plasmakoncentration (erhölls inom 5 minuter efter det att infusionen stoppats) låg mellan 3,2 till 45,5 μg/ml. Plasmakoncentrationen för modersubstansen efter en dos av 1000 mg/m2/30 minuter är större än 5 g/ml i cirka 30 minuter efter avslutad infusion och större än 0,4 g/ml under ytterligare en timme.
Distribution
Distributionsvolymen (central volym) är 12,4 liter/m2 för kvinnor och 17,5 liter/m2 för män (den interindividuella variabiliteten var 91,9 %). Distributionsvolymen för perifer volym var 47,4 liter/m2, ingen skillnad mellan kön förelåg.
Plasmaproteinbindning var negligerbar.
Halveringstid: varierade från 42 till 94 minuter beroende på ålder och kön. För den rekommenderade dosregimen är eliminationen av gemcitabin praktiskt taget fullständig inom 5 till 11 timmar efter infusionsstart. Gemcitabin ackumuleras inte vid administrering en gång per vecka.
Metabolism
Gemcitabin metaboliseras snabbt av cytidindeaminas i lever, njurar, blod och andra vävnader.
Intracellullär metabolism av gemcitabin bildar mono-, di- och trifosfater av gemcitabin (dFdCMP, dFdCDP och dFdCTP), av vilka dFdCDP och dFdCTP anses som aktiva. Dessa intracellulära metaboliter återfinns ej i detekterbar mängd i plasma eller urin. Den primära metaboliten 2´-deoxi-2´,2´-difluoruridin (dFdU) är inte aktiv och återfinns i plasma och urin.
Eliminering
Systemisk clearance varierar från 29,2 liter/timme/m2 till 92,2 liter/timme/m2 beroende på kön och ålder (den interindividuella variabiliteten var 52,2 %). Clearance för kvinnor var cirka 25 % lägre än för män. Trots snabb clearance tycks den avta med åldern både för män och kvinnor. För den rekommenderade gemcitabindosen på 1000 mg/m2 administrerat som infusion under 30 minuter innebär inte en lägre clearance för kvinnor och män att gemcitabindosen behöver reduceras.
Oförändrad gemcitabin utsöndras i urinen till mindre än 10 %.
Njurclearance var 2 till 7 liter/timme/m2.
Under veckan efter administrering återfanns 92 %-98 % av den administrerade gemcitabindosen, 99 % i urinen huvudskligen som dFdU, och 1 % av dosen utsöndras i feces.
dFdCTP-kinetik
Denna metabolit återfinns i blodets perifera mononukleära celler och informationen nedan refererar till dessa celler. Den intracellulära koncentrationer ökar proportionellt med gemcitabindoser på 35‑350 mg/m2/30 min, vilket ger en steady-state koncentration på 0,4-5 mikrogram/ml.
Vid plasmakoncentrationer av gemcitabin över 5 mikrogram/ml ökar inte dFdCTP-nivån, vilket indikerar att en mättnad uppstår i dessa celler. Den terminala halveringstiden är 0,7-12 timmar.
dFdU-kinetik
Maximal plasmakoncentration (3-15 minuter efter avslutad infusion, 1000 mg/m2/30 min): 28‑52 μg/ml. Lägsta koncentration efter dosering en gång per vecka: 0,07-1,12 µg/ml utan någon tydlig ackumulering.
I en trifasisk plasmakoncentration -tidskurva är den terminal halveringstid: 65 timmar (spridning 33‑84 timmar).
Omvandling från modersubstansen till dFdU: 91 % - 98 %.
Genomsnittlig distributionsvolym i centralt kompartment: 18 liter/m2 (11-22 liter/m2).
Genomsnittlig distributionsvolym (steady-state, Vss): 150 liter/m2 (96-228 liter/m2).
Vävnadsdistribution: Omfattande.
Genomsnitt clearance: 2,5 liter/tim/m2 (1-4 liter/tim/m2).
Utsöndring i urinen: Total.
Kombinationsbehandling med paklitaxel
Kombinationsbehandling förändrar inte farmakokinetiken, för vare sig gemcitabin eller paklitaxel.
Kombinationsbehandling med karboplatin
Farmakokinetiken av gemcitabin förändras inte då det ges i kombination med karboplatin.
