Caverject

Information för alternativet: Caverject 5 Mikrogram Pulver Och Vätska Till Injektionsvätska, Lösning, Caverject 40 Mikrogram Pulver Och Vätska Till Injektionsvätska, Lösning, visa andra alternativ

Produktresumé

1Läkemedlets namn

Caverject 5 mikrogram, pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Caverject 10 mikrogram, pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Caverject 20 mikrogram, pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Caverject 40 mikrogram, pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

2Kvalitativ och Kvantitativ Sammansättning

En ml färdigberedd lösning innehåller 5, 10, 20 respektive 40 mikrogram alprostadil.

Hjälpämnen med känd effekt:

Bensylalkohol

En ml färdigberedd lösning innehåller 8,4 mg bensylalkohol.

Natrium

En ml färdigberedd lösning innehåller 0,0042 mg natrium.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3Läkemedelsform

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Vitt frystorkat pulver.

Klar färglös vätska.

4Kliniska Uppgifter

.4.1Terapeutiska indikationer

Caverject är indicerat för symptomatisk behandling av erektil dysfunktion med neurogen, vaskulär, psykogen eller blandad etiologi hos vuxna män.

Caverject kan vara ett lämpligt komplement till andra diagnostiska hjälpmedel vid diagnostisering av erektil dysfunktion.

Caverject är inte indicerat för användning hos barn (se avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet, Bensylalkohol).

.4.2Dosering och administreringssätt

Dosering

Inga formella kliniska studier med Caverject har gjorts på patienter yngre än 18 år respektive äldre än 75 år.

Dosen av Caverject bör ställas in individuellt för varje patient, genom noggrann titrering under läkarkontroll. Den lägsta verksamma dos som ger patienten en erektion tillräcklig för att genomföra ett samlag bör väljas. Det är lämpligt att den valda dosen ger en erektion som inte varar längre tid än en timme. Om erektionen har längre varaktighet bör dosen minskas. Flertalet patienter får tillfredsställande effekt med doser mellan 5 och 20 mikrogram. Doser över 40 mikrogram alprostadil är ej rutinmässigt motiverade.

A	Behandling

Den initiala dosen alprostadil för erektil dysfunktion av vaskulär, psykogen eller blandad etiologi är 2,5 mikrogram. Om första dosen ger ett partiellt svar ges 5 mikrogram andra gången. Vid uteblivet svar efter första dosen ges 7,5 mikrogram andra gången. Därefter ökas dosen i steg om 5 10 mikrogram, tills en optimal dos har fastställts. Om den administrerade dosen inte ger någon effekt kan närmast högre dos ges inom en timme. Om ett svar erhållits bör ett dygn förflyta innan nästa dos ges.

För patienter med erektil dysfunktion av neurogent ursprung kan doser under 2,5 mikrogram vara tillräckligt. Man börjar med en dos på 1,25 mikrogram (Caverject), om denna inte ger någon effekt bör den andra dosen vara 2,5 mikrogram. Med undantag av den initiala dosen kan man titrera med samma stegvisa dosökning som vid behandling av erektil dysfunktion med icke-neurogen etiologi.

Den maximala rekommenderade injektionsfrekvensen är en gång per dygn, dock högst tre gånger per vecka.

B	Hjälpmedel vid etiologisk diagnos

Patienter utan tecken på neurologisk dysfunktion: 10-20 mikrogram alprostadil injiceras i corpus cavernosum och masseras ut i penis. Över 80 % av patienterna kan förväntas svara på en engångsdos med 20 mikrogram alprostadil.

Patienter med tecken på neurologisk dysfunktion:Dessa patienter kan förväntas svara på lägre doser alprostadil. För patienter med mild erektil dysfunktioneller erektil dysfunktion som orsakats av neurologisk sjukdom/trauma får den initiala dosen vid diagnostisk utredning inte överstiga 10 mikrogram, och en initial dos på 5 mikrogram är sannolikt lämplig.

Om en uppkommen erektion varar längre tid än en timme bör avsvällande behandling genomföras innan patienten lämnar mottagningen, för att eliminera risken för priapism (se avsnitt 4.9 Överdosering). När patienten lämnar mottagningen bör erektionen ha avklingat helt, och penis vara helt slapp.

Om den erektila effekten uteblir under titreringsfasen, bör patienterna monitoreras med avseende på systemiska biverkningar.

Administreringssätt

Caverject administreras genom direkt intrakavernös injektion med hjälp av den mindre injektionsnål som medföljer. Det normala injektionsstället är längs den dorsolaterala delen av den proximala tredjedelen av penis. Synliga vener bör undvikas. Såväl sida som plats på penis ska ändras från en injektion till nästa.

