Produktresumé

Morfin Epidural Meda, 0,4 mg/ml, injektionsvätska, lösning

Morfin Epidural Meda, 2 mg/ml, injektionsvätska, lösning

Morfin Epidural Meda, 10 mg/m, injektionsvätska, lösning

Morfinhydroklorid 0,4 mg/ml motsvarande morfin 0,3 mg/ml.

Morfinhydroklorid 2 mg/ml motsvarande morfin 1,5 mg/ml.

Morfinhydroklorid 10 mg/ml motsvarande morfin 7,6 mg/ml

Morfin Epidural Meda har pH 4-5.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Injektionsvätska, lösning

Injektionsvätska 0,4 mg/ml och 2 mg/ml: Postoperativ och posttraumatisk smärtlindring.

Injektionsvätska 0,4 mg/ml, 2 mg/ml och 10 mg/ml: Svår opioidkänslig smärta, såsom smärta vid cancer.

Administrering och dosering skall individualiseras med hänsyn taget till smärtans natur och svårighetsgrad samt patientens allmäntillstånd.

Försiktighet skall iakttagas och dosen initialt reduceras vid morfinbehandling av äldre patienter samt vid behandling av patienter med nedsatt lever- och njurfunktion.

I det enskilda fallet är dosens storlek beroende på patientens ålder, vikt, smärtans svårighetsgrad samt medicinsk och analgetisk historik.

Postoperativ och posttraumatisk smärtlindring.

Vuxna: Initialt kan vid behov upp till 5 mg morfinhydroklorid ges. Vid behov kan en dos om 2-4 mg morfinhydroklorid ges när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.

Kroniska smärttillstånd.

Från 2 mg och uppåt. Doskorrigeringar kan ske så länge som effekten av morfinet ger en äkta farmakologisk analgesi, det vill säga ej har sövande effekt.

Vid upprepad dosering av epiduralt morfin för att behandla smärta hos cancerpatienter är andningsdepression ovanligt.

Observera att Morfin Epidural Meda 10 mg/ml endast är avsedd för behandling av kroniska smärttillstånd, t ex i samband med cancer, när höga doser morfin krävs.

Den ekvianalgetiska dosen av intratekalt morfin är ca 5 gånger lägre än för epiduralt morfin, men systematiska studier saknas.

Behandlingskontroll.

Vid andningspåverkan kan andningsunderstödjande behandling och tillförsel av naloxon krävas. Eftersom den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon.

På grund av risken för andningsdepression bör patienter som ges epiduralt morfin för behandling av postoperativ eller traumatisk smärta övervakas noggrant under 8-12 timmar efter sista injektionen. Övervakningsbehovet måste avgöras för varje enskilt fall.

Morfinbetingad urinretention kan om så erfordras hävas med naloxon.

Det är lämpligt att med sedvanlig teknik försäkra sig om att administrering av morfin sker i epiduralrummet. Skulle Morfin Epidural Meda av misstag ges intratekalt är såväl effekt som risken för biverkan väsentligt förstärkt.

Sekretstagnation, andningsdepression, akut leversjukdom, orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges iavsnitt 6.1

Beroendeframkallande medel.

Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Dosen kan behöva reduceras vid bronkialastma obstruktion i övre luftvägarna, skallskador, peritonealdialys, hypotension vid hypovolemi, hypothyroidism, nedsatt lever- och njurfunktion, inflammatoriska magsjukdomar, pankreatit, gallvägs- eller uretärspasm och vid behandling av äldre patienter.

Morfin skall inte användas vid idiopatiska eller psykopatologiska smärttillstånd.

Behandling med MAO-hämmare, se 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner.

En ökad risk för andningsdepression finns vid behandling av äldre patienter.

Kombinationen bör undvikas

Barbiturater

Barbiturater förstärker opiaters och opioiders andningsdepressiva effekt. Kombinationen bör därför undvikas.

Mindre mängder alkohol

Mindre mängder alkohol kan dramatiskt förstärka den svagt andningsdepressiva effekten av morfin. Kombinationen ska därför undvikas.

MAO-hämmare

MAO-hämmare kan potentiera effekten av morfin (andningsdepression och hypotension). Serotonergt syndrom har rapporterats vid samtidig behandling med petidin

och MAO-hämmare, och kan därför ej uteslutas vid kombinationen morfin och MAO-hämmare.

Kombinationen kan kräva dosanpassning

Rifampicin

Rifampicin minskar plasmakoncentrationen av oralt morfin så pass kraftigt att högre doser än normalt fordras för analgetisk effekt.

Diklofenak

Diklofenak kan öka den analgetiska effekten av morfin, visat i en studie med 120 kvinnor som erhållit epiduralt morfin. Dosen av morfin kan därmed behöva justeras.

Gabapentin

Beakta risken för CNS-symtom i valet av behandling. Om de två läkemedlen ges samtidigt, överväg att minska gabapentindosen. Patienterna ska därför monitoreras noggrant vad avser tecken på CNS-depression, såsom somnolens, och gabapentin- eller morfindosen ska minskas i enlighet därmed.

Amitriptylin klomipramin, samt nortriptylin

Amitriptylin, klomipramin samt nortriptylin förstärker den analgetiska effekten av morfin. Dosjustering kan behövas.

Kombinerade morfinagonister/-antagonister

Kombinerade morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, pentazocin) minskar den analgetiska effekten genom kompetitiv blockering av receptorer, varför risken för abstinenssymtom ökar.

Den kliniska betydelsen av kombination är oklar

Baklofen

Kombinationen morfin och intratekalt givet Lioresal orsakade blodtryckssänkning hos en patient. Risken för att denna kombination kan orsaka apné eller andra CNS symptom kan inte uteslutas.

Bensodiazepiner

Kombinationen kan öka sedation hos patient. Bensodiazepiner kan förstärka opiaters andningsdepressiva effekt vilket bör beaktas.

Hydroxizin

Samtidig administrering av hydroxizin och morfin kan genom en additiv effekt öka CNS-depression och dåsighet. Överväg byte till icke sedativ antihistamin.

Metylfenidat

Metylfenidat kan öka den analgetiska effekten av morfin. Vid samtidig behandling bör man överväga att sänka dosen av morfin.

Nimodipin

Nimodipin kan öka den analgetiska effekten av morfin. Vid samtidig behandling bör man överväga att sänka dosen av morfin.

Ritonavir

Morfinnivåer kan minska beroende på induktion av glukuronidering av samtidigt administrerat ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller farmakokinetisk förstärkare (boostrare) av andra proteashämmare.

Graviditet

Analgetika av morfintyp kan förorsaka neonatal andningsdepression. Under 2‑3 timmar före väntad förlossning bör dessa preparat ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för barnet. Vid långvarig behandling under graviditet bör risk för neonatal abstinens beaktas.

Amning

Administrering till ammande mödrar rekommenderas inte då morfin passerar över i modersmjölk.

Vid behandling med Morfin Epidural Meda kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs t ex vid bilkörning.

Ca 20 % av patienterna drabbas av illamående och kräkningar. De flesta biverkningarna är dosberoende.

Biverkningarna anges nedan efter frekvens och organsystem. Frekvenserna definieras som mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Endokrina systemet

Vanliga ökad ADH-frisättning

Psykiska störningar

Mindre vanliga dysfori

Ingen känd frekvens eufori, sömn-, minnes- och koncentrationsstörningar, hallucinationer, konfusion

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga PaCO₂-stegring, sedering

Mindre vanliga andningsdepression, desorientering, dåsighet, yrsel, huvudvärk, omtöckning, dysfori

Ingen känd frekvens kramper

Ögon

Vanliga mios

Hjärtat

Sällsynta palpitation takykardi

Blodkärl

Sällsynta ortostatisk hypotension, hypertension, hypotension, perifert ödem, synkopé

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Mindre vanliga bronkokonstriktion

Magtarmkanalen

Vanliga illamående, kräkningar, obstipation

Ingen känd frekvens muntorrhet

Lever och gallvägar

Mindre vanliga gallvägsspasm

Hud och subkutan vävnad

Vanliga klåda

Ingen känd frekvens urtikaria

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Ingen känd frekvens myokloni

Njurar och urinvägar

Vanliga urinretention

Mindre vanliga urinvägsspasm

Andningsdepression är långsamt insättande och mest påtaglig 5-8 timmar efter injektion.

Samtidig administrering av parenterala narkotika kan öka frekvensen biverkningar och kan förstärka den andningsdepressiva effekten. Vid postoperativ användning bör risken för sen andningsdepression särskilt observeras. Vid behandling av t ex cancerpatienter som tidigare behandlats med morfin är risken för andningsdepression mycket liten.

Biverkningsmässigt ses vid epidural morfinbehandling förekomst av pruritus medan morfin administrerat epiduralt ej synes ge samma tendens till illamående och kräkningar, gall- och urinvägsspasm och sedation, som ekvianalgetiska doser av intramuskulärt morfin. Epiduralt morfin ger däremot en höjd frekvens av urinretention genom att relaxera detrusormuskeln med påföljande ökad blåskapacitet.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

Symtom vid överdosering: Typisk symtomtriad: sänkt medvetandegrad, uttalad andningsdepression, maximalt miotiska pupiller. Hypotoni. Blek, fuktig hud. Vid höga doser cyanos, areflexi, andningsstillestånd, medvetslöshet, cirkulationssvikt, lungödem. Acidos, kramper (framförallt hos barn), eventuellt hypokalemi och hypokalcemi. Illamående, kräkningar, obstipation. Vid allvarlig förgiftning risk för hjärtmuskelskada, rhabdomyolys och njursvikt.

Behandling av överdosering: Om befogat ventrikeltömning, kol, laxantia vid oralt intag. Andningsdepression vid morfinintoxikation kan hävas med naloxon, initialt 0,4 mg till vuxen (barn 0,01 mg/kg) långsamt intravenöst, dosen ökas vid behov successivt.

Kontinuerlig infusion av naloxon kan ibland vara ett praktiskt alternativ. Respiratorbehandling på vid indikation (med PEEP vid lungödem). Naloxon kan ej ersätta respiratorbehandling vid allvarlig intoxikation. Vätska intravenöst (elektrolytlösning, glukos), blodgaskontroll, acidoskorrektion. Symtomatisk terapi.

Toxicitet: Toxisk dos för vuxna (utan toleransutveckling) anges vanligen ligga i intervallet 40-60 mg peroralt (30 mg parenteralt). Skopolamin, hypnotika och alkohol potentierar toxiska effekter.

Farmakoterapeutisk grupp: Narkotiskt analgetikum för epidural injektion,

ATC-kod: N02AA01

Morfin är ett opioidanalgetikum med kraftig analgetisk effekt. Den analgetiska effekten beror dels på en förändrad smärtupplevelse och dels på en höjning av smärttröskeln.

Epiduralt givet morfin är en långverkande analgesimetod avsedd för epidural administrering lumbalt eller torakalt. Jämfört med parenteralt administrerat morfin erhålles en effektivare smärtlindring med längre effektduration vid smärta från thorax, abdomen och nedre extremiteterna. Latenstiden för att uppnå analgetisk verkan är ca 10 minuter och tidpunkten för full effekt cirka 45-60 minuter efter injektion. Medeldurationen för effekten vid doseringen 4 mg morfin epiduralt är ca 10-12 timmar vid postoperativ smärta. Behandlingseffekten liksom analgesins duration varierar med utförd typ av kirurgi. Vid behandling av svår opioidkänslig smärta, t ex vid cancer, kan den analgetiska effekten på ovanstående dos vara lägre och av kortare duration.

Epiduralt administrerat morfin utövar troligen sin huvudsakliga effekt direkt på opiatreceptorer i ryggmärgen och åstadkommer en selektiv hämning av smärtimpulsen till centrala nervsystemet (CNS). Analgesin är segmentell, dock ej renodlat, och fri från motorisk, sensorisk eller sympatisk blockad.

Morfin metaboliseras via konjugering till de 2 huvudmetaboliterna morfin-6-glukuronid (M6G) och morfin-3-glukuronid (M3G). Små mängder av morfin-3,6-diglukuronid kan också bildas. M3G har liten affinitet till opiodreceptorer, dvs ingen dokumenterad analgetisk effekt, men kan bidra till excitatorisk effekt. M6G är dubbelt så potent som morfin vid systemisk tillförsel, och de farmakologiska effekterna av M6G kan inte särskiljas från morfinets. Vid kronisk administrering står det för en signifikant andel av morfinets analgetiska effekter.

Den andningsdepressiva effekten av morfin beror på en hämning av koldioxidens stimulerande verkan på respirationscentrum i förlängda märgen men även på att andningssvaret på låg syrgastension är dämpad. Den andningsdepressiva effekten av epiduralt morfin betingas huvudsakligen av kraniell CSF-transport från injektionsplatsen. Läkemedlet kan därvid nå vitala centra i förlängda märgen. Hos patienter med normal ventilationsförmåga har en epidural dos på 2-5 mg morfin liten betydelse i detta avseende. En ökad risk för andningsdepression finns vid behandling av äldre patienter, särskilt vid tillförsel av andra narkotiska analgetika och vid upprepade epidurala doser. Risk för andningsdepression föreligger även vid behandling av patienter med kronisk andningssjukdom och patienter med högt intrakraniellt tryck.

Efter encefalit kan morfinets effekter vara förstärkta.

Vid andningspåverkan kan andningsunderstödjande behandling och tillförsel av naloxon krävas. Eftersom den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon.

Vid upprepad dosering av morfin epiduralt hos djur noteras minskad effekt i experimentella system för utvärdering av analgesi. Erfarenheterna kring toleransutveckling hos människa är dock ännu begränsade men toleransutveckling kan förekomma. Detta brukar emellertid ej medföra några problem vid behandling av svåra smärtor i samband med cancer.

Den ekvianalgetiska dosen av intratekalt morfin är ca 5 gånger lägre än för epiduralt morfin, men systematiska studier saknas.

Latenstiden för att uppnå analgetisk verkan är ca 10 minuter och tidpunkten för full effekt ca 45-60 minuter efter injektion.

Morfin har ej dosberoende kinetik.

Absorption

Maximal koncentration i blodet uppnås inom 10-20 minuter. Morfin administrerat epiduralt absorberas i hög grad till systemiska kretsloppet. Den biologiska tillgängligheten av morfin kan öka vid levercancer.

Distribution

Morfins distributionsvolym är ca 3 L/kg med en plasmaproteinbindning på ca 35 %. Clearance är ca 24 ml/min*kg och halveringstiden i plasma och cerebrospinalvätska (SSF) är 2-4 timmar efter epidural administrering.

Metabolism, Eliminering

Morfin metaboliseras i levern till de 2 huvudmetaboliterna morfin-3-glukuronid (saknar analgetisk effekt men kan bidra med excitatoriska effekter) samt morfin-6-glukuronid (M6G) (mer potent än morfin själv). Små mängder av morfin-3,6-diglukuronid kan också bildas. Morfin och dess metaboliter genomgår enterohepatisk cirkulering. Eliminationen av morfin sker främst genom glukuronidering och utsöndringen av oförändrat morfin i urinen utgör <0,1 %. M6G utsöndras via urinen, vilket gör att M6G kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Nedsatt lever- och njurfunktion påverkar eliminationen av substansen.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

	0,4 mg/ml	2 mg/ml	10 mg/ml
Natriumklorid	9,0 mg/ml	8,7 mg/ml	7,6 mg/ml
Saltsyra till pH	2,5-4,5	3,5-5,0	3,5-5,0
Vatten för injektionsvätskor till	1 ml	1 ml	1 ml

Morfin Epidural Meda är fritt från konserveringsmedel.

Data saknas.

3 år

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

0,4 mg/ml: Glasampuller 10 x 10 ml

2 mg/ml: Glasampuller 10 x 2 ml

10 mg/ml: Glasampuller 10 x 1 ml och 10 x 10 ml

Stänk på huden och i ögon kan ge sveda, rodnad och klåda. Undvik direktkontakt med

produkten.

Meda AB

Box 906

170 09 Solna

10222, 10642 respektive 10916

Datum för det första godkännandet Datum för den första förnyelsen

0,4 mg/ml 13 juni 1985 1 januari 2008

2 mg/ml 17 september 1987 1 januari 2008

10 mg/ml 22 februari 1989 1 januari 2008

2016-06-01