Produktresumé

Klexane 100 mg/ml injektionsvätska, lösning, förfylld spruta

Klexane (med konserveringsmedel) 100 mg/ml injektionsvätska, lösning

1 ml lösning innehåller 100 mg enoxaparinnatrium vilket motsvarar 10 000 IE (anti-Xa).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Injektionsvätska, lösning.

Trombosprofylax vid kirurgi.

Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t ex hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion.

Trombosprofylax - antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration.

Behandling av djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell.

Behandling av instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt) i kombination med ASA (acetylsalicylsyra).

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

Trombosprofylax vid kirurgiska ingrepp

Vid bukkirurgi och vid operation av patienter med moderat risk för trombos rekommenderas: 20 mg (0,2 ml av Klexane 100 mg/ml) eller 40 mg (0,4 ml av Klexane 100 mg/ml) en gång dagligen, som subkutan injektion. Den första dosen ges ca 2 timmar före operation.

Vid ortopedisk kirurgi och vid operation av patienter med hög risk för trombos rekommenderas:

40 mg (0,4 ml av Klexane 100 mg/ml) en gång dagligen, som subkutan injektion ca 12 timmar före operation.

Behandlingen ges dagligen så länge risken för tromboembolism kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, i medeltal 7-10 dagar efter operationen.

Vid elektiv höftledskirurgi finns erfarenhet av förlängd trombosprofylax med 40 mg (0,4 ml av Klexane 100 mg/ml) dagligen i 4 veckor efter operation.

Profylax till immobiliserade patienter

Klexane ges som subkutan injektion en gång dagligen med dosen 40 mg (0,4 ml av Klexane 100 mg/ml) under minst 6 dagar, till dess att patienten är helt mobiliserad, upp till 14 dagar.

Antikoagulation vid hemodialys och hemofiltration

1 mg/kg kroppsvikt injiceras i den arteriella delen som bolusdos. Denna dos är vanligen tillräcklig för 4 timmars hemodialys. Om fibrin bildas rekommenderas en ny injektion med 0,5-1 mg/kg kroppsvikt, allt beroende på hur lång tid dialysen beräknas pågå. Hos dialyspatienter med hög blödningsrisk bör dosen minskas till 0,5 mg/kg kroppsvikt vid dubbel kärltillgång alternativt 0,75 mg/kg kroppsvikt vid enkel kärltillgång.

Behandling av akut djup ventrombos med eller utan lungemboli

Klexane ges som subkutan injektion en gång dagligen med dosen 1,5 mg/kg (150 IE/kg). Tvådosförfarande, med dosen 1 mg/kg (100 IE/kg) 2 gånger per dygn, rekommenderas för patienter med svåra tromboemboliska sjukdomstillstånd. Som regel insätts omedelbart samtidig behandling med vitamin K-antagonister. Behandlingen med Klexane bör fortsätta till dess P-PK(INR) har stigit till en terapeutisk nivå, vanligen minst 5 dygn.

Behandling av instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt)

1 mg/kg kroppsvikt ges subkutant var 12:e timme, samtidigt med peroralt ASA. Behandlingen bör fortsätta tills ett kliniskt stabilt tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2-8 dagar.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning

Rekommenderad dos av Klexane är 30 mg som intravenös bolusengångsdos samt en 1 mg/kg subkutan dos följt av 1 mg/kg administrerat subkutant var 12:e timme (maximalt 100 mg för var och en av de första två subkutana doserna följt av 1 mg/kg subkutant för återstående doser). För patienter ≥75 år, se avsnitt Äldre.

Vid administrering tillsammans med trombolytika (fibrin- eller icke-fibrinspecifika) bör Klexane ges mellan 15 minuter före och 30 minuter efter start av fibrinolytisk behandling. Alla patienter bör få acetylsalicylsyra (ASA) så snart man identifierat akut hjärtinfarkt med ST-höjning; en underhållande behandling med 75-325 mg en gång dagligen bör ges (om inte kontraindicerat).

Rekommenderad behandlingsperiod för behandling med Klexane är 8 dagar eller till utskrivning från sjukhus (beroende på vilket som kommer först).

Patienter som behandlas med koronarangioplastik (PCI): Om den senaste subkutana administreringen av Klexane gavs mindre än 8 timmar innan ballongvidgning, behövs ingen ytterligare dos. Om den senaste subkutana administreringen gavs mer än 8 timmar innan ballongvidgning, bör 0,3 mg/kg Klexane administreras som intravenös bolusdos.

För särskilda rekommendationer med avseende på dosintervall för spinal/epidural anestesi och perkutan koronar revaskularisering se avsnitt 4.4.