De första injektionerna av Caverject bör ges i närvaro av sjukvårdspersonal. Efter korrekt utbildning kan alprostadil injiceras i hemmet. Patienterna bör kontrolleras regelbundet (t ex var tredje månad), särskilt under den första tiden med egeninjicering då dosen kan behöva justeras.

.4.3Kontraindikationer

Alprostadil är kontraindicerat hos följande patienter:

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1
Patienter som har medicinska tillstånd som kan göra dem predisponerade för priapism, såsom patienter som har eller är anlagsbärare för sicklecellsanemi, patienter med multipelt myelom eller leukemi
Patienter med anatomiskt deformerad penis, såsom angulering, kavernös fibros, fimos eller Peyronies sjukdom
Patienter med penisimplantat
Patienter för vilka sexuell aktivitet är olämplig eller kontraindicerad (t.ex. patienter som lider av svår hjärtsjukdom)

Får ej ges till spädbarn, se information om bensylalkohol i avsnitt 4.4.

.4.4Varningar och försiktighet

Underliggande behandlingsbara orsaker till erektil dysfunktion ska diagnostiseras och behandlas innan behandling med alprostadil inleds.

Förlängd erektion och/eller priapism kan förekomma vid intrakavernös administrering av alprostadil. Priapism bör behandlas inom 6 timmar (se avsnitt 4.9).

Välj den lägsta effektiva dosen för att minimera risken. Instruera patienten att omedelbart kontakta behandlande läkare eller medicinsk vård om erektionen pågår längre än 4 timmar. Behandling av priapism ska ske enligt medicinsk praxis. Smärtsam erektion kan förväntas förekomma oftare hos patienter med anatomisk deformation av penis, såsom angulering, fimosis, kavernös fibros, Peyronies sjukdom eller plack.

Penil fibros, inklusive angulering, fibrösa noduli och Peyronies sjukdom kan uppträda efter intrakavernös administration av Caverject. Förekomsten av fibros kan öka efter längre tids användning.

Regelbunden kontroll av patienten, med noggrann undersökning av penis rekommenderas för att påvisa tecken på penil fibros eller Peyronies sjukdom. Behandling med Caverject bör avbrytas om patienten utvecklar angulering av penis, kavernös fibros eller Peyronies sjukdom. Hos vissa patienter kan injektionen av alprostadil orsaka en liten blödning vid injektionsstället. För patienter som är infekterade med blodburna sjukdomar kan detta göra att risken för överföring av smitta till partnern ökar.

Patienter som behandlas med antikoagulantia som warfarin eller heparin kan ha ökad tendens till blödning efter den intrakavernösa injektionen.

Caverject ska användas med försiktighet hos patienter som har haft transitorisk ischemisk attack (TIA) eller som har instabil kardiovaskulär sjukdom.

Caverject är inte avsett att ges tillsammans med något annat medel för behandling av erektil dysfunktion (se även avsnitt 4.5).

Risken för missbruk av Caverject bör beaktas hos patienter med psykiatrisk sjukdom eller missbruk i anamnesen.

Sexuell stimulering och samlag kan leda till hjärt- och lungproblem hos patienter med kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller lungsjukdom. Caverject ska användas med försiktighet hos dessa patienter.

Caverject administreras med hjälp av en ytterst tunn nål. Som med alla tunna nålar finns en viss risk att nålen kan brytas.

Det har kommit in rapporter om fall där nålen har brutits av och en del av den har suttit kvar inne i penis, vilket i vissa fall har krävt sjukhusinläggning och kirurgiska ingrepp för att avlägsna nålen.

Risken för att nålen bryts av kan minskas genom att patienten noggrant instrueras i korrekt hantering och injektionsteknik.

Patienten ska informeras om att nålen inte får användas om den är böjd. Man ska heller inte försöka räta ut en böjd nål. Om nålen är böjd ska den tas bort från sprutan och kasseras, och en ny, oanvänd, steril nål ska monteras på sprutan.

Bensylalkohol

Konserveringsmedlet bensylalkohol har förknippats med allvarliga biverkningar hos barn, inklusive ”gasping syndrome” och död. Den minsta mängden bensylalkohol där toxicitet kan uppkomma är inte känd. Caverject är inte indicerat för användning hos barn.

Natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.

