PRODUKTRESUMÉ

Ipratropium/Salbutamol Sandoz 0,5 mg/2,5 mg lösning för nebulisator

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje 2,5 ml endosbehållare innehåller 0,5 mg ipratropiumbromid (som 0,525 mg ipratropiumbromidmonohydrat) och 2,5 mg salbutamol (som sulfat).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Lösning för nebulisator.

En endosbehållare innehållande klar och färglös lösning.

4. KLINISKA UPPGIFTER

Ipratropium/Salbutamol Sandoz är indicerat för behandling av bronkospasm hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som behöver regelbunden behandling med både ipratropiumbromid och salbutamol.

4.2 Dosering och administreringssätt

Dosering

Vuxna (inkluderar äldre och barn över 12 år):Innehållet i en endosbehållare tre eller fyra gånger dagligen.

Barn:Ipratropium/Salbutamol Sandoz rekommenderas inte till barn under 12 års ålder på grund av otillräckliga data avseende säkerhet och effekt.

Administreringssätt

För inhalation.

Ipratropium/Salbutamol Sandoz kan administreras med hjälp av lämplig nebulisator, t.ex. PARI LC PLUS-nebulisator, jetnebulisator eller intermittent övertrycksventilator, efter att endosbehållaren med engångsdosen har öppnats och dess innehåll förts över till nebulisatorns kammare. Nebulisatorlösningen kan inte bara användas vid de givna exemplen utan användningen kan även baseras på läkarens tidigare erfarenheter.

Patienten ska uppmanas att noggrant läsa hela bipacksedeln för respektive produkt innan inhalationsbehandlingen påbörjas.

Läkemedelstillförseln har studerats in vitro med en PARI LC PLUS-nebulisator:

Droppstorlek, fördelning (mikrometer)				Tillförsel­hastighet (mikrogram/min)	Total mängd tillfört läkemedel (mikrogram/2,5 ml)
D10	D50	D90
1	4	10	Salbutamol: 78,30 Ipratropium: 15,31		Salbutamol: 532,96 Ipratropium: 106,23

Det finns inga uppgifter avseende pulmonell inhalation och deponeringsmönster för nebulisatorsystem som inte har studerats.

Användning av andra, ej testade nebulisatorsystem kan förändra deponeringen av de aktiva substanserna i lungorna. Detta kan i sin tur förändra läkemedlets effekt och säkerhet och dosjustering kan då bli nödvändig.

Nebulisatorlösningen i endosbehållare är enbart avsedd för inhalation och ska inte intas oralt eller ges parenteralt.

i. Gör i ordning nebulisatorn för användning enligt tillverkarens anvisningar och rekommendationer från läkare.

ii. Ta försiktigt loss en ny endosbehållare från remsan. Använd aldrig en endosbehållare som redan har öppnats.

iii. Öppna endosbehållaren genom att vrida av den översta delen. Var noga med att alltid hålla endosbehållaren upprätt.

iv. Om inte läkare har ordinerat något annat pressa ut allt innehållet i plastendosbehållaren i nebulisatorns kammare.

v. Sätt ihop nebulisatorn och använd den som läkare har ordinerat. Inandning av en hel dos tar vanligen mellan 5 och 15 minuter.

vi. Rengör sedan noga nebulisatorn enligt tillverkarens instruktioner. Det är viktigt att nebulisatorn hålls ren.

Eftersom endosbehållarna inte innehåller något konserveringsmedel är det viktigt att innehållet används omedelbart när endosbehållaren öppnats och att man tar en ny endosbehållare för varje gång för att undvika mikrobiell kontamination. Delvis använda, öppnade eller skadade endosbehållare ska kasseras.

Eventuell kvarvarande nebulisatorlösning i nebulisatorkammaren ska kasseras.

Det är starkt rekommenderat att Ipratropium/Salbutamol Sandoz inte blandas med andra läkemedel i samma nebulisator.

4.3 Kontraindikationer

Patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller takyarytmi.

Patienter som är överkänsliga mot salbutamol, ipratropiumbromid eller atropin eller dess derivat.

4.4 Varningar och försiktighet

Ipratropium/Salbutamol Sandoz ska inte användas till barn (se avsnitt 4.2).

Patienterna ska instrueras att omedelbart söka läkare vid akut och snabbt förvärrad dyspné eller om behandlingssvaret blir uppenbart försämrat.

Omedelbara överkänslighetsreaktioner kan inträffa efter administrering. Enstaka fall av urtikaria, angioödem, hudutslag, bronkospasm, orofaryngealt ödem och anafylaxi har inträffat.

