Produktresumé

1 Läkemedlets namn

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium, peritonealdialysvätska.

2 Kvalitativ och Kvantitativ Sammansättning

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium tillhandahålls i en dubbelkammarpåse. Den ena kammaren innehåller den alkaliska natriumlaktatlösningen, den andra kammaren innehåller den sura glukosbaserade elektrolytlösningen. Den färdiga neutrala peritonealdialyslösningen erhålls när svetsfogen mellan de två kamrarna öppnas och de båda lösningarna blandas.

FÖRE BLANDNING

1 liter sur glukosbaserad elektrolytlösning innehåller

Natriumklorid	11,279 g
Kalciumkloriddihydrat	0,3675 g
Magnesiumkloridhexahydrat	0,2033 g
Glukos vattenfri (som glukosmonohydrat)	85,0 g

1 liter alkalisk laktatlösning innehåller

Natriumlaktat (som natriumlaktatlösning)

7,85 g

EFTER BLANDNING

1 liter färdig neutral peritonealdialysvätska innehåller

Natriumklorid	5,640 g
Natriumlaktat (som natriumlaktatlösning)	3,925 g
Kalciumkloriddihydrat	0,1838 g
Magnesiumkloridhexahydrat	0,1017 g
Glukos vattenfri (som glukosmonohydrat)	42,5 g
Na+	134,0 mmol/l
Ca2+	1,25 mmol/l
Mg2+	0,5 mmol/l
Cl-	100,5 mmol/l
Laktat	35 mmol/l
Glukos	235,8 mmol/l

Teoretisk osmolaritet: 509 mosm/l

pH  7,0

För fullständig förteckning över hjälpämnen se avsnitt 6.1.

3 Läkemedelsform

Peritonealdialysvätska.

Dubbelkammarpåse innehållandeklara och färglösa vattenbaserade lösningar.

4 Kliniska Uppgifter

4.1 Terapeutiska indikationer

Alla typer av kronisk njursvikt som behandlas med peritonealdialys.

Dosering

Lösningen är endast indicerad för intraperitoneal användning.

Terapisätt, administreringsfrekvens och dialystid avgörs av läkaren.

Om inget annat förskrivs infunderas 2000 ml lösning per behandlingsperiod fyra gånger per dag. Efter 2-10 timmar dialys töms lösningen. Individuell dosanpassning är nödvändig.

Om patienten inledningsvis upplever utvidgningssmärta, bör dialysvolymen per behandling temporärt minskas till 500-1500 ml.

Hos storvuxna patienter och hos patienter som inte längre har någon njurfunktion, måste doseringen ökas. Till dessa patienter eller till patienter som tolererar större volymer, kan en dos på 2500 – 3000 ml per byte ges.

Om en maskin används för intermittent eller kontinuerlig cyklisk peritonealdialys måste sleep-safe påsar användas.

Volymen lösning per byte ska hos barn reduceras beroende på ålder, längd och kroppsvikt (30-40 ml/kg kroppsvikt).

Det finns inga speciella doseringsrekommendationer till äldre patienter.

Peritonealdialysvätskor med en hög glukoskoncentration (2,3 % eller 4,25 %) används när kroppsvikten är högre än önskad torrvikt. Vätskeförlusten ökar i relation till peritonealdialysvätskans glukoskoncentration. Dessa vätskor bör användas med försiktighet för att skydda peritonealmembranet, för att förhindra uttorkning och för att hålla glukosbelastningen så låg som möjligt.

Behandlingen måste utföras dagligen med angiven dos. Peritonealdialys är en långtidsbehandling som innebär upprepad administrering av engångslösningar.

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium innehåller 42,5 g glukos i 1000 ml vätska.

Administreringssätt och behandlingslängd

För stay safe balance ska den bruksfärdiga lösningen först värmas till kroppstemperatur. Uppvärmningen görs med värmeplatta. Det tar ca 2 timmar att värma upp en 2000 ml påse från temperaturen 22ºC. Instruktioner finns med i bruksanvisningen till värmeplattan. Mikrovågsugn får inte användas på grund av risken för lokal överhettning. Lösningarna i de två kamrarna måste blandas före användning. För en steg för steg instruktion hänvisas till avsnitt 6.6.