.4.5Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Effekten av att kombinera alprostadil med andra medel för behandling av erektil dysfunktion (t.ex. sildenafil) eller andra läkemedel som ger erektion (t.ex. papaverin) har inte studerats. Sådana medel ska inte användas i kombination med Caverject på grund av risken för förlängd erektion.

Sympatomimetika kan minska effekten av alprostadil. Alprostadil kan öka effekten av antihypertensiva medel, kärlvidgande medel, antikoagulantia och trombocytaggregationshämmande medel.

.4.6Fertilitet, graviditet och amning

Ej relevant.

.4.7Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Alprostadil förväntas inte ha någon effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

.4.8Biverkningar

Den vanligaste biverkningen, efter intrakavernös injektion var smärta i penis. Sådan smärta rapporterades minst en gång av 30 % av patienterna. Smärta uppstod i samband med 11 % av de givna injektionerna. I de flesta fall var smärtan bedömd som mild eller måttlig. 3 % av patienterna avbröt behandlingen av detta skäl.

Penil fibros, inklusive angulering, fibrösa noduli och Peyronies sjukdom rapporterades av 3 % av samtliga patienter vid klinisk prövning. I en studie med egeninjicering, där behandlingstiden uppgick till 18 månader, var förekomsten av penil fibros högre, omkring 8 %.

Hematom och ekkymos vid injektionsstället, vilka mer är en följd av injektionstekniken än en effekt av alprostadil, uppträdde hos 3 % respektive 2 % av patienterna.

Förlängd erektion (definierat som en erektion som varar i fyra till sex timmar) rapporterades hos 4 % av patienterna. Frekvensen av priapism (definierad som en smärtsam erektion som varar sex timmar eller mer) var 0,4 %. I flertalet fall skedde spontan avsvällning.

Biverkningar som rapporterats i kliniska prövningar och efter marknadsföring presenteras i följande nedanstående tabell och med följande frekvenser: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10) och mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100). Biverkningarna anges i fallande skala efter allvarlighetsgrad inom varje frekvenskategori och organsystem.

Organsystem	Mycket vanliga (>1/10)	Vanliga (>1/100,<1/10)	Mindre vanliga (>1/1000,<1/100)
Infektioner och infestationer			Svampinfektion, förkylningssymptom
Centrala och perifera nervsystemet			Presynkope, hypoestesi, hyperestesi
Ögon			Mydriasis
Hjärtat			Supraventrikulära extraslag
Blodkärl			Venös blödning, hypotoni, vasodilatation, perifer vaskulär störning, venösa besvär
Magtarmkanalen			Illamående, muntorrhet
Hud och subkutan vävnad		Erytem	Hudutslag, ökad svettning, pruritus
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Muskelspasm
Njurar och urinvägar			Blödning i urinröret, hematuri, dysuri, frekventa miktioner, urinträngningar
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Smärta i penis	Peyronie's sjukdom, besvär i penis (bland annat penil fibros, angulering och fibrösa noduli), förlängd erektion	Priapism, smärta i bäckenet, testikulär knöl, spermatocele, svullnad i testiklarna, ödem i testikel, besvär från testiklarna, smärta i skrotum, erytem i skrotum, ödem i skrotum, smärta i testiklarna, besvär i skrotum, smärtsam erektion, balanit, fimos, erektil dysfunktion, ejakulationsstörning
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället		Hematom vid injektionsstället, ekkymos	Blödning, blödning vid injektionsstället, inflammation, inflammation vid injektionsstället, värmekänsla vid injektionsstället, ödem vid injektionsstället, svullnad vid injektionsstället, smärta vid injektionsstället, irritation vid injektionsstället, asteni, känselbortfall vid injektionsstället, ödem, perifera ödem, pruritus vid injektionsstället
Undersökningar			Ökning av kreatinin i blodet, sänkt blodtryck, ökad hjärtfrekvens

Bensylalkohol kan orsaka överkänslighetsreaktioner.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Ingen överdosering har rapporterats från de kliniska prövningarna av alprostadil. Om en intrakavernös överdos av Caverject sker bör patienten hållas under medicinsk övervakning tills eventuella systemiska effekter avklingat och/eller penil avsvällning skett. Symptomatisk behandling av eventuella systemiska besvär rekommenderas.