Som vid andra inhalationsbehandlingar finns en risk för inhalationsinducerad bronkkonstriktion eller paradoxal bronkospasm. Om detta inträffar får patienten omedelbart försvårad, väsande andning och andnöd efter doseringen, vilket ska behandlas omedelbart med ett annat preparat eller en annan snabbverkande inhalerad bronkdilaterare. Ipratropium/Salbutamol Sandoz ska omedelbart sättas ut, patienten undersökas och alternativ behandling sättas in om det behövs.

Det har även förekommit enstaka rapporter om ögonkomplikationer när ipratropiumbromid i aerosol, ensamt eller i kombination med en beta₂-adrenerg agonist, oavsiktligt sprejats i ögonen. Patienterna måste därför instrueras i korrekt användning av Ipratropium/Salbutamol Sandoz i nebulisatorn och varnas för att få nebulisatorlösning eller aerosol i ögonen. För att undvika att läkemedlet oavsiktligt kommer i ögonen är administrering av nebulisatorsuspensionen via munstycke att föredra framför ansiktsmask.

Exempel på ögonkomplikationer är akut kammarvinkelglaukom, mydriasis, dimsyn, ökat intraokulärt tryck, ögonsmärtor och trångvinkelglaukom. Patienter som kan vara känsliga för glaukom bör varnas speciellt om att skydda ögonen. Behandling mot glaukom är effektivt för att förhindra akut trångvinkelglaukom hos känsliga individer.

Ögonsmärtor eller -obehag, dimsyn, auraseende eller färgade prickar samtidigt som patientens ögon är röda på grund av blodfylld konjunktiva eller hornhinneödem kan vara tecken på akut trångvinkelglaukom. Om en kombination av dessa symtom utvecklas ska behandling med miotiska ögondroppar sättas in och patienten ska omedelbart söka specialistvård.

Vid följande tillstånd ska Ipratropium/Salbutamol Sandoz endast användas efter noggrann bedömning av nytta/riskförhållandet: otillräckligt kontrollerad diabetes mellitus, nyligen genomgången hjärtinfarkt och/eller allvarlig organisk hjärt- eller kärlsjukdom, hypertyreos, feokromocytom, prostatahypertrofi, flödeshinder från urinblåsan och risk för trångvinkelglaukom.

Försiktighet ska iakttas när Ipratropium/Salbutamol Sandoz används av patienter med kardiella sjukdomar (svår hjärtsjukdom, ischemisk sjukdom, arytmier). Patienterna ska rekommenderas söka akutvård vid bröstsmärtor eller dyspné.

Kardiovaskulära effekter kan ses vid användning av sympatomimetiska läkemedel, däribland salbutamol. Uppgifter efter försäljningsstarten och publicerad litteratur redogör för en del sällsynta fall av myokardischemi i samband med betaagonister. Patienter med underliggande svår hjärtsjukdom (t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, arytmier eller svår hjärtsvikt) som får salbutamol ska rekommenderas att söka vård om de får bröstsmärtor eller andra symtom på förvärrad hjärtsjukdom. Symtom som dyspné och bröstsmärtor måste bedömas eftersom de härröra antingen från andningsorganen eller från hjärtat.

Behandling med beta₂-agonister kan orsaka potentiellt allvarlig hypokalemi. Särskild försiktighet rekommenderas vid svår luftvägsobstruktion eftersom denna effekt kan förstärkas av samtidig behandling med xantinderivat, diuretika och steroider. Hypokalemi kan medföra ökad känslighet för arytmier hos patienter som behandlas med digoxin. Hypoxi kan dessutom ytterligare förvärra hypokalemins effekter på hjärtrytmen. I dessa situationer rekommenderas övervakning av serumkaliumnivån.

Patienter med cystisk fibros kan ha en benägenhet att drabbas av rubbningar i magtarmkanalens motilitet och därför ska ipratropiumbromid, liksom andra antikolinergika, användas med försiktighet till dessa patienter.

Om det behövs högre doser än de rekommenderade för att kontrollera patientens symptom på bronkkonstriktion (eller bronkospasm) ska en ny bedömning av behandlingsplanen göras.

Karies har rapporterats vid användning av salbutamol. Det är viktigt, särskilt för barn, att sköta sin munhygien noggrant och besöka tandläkaren regelbundet.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Samtidig användning av beta₂-agonister, kortikosteroider, antikolinergika och xantinderivat kan förstärka effekten av Ipratropium/Salbutamol Sandoz på luftvägarnas funktion och öka biverkningarnas svårighetsgrad. Vid samtidig administrering av betablockerare som propranolol kan en potentiellt allvarlig nedsättning av läkemedlets effekt bli följden av den motverkande farmakodynamiska interaktionen med salbutamol.