Beroende av vad läkaren har ordinerat, behålls lösningen i bukhålan i 2 till 10 timmar (under denna tid sker dialys) varefter den töms. Beroende på det erforderliga osmotiska trycket kan balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium användas i kombination med andra peritonealdialysvätskor med lägre glukosinnehåll (d.v.s. lägre osmolaritet).

Före peritonealdialys i hemmet kan utövas, måste patienten öva sig i hanteringen. Kvalificerad personal ska genomföra träningen. Den ansvarige läkaren måste försäkra sig om att patienten behärskar de nödvändiga teknikerna innan patienten utför peritonealdialys i hemmet. Vid problem eller frågor ska den ansvarige läkaren kontaktas.

Peritonealdialys ska fortsätta så länge som njurfunktions-substitutionsterapi krävs.

Specifikt för denna peritonealdialyslösning

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium får ej användas vid allvarig hypokalemi, allvarlig hypokalcemi, hypovolemi eller hypotension.

För peritonealdialys i allmänhet

Peritonealdialys bör inte påbörjas vid:

• nyligen genomgången bukoperation eller bukskada, tidigare sjukdomshistoria med bukoperationer med sammanväxningar, allvarliga bukbrännskador, perforerad tarm,

• utbredd inflammation i bukhuden (dermatit),

• inflammatoriska tarmsjukdomar (Crohn´s sjukdom, ulcerös kolit, divertikulit),

• peritonit,

• interna eller externa bukfistlar,

• umbikalt, inguinalt eller annat bukbråck,

• tumörer i buken,

• ileus,

• lungsjukdomar (i synnerhet lunginflammation),

• sepsis,

• mjölksyraaccidos

• extrem hyperlipidemi,

• sällsynta fall av uremi, som inte kan kontrolleras med peritonealdialys,

• kakexi och allvarlig viktminskning, i synnerhet då tillräckligt proteinintag inte kan garanteras,

• hos patienter som fysiskt eller psykiskt inte är kapabla att utföra peritonealdialys enligt läkarens instruktion.

Om någon av de ovanstående rubbningarna uppstår under peritonealdialysen måste ansvarig läkare avgöra hur behandlingen ska fortskrida.

4.4 Varningar och försiktighet

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium får endast ges efter en noggrann avvägning av fördelar mot riskerna vid:

• förlust av elektrolyter på grund av kräkning och/eller diarré (tillfälligt byte till peritonealdialyslösning som innehåller kalium kan då bli nödvändigt)

• patienter med hyperparatyreoidism: Behandlingen bör inkludera administrering av fosfatbindare som innehåller kalcium och/eller D-vitamin för att säkerställa tillfredsställande enteral kalciumtillgång

• hypokalcemi: Ett tillfälligt eller permanent byte till en peritonealdialyslösning med högre kalciumkoncentration bör övervägas om det inte är möjligt att tillföra tillräckliga mängder enteralt kalcium, via fosfatbindare som innehåller kalcium och/eller D-vitamin

• patienter som behandlas med digitalisterapi: regelbunden kontroll av serumkaliumnivån är obligatorisk. Allvarlig hypokalemi kan göra det nödvändigt att, förutom dietrådgivning, använda dialyslösning som innehåller kalium.

• patienter med stora polycystiska njurar

Utflödets grumlighet och volym skall kontrolleras regelbundet. Grumlighet eventuellt i samband med abdominala smärtor eller enbart abdominala smärtor kan vara indikatorer på peritonit.

Under peritonealdialys sker förlust av proteiner, aminosyror och vattenlösliga vitaminer. För

att undvika näringsbrist är det viktigt med fullgod diet eller näringstillskott.