Behandlingen av priapism (förlängd erektion) bör ske inom 6 timmar. Den inledande åtgärden bör vara aspiration ur ena svällkroppen i penis. Med iakttagande av aseptisk teknik punkteras corpus cavernosum med injektionsnål (19-21 gauge) varefter 20-50 ml blod aspireras. Detta bör leda till att erektionen avtar. Om nödvändigt kan proceduren upprepas på motsatt sida av penis tills sammanlagt maximalt 100 ml blod aspirerats. Om erektionen därefter fortfarande kvarstår rekommenderas intrakavernös injektion av ett alfa-adrenergikum. Även om den vanliga kontraindikationen mot injektion av vasokonstringerande medel i penis inte gäller vid behandling av priapism, bör försiktighet iakttas. Blodtryck och puls bör följas kontinuerligt under proceduren. Största försiktighet är nödvändig hos patienter med hjärt-kärlsjukdom, okontrollerad hypertension, cerebral ischemi och hos patienter som behandlas med MAO-hämmare. I det senare fallet ska resurser finnas tillgängliga för att kunna behandla en hypertensiv kris. Bered en fenylefrinlösning 200 mikrogram/ml och injicera 0,5 till 1 ml av lösningen var 5:e till 10:e minut. Alternativt används en adrenalinlösning 20 mikrogram/ml. Om nödvändigt kan detta åtföljas av ytterligare aspiration av blod genom samma injektionsnål. Den maximala dosen av fenylefrin är 1 mg, eller 100 mikrogram adrenalin (5 ml av lösningen). Som ett alternativ kan metaraminol användas, men det bör beaktas att fatala hypertensiva kriser har rapporterats med detta läkemedel. Om priapismen trots dessa åtgärder kvarstår ska patienten skyndsamt överföras till kirurgisk klinik för fortsatt behandling, eventuellt med anläggande av shunt.

5Farmakologiska Egenskaper

.5.1Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Medel vid erektil dysfunktion

ATC-kod: G04BE01

Alprostadil är den naturligt uppträdande formen av prostaglandin E₁ (PGE₁). Alprostadil har ett brett spektrum av farmakologiska effekter; bland de mest framträdande återfinns vasodilatation och hämning av blodplättsaggregation. Hos de flesta djurarter som prövats medförde alprostadil avslappning av retractor penis och corpus cavernosum utrethrae in vitro. Alprostadil medförde också avslappning av isolerade vävnadsprov av human corpus cavernosum och spongiosum, liksom av kavernösa artärsegment som kontraherats av antingen fenylefrin eller PGF_2alfa in vitro. Hos makakapa (Macaca nemestrina) gav alprostadil förhöjt kavernöst arteriellt blodflöde in vivo. Graden av relaxation av glatt kavernös muskulatur hos denna djurmodell var dosberoende.

Alprostadil inducerar erektion genom att åstadkomma relaxation av trabekulär glatt muskulatur, samt genom dilatation av kavernösa artärer. Detta medför en utvidgning av de lakunära hålrummen och kvarhållning av blodet genom sammanpressning av venolerna mot tunica albuginea; processen brukar benämnas den korporala venoocklusiva mekanismen. Erektion sker normalt 5 till 15 minuter efter injektion, och dess duration är dosberoende.

.5.2Farmakokinetiska egenskaper

Distribution

Efter intrakavernös injektion av 20 mikrogram alprostadil ökade den genomsnittliga plasmakoncentrationen av alprostadil med en faktor 22, jämfört med den endogena baslinjenivån, ca 5 minuter efter injektion. Därefter återgick alprostadilkoncentrationen till endogen nivå inom 2 timmar efter injektionen. Alprostadil binds i plasma primärt till albumin (81 % bindning) och i mindre utsträckning till fraktionen alfa-globulin IV‑4 (55 % bindning). Ingen signifikant bindning till erytrocyter eller leukocyter observerades.

Metabolism

Efter intravenös administration metaboliseras ca 80 % av cirkulerande alprostadil vid första passage genom lunga, primärt genom beta- och omega-oxidation vilket medför en halveringstid i plasma på mindre än en minut. Alprostadil som eventuellt kommer in i systemisk cirkulation efter intrakavernös injektion metaboliseras därför snabbt. De primära metaboliterna av alprostadil är 15-keto-PGE₁, 15-keto-13,14-dihydro-PGE₁ och 13,14-dihydro-PGE₁. I motsats till 15-keto-PGE₁ och 15-keto-13,14-dihydro-PGE₁, som nästan helt saknar biologisk aktivitet, har 13,14-dihydro-PGE₁ visats kunna sänka blodtrycket och hämma blodplättsaggregationen. Plasmakoncentrationerna av huvudmetaboliten (15‑keto‑13,14‑dihydro-PGE₁) ökade med en faktor 34 från den endogena baslinjenivån 10 minuter efter injektionen, och återgick till baslinjenivån 2 timmar efter injektionen. Plasmakoncentrationerna av 13,14-dihydro-PGE₁ ökade med en faktor 7, 20 minuter efter injektionen.