Salbutamol ska ges med försiktighet till patienter som behandlas med monoaminoxidashämmare eller tricykliska antidepressiva, eftersom verkan av beta_2-adrenerga agonister kan förstärkas.

Inhalation av anestetika som innehåller halogenerade kolväten, t.ex. halotan, trikloretylen och enfluran, kan öka känsligheten för kardiovaskulära biverkningar av beta₂-agonister, som därför bör övervakas noga. Alternativt bör utsättning av Ipratropium/Salbutamol Sandoz övervägas före kirurgiska ingrepp.

Behandling med beta₂-agonister kan orsaka potentiellt allvarlig hypokalemi. Särskild försiktighet rekommenderas vid svår luftvägsobstruktion eftersom denna effekt kan förstärkas av samtidig behandling med xantinderivat, diuretika och steroider. Potentiellt allvarliga arytmier kan inträffa vid samtidig administrering av digoxin och Ipratropium/Salbutamol Sandoz. Risken för interaktion är förstärkt vid hypokalemi och ska kontrolleras regelbundet. Hypokalemi kan medföra ökad känslighet för arytmier hos patienter som behandlas med digoxin.

Effekten av andra antikolinergika kan vara förstärkt.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns inga adekvata data från samtidig användning av ipratropiumbromid och salbutamol till gravida kvinnor (under tidig graviditet). I djurstudier har man funnit belägg för vissa skadliga effekter på fostret vid mycket höga doser. Risken för människa är okänd. Ipratropium/Salbutamol Sandoz ska inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Försiktighet ska iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor (särskilt under graviditetens första trimester).

Amning

Det är okänt om ipratropiumbromid utsöndras i bröstmjölk. Salbutamol utsöndras i bröstmjölk. Det finns inte tillräckligt med eller endast begränsad information om Ipratropium/Salbutamol Sandoz utsöndras i bröstmjölk eller mjölk från djur. En risk för det diande barnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med Ipratropium/Salbutamol Sandoz efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling med Ipratropium/Salbutamol Sandoz för kvinnan.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Inga studier avseende effekten på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Patienten ska dock informeras om att de kan uppleva biverkningar såsom yrsel, ackomodationsstörning, mydriasis och dimsyn under behandlingen med Ipratropium/Salbutamol Sandoz. Om patienten upplever ovan nämnda biverkningar bör potentiellt riskfyllda uppgifter som att framföra fordon eller använda maskiner undvikas.

Inga studier avseende effekten på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Patienterna ska dock informeras om att de kan drabbas av biverkningar som yrsel, ackommodationsproblem, mydriasis och dimsyn under behandling med Ipratropium/Salbutamol Sandoz. Om patienterna får ovan nämnda biverkningar ska de undvika aktiviteter som kan innebära risker, t.ex. att framföra fordon eller använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Biverkningar förtecknas i tabellen nedan baserat på MedDRA-systemets organklasser och frekvenser.

Frekvensen anges som: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000) samt ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

System-organklass	Symtom	Frekvens
Immunsystemet	Anafylaktisk reaktion, angioödem i ansikte, läppar och svalg	Sällsynta
Metabolism och nutrition	Hypokalemi	Sällsynta
Psykiska störningar	Rastlöshet, minnesstörningar, ångest, hos barn hyperaktivitet	Sällsynta
Centrala och perifera nervsystem	Huvudvärk Yrsel, nervositet Depression, svettningar	Vanliga Mindre vanliga Sällsynta
Ögon	Ackommodationsrubbningar Trångvinkelglaukom, ökat intraokulärt tryck, ögonsmärtor, mydriasis	Vanliga Sällsynta
Hjärtat	Palpitationer, takykardi Ökat systoliskt blodtryck, arytmier Hjärtarytmier (däribland förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi och extraslag), ischemisk kranskärlssjukdom, sänkt diastoliskt blodtryck, perifer vasodilatation. Myokardischemi (se avsnitt 4.4.)	Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Ingen känd frekvens
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Hosta, dysfoni Bronkospasm, laryngospasm, dyspné, paradoxal bronkospasm (dvs. inhalationsinducerad bronkospasm)	Vanliga Sällsynta
Magtarmkanalen	Illamående, muntorrhet Kräkningar Motilitetsrubbningar, munslemhinneirritationer Karies	Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Ingen känd frekvens
Hud och subkutan vävnad	Hudutslag, klåda, urtikaria	Sällsynta
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Tremor Myalgi, muskelkramper och muskelsvaghet	Mindre vanliga Sällsynta
Njurar och urinvägar	Urinretention	Mindre vanliga

Se avsnitt 4.4 för varningar och försiktighet.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Akuta effekter av överdosering av ipratropiumbromid är osannolika på grund av ämnets låga systemiska absorption efter inhalation eller oral administrering. Eventuella effekter av överdosering orsakas därför troligen av salbutamolkomponenten.

