iMeds.se

Ciprofloxacin Bluefish


PRODUKTRESUMÉ

1 LÄKEMEDLETS NAMN

Ciprofloxacin Bluefish 250 mg filmdragerad tablett

Ciprofloxacin Bluefish 500 mg filmdragerad tablett

Ciprofloxacin Bluefish 750 mg filmdragerad tablett

2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

En filmdragerad tablett innehåller ciprofloxacinhydroklorid motsvarande 250 mg, 500 mg respektive 750 mg ciprofloxacin.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3 LÄKEMEDELSFORM

Filmdragerad tablett.


250 mg: Vita till benvita, runda, filmdragerade tabletter med en skåra på ena sidan och präglade med ”F”, ”23” på båda sidor om en skåra på den andra sidan.


500 mg: Vita till benvita, kapselformade, filmdragerade tabletter med en skåra på ena sidan och präglade med ”F 22” på den andra sidan.


750 mg: Vita till benvita, kapselformade, filmdragerade tabletter präglade med ”C” på ena sidan och ”93” på den andra sidan.

4 KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Ciprofloxacin Bluefish filmdragerade tabletter är indicerade för behandling av följande infektioner (se avsnitt 4.4 och 5.1). Speciell hänsyn ska tas till tillgänglig information rörande resistens mot ciprofloxacin innan behandling påbörjas.


Hänsyn skall tas till officiella riktlinjer för lämplig användning av antibiotika.


Vuxna

• Nedre luftvägsinfektioner orsakade av gramnegativa bakterier

- exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom

- bronkopulmonella infektioner vid cystisk fibros eller vid bronkiektasi

- pneumoni

• Kronisk suppurativ otitis media

• Akut exacerbation av kronisk sinuit i synnerhet om dessa är orsakade av gramnegativa bakterier

• Urinvägsinfektioner

• Uretrit och cervicit orsakade av gonokocker

• Epididymoorkit inklusive fall orsakade av Neisseria gonorrhoeae

• Inflammation i lilla bäckenet inklusive fall orsakade av Neisseria gonorrhoeae

Vid ovannämnda infektioner i genitala området och när det kan antas eller att det är fastställt att de är orsakade av Neisseria gonorrhoeae är det särskilt viktigt att ta del av lokal information rörande förekomsten av resistens mot ciprofloxacin och att fastställa känsligheten genom laboratorietester.


• Infektioner i gastrointestinalkanalen (t ex turistdiarré)

• Intraabdominella infektioner

• Infektioner i hud och mjukdelar orsakade av gramnegativa bakterier

• Malign extern otit

• Infektioner i skelett och leder

• Behandling av infektioner hos patienter med neutropeni

• Profylax mot infektioner hos patienter med neutropeni

• Profylax mot invasiva infektioner orsakade av Neisseria meningitidis

• Inhalationsantrax (post-expositionsprofylax och kurativ behandling)


Barn och ungdomar

• Bronko-pulmonella infektioner vid cystisk fibros orsakade av Psuedomonas aeruginosa

• Komplicerade urinvägsinfektioner och pyelonefrit

• Inhalationsantrax (post-expositionsprofylax och kurativ behandling)


Ciprofloxacin kan även användas för att behandla allvarliga infektioner hos barn och ungdomar när detta anses nödvändigt.


Behandlingen bör endast insättas av läkare med erfarenhet av behandling av cystisk fibros och/eller svåra infektioner hos barn och ungdomar (se avsnitt 4.4 och 5.1).

4.2 Dosering och administreringssätt

Dosen är beroende av indikationen, infektionens svårighetsgrad och var den sitter, den orsakande organismens känslighet för ciprofloxacin, patientens njurfunktion samt för barn och ungdomar patientens kroppsvikt.


Behandlingens längd beror på sjukdomens svårighetsgrad och på den kliniska och bakteriologiska förloppet.


Behandling av infektioner orsakade av vissa bakterier (t ex Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter eller Staphylococci) kan kräva högre ciprofloxacindoser och samtidigt administering med andra lämpliga antibakteriella medel.


Behandling av vissa infektioner (t ex inflammation i lilla bäckenet, intraabdominella infektioner, infektioner hos patienter med neutropeni och infektioner i skelett och leder) kan kräva tillägg av andra antibakteriella medel beroende på vilka patogener som är involverade.