Eliminering

Metaboliterna av alprostadil utsöndras primärt genom njurarna, och nästan 90 % av intravenöst tillförd dos har utsöndrats med urinen inom 24 timmar. Resterande mängd utsöndras i faeces. Det finns inga tecken på att alprostadil eller dess metaboliter stannar kvar i någon vävnad efter intravenös administration.

Nedsatt njur- respektive leverfunktion

Pulmonell förstapassage-metabolisering är den primära faktor som avgör systemiskt clearance för alprostadil. Även om farmakokinetiken för alprostadil inte har undersökts formellt hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion, förväntas inte förändringar i njurarnas eller leverns funktion ha någon större inverkan på farmakokinetiken för alprostadil.

.5.3Prekliniska säkerhetsuppgifter

I toxikologiska studier sågs effekter endast vid exponeringar avsevärt högre än klinisk exponering. Dessa effekter bedöms därför ha liten klinisk relevans.

Alprostadil givet subkutant i doser upp till 0,2 mg/kg/dag visade inga negativa effekter på reproduktionsfunktionen hos hanråttor.

En standarduppsättning av undersökningar avseende genotoxicitetstester visade ingen mutagen potential hos alprostadil eller alprostadil/alfadex.

6Farmaceutiska Uppgifter

.6.1Förteckning över hjälpämnen

Caverject 5 och 40 mikrogram injektionssubstans:
Pulver:	Laktosmonohydrat Natriumcitratdihydrat Saltsyra Natriumhydroxid
Vätska till injektionsvätska:	Bensylalkohol Vatten för injektionsvätskor
Caverject 10 och 20 mikrogram injektionssubstans:
Pulver:	Laktosmonohydrat Alfadex Natriumcitratdihydrat Saltsyra Natriumhydroxid
Vätska till injektionsvätska:	Bensylalkohol Vatten för injektionsvätskor

.6.2Inkompatibiliteter

Ej relevant.

.6.3Hållbarhet

5, 10 och 20 mikrogram injektionssubstans: 2 år.

40 mikrogram injektionssubstans: 2 år vid 2 °C - 8 °C (i kylskåp) eller 3 månader vid högst 25 °C.

Färdigberedd lösning

5, 10, 20 och 40 mikrogram injektionssubstans: 24 timmar.

.6.4Särskilda förvaringsanvisningar

5, 10 och 20 mikrogram injektionssubstans: Inga särskilda förvaringsanvisningar.

40 mikrogram injektionssubstans: Förvaras vid 2 °C – 8 °C (i kylskåp) i 2 år. Kan förvaras vid högst 25°C i 3 månader.

Färdigberedd lösning

5, 10, 20 och 40 mikrogram injektionssubstans: Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

.6.5Förpackningstyp och innehåll

1 flaska med frystorkat pulver samt 1 förfylld spruta med vätska till injektionsvätska. Dessutom innehåller varje förpackning 2 injektionsnålar storlek 30 G och 22 G samt 2 spritservetter.

Flaskan är av typ I glas och är försluten med en propp av bromobutylgummi samt täckt med en aluminiumförsegling och en kapsyl av polypropylen med flip-off-funktion.

Sprutan är av typ 1 flintglas och är försluten med en propp och kapsyl av butylgummi.

Eventuellt kommer inte alla styrkor att marknadsföras.

.6.6Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Anvisningar för användning

För att bereda injektionslösningen sprutas lösningsmedlet in i flaskan med pulvret. Vänd flaskan några gånger och låt den stå upp en stund så att pulvret löser sig helt. Skaka inte flaskan. Lösningen ska vara klar och färglös. Använd inte lösningen om den är grumlig, missfärgad eller innehåller pulverrester.

Bipacksedeln i förpackningen ger fullständiga anvisningar om hur injektionslösningen bereds och injektionen genomförs.

Färdigberedd Caverject injektionslösning är avsedd för engångsbruk. Eventuella rester i sprutan ska kasseras.

7Innehavare av Godkännande För Försäljning

Pfizer AB

191 90 Sollentuna

nummer på godkännande för försäljning

5 mikrogram: 13231

10 mikrogram: 49729

20 mikrogram: 49730

40 mikrogram: 13861

Datum för Första Godkännande/Förnyat Godkännande

5 mikrogram:

Datum för första godkännande: 20 december 1996

Datum för det senaste förnyandet: 15 juni 2006

10 mikrogram:

Datum för första godkännande: 5 mars 2015

20 mikrogram: