PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Anastrella 28 150 mikrogram/30 mikrogram filmdragerade tabletter.

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Gula hormontabletter

En tablett innehåller 150 mikrogram levonorgestrel och 30 mikrogram etinylestradiol.

Hjälpämnen med känd effekt: en tablett innehåller 84,32 mg laktosmonohydrat.

Vita placebotabletter

Tabletterna innehåller inte någon aktiv substans.

Hjälpämnen med känd effekt: 1 tablett innehåller 89,50 mg vattenfri laktos.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Filmdragerad tablett.

Hormontabletter: Gul, rund filmdragerad tablett med en diameter på 6 mm. Placebotabletter: Vita, runda filmdragerade tabletter med en diameter på 6 mm.

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Antikonception

4.2 Dosering och administreringssätt

Hur skall Anastrella 28 användas

En tablett tas dagligen i 28 på varandra följande dagar. En ny tablettkarta påbörjas efter att de 7 placebotabletterna intagits, under vilken en bortfallsblödning vanligtvis inträffar.

Tabletterna skall tas vid regel­bunden tidpunkt varje dag och tillsammans med lite vätska efter behov, i den ordning som visas på blisterkartan. Tabletterna tas kontinuerligt. En tablett tas dagligen i 28 på varandra följande dagar. En ny tablettkarta påbörjas dagen efter det att den sista tabletten tagits från föregående karta. En bortfallsblödning startar vanligen på dag 2-3 efter att placebotabletterna (sista tablettraden) påbörjats och har i vissa fall inte upphört innan nästa tablettkarta påbörjas.

Start av behandling med Anastrella 28

Första tabletten tas dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (d.v.s. den första blödnings­dagen). Det är också möjligt att påbörja tablettbehandlingen dag 2-5, men då rekommenderas att en barriärmetod används som tillägg till behandlingen under de första 7 dagarna i första menstruationscykeln.

Användningen av Anastrella 28 bör helst påbörjas dagen efter intaget av den sista tabletten som innehåller de aktiva substanserna av den tidigare behandlingen med p-piller av kombinationstyp (eller efter att ringen eller plåstret tagits bort), men allra senast dagen efter tablettuppehållet (ringuppehållet eller plåsteruppehållet) eller efter intaget av sista placebotabletten på föregående p-pillerkarta.

Kvinnan kan byta till Anastrella 28 från minipiller på valfri dag (från implantat eller intrauterint inlägg den dag det avlägsnas och från ett injicerbart preventivmedel vid den tidpunkt då nästa injektion skulle ha givits) men i alla dessa fall rekommenderas att kvinnan använder en barriärmetod under de första 7 dagarna av behandlingen.

Behandlingen kan påbörjas omedelbart. I dessa fall är inga ytterligare antikonceptionsmetoder nödvändiga.

För ammande kvinnor, se avsnitt 4.6 Graviditet och amning.

Behandlingen med tabletter bör ske mellan dag 21 och 28 efter förlossning eller abort i andra trimestern. Om kvinnan börjar intaget senare måste en barriärmetod användas under de första 7 dagarna. Har samlag redan ägt rum måste graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så måste kvinnan invänta sin nästa menstruation.

Om man har glömt att ta tabletter

Glömda tabletter från den sista tablettraden på blisterkartan är placebotabletter och dessa kan bortses från. De bör dock kasseras för att undgå en oavsiktlig förlängning av fasen med placebotabletter.

Följande råd gäller enbart glömda hormontabletter:

Anastrella 28 innehåller en väldigt låg dos av båda hormonerna och på grund av detta är den preventiva effektens marginal liten, om man glömmer att ta en tablett. Om det har gått mindre än 12 timmar sedan tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Tabletten bör tas så snart som möjligt och nästa tablett tas sedan vid ordinarie tidpunkt.

