Information för alternativet: Mirena 20 Mikrogram/24 Timmar Intrauterint Inlägg, visa andra alternativ

Välj alternativ:

1. Mirena 20 Mikrogram/24 Timmar Intrauterint Inlägg
2. Mirena 20 Mikrogram/24 Timmar Intrauterint Inlägg

Produktresumé

Mirena 20 mikrogram/24 timmar intrauterint inlägg

Mirena innehåller 52 mg levonorgestrel. Initialt frisätts ca 20 mikrogram/24 timmar.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Intrauterint inlägg.

Det intrauterina inlägget består av en vit eller nästan vit hormonkärna som omges av ett ogenomskinligt membran, en hormonkapsel som är fastsatt på ett T-format plastskelett. T-skelettet har en ögla i ena ändan och två armar i den andra. Uttagstrådar är fästade i öglan. Den vertikala stammen av inlägget är laddat i insättningsröret vid införarens topp. Det intrauterina inlägget och införaren är fria från synliga föroreningar.

Egenskaper hos läkemedelsformen

Inlägget är tillverkat av en polyetylenstomme med en hormonkärna bestående av en blandning av polydimetylsiloxan och levonorgestrel runt den vertikala armen. Hormonkärnan täcks av ett polydimetylsiloxan-membran som reglerar frisättningen av levonorgestrel. Den T-formade ramen är impregnerad med bariumsulfat för identifiering via röntgen.

Antikonception

Idiopatisk menorragi

Skydd mot endometriehyperplasi under pågående substitutionsbehandling med östrogen.

Mirena sätts in i livmoderkaviteten och är effektivt i 5 år. Frisättningshastigheten in vivo är initialt ca 20 mikrogram/24 timmar och reduceras efter 5 år till 10 mikrogram/24 timmar. Medelfrisättningshastigheten av levonorgestrel är ca 14 mikrogram/24 timmar under 5-årsperioden.

Vid hormonell substitutionsterapi används inlägget i kombination med orala eller transdermala östrogenpreparat utan gestagener.

När Mirena sätts in korrekt enligt instruktionerna är risken för graviditet ca 0,2% under det första året. Under en 5-årsperiod är den totala risken för graviditet ca 0,7%.

Insättning och uttagande/utbyte

Det rekommenderas starkt att Mirena endast sätts in av läkare/barnmorska med tidigare erfarenhet av att sätta in Mirena och/eller som har genomgått tillräcklig utbildning för insättning av Mirena.

Hos kvinnor i fertil ålder skall inlägget sättas in inom 7 dagar efter påbörjad menstruation. Byte av gammal Mirena till ett nytt inlägg kan ske när som helst under menstruationscykeln. Inlägget kan även sättas in i anslutning till kirurgisk abort under den första trimestern.

Postpartum insättning bör uppskjutas tills livmodern återgått till normal storlek. Det bör inte ske tidigare än sex veckor efter förlossningen. Om livmoderns återgång till normal storlek är väsentligt fördröjd bör man överväga att vänta tills 12 veckor efter förlossningen. Vid besvärlig insättning och/eller om svåra smärtor eller blödningar inträffar i anslutning till insättningen bör en gynekologisk undersökning samt ultraljud utföras omedelbart för att utesluta perforation. Enbart en gynekologisk undersökning (inklusive kontroll av trådar) är eventuellt inte tillräcklig för att utesluta partiell perforation.

När Mirena används i endometrieskyddande syfte under substitutionsbehandling med östrogen, kan insättning ske när som helst om kvinnan är blödningsfri, i andra fall under de sista dagarna av menstruationen eller bortfallsblödningen.

Inlägget tas ut genom att man försiktigt drar i trådarna med en tång. Om trådarna inte syns, och inlägget är kvar i livmoderkaviteten, kan det tas ut med en smal peang. Det kan bli nödvändigt att vidga cervikalkanalen eller göra andra kirurgiska ingrepp.

Inlägget bör tas ut efter fem år. Önskar kvinnan fortsätta med samma preventivmetod, kan ett nytt inlägg sättas in vid samma tillfälle.

För att undvika graviditet bör inlägget tas ut under menstruationen hos kvinnor i fertil ålder, förutsatt bibehållen menstruationscykel. Om inlägget tas ut i mitten av pågående menstruationscykel - dvs nära förväntad ägglossning - och kvinnan har haft samlag under den senaste veckan, finns risk för graviditet om inte ett nytt inlägg sätts in omedelbart efter att det gamla tagits ut.

Sedan Mirena avlägsnats, bör man kontrollera att inlägget är intakt. Under besvärliga avlägsnanden har enstaka fall rapporterats där hormonkapseln glidit över de horisontella armarna och dolt dem inuti röret. Om det intrauterina inlägget är intakt, krävs ingen ytterligare åtgärd. Knutarna på de horisontella armarna hindrar oftast hormonkapseln från att lossna helt från T-strukturen.

Instruktioner för användning och hantering

Mirena tillhandahålls i steril förpackning som inte skall öppnas förrän omedelbart före insättningen. Produkten skall hanteras aseptiskt. Om den sterila förpackningen brutits bör produkten kasseras. Speciell instruktion för insättning finns i förpackningen.

Särskilda patientgrupper

Pediatrisk population

Det finns ingen relevant indikation för användning av Mirena före menarche.

Äldre

Mirena har inte studerats hos kvinnor över 65 år.

Patienter med nedsatt leverfunktion

Mirena är kontraindicerat till kvinnor med akut leversjukdom eller levertumör (se avsnitt 4.3 Kontraindikationer).

Patienter med nedsatt njurfunktion

Mirena har inte studerats hos kvinnor med nedsatt njurfunktion.

- Konstaterad eller misstänkt graviditet

- Gestagen-känsliga tumörer, t.ex. bröstcancer

- Pågående eller recidiverande bäckeninflammation

- Cervicit

- Infektion i nedre genitalier

- Endometrit postpartum

- Infektion efter abort inom de tre senaste månaderna

- Tillstånd som medför ökad infektionsbenägenhet

- Cervikal dysplasi

- Malignitet i cervix eller uterus

- Odiagnosticerad onormal uterin blödning

- Medfödd eller förvärvad uterin anomali inklusive myom om de påverkar livmoderkaviteten

- Akut leversjukdom eller levertumör

- Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Användning av Mirena under substitutionsbehandling med östrogen.

Om Mirena används i samband med substitutionsbehandling med östrogen ska även säkerhetsinformationen för östrogenläkemedlet följas.

Mirena bör användas med försiktighet eller avlägsnas efter konsultation med specialist om något av följande tillstånd föreligger eller uppstår för första gången:

• Migrän, fokal migrän med asymmetriskt synbortfall eller andra symtom som tyder på övergående cerebral ischemi

• Mycket svår huvudvärk

• Gulsot

• Betydande stegring av blodtrycket

• Allvarlig arteriell sjukdom såsom stroke eller hjärtinfarkt

• Akut venös tromboembolism

Mirena bör användas med försiktighet hos kvinnor med medfödd hjärtsjukdom eller hjärtklaffssjukdom med risk för infektiös endokardit, och antibiotikaprofylax bör ges vid insättning och uttag av inlägget.

Låg-dos levonorgestrel kan påverka glukostoleransen och blodsockernivån bör följas hos diabetiker. Normalt behöver man dock inte ändra den terapeutiska regimen hos diabetiker som använder Mirena.

Oregelbundna blödningar kan maskera vissa symtom och tecken på endometriepolyper eller cancer. I dessa fall måste diagnostiska åtgärder övervägas.

Mirena är inte en förstahandsmetod för unga kvinnor som inte varit gravida, eller postmenopausala kvinnor med uttalad uterusatrofi.

Medicinsk undersökning/konsultation

Innan insättning skall kvinnan informeras om hur Mirena verkar, dess risker, inklusive tecken och symptom på dessa risker såsom beskrivna i bipacksedeln, samt biverkningar vid användning av Mirena. En läkarundersökning som inkluderar en gynekologisk undersökning, undersökning av brösten och cellprovtagning bör göras. Graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar skall uteslutas och behandling av underlivsinfektioner måste vara avslutad. Livmoderns läge och livmoderkavitetens storlek skall bestämmas. Det är särskilt viktigt att inlägget placeras i fundus för att åstadkomma en jämn fördelning av gestagenet i endometriet, förhindra utstötning och ge maximal verkan. Instruktionerna för insättning bör därför följas noga. Eftersom insättningstekniken är annorlunda jämfört med andra inlägg, bör särskild tonvikt läggas på träning i korrekt införingsteknik. Insättning och uttagning kan medföra viss smärta och blödning. Speciellt hos nulligravida och hos kvinnor med uttalad uterusatrofi är insättning ofta förenad med smärta. Proceduren kan framkalla svimning som vasovagal reaktion eller krampanfall hos kvinnor med epilepsi. I kliniska studier användes dilatation av cervix och/eller paracervikalblockad hos 18% av peri- och postmenopausala kvinnor. 35% av kvinnorna upplevde mer än lindrig smärta vid insättning.

En förnyad undersökning bör göras 4-12 veckor efter insättningen och därefter en gång om året eller oftare om kliniskt indicerat.

Mirena är inte lämpligt som postkoitalt antikonceptionsmedel.

Eftersom oregelbundna blödningar/stänkblödningar är vanligt under de första månaderna av behandlingen, rekommenderas att före insättning utesluta patologiska tillstånd i endometriet.

Patologiska tillstånd i endometriet måste uteslutas hos kvinnor som sedan tidigare har en Mirena insatt och som efter påbörjad östrogen substitutionsbehandling får blödningsrubbningar.

Om oregelbundna blödningar utvecklas under en långtidsbehandling, bör också lämpliga diagnostiska åtgärder vidtas.

Oligo/amenorré

Hos kvinnor i fertil ålder utvecklas gradvis oligomenorré och amenorré hos 57% respektive 16% av kvinnorna. Graviditet bör uteslutas om menstruation inte inträffar inom 6 veckor efter senast påbörjad menstruation. Graviditetstestet behöver inte upprepas hos amenorroiska kvinnor om inte andra symtom tyder på graviditet.

När Mirena används i kombination med kontinuerlig östrogen substitutions­behandling, minskar blödningsrubbningarna successivt under första året. Under månaderna 10-12 är 40% av kvinnorna helt blödningsfria.

Bäckeninfektion

Insättning av Mirena kan vara förenad med en risk för infektion. Inför insättning bör pågående infektion samt riskfaktorer för underlivsinfektion uteslutas. Insättningsröret skyddar Mirena mot mikrobiell kontaminering under insättningen och har utformats så att infektionsrisken minimeras. Hos användare av kopparspiral är andelen fall av bäckeninfektion högst under den första månaden efter insättning och minskar sedan. Att ha flera sexuella partners är en känd riskfaktor för bäckeninflammation. Bäckeninfektion kan ge allvarliga konsekvenser i form av minskad fertilitet och ökad risk för ektopisk graviditet. Som vid andra gynekologiska och kirurgiska ingrepp kan svår infektion eller sepsis (inkluderande sepsis orsakad av grupp A-streptokocker) förekomma efter insättning av intrauterina inlägg, även om detta är extremt sällsynt.

Vid recidiverande endometrit eller bäckeninfektioner eller om en akut infektion är allvarlig eller inte svarar på behandling inom några dagar, måste inlägget tas ut.

Bakteriologiska undersökningar är indicerade och uppföljning rekommenderas, även vid lindriga infektionssymtom.

Utstötning

Blödningar eller smärtor kan vara symtom på partiell eller fullständig utstötning av ett intrauterint inlägg. Inlägget kan även stötas ur livmoderkaviteten utan att kvinnan märker detta och leda till förlust av det preventiva skyddet. Partiell utstötning kan minska inläggets effekt. Eftersom Mirena minskar menstruationsblödningarna kan ökad blödningsmängd vara tecken på utstötning. Hos kvinnor som använder Mirena tillsammans med östrogener kan ökande blödningsbesvär också vara ett tecken på utstötning.