Nedsatt njurfunktion
Mild till måttlig njurinsufficiens (GFR 30 ml/min – 80 ml/min) har ingen konsekvent, signifikant effekt på farmakokinetiken för gemcitabin.
5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter
Långtidsstudier på upp till 6 månader har utförts på mus och hund. Det viktigaste fyndet var en reversibel suppression av hematopoiesen. Effekten var beroende av dos och doseringsintervall.
Gemcitabin var mutagent i ett in vitro mutationstest och i ett in vivo mikrokärntest på benmärg. Långtidsstudier på djur för att studera den karcinogena potentialen har ej utförts.
I fertilitetsstudier har gemcitabin gett upphov till reversibel hypospermatogenes hos hanmöss. Ingen effekt på fertiliteten har påvisats hos honmöss.
Utvärdering av experimentella djurstudier tyder på reproduktionstoxikologiska effekter på t ex embryots eller fostrets utveckling, dräktighetens förlopp eller peri- och postnatal utveckling.
6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER
6.1 Förteckning över hjälpämnen
Saltsyra (för pH-justering)
Vatten för injektionsvätskor
6.2 Inkompatibiliteter
Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns under avsnitt 6.6.
6.3 Hållbarhet
Koncentrat i oöppnad injektionsflaska
18 månader
Efter första öppnandet
Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats i 28 dagar vid 25ºC och vid 2-8ºC.
Ur en mikrobiologisk synvinkel ska produkten användas omedelbart, om inte metoden vid öppnande utesluter risken för mikrobiologisk kontaminering. Om den inte används omedelbart, är förvaringstider och omständigheter vid användning användarens ansvar.
Infusionsvätska, lösning
Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats under 28 dagar vid 2ºC till 8ºC och vid cirka 25ºC efter spädning i 0,9 % natriumkloridlösning till en slutlig koncentration mellan 2-25 mg/ml (2,0 mg/ml, 12 mg/ml och 25 mg/ml). Spädda lösningar är stabila när de förpackas i antingen PVC eller PE-infusionspåsar.
Ur en mikrobiologisk synvinkel bör infusionslösningen användas omedelbart. Om den inte används omedelbart är förvaringstider och omständigheter vid användning användarens ansvar, och ska normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2ºC till 8ºC såvida inte spädning har skett under kontrollerade och aseptiskt validerade förhållanden.
6.4 Särskilda förvaringsanvisningar
Förvaras i kylskåp (2C – 8C).
För förvaringsanvisningar efter första öppnande av flaskan och av det utspädda läkemedlet, se avsnitt 6.3.
6.5 Förpackningstyp och innehåll
Injektionsflaska av ofärgat glas (typ I) med bromobutylgummipropp och förseglade med aluminiumkapsyler med polypropylenskiva.
Injektionsflaskan är förpackad med eller utan skyddande plastöverdrag.
Förpackningsstorlekar
1 x 5 ml injektionsflaska
1 x 25 ml injektionsflaska
1 x 50 ml injektionsflaska
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering
Hantering
Normala säkerhetsrutiner för cytostatika ska iakttas vid beredning och kassering av infusionsvätskan. Gravid personal ska inte hantera produkten. Hantering av infusionsvätskan bör ske i dragskåp, varvid skyddsrock och handskar bör användas. Finns ej dragskåp tillgängligt bör utrustningen kompletteras med munskydd och skyddsglasögon.
Om preparatet kommer i kontakt med ögonen, kan detta ge upphov till allvarlig irritation. Ögonen ska omedelbart sköljas grundligt med vatten. Vid bestående irritation bör läkare kontaktas. I händelse av spill på huden, skölj noga med vatten.
Instruktioner för spädning
Den enda godkända spädningsvätskan för spädning av Gitrabin koncentrat till infusionsvätska, lösning är natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning (utan konserveringsmedel).
- Använd aseptisk teknik vid spädning av gemcitabin för intravenös infusion.
- Utspädd lösning är en klar färglös eller ljusgul färgad lösning.
- Läkemedel som ges parenteralt ska inspekteras visuellt efter partiklar och missfärgning före administrering. Om partiklar observeras ska lösningen inte administreras.
- Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar.
7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Actavis Group PTC ehf.
Reykjarvíkurvegi 76-78
220 Hafnarfjordur
Island
8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
42031
9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE
2011-08-26/2015-08-31
10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN
15