Om det har gått mer än 12 timmar sedan tabletten skulle ha tagits, kan det preventiva skyddet vara nedsatt. Följande två grundregler gäller vid glömd tablett:

I enlighet med detta kan följande råd användas i allmän praxis:

Vecka 1

Den senast glömda tabletten skall tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tillfälle. Därefter tas tabletterna vid ordinarie tidpunkt. En barriär­metod som t.ex. kondom bör användas de närmaste 7 dagarna. Har samlag ägt rum under de föregående 7 dagarna, bör möjligheten av en graviditet övervägas. Ju fler glömda tabletter och ju närmare tablettuppehållet det skett, desto större är risken för graviditet.

Vecka 2

Den senast glömda tabletten skall tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tillfälle. Därefter tas tabletterna vid ordinarie tidpunkt. Under förutsättning att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående 7 dagarna, behövs inget ytterligare preventivt skydd. Om tabletterna inte tagits korrekt eller om mer än 1 tablett är glömd bör kompletterande kontraceptivt skydd användas i 7 dagar.

Vecka 3

Risken för minskad tillförlitlighet av behandlingen är större med tanke på det kommande 7 dagar långa tablettuppehållet. Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Följer man något av de två alternativen nedan behövs därför inget extra kontraceptivt skydd, under förutsättning att alla tabletterna togs vid rätt tidpunkt under de 7 sista dagarna före den första glömda tabletten. Om så inte är fallet, bör det första alternativet följas och extra kontraceptivt skydd bör användas även under de kommande 7 dagarna.

Vid flera glömda tabletter och vid utebliven bortfallsblödning under perioden med placebotabletter, bör möjligheten för graviditet beaktas.

Råd vid gastrointestinala sjukdomstillstånd

Vid kraftiga gastrointestinala symtom kan absorptionen av de aktiva substanserna vara ofullständig och extra kontraceptivt skydd bör användas.

Vid kräkningar eller kraftig diarré inom 3-4 timmar efter tablettintaget, gäller de råd vid glömda tabletter. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala schema för intag av tabletter, måste de extra tabletterna tas från en annan tablettkarta.

Att flytta eller förskjuta menstruationen

För att förskjuta menstruationen skall kvinnan hoppa över placebotabletterna (på den aktuella tablettkartan). Förskjutningen kan pågå så länge kvinnan önskar fram till att hormontabletterna på den andra tablettkartan är slut. Under förskjutningen kan genombrottsblödning eller stänkblödningar uppträda. Normalt intag av Anastrella 28 återupptas efter fasen med placebotabletter.

För att flytta menstruationsblödningen till en annan veckodag än den kvinnan har med nuvarande behandlingsschema, kan den nästkommande placeboperioden förkortas med önskat antal dagar. Ju kortare placeboperiod, desto större risk att bortfallsblödningen uteblir och att kvinnan får genombrottsblödning och stänkblödningar under intag av tabletter från den efterföljande kartan (på samma sätt som vid förskjutning av menstruationen).

4.3 Kontraindikationer

Kombinerade p-piller skall aldrig användas vid något av följande tillstånd. Om något av tillstånden skulle uppträda för första gången under p-pillerbehandlingen skall behandlingen avslutas omedelbart.

• Venös trombos, pågående eller i anamnesen (djup ventrombos, lungemboli).

• Arteriell trombos, pågående eller i anamnesen (t.ex. hjärtinfarkt) eller tidiga tecken på detta (t.ex. angina pectoris och transitorisk ischemisk attack).

• Tidigare eller pågående cerebrovaskulär sjukdom.

• Förekomst av en allvarlig riskfaktor eller flera riskfaktorer för arteriell trombos:

• Ärftlig eller förvärvad predisposition för venös eller arteriell trombos inkluderar resistens mot aktiverat protein C (APC-resistens), antitrombin-III-brist, protein C-brist, protein S-brist, hyperhomocysteinemi och antikroppar mot antifosfolipider (antikardiolipin antikroppar, lupus antikoagulans).

• Migrän med fokala neurologiska symtom i anamnesen.

• Pankreatit eller tidigare förekomst därav, om den associerats med allvarlig hypertriglyceridemi.

• Pågående eller tidigare allvarlig leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena inte återgått till de normala.

• Pågående eller tidigare levertumör (godartad eller malign).

• Känt eller misstänkt malignt könshormonsberoende tillstånd (t.ex. i genitalier eller bröst).

• Odiagnostiserad vaginalblödning.

• Amenorré utan känd orsak.

• Ögonsjukdom med vaskulärt ursprung

• Överkänslighet mot de aktiva innehållsämnena eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Varningar

Om något av tillstånden/riskfaktorerna nedan förekommer skall fördelarna av att använda p-piller av kombinationstyp vägas mot de möjliga riskerna för den enskilda kvinnan och diskuteras med kvinnan innan hon beslutar sig för att börja använda preparatet. Om något av tillstånden eller riskfaktorerna försämras eller uppträder för första gången bör kvinnan kontakta läkare. Läkaren skall då avgöra om behandlingen skall avbrytas.

Cirkulationsrubbningar

Epidemiologiska studier har visat att incidensen av venös tromboembolism (VTE) hos kvinnor som använder lågdosöstrogen (<50 µg etinylestradiol) kombinerade p-piller ligger mellan 20 och 40 fall per 100 000 kvinnoår, men risken varierar med olika gestagener. Detta kan jämföras med 5 till 10 fall per 100 000 kvinnoår för icke-användare. Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för VTE jämfört med icke-användning.

Den ökade risken för VTE är störst under det första året en kvinna för första gången använder ett kombinerat p-piller. Den ökade risken är lägre än risken för VTE i samband med graviditet, som uppskattas till 60 fall per 100 000 graviditeter. VTE är dödlig i 1-2 % av fallen.

Den sammanlagda absoluta risken (incidensen) för VTE vid användning av p-piller av kombinationstyp innehållande levonorgestrel och 30 µg etinylestradiol är ca 20 fall per

100 000 kvinnoår.

Epidemiologiska studier har också visat på ett samband mellan användningen av kombinerade p-piller och en ökad risk för hjärtinfarkt, transitorisk ischemisk attack och stroke.

I ytterst få fall har trombos rapporterats förekomma i andra blodkärl hos p-pilleranvändare, t.ex. i hepatiska, mesenteriska, renala eller retinala vener och artärer. Det råder inte konsensus om huruvida förekomsten av dessa har något samband med användningen av hormonella preventivmedel.

Symtom på venös eller arteriell trombos/tromboemboli eller på en cerebrovaskulär skada kan inkludera:

• plötslig svår smärta i bröstet med eller utan utstrålning i vänster arm

• plötslig andnöd

• plötsliga hostattacker

• ovanlig, svår, långvarig huvudvärk

• första migränanfall eller försämring av migrän

• plötsligt partiellt eller fullständigt synbortfall

• dubbelseende

• sluddrigt tal eller afasi

• yrsel

• kollaps med eller utan fokal kramp

• matthet eller mycket uttalad domning som plötsligt uppträder i ena kroppshalvan eller en del av kroppen

• motoriska störningar

• akut buk.

Förekomst av ett eller fler av dessa symtom kan vara skäl för att omedelbart avbryta användningen av Anastrella 28.

Risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos användare av kombinerade p-piller ökar med:

• stigande ålder

• positiv familjeanamnes (venös tromboemboli hos syskon eller förälder i relativt unga år). Vid misstanke om hereditär predisposition bör kvinnan remitteras till specialist för konsultation innan beslut fattas om p-pilleranvändning.

• långvarig immobilisering, större kirurgiskt ingrepp, kirurgiskt ingrepp i benen eller större trauma. I dessa fall är det tillrådligt att sätta ut p-pilleranvändningen (vid elektiv kirurgi minst fyra veckor i förväg) och inte återuppta den förrän två veckor efter fullständig remobilisering. Antitrombotisk behandling bör övervägas om p-pilleranvändningen inte satts ut i förväg.

• fetma (Body Mass Index över 30 kg/m²).

• det råder ej konsensus om den eventuella roll som åderbråck och ytlig tromboflebit har för utveckling av venös trombos.

Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller för cerebrovaskulär sjukdom hos användare av kombinerade p-piller ökar med:

• stigande ålder

• rökning (kvinnor över 35 år bör starkt avrådas från att röka om de vill använda kombinerade p-piller)

• dyslipoproteinemi

• hypertoni

• migrän, speciellt migrän med fokala neurologiska symtom

• hjärtklaffsjukdom

• förmaksflimmer

Förekomst av en allvarlig riskfaktor eller flera riskfaktorer för venös eller arteriell sjukdom kan också utgöra en kontraindikation. Möjlighet till behandling med antikoagulantia bör övervägas. Användare av kombinerade p-piller skall uppmanas att kontakta sin läkare vid symtom som kan tyda på trombos. Vid misstänkt eller känd trombos, skall behandling med kombinerade p-piller avbrytas.

Annan form av lämplig preventivmetod bör initieras på grund av de teratogena effekter som behandling med antikoagulantia (kumariner) har.

Den ökade risken för tromboembolism under puerperiet måste övervägas (se avsnitt 4.6 Graviditet och amning).

Andra medicinska tillstånd som har förknippats med kärlkomplikationer inkluderar diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom och kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit).

En ökad frekvens eller svårighetsgrad av migrän vid användning av kombinerade p-piller (som kan vara ett tidigt tecken på en cerebrovaskulär incident) kan vara skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller.

Tumörer

En ökad risk för cervixcancer hos kvinnor som använt kombinerade p-piller under lång tid har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men fortsatt oenighet råder om i vilken omfattning detta kan vara resultatet av ett sexuellt beteende och andra faktorer såsom humant papillomavirus (HPV).

En metaanalys av 54 epidemiologiska studier visade på en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer diagnosticerad hos kvinnor som använder kombinerade p-piller. Den ökade risken försvinner gradvis inom loppet av tio år efter avslutad användning. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 års ålder är den ökade risken för bröstcancerdiagnos hos användare och före detta användare av kombinerade p-piller liten i jämförelse med den generella risken för bröstcancer. Dessa studier visar inte på något kausalt samband. Det observerade mönstret för ökad risk kan bero på att bröstcancer diagnostiseras tidigare hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, de biologiska effekterna av kombinerade p-piller eller av en kombination av dessa. Bröstcancer som diagnostiseras hos dem som någon gång använt p-piller tenderar att vara mindre kliniskt avancerade jämfört med cancer hos dem som aldrig använt p-piller.

I sällsynta fall har godartade levertumörer och, ännu mer sällan, maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominala blödningar. Levertumör bör övervägas som differential­diagnos när svår smärta i övre buken, leverförstoring eller tecken på intra­abdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder kombinerade p-piller.

Övriga tillstånd

Kvinnor med hypertriglyceridemi eller sådan i familjeanamnesen kan ha en förhöjd risk för pankreatit vid användning av kombinerade p-piller.

Även om små höjningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade p-piller, är kliniskt relevanta höjningar sällsynta. Endast i dessa sällsynta fall finns skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller. Ett samband mellan användning av kombinerade p-piller och klinisk hypertension har inte fastställts. Stiger blodtrycksvärden konstant eller en kliniskt signifikant blodtrycksökning inte svarar tillräckligt på blodtryckssänkande behandling hos kvinnor som redan har hypertoni, måste det kombinerade p-pillret sättas ut. När så anses lämpligt kan användningen av ett kombinerat p-piller återupptas om normala blodtrycksvärden uppnås med blodtryckssänkande terapi.

Följande tillstånd har rapporterats förekomma eller förvärras både i samband med graviditet och användning av kombinerade p-piller, men det finns inte övertygande bevis för ett samband med användning av kombinerade p-piller: gulsot och/eller klåda relaterad till kolestas, gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, otosklerosrelaterad hörselnedsättning, nedstämdhet.

Hos kvinnor med ärftligt angioödem kan exogena östrogener inducera eller förvärra symtomen av angioödem.

Akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktion återgår till de normala. Recidiv av kolestatisk gulsot och/eller kolestasrelaterad klåda som tidigare uppträtt under en graviditet eller under tidigare användning av könshormoner gör det nödvändigt att avbryta användningen av kombinerade p-piller.

Även om kombinerade p-piller kan påverka den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, finns det inga bevis för att det är nödvändigt att ändra doseringen hos diabetiker som använder lågdos kombinerade p-piller. Kvinnor som har diabetes bör dock stå under noggrann läkarkontroll, speciellt under den första tiden med kombinerade p-piller.

Försämring av depression, epilepsi, Crohns sjukdom och ulcerös kolit har rapporterats under användning av kombinerade p-piller.

Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som tidigare haft kloasma under tidigare graviditet. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör undvika solexponering eller exponering för ultraviolett ljus under användning av kombinerade p-piller.

Medicinsk undersökning/konsultation

Innan behandling med Anastrella 28 påbörjas eller återinsätts skall fullständig anamnes upptas (inklusive familjeanamnes) och graviditet skall uteslutas. Blodtrycket bör mätas och en allmän undersökning bör utföras med tanke på kontraindikationerna (se avsnitt 4.3) och varningarna (se avsnitt 4.4). Kvinnan bör också uppmanas att noga läsa igenom bipacksedeln och följa de råd som ges i denna. Hur ofta kvinnan bör komma för kontroll och vilka slags undersökningar som bör utföras, avgörs utifrån etablerad praxis och anpassas för den enskilda kvinnan.

Kvinnor bör upplysas om att orala preventivmedel inte skyddar mot HIV-infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.

Minskad effekt

Effekten av kombinerade p-piller kan försämras vid glömd tablett, kräkningar eller diarré eller samtidigt intag av andra läkemedel.

Försämrad cykelkontroll

I likhet med alla kombinerade p-piller kan oregelbundna blödningar (stänkblödning eller genombrottsblödning) inträffa, särskilt under de första månadernas användning. Därför är utvärdering av eventuella oregelbundna blödningar endast meningsfull efter ett anpassningsintervall på cirka tre cykler. Mer än 50 % av Anastrella 28-användarna rapporterade någon typ av blödning (stänkblödning och/eller genombrottsblödning) under de första sex månaderna av användning.

Kvarstår de oregelbundna blödningarna eller om de uppträder efter tidigare regelbundna cykler, bör icke-hormonella orsaker övervägas och adekvata diagnostiska åtgärder vidtas för att utesluta malignitet eller graviditet. Abrasio kan också bli aktuellt.

Hos vissa kvinnor kan bortfallsblödningen under det tablettfria intervallet utebli. Om p-pillret har tagits enligt anvisningarna i avsnitt 4.2 är kvinnan sannolikt inte gravid. Om p-pillret däremot inte tagits enligt anvisningarna före den första uteblivna bortfallsblödningen eller om två bortfallsblödningar uteblivit, måste graviditet uteslutas innan kvinnan fortsätter använda kombinerade p-piller.

Patienter med sällsynta ärftliga tillstånd av galaktosintolerans, total laktasbrist, glukos-galaktosmalabsorption bör inte använda detta läkemedel.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Observera: samtidig behandling med andra läkemedel bör kontrolleras för att identifiera potentiella interaktioner.

Andra läkemedels effekt på Anastrella 28

Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer vilket kan resultera i ökad clearance av könshormoner och det kan leda till genombrottsblödning och/eller utebliven preventiv effekt.

Hantering

Enzyminduktion kan ses redan efter några dagars behandling. Maximal enzyminduktion ses vanligtvis inom några veckor. Efter avslutad behandling kan enzyminduktionen kvarstå under ca 4 veckor.

Korttidsbehandling

Kvinnor som behandlas med enzyminducerande läkemedel bör temporärt använda en barriärmetod eller annan preventivmetod förutom det kombinerade p-pillret. Barriärmetoden måste användas under pågående läkemedelsbehandling och i 28 dagar efter avslutad behandling. Om samtidigt intag av annat läkemedel fortsätter efter det att de aktiva tabletterna i blisterkartan med p-piller tagit slut, måste placbotabletterna kasseras och den nästa p-pillerkarta påbörjas omedelbart.

Långtidsbehandling

Till kvinnor som står på långtidsbehandling med leverenzyminducerande läkemedel rekommenderas en annan pålitlig icke-hormonell preventivmetod.

Följande interaktioner har rapporterats i litteraturen.

Ämnen som ökar clearance av kombinerade p-piller (minskar effekten av kombinerade p-piller genom enzyminduktion), t.ex.

Barbiturater, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin och HIV-läkemedel ritonavir, nevirapin och efavirenz och troligen även felbamat, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramat och produkter som innehåller extrakt av Johannesört (hypericum perforatum).

Ämnen med varierande effekt på kombinerade p-pillers clearance:

När kombinerade p-piller administreras samtidigt som många kombinationer av HIV-proteashämmare och icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas, inklusive kombinationer av HCV-hämmare kan plasmakoncentrationen av östrogen eller gestagener öka eller minska. Nettoeffekten av dessa förändringar kan vara kliniskt relevant i vissa fall.

Därför bör förskrivarinformationen för samtidigt administrerade HIV/HCV-läkemedel konsulteras för att identifiera potentiella interaktioner och eventuella tillhörande rekommendationer. I tveksamma fall bör tillägg av en barriärmetod användas av kvinnor som behandlas med proteashämmare eller icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas.

Anastrella 28:s effekt på andra läkemedel

P-piller kan påverka metabolismen av vissa andra läkemedel. Ökade plasmakoncentrationer av ciklosporin har rapporterats vid samtidig användning av orala antikonceptionsmedel. Kombinerade p-piller inducerar metabolismen av lamotrigin, vilket resulterar i för låga plasmakoncentrationer av lamotrigin.

Andra interaktioner

Minskad absorption: läkemedel som ökar gastrointestinal motilitet, t.ex. metoklopramid, kan minska absorptionen av hormoner.

Laboratorieprover

Användning av kombinerade p-piller kan påverka resultaten av vissa laboratorieprover, inklusive biokemiska parametrar för lever-, sköldkörtel-, binjure- och njurfunktion, plasmanivåer för (bärar-) proteiner (t.ex. kortikosteroidbindande globulin och lipid-lipoprotein-fraktioner), parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Förändringarna ligger vanligtvis inom normala laboratorievärden.

4.6 Graviditet och amning

Graviditet

Anastrella 28 skall inte användas under graviditet.

Om graviditet inträffar under användning av Anastrella 28 skall behandlingen omedelbart avslutas.

Omfattande epidemiologiska studier har dock inte visat på en förhöjd risk för medfödda missbildningar hos barn födda av kvinnor som använt kombinerade p-piller före graviditeten, eller på fosterskadande effekter när kombinerade p-piller oavsiktligt använts tidigt under graviditeten.

Amning

Amningen kan påverkas av kombinerade p-piller eftersom dessa kan reducera mängden mjölk och ändra sammansättningen av mjölken. Därför bör användning av kombinerade p-piller vanligtvis inte rekommenderas förrän kvinnan slutat amma. Små mängder av de kontraceptiva steroiderna och/eller deras metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken. Dessa mängder kan påverka barnet.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Anastrella 28 har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Den vanligaste biverkningen hos användare av kombinerade p-piller är huvudvärk (17-24% av kvinnorna). Andra biverkningar som har rapporterats hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel däribland Anastrella 28 är:

Organsystem	Vanliga (>1/100)	Ovanliga (>1/1000 and <1/100)	Sällsynta (< 1/1000)
Blod och lymfsystem			Venösa och arteriella tromboemboliska sjukdomar
Ögon		Synstörningar	Kontaktlinsintolerans
Magtarmkanalen	Illamående, magsmärta	Kräkningar, diarré, gallsten, pankreatit	Andra typer av sjukdomar i magtarmkanal
Immunsystemet			Överkänslighet
Undersökningar	Viktökning		Viktminskning
Metabolism och nutrition		Vätskeretention
Neoplasi benigna, maligna och ospecifierade (inkl cystor och polyper)		Bröstcancer, Leveradenom, Hepatocellulär cancer, Livmoderhalscancer
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk	Migrän
Psykiska störningar	Nedstämdhet, Humörförändringar	Minskad libido	Ökad libido
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Ömhet i brösten, Bröstsmärtor	Bröstförstoring	Vätskande bröst, förändrad vaginal sekretion
Hud och subkutan vävnad	Hudutslag	Urtikaria	Erythema nodosum, Erythema multiforme Kloasma Pruritus

De mest lämpliga MedDRA benämningarna (version 7.0) för att beskriva specifika biverkningar är angivna.

Synonymereller närliggande tillstånd finns inte upptagna men bör också tas i beaktande.

Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, som beskrivs i avsnitt 4.4:

• venösa tromboemboliska sjukdomar

• arteriella tromboemboliska sjukdomar

• hypertoni

• levertumörer

• Förekomst eller försämring av tillstånd där sambanden med kombinerade p-piller inte är övertygande: Crohns sjukdom, ulcerös kolit, epilepsi, migrän, endometrios, livmodermyom, porfyri, systemisk lupus erythematosus, herpes gestationis, Sydenhams korea, hemolytiskt uremiskt syndrom, kolestatisk gulsot.

Frekvensen diagnosticerad bröstcancer är något förhöjd hos kvinnor som använder orala antikonceptionsmedel. Eftersom bröstcancer är sällsynt hos kvinnor under 40 år är denna ökning liten i förhållande till den totala risken för bröstcancer. Sambandet med kombinerade p-piller är okänt. För ytterligare information, se avsnitt 4.3och 4.4.

Hos kvinnor med ärftlighet för angioödem kan exogent tillförda östrogener inducera eller förvärra symtom på angioödem.

Interaktioner

Genombrottsblödning och/eller utebliven preventiv effekt kan bero på interaktioner av andra läkemedel (enzyminducerare) med p-piller (se avsnitt 4.5).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Det finns inga rapporter om allvarliga, skadliga effekter vid överdos. Symtom som kan uppträda är: illamående, kräkningar samt lätt vaginalblödning hos unga flickor. Det finns ingen antidot och behandlingen är symtomatisk.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: levonorgestrel och estrogen, ATC-kod: G03AA07

Den preventiva effekten av kombinerade p-piller baseras på flera olika faktorer. De viktigaste av dessa faktorer är ovulationshämning och förändringarna i cervixsekretet.

Kombinerade p-piller har en felfrekvens på ca 1% per år, när de används på rätt sätt. Felfrekvensen

kan öka av att man missar att ta tabletterna eller att de används felaktigt.

Kliniska studier har utförts på 2498 kvinor i åldrarna 18 till 40 år. Den totala Pearl Index som beräknades utifrån dessa studier var 0,69 (95% konfidensintervall 0,30 – 1,36) baserat på 15 026 behandlingscykler.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Levonorgestrel

Absorption

Levonorgestrel absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Maximala serumnivåer på ca 2,3 ng/ml uppnås inom ca 1,3 timmar efter intag av levonorgestrel/etinylestradiol. Biotillgängligheten är nästintill 100%.

Distribution

Levonorgestrel är bundet till serumalbumin och till könshormonbindande globulin (SHBG). Bara 1,1% av den totala serumkoncentrationen förekommer som fri steroid, ungefär 65% är specifikt bundet till SHBG och ungefär 35% är ospecifikt bundet till albumin. Den etinylestradiolinducerade ökningen av SHBG påverkar andelen levonorgestrel bundet till serumproteiner. Induktion av det bindande proteinet orsakar en ökning av den SHBG-bundna fraktionen och en minskning av den albuminbundna fraktionen. Den skenbara distributionsvolymen för levonorgestrel är ungefär 129 L efter en engångsdos.

Metabolism

Levonorgestrel metaboliseras fullständigt via kända metabolismvägar för steroider. Serumclearance är cirka 1,0 ml/min/kg.

Elimination

Serumkoncentrationen av levonorgestrel avtar i två faser. Den terminala fasen karakteriseras

av en halveringstid på ungefär 25 timmar. Levonorgestrel utsöndras inte i oförändrad form.

Metaboliterna utsöndras i urin och galla i förhållandet 1:1. Halveringstiden för utsöndringen

av metaboliter är cirka 1 dygn.

Steady-state

Efter dagligt intag av levonorgestrel/etinylestradiol-tabletter ökar serumkoncentrationen av levonorgestrel ca trefaldigt och når steady-state under den andra halvan av en behandlingscykel. Levonorgestrels farmakokinetik påverkas av SHBG-nivåerna i serum som ökar 1,5- 1,6 gånger efter dagligt intag av estradiol. Denna effekt medför att clearance från serum samt distributionsvolymen minskar något vid steady-state

(0,7 ml/min/kg vid steady-state och ca 100 l).

Etinylestradiol

Absorption

Etinylestradiol absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Maximala serumnivåer på

ca 50 pg/ml uppnås inom 1-2 timmar efter intag av levonorgestrel/etinylestradiol. Under absorption och första-passage-effekt, genomgår etinylestradiol en omfattande metabolism, vilket resulterar i en genomsnittlig biotillgänglighet på ca 45% (interindividuella skillnader på ca 20-65%).

Distribution

Etinylestradiol binds i hög grad ospecifikt till albumin (cirka 98%) och inducerar en ökning av serumkoncentrationen av SHBG. Den skenbara distributionsvolymen har rapporterats vara ca 2,8-8,6 l/kg.

Metabolism

Etinylestradiol genomgår presystemisk konjugering i både tunntarmens slemhinna och levern. Etinylestradiol metaboliseras primärt via aromatisk hydroxylering, där hydroxylerade och metylerade metaboliter bildas. Dessa förekommer både som fria metaboliter och konjugat med glukuronider och sulfater i serum. Clearance har rapporterats vara 2,3-7 ml/min/kg.

Elimination

Serumkoncentrationen av etinylestradiol avtar i två faser karaktäriserade av halveringstider på cirka

1 timme respektive 10-20 timmar. Etinylestradiol utsöndras inte i oförändrad form. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6 och halveringstiden är cirka 1 dygn.

Steady-state

Serumkoncentrationen av etinylestradiol ökar med ungefär en dubblering efter daglig administration av levonorgestrel/etinylestradiol. På grund av den varierande halveringstiden i den terminala fasen av clearance och den dagliga administrationen nås steady-state inom ungefär en vecka.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Prekliniska studier (avseende allmäntoxicitet, genotoxicitet, karcinogenicitet och reproduktionseffekter) har inte visat några andra effekter än de som kan förklaras utifrån den redan kända hormonprofilen för etinylestradiol och levonorgestrel.

Man måste emellertid ha i åtanke att könshormoner kan stimulera tillväxten av vissa hormonberoende vävnader och tumörer.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Hormontabletter (gula)

Tablettkärna:

Laktosmonohydrat

Povidon K-30

Krospovidon

Magnesiumstearat

Dragering:

Polyvinylalkohol

Titandioxid (E171)

Makrogol 3350

Talk (E553b)

Järnoxid gul (E172)

Placebotabletter (vita)

Tablettkärna:

Vattenfri laktos

Povidon K-30

Magnesiumstearat

Dragering:

Polyvinylalkohol

Titandioxid (E171)

Makrogol 3350

Talk (E553b)

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant

6.3 Hållbarhet

3 år

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 30°C.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Tabletterna packas i blister bestående av PVC/PVDC/Aluminium

Förpackningsstorlekar: 84 st (3 x 28 tabletter), 364 st (13 x 28 tabletter)

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Orifarm Generics A/S

Energivej 15

DK-5260 Odense S

Danmark

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

48378

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 2013-12-05

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2016-06-13