Speciella patientgrupper

Äldre: Intravenös bolusdos bör inte användas initialt till äldre patienter ≥75 år med akut hjärtinfarkt med ST-höjning. Doseringen bör initieras med 0,75 mg/kg administrerat subkutant var 12:e timme (maximalt 75 mg för var och en av de första två subkutana doserna följt av 0,75 mg/kg subkutant för återstående doser).

För övriga indikationer är ingen dosreduktion nödvändig för äldre patienter såvida njurfunktionen inte är nedsatt (se avsnitt 4.4: Blödning hos äldre, avsnitt 5.2 samt 4.2: Svår njurfunktionsnedsättning).

Barn: Effekt och säkerhet av enoxaparin hos barn har inte dokumenterats.

Injektionsflaskan innehåller konserveringsmedlet bensylalkohol och ska ej användas till nyfödda barn. Administrering av läkemedel innehållande bensylalkohol till prematura barn har associerats med dödlig ”Gasping Syndrome”.

Svår njurfunktionsnedsättning: Dosreduktion är nödvändig för patienter med svår njurfunktionsnedsättning (d.v.s. kreatininclearance <30 ml/min). Som terapeutisk dosregim rekommenderas för dessa patienter 1 mg/kg administrerat subkutant en gång dagligen Patienter <75 år vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning: 30 mg som intravenös bolusengångsdos plus en dos på 1 mg/kg subkutant följt av 1 mg/kg subkutant en gång dagligen.

Patienter ≥75 år vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning: 1 mg/kg administrerat subkutant en gång dagligen utan initial bolusdos.

För profylax rekommenderas 20 mg administrerat subkutant en gång dagligen..

De rekommenderade dosjusteringarna ska inte användas vid indikationen för hemodialys.

Leverinsufficiens: då kliniska studier saknas bör försiktighet iakttas hos patienter med nedsatt leverfunktion.

Spinal/epiduralanestesi: För patienter som får spinal/epiduralanestesi, se avsnitt 4.4.

Administreringssätt

Klexane kan ges subkutant eller som intravenös injektion (endast akut hjärtinfarkt med ST-höjning) eller via den arteriella linjen av en dialyskrets (under hemodialys).

Klexane får ej ges intramuskulärt.

• Överkänslighet mot enoxaparinnatrium, heparin och/eller dess derivat, inklusive andra
  lågmolekylära hepariner.

• Allvarlig aktiv blödning eller tillstånd med hög risk för okontrollerad blödning såsom:

• Septisk endokardit

• Svår koagulationsrubbning

• Akut gastroduodenalt ulcus

• Hjärnblödning

• Skador och operationer i centrala nervsystemet, ögat och örat

• Överkänslighet mot bensylalkohol (bara när injektionsflaskor används).

Vid behandling av akut djup ventrombos: Regional anestesi (se avsnitt 4.8).

Blödning hos äldre: Ingen ökad risk för blödning observerades hos äldre vid profylaktisk behandlingsregim. Äldre patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för blödningskomplikationer med terapeutiska dosregimer. Noggrann klinisk monitorering är tillrådlig (se avsnitt 4.2: äldre samt 5.2).

Försiktighet bör iakttas vid användning till patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion

(se avsnitt 4.2 och 5.2).

Nedsatt njurfunktion: Hos patienter med nedsatt njurfunktion är exponeringen av enoxaparin ökad, vilket leder till ökad blödningsrisk. Hos patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance <30 ml/min) är denna exponering signifikant större och en dosjustering är rekommenderad för terapeutisk och profylaktisk dosregim. Även om ingen dosreduktion rekommenderas för moderat (kreatininclearance 30-50 ml/min) och mild (kreatininclearance 50-80 ml/min) njurfunktionsnedsättning är noggrann monitorering tillrådlig (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Vid behandling av akut djup ventrombos hos patienter med njurinsufficiens bör laboratoriemässig övervakning ske, företrädesvis bestämningar med anti-Xa metoder (amidolytisk metod med kromogent substrat). Anti-Xa aktiviteten kan kontrolleras dag 2 och 4 ca 3 timmar efter subkutan administration och bör ligga i intervallet 0,5-1,2 IE anti-Xa/ml.

Låg vikt: En ökad exponering av enoxaparinnatrium vid profylaktiska doser har observerats hos personer med låg vikt (kvinnor <45 kg, män <57 kg), som kan resultera i ökad risk för blödning. Därför rekommenderas noggrann kontroll av dessa patientgrupper.

Feta patienter: Feta patienter löper en större risk att drabbas av tromboembolism. Säkerhet och effekt av profylaktiska doser hos feta patienter (BMI >30 kg/m²) har inte kunnat fastställas och det finns ingen konsensus för dosjustering. Dessa patienter ska observeras noggrant för tecken och symtom på tromboembolism.

Laboratoriekontroller: Vid doser som används profylaktiskt mot ventrombos påverkas inte blödningstiden eller standardanalyser av koagulation signifikant av enoxaparinnatrium. Inte heller trombocytaggregation eller bindning av fibrinogen till trombocyter påverkas. Vid höga doser kan ökning av APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) och ACT (”activated clotting time”) förekomma. Ökning av APTT och ACT är inte linjärt korrelerade till en ökning av enoxaparinnatriums antitrombosaktivitet och är därför olämpliga och otillförlitliga att använda för monitorering av enoxaparinnatriumaktivitet.

Blödning: Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå (se avsnitt 4.8) Om blödning uppstår, bör orsaken till blödningen undersökas och lämplig behandling inledas.

Hjärtklaffsprotes: Användning av Klexane injektionsvätska för att förebygga tromboembolism hos patienter med hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. Enstaka fall av hjärtklaffstromboser har rapporterats hos patienter med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparin som förebyggande mot tromboembolism. Andra samtidigt förekommande faktorer, inklusive underliggande sjukdom och otillräcklig klinisk data, begränsar utvärderingen av dessa fall.

Gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes: Användning av Klexane injektionsvätska för att förebygga tromboembolism hos gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. I en klinisk studie på gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes där enoxaparin gavs

(1 mg/kg 2 gånger per dygn) för att minska risken för tromboembolism utvecklade 2 av 8 kvinnor tromber som blockerade klaffarna vilket resulterade i att patienterna och fostren avled. Enstaka biverkningsrapporteringar har gjorts på hjärtklaffstrombos hos gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparin som förebyggande mot tromboembolism. Risken för trombeoembolism hos kvinnor med hjärtklaffsprotes är ökad under graviditeten.

Enoxaparin, liksom all annan antikoagulantia-behandling, bör användas med försiktighet vid tillstånd med ökad blödningsrisk såsom:

- nedsatt hemostas

- tidigare gastrointestinala ulcerationer

- färsk ischemisk stroke

- okontrollerad svår arteriell hypertoni

- diabetesretinopati

- nyligen genomförda operationer i nervsystemet eller ögat

- samtidig användning av läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.5 och 4.8).

Spinal/epiduralanestesi: Fall av hematom i spinalkanalen har rapporterats vid användning av enoxaparin i samband med spinal/epidural-anestesi, vilket kan leda till långvarig eller permanent förlamning. Detta är sällsynt vid doser på 40 mg dagligen eller lägre. Risken ökar vid högre doser samt om epiduralkatetern kvarligger postoperativt eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar hemostasen (t ex NSAID-preparat). Risken tycks också öka vid upprepad punktion eller skada vid punktion eller hos patienter med en tidigare sjukdomshistoria av spinalkirurgi eller ryggradsmissbildning.

För att reducera den potentiella blödningsrisken associerad med samtidig användning av enoxaparin och epidural- eller spinalanestesi/analgesi bör läkemedlets farmakokinetiska profil tas i beaktande. Insättning och avlägsnande av katetern bör ske när den antikoagulerande effekten av enoxaparin är låg. Den exakta tidpunkten för att erhålla en tillräckligt låg antikoagulerande effekt hos varje patient är dock inte känd.

Insättning och avlägsnande av en kateter bör inte ske förrän tidigast 12 timmar efter administrering med lägre doser av enoxaparin (20 mg en gång dagligen, 30 mg en eller två gånger dagligen alternativt 40 mg en gång dagligen) och tidigast 24 timmar efter administrering med högre doser av enoxaparin (0,75 mg/kg två gånger dagligen, 1 mg/kg två gånger dagligen eller 1,5 mg/kg en gång dagligen). Nivåerna av anti-Xa är fortfarande detekterbara vid dessa tidpunkter och tidsintervallerna garanterar inte att neuroaxialt hematom kommer att kunna undvikas. Patienter som får doser om 0,75 mg/kg två gånger dagligen eller 1 mg/kg två gånger dagligen, bör inte få den andra dosen innan katetern har satts in eller avlägsnats, så att tidsintervallet blir längre. Även om det inte går att rekommendera en specifik tidpunkt för när den efterföljande dosen av enoxaparin ska ges vid avlägsnandet av en kateter, bör man överväga att senarelägga dosen i minst 4 timmar. Detta baseras på en risk/ nytta-värdering avseende både trombos- och blödningsrisken med hänsyn taget till utförandet och patientens riskfaktorer. För patienter med kreatininclearance <30 ml/min är det nödvändigt att göra ytterligare överväganden, eftersom elimineringstiden för enoxaparin är förlängd. Överväg att fördubbla tiden tills katetern avlägsnas dvs. vänta i minst 24 timmar vid behandling med lägre doser (30 mg en gång dagligen) och i minst 48 timmar vid behandling med högre doser (1 mg/kg/dag).