Vuxna


Indikationer

Daglig dos i mg

Behandlingstidens totala längd (inklusive möjlig initial parenteral behandling med ciprofloxacin)

Infektioner i nedre luftvägarna

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

7 till 14 dagar

Infektioner i övre luftvägarna

Akut exacerbation av kronisk sinuit

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

7 till 14 dagar

Kronisk suppurativ otitis media

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

7 till 14 dagar

Malign extern otit

750 mg 2 gånger dagligen

28 dagar till 3 månader

Urinvägsinfektioner

Okomplicerad cystit

250 mg 2 gånger dagligen till 500 mg 2 gånger dagligen

3 dagar

Till pre-menopausala kvinnor kan 500 mg som engångsdos ges

Komplicerad cystit, okomplicerad pyelonefrit

500 mg 2 gånger dagligen

7 dagar

Komplicerad pyelonefrit

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

Minst 10 dagar. Behandlingen kan fortsätta för längre tid än 21 dagar vid vissa specifika tillstånd (såsom abscesser)

Prostatit

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

2–4 veckor (akut) till 4–6 veckor (kronisk)

Infektioner i genitala området

Uretrit och cervicit orsakade av gonokocker

500 mg som engångsdos

1 dag (engångsdos)

Epididymoorkit och inflammation i lilla bäckenet

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

Minst 14 dagar

Infektioner i gastrointestinalkanalen och intraabdominella infektioner

Diarré orsakad av bakteriella patogener, inklusive Shigella spp.andra än Shigella dysenteria typ 1 och empirisk behandling av svår turistdiarré

500 mg 2 gånger dagligen

1 dag

Diarré orsakad av Shigella dysenteriae typ 1

500 mg 2 gånger dagligen

5 dagar

Diarré orsakad av Vibrio cholerae

500 mg 2 gånger dagligen

3 dagar

Tyfoid feber

500 mg 2 gånger dagligen

7 dagar

Intraabdominella infektioner orsakade av gramnegativa bakterier

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

5–14 dagar

Infektioner i hud och mjukdelar

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

7 till 14 dagar

Skelett- och ledinfektioner

750 mg 2 gånger dagligen

Max 3 månader

Behandling av infektioner eller profylax hos patienter med neutropeni. Ciprofloxacin ska ges tillsammans med lämpligt antibakteriellt medel i enlighet med officiella riktlinjer.

500 mg 2 gånger dagligen till 750 mg 2 gånger dagligen

Behandlingen ska pågå under hela neutropeniperioden.

Profylax mot invasiv infektion orsakad av Neisseria meningitidis

500 mg som engångsdos

1 dag (engångsdos)

Postexpositionsprofylax vid misstänkt pulmonell antrax och kurativ behandling till patienter som kan ges oral behandling när så är lämpligt. Läkemedelsbehandling ska startas så snart som möjligt efter misstänkt eller bekräftad exponering.

500 mg 2 gånger dagligen

60 dagar från bekräftad exponering för Bacillus anthracis

Barn och ungdomar


Indikationer

Daglig dos

Behandlingstidens totala längd

(inklusive möjlig initiering med parenteral behandling med ciprofloxacin)

Cystisk fibros

20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, men högst 750 mg per dos.

10–14 dagar

Komplicerade urinvägsinfektioner och pyelonefrit

10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen upp till 20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, men högst 750 mg per dos.

10–21 dagar

Postexpositionsprofylax vid misstänkt pulmonell antrax och kurativ behandling till patienter som kan ges som oral behandling när så är lämpligt. Läkemedelsbehandling ska startas så snart som möjligt efter misstänkt eller bekräftad exponering.

10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen upp till 15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, men högst 500 mg per dos.

60 dagar från bekräftad exponering för Bacillus anthracis

Andra allvarliga infektioner

20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen men högst 750 mg per dos

Ska anpassas till typen av infektion

Äldre patienter

Äldre patienter ska erhålla en dos som är anpassad till sjukdomens svårighetsgrad och patientens kreatininclearence.


Nedsatt njur- och leverfunktion

Rekommenderade start- och underhållsdoser för patienter med nedsatt njurfunktion:


Kreatininclearance (ml/min/ 1.73m²)

Serumkreatinin (μmol/L)

Oral dos (mg)

>60

<124

Se vanlig dosering.

30-60

124-168

250-500 mg var 12:e timme

<30

>169

250-500 mg var 24:e timme

Patienter med hemodialys

>169

250-500 mg var 24:e timme (efter dialys)

Patienter med peritonealdialys

>169

250-500 mg var 24:e timme

För patienter med nedsatt leverfunktion krävs ingen dosjustering.

Dosering till barn med nedsatt njur och/eller leverfunktion har inte studerats.


Administreringssätt

Tabletterna skall sväljas hela med vätska. De kan tas oberoende av måltid. Om de tas på fastande mage, absorberas substansen fortare. Ciprofloxacin skall inte tas med mjölkprodukter (t ex mjölk eller yoghurt) eller mineralberikad fruktjuice (t ex kalciumberikad apelsinjuice) (se avsnitt 4.5).