Inlägg som inte är i rätt läge måste tas ut och ett nytt inlägg kan sättas in vid samma tillfälle.

Kvinnan bör instrueras i hur hon skall kontrollera trådarna till inlägget.

Perforation

Inlägget kan, oftast under insättningen, perforera eller penetrera livmodern eller livmoderhalsen, även om det kanske inte upptäcks förrän senare. Detta kan minska effekten av Mirena. Inlägget måste då tas ut, och kirurgi kan bli nödvändig.

Förekomsten av perforation har undersökts hos spiralanvändare i en stor prospektiv, jämförande, icke-interventions-, kohortstudie (n=61 448 kvinnor). Förekomsten av perforation var 1,3 (95% KI:1,1-1,6) per 1000 insättningar i hela studiekohorten; 1,4 (95% KI: 1,1-1,8) per 1000 insättningar i Mirena-kohorten och 1,1 (95% KI:0,7-1,6) per 1000 insättningar i kopparspiralkohorten.

Studien visade att både amning vid tidpunkten för insättning och insättning upp till 36 veckor efter förlossningen var associerade med en ökad risk för perforation (se tabell 1). Dessa riskfaktorer var oberoende av vilken typ av spiral som sattes in.

Tabell 1: Förekomst av perforation per 1000 insättningar för hela studiekohorten, stratifierad efter amning och tid efter förlossning vid insättning (kvinnor som fött barn)

	Ammar vid tidpunkten för insättning	Ammar inte vid tidpunkten för insättning
Insättning ≤ 36 veckor efter förlossning	5.6 (95% KI 3.9-7.9; n=6047 insättningar)	1.7 (95% KI 0.8-3.1; n=5927 insättningar)
Insättning > 36 veckor efter förlossning	1.6 (95% KI 0.0-9.1; n=608 insättningar)	0.7 (95% KI 0.5-1.1; n=41,910 insättningar)

Risken för perforation kan vara ökad hos kvinnor med retroflekterad livmoder.

En förnyad undersökning efter insättning bör följa instruktionerna givna ovanför, under rubriken ”Medicinsk undersökning/konsultation”. Dessa kan anpassas efter kliniskt behov hos kvinnor med riskfaktorer för perforation.

Bröstcancer

Tillgängliga data visar att Mirena inte ökar risken för bröstcancer hos premenopausala kvinnor under 50 år. På grund av den begränsade exponeringen i Mirenastudier med indikationen skydd mot endometriehyperplasi under pågående substitutionsbehandling med östrogen, är tillgängliga data inte tillräckliga för att bekräfta eller tillbakavisa risken för bröstcancer när Mirena används för denna indikation.

Ektopisk graviditet

Kvinnor med anamnes på ektopisk graviditet, operation av äggledare eller bäckeninfektioner löper större risk för ektopisk graviditet. Ektopisk graviditet bör övervägas vid underlivssmärtor, särskilt i samband med utebliven menstruation eller om en kvinna med amenorré börjar blöda.

Den absoluta risken för ektopisk graviditet hos användare av Mirena är låg, på grund av den generellt minskade sannolikheten för graviditet hos användare av Mirena jämfört med kvinnor som inte använder något antikonceptionsmedel. I en stor prospektiv, jämförande, icke-interventions-, kohortstudie med en observationsperiod på 1 år, var antalet ektopiska graviditeter hos användare av Mirena 0,02%. I kliniska studier var det absoluta antalet ektopiska graviditeter hos användare av Mirena ca. 0,1 % per år, jämfört med 0,3-0,5 % per år för kvinnor som inte använder något antikonceptionsmedel. Men om en kvinna blir gravid med Mirena in situ är den relativa sannolikheten för ektopisk graviditet ökad.

Försvunna trådar

Om trådarna vid en uppföljande undersökning inte syns vid livmoderhalsen, måste en eventuell graviditet uteslutas. Trådarna kan ha dragits in i livmodern eller cervikalkanalen och kan bli synliga igen under nästa menstruation. Om graviditet har uteslutits, kan trådarna vanligtvis lokaliseras genom försiktig sondering med ett lämpligt instrument. Går de inte att hitta, bör möjligheten för utstötning eller perforation övervägas. Ultraljudsundersökning kan användas för att bekräfta inläggets läge. Om ultraljudsundersökning inte går att utföra, eller om man vid ultraljudsundersökning inte lokaliserat inlägget, kan röntgen användas för att lokalisera inlägget.

Ovarialcystor

Eftersom den preventiva effekten av Mirena huvudsakligen beror på dess lokala effekt, är det vanligt med ovulatoriska cykler med follikelruptur hos kvinnor i fertil ålder. Ibland fördröjs follikelatresin och follikelutvecklingen fortsätter. Dessa förstorade folliklar kan inte skiljas kliniskt från ovarialcystor. Ovarialcystor har rapporterats som biverkning hos ca 7 % av kvinnorna som använder Mirena. Majoriteten av dessa folliklar är asymtomatiska, men några kan medföra underlivssmärta eller dyspareuni.

I de flesta fall försvinner ovarialcystorna spontant inom två till tre månader. Om så inte skulle ske, rekommenderas fortsatta ultraljudsundersökningar och andra terapeutiska åtgärder och eventuellt uttag av Mirena. I sällsynta fall kan kirurgisk intervention vara nödvändig.

Metabolismen av gestagener kan öka vid samtidig användning av substanser som är kända för att inducera läkemedelsmetaboliserande enzymer, särskilt cytokrom P450-enzymer, såsom t ex kramphämmande medel (t ex fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) och antibiotika (t ex rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). Inverkan av dessa läkemedel på den antikonceptionella effekten av Mirena är okänd men den är sannolikt av föga betydelse på grund av inläggets huvudsakligen lokala verkningsmekanism.

Graviditet

Användning av Mirena under pågående eller misstänkt graviditet är kontraindicerat (se avsnitt 4.3 Kontraindikationer). Blir kvinnan gravid vid användning av Mirena, bör inlägget tas ut, eftersom intrauterina antikonceptionsmedel som lämnas kvar in situ ökar risken för spontan abort eller för tidig förlossning. Uttagning av inlägget eller sondering av livmodern kan resultera i spontan abort. Om det inte går att ta ut inlägget försiktigt kan man överväga att avbryta graviditeten. Om inlägget inte går att få ut och om kvinnan önskar fortsätta graviditeten, bör hon informeras om riskerna och eventuella konsekvenser för barnet i händelse av för tidig förlossning. Graviditeten bör noga övervakas. Ektopisk graviditet bör uteslutas. Kvinnan ska instrueras om att rapportera alla symtom som tyder på komplikationer, t ex smärtsamma kramper i underlivet med feber.

På grund av den intrauterina administreringen och den lokala hormonexponeringen bör en möjlig förekomst av viriliserande effekter hos fostret beaktas.

Klinisk erfarenhet av utfallet av graviditeter där Mirena är på plats är begränsad på grund av den höga preventiva effekten. Kvinnan bör dock informeras om att det hittills inte finns bevis för missbildningar som orsakats av användning av Mirena i fall där graviditeten har fullföljts med Mirena på plats.

Amning

Daglig dos och blodkoncentration av levonorgestrel är lägre med Mirena än med något annat hormonellt preventivmedel, även om levonorgestrel har identifierats i brösmjölk.

Ca 0,1% av levonorgestreldosen passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med den dos som utsöndras från Mirena i livmodern.

Behandling med Mirena bör undvikas under de första sex veckorna efter förlossning hos ammande kvinnor. Det verkar inte finnas någon skadlig effekt på spädbarnets tillväxt och utveckling vid användning av Mirena efter sex veckor post partum. Laktationen synes inte påverkas kvalitativt eller kvantitativt av levonorgestrel i låg dos.

Fertilitet

Efter att Mirena har avlägsnats återgår kvinnornas fertilitet till det normala.

Inga studier på effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts.

De flesta kvinnor upplever förändringar i menstruationens blödningsmönster efter insättning av Mirena. De första 90 dagarna efter postmenstruell insättning av Mirena upplever 22% av kvinnorna förlängd blödning och 67% oregelbunden blödning. Vid slutet av det första året sjönk andelen till 3% respektive 19%. Samtidigt upplever 0% amenorré och 11% infrekvent blödning under de första 90 dagarna. Vid slutet av det första året ökar andelen till 16% repektive 57%.

När Mirena används i kombination med kontinuerlig substitutionsbehandling med östrogen utvecklas gradvis ett mönster utan blödningar hos de flesta kvinnor under det första året.Frekvenserna av biverkningar som rapporterats med Mirena sammanfattas i tabellen nedan. Frekvenserna definieras som mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1000, <1/100), sällsynta (≥1/10000, <1/1000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Tabellen nedan redovisar biverkningar enligt MedDRAs organklassificering. Frekvenserna är baserade på rådata för händelser som observerats i kliniska studier på indikationerna antikonception och idiopatisk menorragi/rikliga menstruationsblödningar, och omfattar 5091 kvinnor och 12 101 kvinnoår.

Biverkningar i kliniska studier på indikationen skydd mot endometriehyperplasi under pågående substitutionsbehandling med östrogen (som omfattar 511 kvinnor och 1218,9 kvinnoår) observerades vid en liknande frekvens såvida inte annat anges i en fotnot.

Klassificering av organsystem	Mycket vanliga	Vanliga	Mindre vanliga	Sällsynta	Ingen känd frekvens
Infektioner och infestationer					Sepsis (inkluderande sepsis orsakad av grupp A-streptokocker)
Immunsystemet					Hyper-sensitivitet inklusive utslag, urtikaria och angioödem
Psykiska störningar		Nedstämdhet/ depression
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk	Migrän
Magtarmkanalen	Buksmärta/ bäckensmärta	Illamående
Hud och subkutan vävnad		Akne Hirsutism	Alopeci Kloasma/ hyper-pigmentering av huden
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Ryggvärk**
Reproduktions-organ och bröstkörtel	Blödnings-störningar inklusive ökad och minskad mentruell blödning, spotting, oligomenorré och amenorré Vulvovaginit* Genitala flytningar*	Inflammation i övre genitalier Ovarialcysta Dysmenorré Bröstsmärtor** Utstötning av intrauterint inlägg (helt eller delvis)		Perforation av livmodern ***
Undersökningar					Ökat blodtryck

Den lämpligaste MedDRA termen används för att beskriva en viss reaktion och dess synonymer och relaterade tillstånd.
* Endometrieskyddande studier: "vanliga"
** Endometrieskyddande studier: "mycket vanliga"

***Denna frekvens är baserad på kliniska studier som exkluderade ammande kvinnor. I en stor prospektiv, jämförande, icke-interventions-, kohortstudie med spiralanvändare var frekvensen för perforation hos kvinnor, som ammat eller som fått en spiral insatt upp till 36 veckor efter förlossningen ’sällsynta’ (se avsnitt 4.4).

Graviditet, puerperium och perinatalperiod
När en kvinna blir gravid med Mirena in situ ökar den relativa risken för ektopisk graviditet (se avsnitt 4.4).

Partnern kan känna utdragstrådarna vid samlag.

Reproduktionsorgan och bröstkörtel
Risken för bröstcancer är inte känd när Mirena används vid indikationen skydd mot endometriehyperplasi under pågående substitutionsbehandling med östrogen.

Trauma, förgiftningar och behandlingskomplikationer

Följande biverkningar har rapporterats i samband med insättning eller avlägsnande av Mirena:
Smärta och blödning vid insättning och avlägsnande, vasovagal reaktion med yrsel eller synkope relaterat till insättning. Förfarandet kan utlösa krampanfall hos patienter med epilepsi.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se

Ej relevant.

Farmakoterapeutisk grupp: Intrauterint inlägg av plast med gestagener ATC kod: G02BA03

Levonorgestrel är ett gestagen med antiöstrogen effekt som används inom gynekologin på olika sätt: Som gestagenkomponent i orala antikonceptionsmedel och i hormonell substitutionsterapi, eller för antikonception med enbart gestagen i minipiller och i subdermala implantat. Levonorgestrel kan också tillföras livmoderkaviteten i form av ett intrauterint inlägg. Detta möjliggör en mycket låg, daglig dos eftersom hormonet frisätts direkt till målorganet.

Mirena har huvudsakligen lokala gestagena effekter i livmoderkaviteten. Den höga levonorgestrelkoncentrationen i endometriet nedreglerar östrogen- och gestagenreceptorerna i endometriet. Detta minskar endometriets känslighet för cirkulerande östradiol och en uttalad antiproliferativ effekt kan ses. Morfologiska förändringar i endometriet och en svag, lokal främmande kroppsreaktion observeras i samband med användning av Mirena. Förtjockning av cervixsekretet försvårar spermiernas passage genom cervikalkanalen. Den lokala miljön i livmoder och äggledare hämmar spermiemobiliteten och funktionen och förhindrar implantation. Ovulationen hämmas hos en del kvinnor.

Studier av den antikonceptionella effekten omfattande 13.000 kvinnoår visar en total graviditetsfrekvens på 0,16 per 100 kvinnoår vid användning av Mirena.

Den antikonceptionella effekten hos Mirena har studerats i 5 omfattade kliniska studier i vilka 3 330 kvinnor använt Mirena. Det preventiva skyddet under ett år misslyckades i 0,2% av fallen medan det totalt (Pearl index) under fem år misslyckades med 0,7%. Detta innefattar också graviditeter orsakades av oupptäckta utsötningar och perforationer. Liknande antikonceptionell effekt har observerats i en stor observationsstudie där fler än 17000 kvinnor använt Mirena. Eftersom användning av Mirena inte kräver något dagligt intag, liknar graviditetsfrekvens vid ”typisk användning” den som observerats i kontrollerade kliniska studier (”perfekt användning”).

Användningen av Mirena tycks inte påverka den framtida fertiliteten. Ca 80% av kvinnorna som hade graviditetsönskan, blev gravida inom 12 månader efter att inlägget tagits ut.

Blödningsmönstret är ett resultat av den direkta verkan av levonorgestrel på endometriet och avspeglar inte den ovariella cykeln. Det finns ingen klar skillnad i follikelutveckling, ovulation eller östradiol- och progesteronproduktion hos kvinnor med olika blödningsmönster. Initialt kan det förekomma en ökning av spotting under de första månadernas användning beroende på inaktivering av proliferationen i endometriet. Därefter ger den kraftiga endometriesuppressionen kortare och sparsammare menstruationsblödningar. Sparsamma blödningar utvecklas ofta till oligomenorré eller amenorré. Ovariefunktionen är ofta normal och östradiolnivåerna bibehålls även vid amenorré.

Mirena kan med framgång användas vid idiopatisk menorragi. Hos menorragiska kvinnor minskade blödningsmängden med 62-94% efter tre månaders användning och med 71-95% efter 6 månaders användning. I jämförelse med endometriell ablation eller resektion, uppvisade Mirena samma effekt med hänsyn till reducerad blödningsmängd i upp till 2 år. Menorragi förorsakad av submukösa myom verkar inte svara lika bra på Mirena.

Den observerade årliga hyperplasifrekvensen under enbart östrogenbehandling är ca 20%. I kliniska studier med totalt 634 perimenopausala och postmenopausala kvinnor som använder Mirena, rapporterades inte något fall av endometriehyperplasi under observationstiden som varierade från 1 upp till 5 år.

Den aktiva substansen i Mirena är levonorgestrel. Levonorgestrel frisätts direkt i livmodern.

Den initiala frisättningshastigheten för levonorgestrel in vivo är ca. 20 mikrogram/24 timmar och reduceras till 10 mikrogram/24 timmar efter 5 år.

Absorption

Mätningar av koncentrationen i serum visar att levonorgestrel frisätts i livmodern utan fördröjning efter insättning. Den höga lokala läkemedelsexponeringen i livmoderkaviteten leder till en stor koncentrationsgradient via endometriet till myometriet (gradienten endometriet till myometriet >100-faldigt) och till låga koncentrationer av levonorgestrel i serum (gradienten endometriet till serum >1000-faldigt).

Distribution

Levonorgestrel är ospecifikt bundet till serumalbumin och specifikt till SHBG. Ungefär 1-2% av cirkulerande levonorgestrel förekommer som fri steroid och 42-62% är specifikt bundet till SHBG. Koncentrationen av SHBG minskar under användning av Mirena. Därmed minskar fraktionen som är bunden till SHBG under behandlingen och den fria fraktionen ökar. Den uppskattade genomsnittliga distributionsvolymen för levonorgestrel är ca. 106 liter.

Efter insättning av Mirena kan levonorgestrel spåras i serum efter 1 timme. Den maximala koncentrationen uppnås inom 2 veckor efter insättning. Som en följd av den minskande frisättningsgraden minskar median serumkoncentration av levonorgestrel från 206 pg/ml (25^:e till 75^:e percentilen: 151 pg/ml till 264 pg/ml) vid 6 månader till 194 pg/ml (146 pg/ml till 266 pg/ml) vid 12 månader, och till 131 pg/ml (113 pg/ml till 161 pg/ml) vid 60 månader hos kvinnor i reproduktiv ålder som väger mer än 55 kg.

Hos kvinnor i reproduktiv ålder med låg kroppsvikt (37 till 55 kg) är den genomsnittliga serumkoncentrationen ca. 1,5 gång högre.

Hos postmenopausala kvinnor som använder Mirena tillsammans med en icke-peroral östrogenbehandling, minskar median serumkoncentration av levonorgestrel från 257 pg/ml (25^:e till 75^:e percentilen: 186 pg/ml till 326 pg/ml) vid 12 månader till 149 pg/ml (122 pg/ml till 180 pg/ml) vid 60 månader. När Mirena används tillsammans med peroral östrogenbehandling är serumkoncentrationen av levonorgestrel vid 12 månader högre jämfört med vid icke-peroral östrogenbehandling, ca. 478 pg/ml (25^:e till 75^:e percentilen: 341 pg/ml till 655 pg/ml), som följd av induktion av SHBG genom oral östrogenbehandling.

Metabolism

Levonorgestrel metaboliseras till stor del. Huvudmetaboliterna i plasma är de icke-konjugerade och konjugerade formerna av 30α, 5β-tetrahydrolevonorgestrel. Baserat på in vitro-studier är det främst CYP3A4-enzymet som är involverat i levonorgestrels metabolism.

Eliminering

Totalt clearance för levonorgestrel i plasma är ca. 1,0 ml/min/kg. Den terminala halveringstiden för levonorgestrel är ca 20 timmar. Endast spårmängder av levonorgestrel utsöndras i oförändrad form. Metaboliterna utsöndras i feces och urinen i ett förhållande
på ca 1.

Linjäritet/icke-linjäritet

Farmakokinetiken för levonorgestrel beror på koncentrationen av SHBG, som i sin tur påverkas av östrogener och androgener. Vid användning av Mirena har en 30-procentig reduktion av genomsnittligt SHBG observerats. Detta leder till en minskning av levonorgestrel i serum, vilket tyder på en icke-linjär farmakokinetik av levonorgestrel med avseende på tiden. Eftersom Mirena huvudsakligen verkar lokalt, förväntas ingen inverkan på effekten av Mirena.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

Polydimetylsiloxan elastomer

Kiseldioxid, kolloidal, vattenfri

Polyetylen

Bariumsulfat

Järnoxid (E172)

Ej relevant.

3 år

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Produkten är förpackad i en steriliserad termoformad tryckförpackning med ett avdragbart lock.

Ej använt läkemedel och avfall skall kasseras enligt gällande anvisningar.

Se ”Instruktioner för insättning” i bipacksedeln.

Bayer OY

Pansiontie 47

20210 TURKU

Finland

11668

1992-10-23/2007-10-23

2016-07-04