Om antikoagulantia ges i samband med spinal/epiduralanestesi eller lumbalpunktion bör patienten övervakas noggrant och följas med avseende på kliniska tecken och symtom på försämrat neurologiskt status såsom ryggvärk, känsel- och motoriskt bortfall (domningar eller svaghet i benen), tarm och/eller blåsdysfunktion. Patienter bör uppmanas att söka läkare omedelbart vid något av ovan nämnda symtom.

Koronarangioplastik (PCI): För att minimera risken för blödning efter koronarangioplastik (PCI) vid behandling av instabil angina, icke-Q-vågsmyokardinfarkt och akut hjärtinfarkt med ST-höjning, följ exakt den rekommenderade doseringen för Klexane. Det är viktigt att uppnå hemostas vid injektionsstället efter koronarangioplastiskt ingrepp. Vid användning av artärförslutningsanordning kan katetern dras bort omedelbart. Vid användning av manuell kompression bör katetern dras bort 6 timmar efter den sista intravenösa/subkutana injektionen av Klexane. Om behandlingen med Klexane ska fortsätta, bör nästa planerade dos ej ges tidigare än 6-8 timmar efter att katetern dragits. Platsen för ingreppet bör övervakas med tanke på tecken på blödning eller hematombildning.

Trombocytopeni och trombocytfunktionsstörningar: Stor försiktighet skall iakttas hos patienter som tidigare utvecklat trombocytopeni under heparinbehandling med eller utan trombos. Behandling av dessa patienter bör endast ske i samråd med expert på området och regelbunden kontroll av trombocytvärdet bör då utföras. Risk för antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni föreligger även med lågmolekylära hepariner och kan kvarstå i åtskilliga år. In vitro-test av trombocytaggregation har begränsat prediktivt värde vid misstanke om tidigare heparininducerad trombocytopeni. Om trombocytopeni skulle inträffa sker detta, hos icke-sensibiliserade patienter, vanligtvis mellan det 5:e och 21:a dygnet efter insättandet av enoxaparin-behandlingen. Hos sensibiliserade patienter kan förloppet ske inom några få timmar. Om en signifikant sänkning av trombocytvärdet uppträder (30 till 50 % av initialvärdet) måste i praktiken enoxaparin-behandlingen omedelbart utsättas och patienten sättas över på annan behandling. Patienten bör informeras om att han/hon skall undvika heparin-innehållande läkemedel i framtiden.

Olika lågmolekylära hepariner bör inte användas omväxlande med varandra, eftersom de skiljer sig åt när det gäller tillverkningsprocess, molekylvikter, specifika anti-Xa aktiviteter, enheter och dosering. Detta medför skillnader i farmakokinetiska och därmed sammanhängande biologiska aktiviteter (t ex antitrombinaktivitet och trombocytinteraktioner). Man måste därför ta hänsyn till och noga följa de anvisningar som gäller varje enskild produkt.

Samtidig behandling med läkemedel som påverkar hemostatiska funktioner, såsom systemiska salicylater, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat (inklusive ketorolak), dextran, tiklopidin, clopidogrel, systemiska glukokortikoider, trombolytika och antikoagulantia samt andra trombocythämmande medel som glykoprotein IIb/IIIa-antagonister, kan förstärka den antikoagulatoriska effekten av Klexane och bör undvikas om inte strikt indikation föreligger.

Om kombination inte kan undvikas bör enoxaparinbehandlingen följas noga med klinisk monitorering och laboratoriekontroller.

Graviditet

Djurstudier har inte påvisat några tecken på fetotoxicitet eller teratogenicitet. På dräktig råtta är passagen av ³⁵S-enoxaparin över moderkakan till fostret minimal.

På människa finns inga belägg för att enoxaparin passerar över placentabarriären under graviditetens andra trimester. Det finns ingen information tillgänglig beträffande första och tredje trimestern.

Då adekvata och välkontrollerade studier på gravida kvinnor inte finns, och då djurstudier inte alltid är prediktiva för effekt på människa, bör enoxaparin användas under graviditet endast efter särskilt övervägande av läkaren.

Enoxaparinnatrium rekommenderas ej till gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes (se avsnitt 4.4: Gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes samt Hjärtklaffsprotes).

Injektionsvätskan som innehåller konserveringsmedlet bensylalkohol (gäller endast injektionsflaskan) rekommenderas inte till gravida kvinnor då det finns risk för att bensylalkohol passerar placentan.

Amning

På digivande råttor är koncentrationen av ³⁵S-enoxaparin och dess radioaktivt märkta metaboliter i mjölk mycket låg.