Symtom

Manifestationer av överdosering med salbutamol kan vara kärlkramp, hypertoni, hypokalemi, takykardi, arytmi, bröstsmärtor, tremor, rodnad, rastlöshet och yrsel. Patienterna ska därför följas noga avseende oönskade effekter på grund av överdosering av salbutamol. Hypokalemi kan uppträda efter överdosering med salbutamol och därför ska serumkaliumnivåerna kontrolleras.

Behandling

Rekommenderad antidot vid överdosering med salbutamol är kardioselektiva betablockerare, men försiktighet krävs vid administrering till dessa patienter med bronkospasm i anamnesen.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Adrenergika i kombination med antikolinergika, ATC-kod: R03AK02.

Ipratropiumbromid är ett antikolinergt läkemedel som hämmar vagalt medierade reflexer genom att blockera den muskarina effekten av acetylkolin. Bronkdilatationen efter inhalation av ipratropiumbromid är företrädesvis lokal och specifik för lungorna och inte av systemisk karaktär.

Salbutamol är en beta₂-adrenerg agonist som verkar på luftvägarnas glatta muskulatur och resulterar i avslappning. Salbutamol ger muskelavslappning i all glatt muskulatur från trakea till de terminala bronkiolerna och skyddar mot bronkkonstriktion.

Ipratropium/Salbutamol Sandoz ger samtidig administrering av ipratropiumbromid och salbutamol och har effekt på såväl muskarina som beta₂-adrenerga receptorer i lungorna. Detta ger förbättrad bronkdilatation jämfört med när substanserna används var för sig.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Ipratropiumbromid absorberas i låg omfattning efter inhalation och den systemiska biotillgängligheten beräknas till mindre än 10 % av den administrerade dosen. Den renala utsöndringen är 46 % av dosen och terminal halveringstid är cirka 1,6 timmar efter intravenös administrering. Halveringstiden är 3,6 timmar för läkemedel och metaboliter totalt efter radiomärkning. Ipratropiumbromid korsar inte blod-hjärnbarriären.

Salbutamol absorberas snabbt och fullständigt efter inhalation. Den högsta koncentrationen av salbutamol ses inom tre timmar efter administreringen och läkemedlet utsöndras i oförändrad form i urinen efter 24 timmar. Elimineringshalveringstiden är 3‑7 timmar. Salbutamol korsar blod-hjärnbarriären och uppnår koncentrationer på omkring 5 % av plasmakoncentrationen.

Samtidig nebulisering av ipratropiumbromid och salbutamolsulfat förstärker inte den systemiska absorptionen av någon av komponenterna. Den ökade farmakodynamiska aktiviteten hos Ipratropium/Salbutamol Sandoz beror på den kombinerade effekten av de båda läkemedlen på lungorna.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, karcinogenicitet och reproduktionseffekter visade inte några särskilda risker för människa.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Natriumklorid

Svavelsyra (för pH-justering)

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant

6.3 Hållbarhet

2 år

Efter att ytterpåsen öppnats:

De tillslutna endosbehållarna ska användas inom 3 månader.

Efter att endosbehållaren öppnats:

Används omedelbart, kassera allt oanvänt innehåll

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C. Förvaras i skydd mot kyla. Får ej frysas.

Förvara endosbehållarna i ytterpåsen eller kartongen. Ljuskänsligt.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Endosbehållaren är en FFS-ampull (Plastic Form fill Seal, tillverkad av lågdensitetspolyeten) och innehåller 2,5 ml lösning för nebulisator, förpackade om fem i tredubbel foliepåse (polyesterfilm/aluminiumfolie/polyetenfilm) och därefter i pappkartong.

Förpackningsstorlekar: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120 och 150 endosbehållare.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Endast för engångsbruk. Används omedelbart efter att endosbehållaren har öppnats.

Kastas omedelbart efter den första användningen.

Delvis använda, öppnade eller skadade endosbehållare ska kasseras i enlighet med lokala bestämmelser.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Sandoz A/S

Edvard Thomsens Vej 14

2300 Köpenhamn S

Danmark

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

45656

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 2013-03-07

10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2016-11-10