Vid allvarliga fall eller om patienten inte kan ta tabletter (t ex patienter som får enteral nutrition) rekommenderas att börja behandlingen med intravenös ciprofloxacin till dess att en övergång till oral administrering är möjlig.

4.3 Kontraindikationer

• Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot andra kinoloner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

• Samtidig administrering av ciprofloxacin och tizanidine (se avsnitt 4.5).

4.4 Varningar och försiktighetsmått

Svåra infektioner och blandade infektioner med grampositiva och anaeroba patogener

Ciprofloxacin som monoterapi är inte lämpligt för behandling av svåra infektioner eller infektioner som kan vara orsakade av grampositiva eller anaeroba patogener. Vid sådana infektioner skall Ciprofloxacin kombineras med andra lämpliga läkemedel.


Streptokockinfektioner (inklusive Streptococcus pneumoniae)

Ciprofloxacin rekommenderas inte för behandling av streptokockinfektioner i luftvägarna beroende på otillräcklig effekt.


Infektioner i genitala området

Epididymoorkit och inflammationer i lilla bäckenet kan ha orsakats av fluorokinolon-resistenta Neisseria gonorrhoeae. Ciprofloxacin skall ges tillsammans med ett annat lämpligt antibakteriellt medel om inte ciprofloxacin-resistenta Neisseria gonorrhoeae kan uteslutas. Om inte klinisk förbättring uppnås efter 3 dagar skall behandlingen omprövas.


Intraabdominella infektioner

Det finns begränsade data avseende effekten av ciprofloxacin vid behandling av post-kirurgiska intraabdominella infektioner.


Turistdiarré

Inför valet av ciprofloxacin ska hänsyn tas till information rörande resistens mot ciprofloxacin för relevanta patogener i de länder som resan gäller.


Infektioner i skelett och leder

Ciprofloxacin ska användas i kombination med andra antibakteriella läkemedel beroende på resultaten av mikrobiologisk dokumentation.


Inhalationsantrax

Användningen på människa är baserad på in-vitro känslighetsdata och på experimentell djurdata tillsammans med begränsad humandata. Behandlande läkare ska ta del avnationella och/eller internationella koncensusdokument med avseende på behandling av antrax.


Barn och ungdomar

Det är av särskild vikt att användningen av ciprofloxacin på barn och ungdomar följer officiella riktlinjer. Ciprofloxacinbehandling skall bara initieras av läkare som har erfarenhet av behandling av cystisk fibros och/eller svåra infektioner hos barn och ungdomar.


Det har visats att ciprofloxacin kan orsaka artropati i viktbärande leder under tillväxtfasen på djur.

Säkerhetsdata från en randomiserad dubbel-blind studie rörande användning av ciprofloxacin på barn (ciprofloxacin: n = 335, medelålder = 6,3 år; jämförande läkemedel: n = 349, medelålder = 6,2 år; åldersfördelning = 1 till 17 år) visar att förekomsten av misstänkt läkemedelsrelaterad artropati (bedömd från led-relaterade kliniska tecken och symtom) efter behandlingsdag 42 var 7,2 % respektive 4,6 %. Likaså var förekomsten av läkemedelsrelaterad artopati 9,0% respektive 5,7 % vid ettårsuppföljningen. Skillnaderna i förekomsten av misstänkt läkemedelsrelaterad artopati mellan de olika grupperna mätt över tiden var inte statistiskt signifikanta. Behandling skall bara initieras efter noggrann risk/nytta-bedömning, på grund av risk för biverkningar relaterade till leder och kringliggande vävnader (se avsnitt 4.8).


Bronkopulmonella infektioner vid cystisk fibros

Kliniska studier har inkluderat barn och ungdomar i åldern 5–17 år. Mer begränsad erfarenhet från behandling av barn mellan 1 och 5 års ålder föreligger.


Kompliceradeurinvägsinfektioner och pyelonefrit

Ciprofloxacinbehandling vid urinvägsinfektioner kan övervägas när annan behandling inte kan användas, och ska baseras på resultat från mikrobiologisk dokumentation. Kliniska studier har inkluderat barn och ungdomar i åldern 1–17 år.


Andra specifika svåra infektioner

Andra svåra infektioner som stämmer överens med officiella riktlinjer eller efter noggrann risk/nyttabedömning när annan behandling inte kan användas eller efter bristande effekt av konventionell behandling samt när mikrobiologisk dokumentation kan motivera användning av ciprofloxacin. Användningen av ciprofloxacin för specifika svåra infektioner andra än de ovan nämnda har inte värderats i kliniska studier och den kliniska erfarenheten är begränsad. Av denna anledning rekommenderas försiktighet vid behandling av patienter med dessa infektioner.


Överkänslighet

Överkänslighet och allergisk reaktion, inklusive anafylaxi och anafylaktoida reaktioner, kan uppkomma efter en engångsdos (se avsnitt 4.8) och kan vara livshotande. Om sådan reaktion uppkommer, skall ciprofloxacin-behandlingen avslutas och adekvat medicinsk behandling initieras.


Muskuloskelettala systemet

Generellt sett skall ciprofloxacin inte användas på patienter som tidigare haft problem med senorna i samband med kinolonbehandling. Efter mikrobiologisk dokumentering av orsakande organismer och risk/nytta-bedömning, kan dock ciprofloxacin, i mycket sällsynta fall, förskrivas till dessa patienter för behandling av vissa svåra infektioner, särskilt vid tillfällen där standardterapi misslyckats eller bakterieresistens, när mikrobiologiska data motiverar användningen av ciprofloxacin. Tendinit och senruptur (speciellt hälsenan), ibland bilateralt, kan uppträda med ciprofloxacin redan inom behandlingens första 48 timmar.Inflammation och rupturer i senor kan även inträffa flera månader efter avslutad behandling med ciprifloxacin.

Risken för tendinopati kan öka för äldre patienter eller för patienter som samtidigt behandlas med kortikosteroider (se avsnitt 4.8).

Vid något tecken på tendinit (t ex smärtande svullnad, inflammation), skall behandlingen med ciprofloxacin avslutas. Det skadade området ska hållas i vila.

Ciprofloxacin skall användas med försiktighet till patienter med myastenia gravis (se avsnitt 4.8).


Ögon

Om synen försämras, eller om någon annan påverkan på ögonen noteras, ska en ögonspecialist konsulteras omedelbart.


Fotosensitivitet

Det har visats att ciprofloxacin kan orsaka ljuskänslighetsreaktioner. Patienter som tar ciprofloxacin skall rådas att undvika exponering för antingen direkt starkt solljus eller UV-ljus under behandlingen (se avsnitt 4.8).


Centrala nervsystemet

Ciprofloxacin, liksom andra kinoloner, är kända för att kunna utlösa kramper och sänka kramptröskeln. Fall av status epileptikus har rapporterats. Ciprofloxacin skall användas med försiktighet till patienter med CNS-störning vilket kan orsaka ökad risk för kramper. Om kramper uppträder skall behandlingen med ciprofloxacin avbrytas (se avsnitt 4.8). Psykiatriska reaktioner kan uppkomma redan efter första dosen av ciprofloxacin. I sällsynta fall kan depression eller psykos leda till självmordsföreställningar/tankar som kulminerar i självmordsförsök eller självmord. Om detta inträffar ska ciprofloxacinbehandlingen avslutas. Fall med polyneuropati (baserad på neurologiska symtom såsom smärta, brännande känsla, känselstörning eller muskelsvaghet, ensamt eller i kombination) har rapporterats hos patienter som behandlats med ciprofloxacin. Ciprofloxacin skall sättas ut hos patienter som upplever symtom på neuropati, inklusive smärta, brännande känsla, stickningar, känselbortfall och/eller svaghet för att förhindra utveckling av ett irreversibelt tillstånd (se avsnitt 4.8).


Hjärtat

Försiktighet bör iakttas när fluorokinoloner, inklusive ciprofloxacin, används av patienter med kända riskfaktorer för förlängning av QT-intervall som till exempel:

antiarytmika, tricykliska antidepressiva, makrolider, antipsykotika)

(Se avsnitt 4.2 Geriatriska patienter, 4.5, 4.8 och 4.9).


Gastrointestinalsystemet

Förekomsten av allvarlig och ihållande diarré under och efter behandling (inklusive flera veckor efter behandlingen), kan indikera en antibiotikaassocierad kolit (livshotande med möjlig dödlig utgång) och kräver en omedelbar behandling (se avsnitt 4.8). I sådana fall skall behandlingen med ciprofloxacin omedelbart avslutas, en läkare konsulteras och lämplig behandling initieras. I denna situation är läkemedel som hämmar peristaltiken kontraindicerade.


Njurar och urinvägar

Kristalluri relaterat till användningen av ciprofloxacin har rapporterats (se avsnitt 4.8). Patienter som får ciprofloxacin skall hydreras väl och kraftig alkalisering av urinen ska undvikas.


Nedsatt njurfunktion

Då ciprofloxacin till stor del utsöndras oförändrat via njurarna krävs dosjustering till patienter med nedsatt njurfunktion, enligt avsnitt 4.2, för att undvika en ökning i biverkningar på grund av ackumulering av ciprafloxacin.


Lever och gallvägar

Fall av levernekros och livshotande leversvikt har rapporterats med ciprofloxacin (se avsnitt 4.8). Vid tecken eller symtom på leversjukdom (såsom anorexi, gulsot, mörk urin, klåda eller spänd buk) skall behandlingen avslutas.


Glukos-6-fosfat dehydrogenasbrist

Hemolytiska reaktioner rapporterats för ciprofloxacin hos patienter med glukos-6-fosfat dehydrogenasbrist. Dessa patienter ska unvika ciprofloxacinanvändning om inte nyttan är större än den möjliga risken. I denna situation ska potentiell uppkomst av hemolys kontrolleras.


Resistens

Under eller efter en behandlingskur med ciprofloxacin kan bakterier som visar resistens mot ciprofloxacin isoleras med eller utan klinisk uppenbar superinfektion. Det kan finnas en risk för uppkomst av ciprofloxacin-resistenta bakterier under förlängd behandlingstid, vid behandling av nosokomiala infektioner och/eller infektioner orsakade av Staphylococcus- och Pseudomonasstammar.


Cytokrom P450

Ciprofloxacin hämmar CYP1A2 och kan därför orsaka ökad serumkoncentration av samtidigt administrerade läkemedel som metaboliseras genom detta enzym (t ex teofyllin, klozapin, olanzapin ropinirole, tizanidin, duloxetin, agomelatin). Samtidig behandling med ciprofloxacin och tizanidin är kontraindicerat. Patienter som tar dessa substanser samtidigt med ciprofloxacin skall därför noga följas för att upptäcka kliniska tecken på överdos, och bestämning av serumkoncentrationer (t ex teofyllin) kan bli nödvändigt (se avsnitt 4.5).


Metotrexat

Samtidig användning av ciprofloxacin och metotrexat rekommenderas inte (se avsnitt 4.5)


Interaktion med laboratorietester

Ciprofloxacins in-vitro-aktivitet mot Mycobacterium tuberculosis kan ge falskt negativa bakteriologiska testresultat på prover från patienter som behandlas med ciprofloxacin.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Effekter av andra produkter på ciprofloxacin:


Läkemedel som förlänger QT intervallet

Ciprofloxacin, liksom andra flurorokinoloner, ska användas med försiktighet till patienter som använder läkemedel som förlänger QT intervallet (t.ex. klass IA och III antiarytmika, tricykliska antidepressiva, makrolider, antipsykotika) (se avsnitt 4.4).


Bildning av chelatkomplex

Samtidig administrering av ciprofloxacin (oralt) och läkemedel innehållande multivalenta katjoner och mineraltillskott (t ex kalcium, magnesium, aluminium, järn), fosfatbundna polymerer (t ex sevelamer), sukralfat eller antacida samt starkt buffrade läkemedel (t ex didanosin-tabletter) innehållande magnesium, aluminium eller kalcium reducerar absorptionen av ciprofloxacin. Ciprofloxacin skall därför tas antingen 1–2 timmar före eller 4 timmar efter dessa preparat. Denna restriktion gäller inte antacida tillhörande gruppen H2-receptorblockerande medel.


Föda och mjölkprodukter

Kalciuminnehållande föda som del av en måltid påverkar inte absorptionen i någon högre grad. Samtidig administrering av enbart mjölkprodukter eller mineralberikad dryck (t ex mjölk, yoghurt, kalciumberikad apelsinjuice) och ciprofloxacin skall emellertid undvikas eftersom absorptionen av ciprofloxacin kan reduceras (se avsnitt 4.5).


Agomelatin

I kliniska studier har det visats att fluvoxamine, en potent hämmare av isoenzym CYP450 1A2, märkbart hämmar metabolismen av agomelatine, vilket resulterar i en 60-faldig ökning av agomelatin-exponeringen. Även om det inte finns kliniska data för en möjlig interaktion med ciprofloxacin, en moderat hämmare av CYP450 1A2, kan liknande effekter förväntas vid samtidig administrering (se ”Cytokrom P450” i avsnitt ”Varningar och försiktighetsmått”).


Probenecid

Probenecid påverkar den renala sekretionen av ciprofloxacin. Samtidig administrering av probenecid och ciprofloxacin ökar serumkoncentrationerna av ciprofloxacin.


Metoklopramid

Metaklopramid ökar absorptionshastigheten av ciprofloxacin (oralt) vilket resulterar i en kortare tid att uppnå maximal plasma koncentration. Ingen effekt sågs på biotillgängligheten av ciprofloxacin.


Omeprazol

Samtidig administrering av ciprofloxacin och omeprazol resulterar i en lätt minskning av Cmax och AUC för ciprofloxain.


Effekter av ciprofloxacin på andra läkemedel:


Tizanidin

Tizanidin skall inte ges samtidigt med ciprofloxacin (se avsnitt 4.3). I en klinisk studie med friska individer sågs en ökning av tizanidines serumkoncentrationer (Cmax-ökning: 7-faldig, intervall: 4- till 21-faldig; AUC-ökning: 10-faldig, intervall: 6- till 24-faldig) när ciprofloxacin gavs samtidigt. Förhöjda tizanidinkoncentrationer associeras med ökad hypotensiv och sedativ effekt.


Metotrexat

Renal tubulär transport av metotrexat kan hämmas vid samtidig administrering av ciprofloxacin, vilket kan medföra ökade plasmanivåer av metotrexat och ökad risk för metotrexat-relaterade toxiska reaktioner. Samtidig användning rekommenderas därför inte (se avsnitt 4.4).


Teofyllin

Samtidig administrering av ciprofloxacin och teofyllin kan orsaka en oönskad ökning av serumkoncentrationen av teofyllin. Detta kan leda till teofyllin-framkallade biverkningar, som i sällsynta fall kan vara livshotande eller fatala. Vid samtidig användning av dessa två läkemedel skall teofyllins serumkoncentrationer kontrolleras och teofyllindosen reduceras efter behov (se avsnitt 4.4)


Andra xantinderivat

Vid samtidig administrering av ciprofloxacin och koffein eller pentoxifyllin (oxpentifyllin) har ökade serumkoncentrationer för dessa xantinderivat rapporterats.


Fenytoin

Samtidig administrering av ciprofloxacin och fenytoin kan resultera i ökade eller minskade serumnivåer av fenytoin varför monitrering av läkemedelsnivåerna rekommenderas.


Ciklosporin

När ciprofloxacin och ciklosporin administrerades samtidigt sågs en övergående ökning av serumkoncentrationen av kreatinin. På grund av detta så ska serumkreatenin nivåerna monitoreras ofta (två gånger i veckan) hos dessa patienter.


Vitamin K antagonister

Samtidig administrering av ciprofloxacin med en vitamin K antagonist kan förstärka den anti-koagulerande effekten. Risken kan variera beroende på den bakomliggande infektionen, åldern och allmäntillståndet hos patienten vilket gör att ciprofloxacins roll till förhöjningen av INR (International Normalised Ratio) är svår att bedöma. INR bör kontrolleras ofta under och kort tid efter samtidig behandling med ciprofloxacin och vitamin K antagosnister (t.ex. wafarin, nicoumalone, phenprocumonum eller fluindion).


Glibenklamid

I vissa fall kan samtidig administrering av ciprofloxacin och glibenklamid öka verkan av glibenklamid (hypoglykemi).


Duloxetin

Kliniska studier har visat att samtidig användning av duloxetin med starka inhibitorer av CYP450 1A2 isozym så som fluvoxamin kan resultera i en ökning av AUC och Cmax av duloxetin. Trots att inga kliniska data är tillgängliga för en möjlig interaktion med ciprofloxacin så kan liknade effekter förväntas vid samtidig administrering (se avsnitt 4.4)


Ropinirol

Det har visats i en klinisk studie att samtidig användning av ropinirol och ciprofloxacin, en medelstark hämmare av CYP450 1A2-isoenzymet, resulterade i en ökning Cmax och AUC för ropinirol med 60 % respektive 84 %. Kontroll av ropinirol-relaterade biverkningar och lämplig dosjustering rekommenderas under och kort tid efter samtidig behandling med ciprofloxacin (se avsnitt 4.4).


Lidokain

Hos friska försökspersoner har det visats att samtidig administrering av lidokain och ciprofloxacin, en måttlig inhiberare av CYP450 1A2 isozym, minskar clearance av intravenös lidokain med 22 %. Trots att lidokain behandling tolererades väl så kan en möjlig interaktion med ciprofloxacin associerad med biverkningar ske vid samtidig administrering.


Klozapin

Efter samtidig administering av 250 mg ciprofloxacin och klozapin under 7 dagar ökade serumkoncentrationen av klozapin och N-desmetylklozapin med 29 % repektive 31 %. Klinisk övervakning och lämplig justering av klozapindosen under och kort tid efter samtidig behandling med ciprofloxacin rekommenderas (se avsnitt 4.4).


Sildenafil

Cmax och AUC för sildenafil ökade cirka två gånger hos friska försökspersoner efter en oral dos på 50 mg administrerad samtidigt med 500 mg ciprofloxacin. Därav bör försiktighet iaktagas vid samtidig förskrivning av ciprofloxacin och sildenafil med åtanke på risken och nyttan.


Zolpidem

Samtidig administrering med ciprofloxacin kan öka blodkoncentrationen av zolpidem. Samtidig användning rekommenderas inte.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Tillgängliga data för administrering av ciprofloxacin till gravida kvinnor indikerar inte uppkomst av några missbildningar eller feto/neonatal toxicitet av ciprofloxacin. Djurstudier indikerar inte några direkta eller indirekta oönskade effekter med avseende på reproduktionstoxicitet. På unga eller prenatala djur exponerade för kinoloner har effekter på omoget brosk observerats. Det kan emellertid inte uteslutas att läkemedlet kan orsaka skada på ledbrosket på humana omogna organismer/foster (se avsnitt 5.3).

Som en säkerhetsåtgärd är det att föredra att undvika användningen av ciprofloxacin under graviditet.


Amning

Ciprofloxacin utsöndras i bröstmjölk. På grund av den potentiella risken för skada på ledbrosket skall ciprofloxacin inte användas under amningsperioden.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Beroende på neurologiska effekter kan ciprofloxacin påverka reaktionstiden. Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan därför försämras.

4.8 Biverkningar

De vanligast rapporterade biverkningarna är illamående och diarré.


Biverkningar erhållna från kliniska studier och säkerhetsstudier efter marknadsföring med Ciprofloxacin Bluefish (oral, intravenös och sekventiell terapi) är sorterade efter kategori och frekvens i listan nedan. Frekvensanalysen inkluderar sammanlagda data från oral och intravenös administrering.


Organsystem

Vanliga

≥1/100 till < 1/10

Mindre vanliga

≥1/1000 till

< 1/100

Sällsynta

≥1/10 000 till <1/1000

Mycket sällsynta

<1/10 000

Frekvens okänd

(kan inte beräknas från tillgängliga data)

Infektioner och infestationer

Mykotiska superinfektioner


Blodet och

lymfsystemet

Eosinofili

Leukopeni

Anemi

Neutropeni

Leukocytos

Trombocytopenia

Trombocyaemi

Hemolytisk anemi

Agranulocytos

Pancytopeni (livshotande)

Benmärgsdepression (livshotande)

Immunsystemet

Allergisk reaktion

Allergiskt ödem / angioödem

Anafylaktisk reaktion

Anafylaktisk chock (livshotande) (se avsnitt 4.4)

Reaktion liknande serumsjuka

Metabolism och nutrition

Anorexi

Hyperglykemi

Psykiatriska Störningar

Psykomotorisk hyperaktivitet /agitation

Förvirring och desorientering

Oro

Onormala drömmar

Depression (potentiellt utmynnande i självmordföreställningar/tankar eller självmordsförsök och självmord) (se avsnitt 4.4)

Hallucination

Psykotiska reaktion (potentiellt utmynnande i självmordföreställningar/tankar eller självmords-försök och självmord) (se avsnitt 4.4)

Mani, hypomani

Centrala och

perifera

nervsystemet

Huvudvärk

Yrsel

Sömnstörningar

Smakförändringar

Par- och dysestesi

Hypoestesi

Tremor

Kramper (inkl. Status epileptikus se avsnitt 4.4)

Yrsel

Migrän

Försämrad

koordinationsförmåga

Gångrubbning

Förändrat luktsinne

Intrakraniell

hypertension

Perifer

neuropati (se avsnitt 4.4)

Ögon

Synrubbning

(t.ex. diplopi)

Förvrängt färgseende

Öron och balansorgan

Tinnitus

Hörselförlust /

Nedsatt hörsel

Hjärtat

Takykardi

Ventrikulär arytmi och torsade de pointes (har rapporterats övervägande för patienter med riskfaktorer för QT-förlängning), EKG QT-förlängning (se avsnitt 4.4 och 4.9).