Det är inte känt om oförändrat enoxaparin utsöndras i human modersmjölk. Absorption av enoxaparin via peroralt intag är osannolikt. Som försiktighetsåtgärd bör dock mödrar som får enoxaparin tillrådas att undvika amning.

Klexane har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Enoxaparin har utvärderats hos mer än 15 000 patienter, som fick enoxaparin i kliniska prövningar. Dessa omfattar 1776 patienter med ökad risk för tromboemboliska komplikationer, som fick profylax mot djup ventrombos efter ortopedisk kirurgi eller bukkirurgi, 1169 medicinskt akut sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet, som fick profylax mot djup ventrombos, 559 patienter som behandlades för djup ventrombos med eller utan lungemboli, 1578 patienter som behandlades för instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt samt 10 176 patienter som behandlades för akut hjärtinfarkt med ST-höjning.

Dosen av enoxaparinnatrium varierade beroende på indikation. Enoxaparinnatriumdosen var 40 mg subkutant en gång dagligen vid profylax av djup ventrombos efter kirurgi eller hos medicinskt akut sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet. Vid behandling av djup ventrombos (DVT) med eller utan lungemboli (LE), erhöll patienterna 1 mg/kg enoxaparin subkutant var 12:e timme eller 1,5 mg/kg subkutant en gång dagligen. I kliniska studier för behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt var doserna 1 mg/kg subkutant var 12:e timme och i kliniska studier för behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning var enoxaparinnatriumdosen 30 mg intravenöst som en bolusdos plus en dos på 1 mg/kg subkutant följt av 1 mg/kg subkutant var 12:e timme.

Biverkningar som observerades i dessa kliniska studier och de som rapporterats efter det att läkemedlet marknadsförts presenteras nedan:

Frekvenserna anges enl. följande: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Blödning

I kliniska studier var blödning den vanligast rapporterade reaktionen. Denna inkluderade större blödningar, vilka rapporterats som mest hos 4,2% av patienterna (kirurgipatienter¹). Några av dessa fall hade dödlig utgång.

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå under enoxaparinbehandling i närvaro av andra riskfaktorer såsom organskador där risk för blödning föreligger, användning av invasiv behandling eller läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitten 4.4 och 4.5).

Organsystem	Profylax hos kirurgipatienter	Profylax hos medicinska patienter	Behandling av patienter med DVT med eller utan LE	Behandling av patienter med instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt	Behandling av patienter med akut STEMI
Blodkärl	Mycket vanliga: Blödning* Sällsynta: Retroperitoneal blödning	Vanliga: Blödning*	Mycket vanliga: Blödning* Mindre vanliga: Intrakraniell blödning, retroperitoneal blödning	Vanliga: Blödning* Sällsynta: Retroperitoneal blödning	Vanliga: Blödning* Mindre vanliga: Intrakraniell blödning, retroperitoneal blödning

*: såsom hematom, ekkymos på annan plats än injektionsstället, hematom i sår, hematuri, epistaxis, gastrointestinal blödning

¹⁾ Hos kirurgipatienter bedömdes blödningskomplikationerna som större om: 1) blödningen orsakade en signifikant klinisk händelse, eller 2) åtföljdes av en sänkning av hemoglobinnivån ≥2 g/dl eller en transfusion av två eller fler enheter blodprodukter. Retroperitoneala och intrakraniella blödningar bedömdes alltid som större.

Trombocytopeni och trombocytos

Organsystem	Profylax hos kirurgipatienter	Profylax hos medicinska patienter	Behandling av patienter med DVT med eller utan LE	Behandling av patienter med instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt	Behandling av patienter med akut STEMI
Blodet och lymfsystemet	Mycket vanliga: Trombocytos* Vanliga: Trombocytopeni	Mindre vanliga: Trombocyto-peni	Mycket vanliga: Trombocytos* Vanliga: Trombocyto-peni	Mindre vanliga: Trombocytopeni	Vanliga: Trombocytos*, trombocytopeni Mycket sällsynta: Immuno-allergisk trombocytopeni

*: trombocytökning >400 g/l

Andra kliniskt relevanta biverkningar

Dessa reaktioner presenteras nedan, oavsett indikation, och har rangordnats efter organsystem, frekvens och fallande allvarlighetsgrad.

