iMeds.se

Nitrazepam Recip

Produktresumé

1 Läkemedlets namn

Nitrazepam Recip 2,5 mg tabletter

Nitrazepam Recip 5 mg tabletter

2 Kvalitativ och Kvantitativ Sammansättning

Nitrazepam 2,5 mg respektive 5 mg


För fullständig förteckning över hjälpämnen se avsnitt 6.1.

3 Läkemedelsform

Tablett


Tablett 2,5 mg: Vit, svagt välvd, prägling NT inom bågar, diameter 8 mm.

Tablett 5 mg: Vit, svagt välvd med skåra och prägling NA inom bågar, diameter 8 mm.

4 Kliniska Uppgifter

4.1 Terapeutiska indikationer

Tillfälliga och kortvariga sömnbesvär. Understödjande terapi, under begränsad tid, vid behandling av kroniska sömnbesvär. Vid vissa epilepsiformer som infantil spasm med hypsarytmi samt myoklonastatisk epilepsi hos barn.

4.2 Dosering och administreringssätt

Sömnrubbningar:Vid insättande av Nitrazepam Recip bör doseringen inledas med lägsta dos, dvs. 2,5 mg ca ½ timme innan sänggåendet. Doseringen skall därefter individualiseras och kan vid behov ökas till 5-10 mg där den högre dosen i första hand avser inneliggande patienter. Äldre ska i regel ha halverad dos jämfört med yngre, d v s 2,5 – 5 mg. Om det finns organiska förändringar i hjärnan ska dosen av nitrazepam inte överstiga 5 mg hos dessa patienter.


Epilepsibehandling: 0,5-1 mg/kg kroppsvikt och dag, uppdelat på 4-5 doseringstillfällen. Initialt ges en låg dos som sedan successivt ökas vid behov.

Vid epilepsibehandling bör medicineringen med Nitrazepam Recip i vissa fall kombineras med grandmal-profylax.

Vid utsättande av hypnotika kan ”rebound insomnia” (dålig sömn under viss tid efter preparatets utsättande) inträffa.


Övriga populationer

Hos patienter med kronisk pulmonell insufficiens och hos patienter med kronisk njur- eller leversjukdom kan dosen behöva reduceras.

Användning bör ej fortgå längre än 4 veckor vilket även inkluderar urtrappning. Det kan vara lämpligt att informera patienten när behandlingen påbörjas att den kommer att vara tidsbegränsad och förklara exakt hur dosen kommer att minskas. Dessutom är det viktigt att patienten är medveten om risken för rebound‑fenomen (se Biverkningar), för att därigenom minska oron över sådana symtom om de skulle uppstå när läkemedlet sätts ut. Behandling med nitrazepam ska inte avbrytas abrupt, utan dosen ska trappas ned. Läkemedlet ska tas precis före sänggåendet.

När det gäller långverkande bensodiazepiner måste det dessutom meddelas att patienten ska kontrolleras regelbundet i början av behandlingen för att, vid behov, minska dosen eller administreringsfrekvensen för att förhindra överdosering på grund av ackumulering.


Utsättning

Utsättningssymtomen är mycket variabla och kan vara från några få timmar upp till en vecka eller mer. I mindre allvarliga fall kan utsättningssymtomen inskränka sig till tremor, rastlöshet, sömnlöshet, oro, huvudvärk och koncentrationssvårigheter. Dock kan utsättningssymtom såsom svettningar, muskel- och magspasmer samt förändrad medvetandegrad förekomma. I sällsynta fall kan delirium och konvulsioner förekomma.


Behandlingskontroll

Vid uppträdande av utsättningssymtom är en noggrann medicinsk kontroll och stöd till patienten nödvändiga. Plötslig utsättning ska i allmänhet undvikas och i stället ett gradvis utsättningsschema följas.

4.3 Kontraindikationer


Överkänslighet mot nitrazepam eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Generellt bör försiktighet iakttas vid behandling av äldre, patienter med nedsatt pulmonell- lever- och njurfunktion, nedsatt allmäntillstånd och aktuella eller tidigare alkohol- eller drogmissbrukare.

Sömnsvårigheter kan bero på psykisk eller somatisk sjukdom. Längre tids sömnsvårigheter bör därför utredas med avseende på detta.

Hos spädbarn, små barn samt äldre sängliggande patienter kan, i sällsynta fall, hypersekretion och hypersalivation uppträda, vilken kan leda till pneumoni.

Försiktighet bör iakttas vid behandling av yngre barn med terapiresistent epilepsi.

Bensodiazepiner rekommenderas inte för primär behandling av fobi eller tvångstillstånd, kronisk psykos eller psykotisk sjukdom.


Amnesi

Bensodiazepiner kan inducera anterograd amnesi.Tillståndet uppstår vanligtvis några timmar efter intag av läkemedlet och kan pågå i upp till flera timmar. För att minska risken ska patienterna därför se till att de kan få 7 till 8 timmars ostörd sömn.


Beroende

Beroende kan förekomma under behandling med bensodiazepiner. Risken är mer uttalad hos patienter under långtidsbehandling eller vid höga doser, speciellt hos predisponerade patienter med tidigare alkoholism, drogmissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen.Symtom såsom depression, huvudvärk, muskelsvaghet, nervositet, extrem ångest, spänning, rastlöshet, förvirring, humörsvängningar, rebound‑insomni, irritabilitet, svettningar och diarré har rapporterats efter abrupt avbrytande av behandling, även hos patienter som får normala terapeutiska doser under korta tidsperioder.

För att minimera risken för beroende, ska bensodiazepiner förskrivas endast efter noggrant övervägande av indikationen, och för kortast möjliga tid. Nödvändigheten av fortsatt behandling bör prövas noggrant.


Redan befintlig depression kan utlösas eller förvärras under användning av bensodiazepiner som nitrazepam. Vid användning av bensodiazepiner kan självmordstendenser visa sig hos deprimerade patienter. Läkemedlet ska därför inte användas utan adekvat antidepressiv behandling.


Utsättning

När långverkande bensodiazepiner används är det viktigt att varna för att byta till en kortverkande bensodiazepin, eftersom utsättningssymtom kan utvecklas.

I svåra fall kan följande symtom förekomma:derealisation, depersonalisation, hyperakusi, domningar och stickningar i extremiteterna, överkänslighet för ljus, ljud och fysisk kontakt, samt hallucinationer eller epileptiska anfall.I sällsynta fall kan utsättning efter höga doser ge förvirringstillstånd och psykotiska manifestationer och konvulsioner.

Missbruk av bensodiazepiner har rapporterats.


Tolerans

Viss förlust av de hypnotiska effekterna av bensodiazepiner kan utvecklas efter upprepad användning under några veckor.


Rebound –insomni och -ångest

Ett övergående tillstånd där de symptom, som ledde till behandling med en bensodiazepin återkommer i förstärkt form när behandlingen sätts ut. Det kan åtföljas av andra reaktioner såsom humörförändringar, ångest eller rastlöshet. Eftersom risken för utsättnings- och reboundfenomen är större vid ett abrupt avbrytande av behandlingen rekommenderas en gradvis nedtrappning av dosen.


Psykiska och paradoxala reaktioner

Onormala psykiska reaktioner på bensodiazepiner har rapporterats. Sällsynta effekter på beteendet omfattar paradoxala aggressiva utbrott, upphetsning, förvirring, rastlöshet, agitation, irritabilitet, vanföreställning, raseri, mardrömmar, hallucinationer, psykoser, olämpligt beteende och demaskering av depression med självmordstendenser. Yttersta försiktighet ska därför användas vid förskrivning av bensodiazepiner till patienter med personlighetsstörningar. Om någon av dessa reaktioner uppstår ska användningen av läkemedlet avbytas. Dessa reaktioner kan vara ganska svåra och uppstår med större sannolikhet hos äldre.


Samtidigt bruk av alkohol/CNS depressiva läkemedel

Samtidigt bruk av nitrazepam och alkohol och/eller CNS depressiva medel skall undvikas. Sådant samtidigt bruk kan förstärka de kliniska effekterna av nitrazepam och eventuellt leda till kraftig sedering eller kliniskt betydelsefull andnings- och/eller kardiovaskulär depression (se avsnitt 4.5).


Speciella patient grupper

En ökning av intensitet och frekvens av CNS-toxicitetberoende på ålder har observerats, framförallt vid höga doser. Därför skall dosen av nitrazepam inte överskrida 5 mg hos äldre patienter (se avsnitt 4.2). På grund av den muskelrelaxerande effekten finns det risk för fall och följaktligen höftfrakturer, särskilt hos äldre patienter när de stiger upp på natten.


Hos patienter med kronisk pulmonell insufficiens och patienter med kronisk njur- eller leversjukdom kan dosen behöva minskas. Bensodiazepiner är kontraindicerade för patienter med svår leverinsufficiens.


Bensodiazepiner skall användas med extrem försiktighet hos patienter med en historia av alkohol eller drogmissbruk.


Vid förlust eller sorg kan psykologisk anpassning hämmas av bensodiazepiner.


Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Farmakodynamiska interaktioner

Nitrazepam kan potentiera effekten av centralt verkande läkemedel. En förstärkning av den sedativa effekten på det centrala nervsystemet kan uppstå vid samtidig användning av följande centralt verkande medel: barbiturater, analgetika, antipsykotika, lugnande medel, anestetika, antikonvulsiva, antidepressiva, hypnotika, anxiolytika och sedativa antihistaminer, antihypertensiva och betablockerare.

När det gäller narkotiska analgetika kan förstärkning av euforin också förekomma, vilket leder till ökat psykiskt beroende. Äldre kräver särskild övervakning.

När nitrazepam används tillsammans med antikonvulsiva kan biverkningar och toxicitet vara tydligare, särskilt med hydantoiner eller barbiturater eller kombinationer som inkluderar dem.Detta kräver extra omsorg vid dosjustering i början av behandlingen.

Samtidigt intag av bensodiazepiner och natriumoxybat kan förstärka effekten av natriumoxybat


Samtidig administrering av teofyllin och/eller aminofyllin kan minska den sedativa effekten av benzodiazepiner.


Samtidigt intag av valeriana kan öka eller minska effekten av nitrazepam.


Alkoholförtäring bör undvikas under pågående behandling då den sedativa effekten kan förstärkas när läkemedlet används i kombination med alkohol.


Farmakokinkinetiska interaktioner

Läkemedel som hämmar vissa leverenzym, såsom cytokrom P450-enzymet CYP3A4, kan förstärka effekten av bensodiazepiner.

Exempel på läkemedel som är potenta hämmare av enzymet CYP3A4 är:


Exempel på läkemedel som är medelstarkahämmare av enzymet CYP3A4 är:


Nitrazepam interagerar med erytromycin som är en medelstark hämmare av CYP3A4. Erytromycinbehandling ökar plasmakoncentrationer av nitrazepam med ca 25% genom att hämma dess metabolism.


Kända inducerare av leverenzymer, t.ex. rifampicin och johannesört, kan öka clearance av bensodiazepiner. Sambehandling med rifampicin (600 mg dagligen i 7 dagar) ökade clearance av nitrazepam i friska frivilliga med 83%. Det motsvarar 45% lägre plasmaexponering av nitrazepam. Inducerande effekt av leverenzymer varar 2 veckor efter att intaget av induceraren upphört. Full inducerande effekt av leverenzymer uppnås först efter 2 veckors behandling.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Fertilitet

Data som gäller människa saknas. I studier på möss och råttor orsakade nitrazepam störningar på spermatogenes.


Graviditet

Nitrazepam passerar placentabarriären. Kontinuerlig tillförsel under längre tid av graviditeten kange upphov till hypotoni, påverkan av andningsfunktionen och hypotermi hos det nyfödda barnet.


Det finns en begränsad mängd data från användning av nitrazepam hos gravida kvinnor. Enstaka rapporter om missbildningar hos människa orsakade av mycket höga doser nitrazepam har förekommit. I enstaka fall har också abstinenssymtom hos barnet rapporterats.

Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3).

I djurstudier har tillförsel av bensodiazepiner under dräktigheten givit upphov till gomspalt, CNS-missbildningar och kvarstående beteenderubbningar hos avkomman.

Under graviditet bör därför Nitrazepam Recip ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.


Amning

Eftersom nitrazepam utsöndras i bröstmjölk, ska användning av Nitrazepam Recip hos mödrar som ammar undvikas. Mjölk/plasma-kvoten är cirka 0,3.


4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Vid behandling med Nitrazepam Recip kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning.


Om otillräcklig sömnduration förekommer, kan sannolikheten för nedsatt vakenhet öka. Patienterna ska även informeras om att alkohol kan förstärka eventuell nedsatt vakenhet och alkohol ska därför undvikas under behandling.

4.8 Biverkningar

Biverkningar är listade nedan per organsystem och frekvens – Frekvenserna definieras som:

Vanliga (>1/100, <1/10), Mindre vanliga (>1/1000, <1/100), Sällsynta (>1/10 000, <1/1000), Mycket sällsynta (<1 /10 000) samt Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).


Blodet och lymfsystemet

Sällsynta:Blodsjukdomar (pancytopeni, agranulocytos, leukopenia).


Immunsystemet

Mycket sällsynta: Anafylaktisk reaktion, angioödem, överkänslighetsreaktioner.


Psykiska störningar

Vanliga: Befintlig depression kan framträda

Mindre vanliga: Delirium, insomni, kognitiv funktionsnedsättning

Sällsynta: Humörsvängningar, ångest

Ingen känd frekvens: Beroende, missbruk.

Eftersom risken för utsättningsfenomen/rebound‑fenomen är större efter abrupt avbrytande av behandling, rekommenderas att dosen minskas gradvis.


Centrala och perifera nervsystemet

Mindre vanliga: Balansrubbning, hypokinesi

Sällsynta: Epilepsi

Ingen känd frekvens: Anterograd amnesi, minnesluckor, dåsighet, förvirringstillstånd, dysartri.


Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanliga: Andningsdepression, ökad bronkialsekretion


Mag-tarmkanalen

Sällsynta: Bukobehag, illamående.


Lever och gallvägar

Sällsynta: Ikterus


Hud och subkutan vävnad

Sällsynta: Utslag, urtikaria, klåda, dermatit, erythema multiforme, Stevens‑Johnsons syndrom


Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Trötthet

Sällsynta: Irritabilitet, rebound‑effekt


Graden av dåsighet är, i stor utsträckning, dosberoende och avtar normalt efter några dagars behandling. Minnesluckor kan förekomma vid hög dosering. För att minska risken för anterograd amnesi bör patienten sova ostört i 7-8 timmar efter intaget. Hos äldre kan förvirringstillstånd uppträda vid för hög dosering. Hypersalivation och bronkial hypersekretion har en nedsättande effekt på andningsförmågan.


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).


Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Symtom

Överdosering av bensodiazepiner visar sig vanligen som olika grad av centralnervös depression, från dåsighet till koma. I lindriga fall kan symtomen vara dåsighet, mental förvirring, dysartri, letargi, illamående och kräkningar. I allvarligare fall kan symtom tillkomma som mios, mydriasis, ataxi, hypotonus, hypotoni, takykardi, hypotermi, andningsdepression, i sällsynta fall koma och i mycket sällsynta fall död.

Överdosering kan även ge upphov till paradoxala reaktioner som agitation, aggressivitet och hallucinationer.