Peritonealmembranets transportegenskaper kan förändras under långtidsbehandling med peritonealdialys, i första hand manifesterat genom förlust av ultrafiltration. I allvarliga fall måste peritonealdialysen upphöra och hemodialys påbörjas.

Regelbunden kontroll av följande parametrar rekommenderas:

• kroppsvikt för att tidigt upptäcka över- eller undervätskning

• serumnatrium, kalium, kalcium, magnesium, fosfat, syrabasstatus, blodgaser och blodproteiner

• serumkreatinin och urea

• parathormon och andra parametrar för benomsättning

• blodsocker

• residual njurfunktion för att kunna anpassa peritonealdialysbehandlingen

Äldre:

Den ökade förekomsten av bråck hos äldre patienter skall tas i beaktande innan behandling med peritonealdialys startas.

Hållbarhet hos bruksfärdig lösning:

Den färdigblandade lösningen måste användas omedelbart eller inom högst 24 timmar (se 6.3. Hållbarhet).

Hantering (se också avsnitt 6.6):

Plastförpackningar kan ibland skadas under transport eller förvaring. Detta kan leda till kontamination och växt av mikroorganismer i dialysvätskan. Alla förpackningar måste därför noggrant inspekteras med avseende på skador innan påsen ansluts och peritonealdialys-vätskan används. Även små skador på kopplingar, vid förslutningen, vid svetsning och hörn på förpackningen måste uppmärksammas på grund av risken för kontamination.

Skadade påsar eller påsar med grumligt innehåll får aldrig användas.

Peritonealdialysvätskan får användas endast om dialysvätskan är klar och behållaren oskadad. Oanvänd peritonealdialysvätska måste kasseras.

Ytterhöljet får inte tas bort förrän strax före användning.

Peritonealdialysvätskan får bara användas efter det att de två lösningarna blandats.

Aseptisk hantering måste tillämpas vid byte av påsar för att minska risken för infektion.

Peritonealdialysvätska får inte ges intravenöst.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Vid användning av peritonealdialyslösningen kan effekten av andra läkemedel minska om dessa är dialyserbara genom peritonealmembranet. En dosjustering kan bli nödvändig.

En uttalad minskning av serumkaliumnivån kan öka frekvensen av digitalisrelaterade biverkningar. Kaliumnivåerna måste kontrolleras extra noga vid samtidig behandling med digitalisterapi.

Användning av diuretikum kan hjälpa till att vidmakthålla residual diures, men kan samtidigt resultera i vatten- och elektrolytbalansrubbningar.

Hos patienter med diabetes måste den dagliga dosen blodsockersänkande medicinering anpassas till den ökade glukosbelastningen.

Adekvata data saknas från behandling av gravida kvinnor eller från djurstudier med balance-lösningar. Förskrivning till gravida eller ammande kvinnor skall ske med försiktighet.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium har inga kända effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8 Biverkningar

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium är en elektrolytlösning vars sammansättning liknar blodets. Dessutom är dialysvätskan neutral med ett pH-värde nära det fysiologiska. I allmänhet tolereras lösningen väl.

Eventuella biverkningar kan förorsakas av själva peritonealdialysen eller utlösas av

peritonealdialysvätskan.

Eventuella biverkningar av peritonealdialysvätskan är

Endokrina systemet

Sekundär hyperparatyreoidism med potentiell störning i benmetabolismen

Metabolism- och nutrition

Ökade blodsockernivåer; hyperlipidemi; ökad kroppsvikt på grund av det ständiga upptaget av glukos från dialysvätskan.

Hjärtat och blodkärl

Takykardi; hypotension; hypertension.

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinu

Dyspné

Njurar och urinvägar

Elektrolytrubbningar, t.ex. hypokalemi (mycket vanligt (>10%)); hypokalcemi,

Allmänna symtom

Yrsel; ödem; rubbningar i vätskebalansen som visar sig som en snabb minskning (dehydrering) eller ökning (överhydrering) av kroppsvikt. Svår dehydrering kan uppkomma om man använder dialysvätskor med högre glukoskoncentration.

Eventuella biverkningar från behandlingsmetoden är

Infektioner och infestationer

Peritonit (mycket vanligt (>10%)); infektion vid kateterns utgångsställe och tunnel

(mycket vanligt (>10%)); i mycket sällsynta fall, sepsis (≤ 0.01%).

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Dyspné orsakad av höjning av diafragma; smärta i skuldrorna.

Magtarmkanal

Diarré; förstoppning; hernia (mycket vanligt (>10%)); utvidgad buk och känsla av uppkördhet.

Allmänna symtom och/eller symtom från administreringsstället

Allmänt illamående; rodnad, ödem, exsudation, sårskorpor och smärtor från kateterns utgångsställe

Behandlingsrelaterade störningar

Grumligt utflöde; rubbningar i dialysvätskans in- och utflöde.

Peritonit indikeras av grumligt utflöde. Senare kan buksmärtor, feber och allmän sjukdomskänsla utvecklas, eller i mycket sällsynta fall, sepsis. Patienten måste omedelbart uppsöka läkare. Påsen med den grumliga vätskan ska förslutas med steril hylsa och genomgå en mikrobiologisk kontaminerings test samt vit blodkroppsräkning.

Vid infektioner vid kateterns utgångsställe och tunnel skall behandlande läkare kontaktas snarast.

4.9 Överdosering

Inget akutfall i samband med överdos har rapporterats.

Om för mycket dialysvätska tillförts, kan överskottet lätt tömmas i en tom påse. Om däremot påsbyten skett alltför ofta kan tillstånd med dehydrering och/eller rubbning av blodelektrolytinnehållet uppträda, vilket kräver omedelbar läkarvård.

Om ett påsbyte blir bortglömt gäller som en regel att dialystiden för nästkommande påsar förkortas så att den totala dialysvolymen per dygn (t ex 4 x 2000 ml) uppnås.

Obalans kan leda till hyper- eller dehydrering och elektrolytrubbningar.

Den mest troliga konsekvensen av en överdosering av balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium är dehydrering.

Underdosering, störningar eller avbrytande av behandlingen kan leda till livshotande hyperhydrering med perifera ödem och hjärtinkompensation och/eller andra symptom på uremi.

De allmänt accepterade reglerna för akut medicinsk behandling och intensivvård måste sättas in. Patienten kan vara i behov av omedelbar hemodialys.

5 Farmakologiska Egenskaper

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Peritonealdialysvätska, ATC-kod: B05D B

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium är en laktatbuffrad, glukosinnehållande elektrolytlösning som ska användas för intraperitoneal tillförsel vid behandling av alla typer av njursvikt.

Det karakteristiska för kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys (CAPD) är en mer eller mindre kontinuerlig närvaro av vanligtvis två liter dialysvätska i bukhålan. Dialysvätskan byts mot en ny lösning tre till fem gånger per dygn.

Den grundläggande principen bakom varje peritonealdialysbehandling är användandet av peritoneum som ett semipermeabelt membran som tillåter utväxling mellan blodet och dialysvätskan genom diffusion och konvektion av upplösta substanser och vatten i enlighet med deras fysikaliskt-kemiska egenskaper.

Halten elektrolyter i lösningen överensstämmer i stort sätt med fysiologiska nivån i plasman, men har anpassats för uremipatienter (t.ex. kaliumhalten) och i övrigt för att möjliggöra dialys och ultrafiltrering. Kalciumkoncentrationen i dialyslösningen är 1,25 mmol/l, vilket har visat sig minska risken för hyperkalcemi vid samtidig behandling med fosfatbindare som innehåller kalcium och/eller vitamin D.

Ämnen som normalt utsöndras via urinen som uremiska slaggprodukter, t.ex. urinämne och kreatinin, oorganiskt fosfat, urinsyra, andra lösta ämnen och vatten, avlägsnas från kroppen till dialysvätskan.

Vätskebalansen kan upprätthållas genom tillförsel av olika glukoskoncentrationer i lösningen, vilka påverkar vätskeavlägsnandet (ultrafiltrering).

Metabolisk acidos sekundärt till uremi, uppvägs av närvaron av laktat i lösningen. Metaboliseringen av laktat resulterar i bildning av bikarbonat.

5.2 Farmakokinetiska uppgifter

Uremiska slaggprodukter (t.ex. urinämne, kreatinin och urinsyra), oorganisk fosfat och elektrolyter såsom natrium, kalium, kalcium och magnesium avlägsnas ur kroppen till dialysvätskan genom diffusion och/eller konvektion.

balance 4.25% glucose, 1.25 mmol/l calcium använder glukos för att uppnå rätt osmolaritet i dialysatet. Glukos absorberas långsamt och reducerar diffusionsgradienten mellan dialysvätskan och extracellulär vätska. Ultrafiltreringen är maximal i början av dialystiden och når en topp efter två till tre timmar. Senare absorption börjar med en progressiv förlust av ultrafiltrat. Efter 4 timmar är ultrafiltratet i genomsnitt 100 ml med en 1,5%-ig glukoslösning, 400 ml med en 2,3%-ig glukoslösning och 800 ml med en 4,25%-ig glukoslösning. Under en dialysperiod på sex timmar blir 60-80 % av dialysatets glukos absorberat.

Laktat som buffert absorberas nästan fullständigt efter 6 timmars dialystid. Hos patienter med normal leverfunktion metaboliseras laktas snabbt, vilket visar sig som normala värden av intermediära metaboliter.

Överföringen av kalcium beror på dialysvätskans glukoskoncentration, utflödesvolym och serumkalcium och kalciumkoncentrationen hos dialysvätskan. Ju högre glukoskoncentration, utflödesvolym och serumkalciumkoncentration och ju lägre kalciumkoncentration i dialysvätskan, desto mer kalcium överförs från patienten till dialysatet.

Man har uppskattat att ett typiskt CAPDschema med tre stycken 1,5% glukospåsar och en 4,25% glukospåse per dag med en kalciumkoncentration om 1,25 mmol/l skulle ta bort upp till 160 mg kalcium per dag. Detta möjliggör ett högre oralt intag av läkemedel som innehåller kalcium samt av vitamin D utan risk för hyperkalcemi.

Inga prekliniska toxikologiska undersökningar har utförts med balancelösningar, men kliniska undersökningar av lösningar för peritonealdialys med liknande sammansättning har inte visat någon större risk för toxicitet.

6 Farmaceutiska Uppgifter

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Vatten för injektionsvätskor, saltsyra, natriumhydroxid, natriumvätekarbonat.

6.2 Inkompatibiliteter

På grund av risk för inkompatibilitet och kontaminering får endast av läkare ordinerade läkemedel tillsättas.

Läkemedlet får inte användas med andra läkemedel än de som nämns under punkt 6.6.

6.3 Hållbarhet

2 år i obruten förpackning.

Efter blandning: Den kemiska och fysiska stabiliteten vid 20ºC är 24 timmar.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid lägst 4^oC.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Dubbelkammarpåse:

laktatlösning: glukosbaserad elektrolyslösning = 1:1

Dubbel-kammar-systemet består av en dubbelkammarpåse som är förpackad i ett ytterhölje. Plasten som används i påsen och i ytterhöljet är en flerlagersfolie av polyolefin (ej PVC).

Det finns tre olika förpackningssystem:

Stay-safe-systemet innehåller en dubbelkammarpåse, ett slangsystem av polyolefin, flödesväljare med en roterbar kontakt (polypropen) och en dräneringspåse av flerlagersfolie av polyolefin.

Sleep-safe-systemet innehåller en dubbelkammarpåse och en injektionsport gjord av polypropen.

Safe-lock systemet innehåller en dubbelkammarpåse och en säkerhetskontakt som består av polykarbonat.