Organsystem	Alla indikationer
Immunsystemet	Vanliga: Allergisk reaktion Sällsynta: Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion (se även ”Erfarenheter efter marknadsintroduktion”)
Lever och gallvägar	Mycket vanliga: Förhöjda leverenzymer (huvudsakligen transaminaser**)
Hud och subkutan vävnad	Vanliga: Urtikaria, hudklåda, erytem Mindre vanliga: Bullös dermatit
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Vanliga: Hematom vid injektionsstället, smärta vid injektionsstället, andra reaktioner vid injektionssstället* Mindre vanliga: Lokal irritation, hudnekros vid injektionsstället
Undersökningar	Sällsynta: Hyperkalemi

*: såsom ödem vid injektionsstället, blödning, hypersensitivitet, inflammation, svullnad, smärta eller reaktioner (utan närmare specifikation)

**: transaminasnivåer >3 gånger övre normalvärdesgränsen

Erfarenheter efter marknadsintroduktion

Följande biverkningar har rapporterats sedan läkemedlet introducerades på marknaden. De härrör från spontana rapporter och frekvensen anges därför som ”ingen känd frekvens” (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion inklusive chock

Huvudvärk

Fall med spinalt hematom (eller neuroaxialt hematom) har rapporterats vid samtidig användning av enoxaparinnatrium och spinal/epiduralanestesi eller punktion av spinalkanalen. Dessa reaktioner har givit upphov till neurologiska skador av varierande grad inkluderande långvarig eller permanent förlamning (se avsnitt 4.4).

• Fall av immunoallergisk trombocytopeni med trombocytos. I några fall komplicerades trombocytosen av organinfarkt eller ischemi i en extremitet (se avsnitt 4.4 Trombocytopeni och trombocytfunktionsstörningar).

• Eosinofili

• Kutan vaskulit, hudnekros vanligen vid injektionsstället (dessa företeelser föregås vanligen av purpura eller infiltrerande och smärtsamma erytematösa plack). Behandlingen med enoxaparinnatrium måste avbrytas.

• Knutor på injektionsstället (inflammerade knutor som inte är enoxaparinfyllda cystor). Knutorna försvinner efter några dagar och bör inte föranleda avbrytande av behandlingen.

• Alopeci

• Hepatocellulär leverskada

• Kolestatisk leverskada

Osteoporos efter långtidsbehandling (mer än 3 månader)

Symtom och svårighetsgrad

Oavsiktlig överdosering med enoxaparinnatrium efter intravenös, extrakorporeal eller subkutan administrering kan medföra blödningskomplikationer. Absorption efter peroral administrering av enoxaparin är osannolik, även efter stora doser.

Antidot och behandling

De antikoagulatoriska effekterna av enoxaparin kan i stor utsträckning neutraliseras genom långsam intravenös injektion av protamin. Protamindosen beror på den dos enoxaparinnatrium som har injicerats. 1 mg protamin neutraliserar den antikoagulatoriska effekten av 1 mg enoxaparinnatrium om enoxaparinnatrium administrerats under föregående 8 timmar. En infusion på 0,5 mg protamin per 1mg enoxaparinnatrium kan administreras om enoxaparinnatrium givits mer än 8 timmar innan administrering av protamin eller om ytterligare en dos protamin beslutats vara nödvändig. Administrering av protamin är ej nödvändig 12 timmar efter injektion av enoxaparinnatrium. Dock neutraliseras inte enoxaparins anti-Xa effekt fullständigt ens med höga doser protamin (maximalt omkring 60 %). Därför rekommenderas ej högre protamindoser än de angivna. Försiktighet måste iakttas vid administration av högre doser Protamin, se tillverkarens anvisningar och kontakta vid behov koagulationsexpert.

Farmakoterapeutisk grupp; Antikoagulantia, ATC-kod: B01AB05

Klexane innehåller enoxaparinnatrium, ett lågmolekylärt heparin med en medelmolekylmassa på cirka 4500. Enoxaparinnatrium framställs genom alkalisk depolymerisering av bensylesterderivat av heparin utvunnet ur tarmmukosa från svin.

In vitro har enoxaparin en hög anti-Xa aktivitet (cirka 100 IE/mg) och låg anti-IIa-eller antitrombinaktivitet (cirka 28 IE/mg). Dessa antikoagulationsaktiviter medieras via antitrombin III (ATIII), vilket resulterar i antitrombotiska aktiviteter hos människa.

Utöver anti-XA/IIa aktiviteten, har ytterligare antitrombotiska och antiinflammatoriska egenskaper hos enoxaparin identifierats hos både friska individer och patienter såväl som i icke-kliniska modeller. Dessa inkluderar hämning av faktor VIIa, induktion av frisättning av endogent TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) liksom minskad frisättning av vWF (von Willebrandfaktorn) från vaskulärt endotel in i blodomloppet. I vilken utsträckning dessa egenskaper bidrar till enoxaparins antitrombotiska aktivitet är inte klarlagt.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

20 479 patienter med STEMI lämpliga för fibrinolytisk behandling inkluderades i en stor multicenterstudie. Patienterna randomiserades till antingen enoxaparinnatrium givet som 30 mg intravenös bolusengångsdos samt en 1 mg/kg subkutan dos följt av 1 mg/kg administrerat subkutant var 12:e timme eller intravenöst ofraktionerat heparin justerat baserat på aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) i 48 timmar. Alla patienter behandlades dessutom med ASA i minst 30 dagar. Enoxaparindoseringen justerades för patienter med svår nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) samt för äldre ≥75 år. De subkutana injektionerna av enoxaparin gavs tills utskrivning från sjukhus eller i maximalt 8 dagar (beroende på vilket som kommer först).

4716 patienter med blint studieläkemedel som antitrombotisk behandling genomgick koronarangioplastik (PCI). För patienter som fick enoxaparin skulle därför koronarangioplastik (PCI) ske med enoxaparin (inget byte) i enlighet med den regim som fastställts i tidigare studier, dvs ingen ytterligare dos om den senaste subkutana administreringen gavs mindre än 8 timmar innan ballongvidgning. Om den senaste subkutana administreringen gavs mer än 8 timmar innan ballongvidgning fick patienterna 0,3 mg/kg enoxaparin som intravenös bolusdos.

Enoxaparinnatrium jämfört med ofraktionerat heparin minskade signifikant incidensen av primär endpoint dvs kombinationen död av någon orsak eller re-infarkt under de första 30 dagarna efter randomisering (9,9% i enoxaparin gruppen jämfört med 12% i ofraktionerat heparin gruppen) med en absolut riskreduktion på 2,1 %, motsvarande en relativ riskreduktion på 17% (p<0,001).

Behandlingsfördelarna med enoxaparin, påtagliga för flera effektutfall, visade att det efter 48 timmar fanns en minskning på 35% i relativ riskreduktion med avseende på re-infarkt, motsvarande en absolut riskreduktion på 0,5 %, jämfört med behandling med ofraktionerat heparin (p<0,001).

Den fördelaktiga effekten med enoxaparin med avseende på primär endpoint (kombination av död och re-infarkt) var konsekvent mellan flera subgrupper inkluderande ålder, kön, hjärt-infarktens läge, diabetes, tidigare hjärtinfarkt, typ av administrerad fibrinolytika och tid till behandling med studieläkemedel.

Behandlingsfördelarna med behandlingen var signifikant större för enoxaparin, jämfört med ofraktionerat heparin, hos patienter som behandlades med koronarangioplastik (PCI) inom 30 dagar efter randomisering (23% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 3,1 %) eller som behandlades medicinskt (15% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 1,7 %, p=0,27 för interaktion).

Frekvensen av total endpoint med avseende på död, re-infarkt eller ICH (ett mått på total klinisk fördel) vid 30 dagar var signifikant lägre (p>0,0001) i enoxaparin gruppen (10,1%) jämfört med heparin gruppen (12,2%), motsvarande 2,1 % absolut riskreduktion och 17% relativ riskreduktion till fördel för behandling med Klexane.

Enoxaparins gynnsamma effekt på primär endpoint som observerades under de första 30 dagarna bibehölls under en 12 månaders uppföljningsperiod.

Vid subkutan administrering är biotillgängligheten med avseende på anti-Xa aktivitet, nära 100%. Maximala plasmanivåer av anti-Xa aktivitet nås efter ca 3-5 timmar och åstadkommer ca 0,2; 0,4; 1,0 och 1,3 anti-Xa IE/ml efter singeldoser av 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg och

1,5 mg/kg, respektive. Plasmanivåerna av anti-IIa aktivitet är ungefär tio gånger lägre än för anti-Xa-aktiviteten vid subkutan administrering.

En 30 mg intravenös bolusdos omedelbart följt av 1 mg/kg administrerat subkutant var 12:e timme gav initiala toppnivåer av anti-Xa faktor på 1,16 IE/ml (n=16) och en genomsnittlig exponering motsvarande 88% av steady state nivåer. Steady state uppnås den andra behandlingsdagen.

Farmakokinetiken är linjär i det rekommenderade dosintervallet. Efter upprepad subkutan administrering av 40 mg en gång dagligen och 1,5 mg/kg dagligen hos friska frivilliga uppnåddes steady state dag 2 med en genomsnittlig 15%-ig ökning av exponeringen jämfört med efter en singeldos. Efter upprepad subkutan administrering av 1 mg/kg två gånger dagligen uppnås steady state efter 3-4 dagar med en genomsnittlig ökning på 65% jämfört med en singeldos, och genomsnittlig topp och dalnivå på 1,2 och 0,52 IE/ml, respektive.

Distributionsvolymen för enoxaparinnatriums anti-Xa aktivitet är ca 5 liter.