Behandling

Vid behandling av överdosering, oavsett läkemedel, bör man ha i åtanke att flera läkemedel kan ha tagits.

I lindriga fall ska patienten få sova ut under kontroll av andning och cirkulation. Inducerad kräkning rekommenderas inte. Aktivt kol kan minska upptaget. Ventrikelsköljning rekommenderas inte rutinmässigt men kan användas i allvarliga fall. I allvarliga fall kan ytterligare åtgärder (stabilisering av cirkulationen, med monitorering) behövas. På grund av den höga proteinbindningsgraden och den stora distributionsvolymen hos nitrazepam är sannolikt forcerad diures eller hemodialys av ringa värde. Vid intoxikation med allvarlig påverkan på andning och cirkulation är flumazenil indikerat för att motverka den centraldepressiva effekten. Flumazenil reverserar de centralnervösa effekterna och är indicerat främst vid allvarlig benzodiazepinförgiftning för att undvika intubation och respiratorvård. Kontroll av andning och kardiovaskulär funktion ska upprätthållas. Till vuxna ges 0,3 mg i.v., därefter vb upprepade doser med en minuts mellanrum tills effekt erhålles. (Ofta räcker 2 – 3 doser och totalt ges i regel ej mer än 2 mg). OBS! Effektdurationen är kortare än för bensodiazepinderivat varför kontinuerlig infusion kan vara av värde, förslagsvis 0,3 – 1 mg/timme (för dosering till barn kontakta Giftinformationscentralen). Benzodiazepinantagonisten flumazenil är inte indikerad till patienter med epilepsi som har behandlats med bensodiazepiner. Den antagonistiska effekten på bensodiazepin kan hos dessa patienter framkalla epileptiska anfall. Flumazenil kan också vara olämpligt att ge vid vissa blandintoxikationer t ex med substanser som kan ge kramper.


Om excitation förekommer ska barbiturater inte användas.


Toxicitet: 5 mg till 2-åring och 10 mg till 3-åring gav lindrig, 30 mg till 1½-åring gav måttlig, 20 – 25 mg till 4½-åring gav lindrig till måttlig intoxikation. 10 – 30 mg till 13-åring gav inga förgiftningssymtom, 50 mg till 14-åring gav måttlig intoxikation. 50 – 150 mg till vuxna gav lindrig, 150 – 500 mg till vuxna gav måttlig, 225 mg till vuxen gav allvarlig intoxikation.

5 Farmakologiska Egenskaper

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Sömnmedel, kramplösande.

ATC-kod: N05CD02

Nitrazepam binder till GABAA-receptorn på GABAerga neuron. Nitrazepam förstärker den normala transmissionen av signalsubstansen GABA i CNS. GABA hämmar transmissionen av flera viktiga signalsubstanser såsom noradrenalin, serotonin, dopamin och acetylkolin och utövar en hypnotisk, sedativ, muskelrelaxerande och antikonvulsiv effekt.

Långtidsbehandling med bensodiazepin leder till kompensatoriska förändringar i centrala nervsystemet. GABAA-receptorer kan bli mindre känsliga för den långvariga starka effekten av bensodiazepiner, antingen på grund av adaptation i själva GABAx-receptorn, intracellulära mekanismer eller förändring i neurotransmittorsystemen. Flera adaptationsmekanismer föreligger sannolikt samtidigt.

Toleransutveckling av mer uttalad karaktär tycks ej uppträda mot den hypnotiska effekten, inte ens efter längre tids behandling.


Nitrazepam förkortar insomningstiden och minskar benägenheten för spontant uppvaknande under natten. Verkan inträder inom 30 till 60 minuter. Nitrazepam minskar andelen REM-sömn men förlänger total sömntid genom att öka andelen icke REM-sömn.

5.2 Farmakokinetiska uppgifter


Absorption

Läkemedlet absorberas väl från magtarmkanalen, med maximal koncentration i blodet 2 timmar efter administreringen. Biotillgängligheten efter peroralt intag är ca 80%, med betydande intraindividuell variation (från 53% till 97%). Vad gäller födans inverkan på absorptionen av nitrazepam är resultaten varierande. Föda kan eventuellt minska och fördröja absorptionen (upp till 30%).


Distribution

Nitrazepams proteinbindningsgrad är cirka 85-88% hos vuxna och barn.


Hos yngre personer är distributionsvolymen 2-2,5 l/kg medan den hos äldre personer är större (4,8 l/kg).


Distributionshalveringstiden är cirka 15 minuter. Efter peroralt intag av 5 mg nitrazepam uppnås en maximal serumkoncentration på 35-40 ng/ml. Dock kan den interindividuella variationen i exponering vara stor. Kvoten (i procent) mellan genomsnittlig koncentration i cerebrospinalvätska och koncentration i plasma ökade från 8.0% efter 2 timmar till 15.6% efter 36 timmar. Koncentrationen i cerebrospinalvätska motsvarar således den icke proteinbundna fraktionen av den aktiva beståndsdelen i plasma.


Farmakokinetiken för nitrazepam kan beskrivas som en två-kompartementsmodell.


Metabolism

Den viktigaste metaboliseringsvägen är reduktion och vidare acetylering av 7-nitrogruppen. De viktigaste metaboliterna är 7-aminonitrazepam och 7-acetamidnitrazepam, som båda är kliniskt inaktiva.


CYP3A4 är involverat i metabolismen av nitrazepam. Nitrazepam varken inducerar eller hämmar metabola enzymer.


Eliminering

Halveringstiden för nitrazepam i plasma är i genomsnitt 30 timmar. Steady-state uppnås inom 5 dagar. I cerebrospinalvätska är halveringstiden cirka 70 timmar. Oral plasma clearance är cirka 60-70 mL/min unga friska frivilliga.


Nitrazepam utsöndras främst som metaboliter i urinen, omkring 60% är konjugerade. Ungefär en procent av nitrazepam återfinns i urinen i oförändrad form.


Särskilda patientgrupper

Eliminationsförmågan kan vara nedsatt hos personer med försämrad lever- och njurfunktion samt hos nyfödda och äldre. Hos äldre patienter är distributionsvolymen större och den genomsnittliga halveringstiden ökar till 40 timmar. Som en konsekvens förlängs tiden till steady state från 4-5 dagar till cirka 7 dagar. Kvinnor och patienter med övervikt kan ha längre terminal halveringstid på grund av ökad distributionsvolym.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Studier av reproduktions- och utvecklingstoxicitet har utförts på mus, råtta och kanin med doser från 1 till 300 mg/kg/dag. Vid 100 mg/kg/dag givet till råtta och kanin sågs multipla skelettdefekter (råtta) och fosterresorption (råtta och kanin).


Inga karcinogenicitetsstudier har utförts med nitrazepam.

6 Farmaceutiska Uppgifter

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Laktosmonohydrat 26,8 mg resp. 53,5 mg, vetestärkelse (med spår av gluten), mikrokristallin cellulosa, magnesiumsterarat, vattenfri kolloidal kiseldioxid.

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

3 år.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Tabletter 2,5 mg:

25 st och 100 st (blister)

250 st (plastburk)


Tabletter 5 mg:

25 st (blister)

49 x 1 st (endosförp.)

50 st (blister)

100 st (blister)

250 st (plastburk)

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Inga särskilda anvisningar.

7 Innehavare av Godkännande För Försäljning

Recip AB

Box 906

170 09 Solna

Nummer på godkännande för försäljning

Tablett 2,5 mg: 10837

Tablett 5 mg: 8568

Datum för Första Godkännande/Förnyat Godkännande

Tablett 2,5 mg: 1988-09-16/2008-01-01

Tablett 5 mg: 1971-09-03/2008-01-01

Datum för Översyn av Produktresumén

2016-10-21

10 (10)