Förpackningsstorlekar

Stay-safe balance

4 påsar à 1500 ml

4 påsar à 2000 ml

4 påsar à 2500 ml

4 påsar à 3000 ml

Sleep-safe balance

4 påsar à 3000 ml

2 påsar à 5000 ml

2 påsar à 6000 ml

Safe-lock balance

2 påsar à 5000 ml

2 påsar à 6000 ml

Eventuellt kommer inte alla förpackningar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

För engångsbruk. Oanvänd peritonealdialysvätska måste kasseras.

För stay-safe balance ska lösningspåsen först värmas till kroppstemperatur. För påsar med en volym upp till 3000 ml skall detta göras med en lämplig värmare (t ex PD-Thermosafe). Uppvärmningstiden för en 2000 ml påse med en starttemperatur på 22°C är ca 120 minuter. Temperaturkontroll görs automatiskt och ställs in på 39°C ± 1°C. Mer detaljerad information kan erhållas från bruksanvisningen för påsvärmaren. Mikrovågsugn ska inte användas för att värma påsen, då det finns risk för överhettning. Sleep-safe balance och safe-lock balance används i kombination med en maskin. Uppvärmning sker då automatiskt genom värmaren i maskinen. När lösningen värmts upp kan du börja med påsbyte.

Bruksanvisning för stay-safe-balance-systemet:

• Placera påsen på fast underlag.

• Öppna påsens ytterhölje och öppna förslutningen på desinfektionshylsan.

• Tvätta händerna med desinficerande tvållösning.

• Rulla ihop påsen, som ligger på ytterhöljet, från en av sidorna tills den mittersta fogen öppnas. Lösningarna i de båda påsarna blandas automatiskt.

• Rulla ihop påsen från den översta kanten tills V-sömmen har öppnats helt.

• Kontrollera att alla fogarna är helt öppna.

• Kontrollera att lösningen är klar och att påsen inte läcker

• Häng vätskepåsen upptill på droppställningen, sträck ut slangen från lösningspåsen och placera flödesväljaren i hållaren. Sträck ut slangen till dräneringspåsen och häng dräneringspåsen nertill på droppställningen. Stick in desinfektionshylsan i hållaren.

• Placera kateteradaptern i hållaren.

• Desinficera händerna och ta bort skyddsproppen från flödesväljaren.

• Anslut kateteradaptern till flödesväljaren.

• Ta bort skyddsproppen från den nya desinfektionshylsan och skruva fast den på den gamla desinfektionshylsan.

• Ta bort kateteradaptern från flödesväljaren och skruva fast den i den nya desinfektionshylsan.

vätska kasseras.

1. Slangar

2. Injektions/provtagnings-portar

3. Svetsfog

4. Anslutningssystem till flödesväljaren

Bruksanvisning för3000 ml sleep-safe-balance-system:

• Placera påsen på fast underlag.

• Öppna påsens ytterhölje.

• Tvätta händerna noggrant med desinficerande tvållösning.

• Rulla ihop påsen, som ligger på ytterhöljet, från en av sidorna tills den mittersta fogen öppnas. Lösningarna i de båda påsarna blandas automatiskt.

• Rulla ihop påsen från den översta kanten tills V-sömmen har öppnats helt.

• Kontrollera att alla fogarna är helt öppna.

• Kontrollera att lösningen är klar och att påsen inte läcker

1. Slangar

2. Injektionsport

3. Propp

4. Svetsfog

Bruksanvisning för 5000 ml och 6000 ml sleep-safe-balance-system

• Placera påsen på fast underlag.

• Öppna påsens ytterhölje.

• Tvätta händerna noggrant med desinficerande tvållösning.

• Vik ut den mittersta fogen och slangarna.

• Rulla ihop påsen, som ligger på ytterhöljet, från diagonalen mot slangen. Den mittersta fogen (4) öppnas.

• Fortsätt tills lilla kammarens svetsfog (5) också öppnas.

• Kontrollera att alla fogarna är helt öppna.

• Kontrollera att lösningen är klar och att påsen inte läcker.