Eliminationen förefaller monofasisk med en halveringstid på 4 timmar efter en subkutan singeldos och ungefär 7 timmar efter upprepad dosering.

Plasmaclearance för enoxaparinnatrium mätt som Xa inhibition uppskattas till i genomsnitt 0,74 l/timme efter 6 timmars intravenös infusion av 1,5 mg/kg. Enoxaparinnatrium metaboliseras främst i levern och genomgår desulfatering och/eller depolymerisation men en betydande elimination sker även via njurarna.

Hos patienter med svårt nedsatt njurfunktion (GFR < 30 ml/min) har man uppmätt en minskning av clearance på upp till 50% och vid moderat njurfunktionsnedsättning (GFR > 30, < 50 ml/min) en minskning på ca 20-35%.

Då njurfunktionen minskar med åldern så kan äldre uppvisa en sämre elimination av enoxaparinnatrium (se avsnitt 4.2).

Studier har visat att under hemodialys är eliminationen oförändrad jämfört med kontrollgruppen, men däremot var AUC två gånger högre jämfört med kontrollgruppen efter intravenösa singeldoser på 0,25 eller 0,50 mg/kg.

Vid sidan av enoxaparins antikoagulativa effekt, sågs inga tecken på oönskade effekter i råtta och hund vid 15 mg/kg/dag (subkutant) i 13-veckors toxicitetsstudier eller i råtta och apa vid 10 mg/kg/dag (subkutant och intravenöst) i 26-veckors toxicitetsstudier.

Enoxaparin påverkade inte reproduktionsförmågan hos hon- och hanråttor i doser upp till 20 mg/kg/dag (subkutant). Inga tecken på teratogena eller fosterskadande effekter sågs med enoxaparin vid behandling upp till 30 mg/kg/dag (subkutant) i råtta och kanin.

Enoxaparin visade inte på någon genotoxicitet i in vitro och in vivo standardtester. Inga karcinogenicitetsstudier har utförts med enoxaparin.

Förfyllda sprutor: Vatten för injektionsvätskor.

Injektionsflaskor: Bensylalkohol (15 mg/ml) och vatten för injektionsvätskor.

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel än de som nämns under avsnitt 6.6.

100 mg/ml injektionsvätska, lösning, förfylld spruta: 3 år

100 mg/ml, injektionsvätska, lösning (injektionsflaska): 2 år

Ska användas inom 28 dagar efter öppnandet.

Förvaras vid högst 25^oC. Får ej frysas.

100 mg/ml injektionsvätska, lösning, förfylld spruta:

10x0,2 ml, 50x0,2 ml, 2x0,4 ml, 10x0,4 ml, 50x0,4 ml, 10x0,6 ml, 10x0,8 ml och 10x1 ml.

100 mg/ml injektionsvätska, lösning (injektionsflaska):

1x3 ml och 1x10 ml.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Klexane förfyllda sprutor är färdiga för omedelbart bruk.

Användning av en tuberkulin spruta eller liknande rekommenderas när injektionsflaska för multidos används för att säkerställa att rätt volym läkemedel dras upp.

Subkutan injektion

Injektionen skall helst göras med patienten liggande. Klexane ges genom en djup subkutan injektion. Luftbubblan i 0,2 respektive 0,4 ml-sprutorna skall inte avlägsnas före injektion för att undvika förlust av injektionslösning. Växla injektionsställe mellan vänster och höger anterolateral eller posterolateral bukvägg.

Nålen skall införas i hela dess längd mitt i ett hudveck, som hålls mellan tummen och pekfingret. Hudvecket skall inte släppas förrän hela injektionen getts. Gnugga inte injektionsstället efter administreringen.

Injektion i arteriell linje under hemodialys

Klexane administreras via den arteriella linjen av en dialyskrets.

Intravenös bolusinjektion (endast för indikation akut hjärtinfarkt med ST-höjning, STEMI)

Injektionsflaska skall användas vid intravenös injektion. Klexane skall administreras genom en intravenös linje och skall inte blandas med eller administreras tillsammans med andra läkemedel. För att undvika eventuell blandning av Klexane med andra läkemedel, bör den valda intravenösa linjen spolas med saltlösning eller dextroslösning före och efter administrering av intravenös bolusdos av Klexane. Klexane kan administreras säkert med normal saltlösning (0,9%) eller 5% dextros i vatten.

Sanofi AB

Box 30052

104 25 Stockholm

100 mg/ml injektionsvätska, lösning, förfylld spruta: 11048

100 mg/ml injektionsvätska, lösning (injektionsflaska): 13662

100 mg/ml injektionsvätska, lösning, förfylld spruta: 1989-12-08 / 2009-12-08

100 mg/ml injektionsvätska, lösning (injektionsflaska): 1998-06-12 / 2009-12-08

2014-07-10