Blodkärl

Vasodilatation

Hypotension

Svimning

Vaskulit

Andnings-vägar, bröstkorg och mediastinum

Dyspné

(inklusive astmatiskt tillstånd)

Magtarmkanalen

Illamående

Diarré

Kräkning

Smärta i magtarmkanalen och buken

Dyspepsi

Flatulens

Antibiotika associerad kolit (i mycket sällsynta fall möjligen med dödlig utgång) (se avsnitt 4.4)

Pankreatit

Lever och gallvägar

Förhöjt transaminas

Förhöjt bilirubin

Nedsatt leverfunktion

Kolestatisk ikterus

Hepatit

Levernekros (i mycket sällsynta fall övergång till livshotande leversvikt) (se avsnitt 4.4)

Hud och subkutan vävnad

Hudutslag

Pruritus

Urtikaria

Ljuskänslighetsreaktioner (se avsnitt 4.4)

Petekier

Erythema multiforme

Erythema nodosum

Stevens-Johnson syndrom (kan vara livshotande)

Toxisk epidermal nekrolys (kan vara livshotande)

Akut generaliserat exantematös pustulos (AGEP).

DRESS

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Muskuloskeletal smärta (t ex smärta i extremiterna, ryggsmärta, bröstsmärta)

Artralgi

Myalgi

Artrit

Ökad muskeltonus och kramper

Muskelsvaghet

Tendinit

Senruptur (främst hälsenan) (se avsnitt 4.4)

Exacerbation av symtomen av myasthenia gravis (se avsnitt 4.4)

Njurar och urinvägar

Nedsatt njurfunktion

Njursvikt

Hematuri

Krystalluri (se avsnitt 4.4)

Tubulointerstitial nefrit

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Asteni

Feber

Ödem

Svettning (hyperhidros)

Undersökningar

Förhöjning av alkaliska fosfatvärdet

Förhöjt amylas

Ökad INR (international

normalised ratio, hos patienter med vitamin K antagonist)

Pediatriska patienter

Förekomsten av artropati vilket nämns ovan hänvisar till data från studier på vuxna. Hos barn är artropati rapporterat som vanligt förekommande (se avsnitt 4.4).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).


Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

En överdos på 12 g har rapporterats ge lindriga symtom på toxicitet. En akut överdos på 16 g har rapporterats orsaka akut njursvikt.


Symtom på överdos: yrsel, tremor, huvudvärk, trötthet, kramper, hallucinationer, förvirring, abdominellt obehag, nedsatt njur- och leverfunktion liksom kristalluri och hematuri. Reversibel njurtoxicitet har rapporterats.


Utöver bedömning av nödsituationen enligt rutin t.ex. magpumpning åtföljt av medicinskt kol, rekommenderas att följa njurfunktionen, inklusive urinens pH och surgöra urinen, om så krävs, för att förhindra kristalluri. Antacida som innehåller kalcium eller magnesium kan teoretiskt sett minska absorbtionen av ciprofloxacin vid överdos.


Endast en liten mängd av ciprofloxacin (<10 %) elimineras genom hemodialys eller peritoneal dialys.


I händelse av överdosering, skall symtomatisk behandling ges. EKG monitorering bör göras på

grund av risken för förlängt QT-intervall.

5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: antibakteriella kinolonderivat, flurorokinoloner, ATC-kod: J01MA02


Verkningsmekanism:

Som ett fluorokinolon-antibiotikum ger ciprofloxacin baktericid effekt genom hämning av både typ IItopoisomeras (DNA-gyras) och topoisomeras IV, vilka krävs för bakteriell DNA-replikering, transkription, reparation och rekombination.


PK/PD-samband:

Effekten beror huvudsakligen på sambandet mellan högsta koncentrationen i serum (Cmax) och den minsta hämmande effekten (MIC) av ciprofloxacin för en bakteriell patogen samt relationen mellan ytan under kurvan (AUC) och MIC.


Resistensmekanism:

In vitro-resistens mot ciprofloxacin kan erhållas genom process av stegvisa mutationer på målställen i både topoisomeras II (DNA-gyras) och topoisomeras IV. Graden av kors-resistens mellan ciprofloxacin och andra fluorokinoloner kan variera. Enstaka mutationer behöver inte resultera i klinisk resistens, medan multipla mutationer oftast resulterar i klinisk resistens mot många eller alla aktiva substanser i klassen.


Impermeabilitet och/eller resistens-påverkande effluxpumpmekanismer för en aktiv substans kan ha olika effekter på känsligheten för fluorokinoloner, beroende på fysiokemiska egenskaper hos olika aktiva substanser inom klassen och affiniteten till transportsystemet hos varje aktiv substans. Alla in-vitro-mekanismer är ofta observerade i kliniska isolat. Resistensmekanismer som inaktiverar andra antibiotika såsom permeationsbarriärer (vanligt för Pseudomonas Aeuroginosa) och effluxmekanismer kan påverka känsligheten för ciprofloxacin.

Plasmidmedierad resistens kodad via qnr-gener har rapporterats.


Spektrum av antibakteriell aktivitet:

Brytpunkter separerar känsliga stammar från stammar med intermediär känslighet och de senare från resistenta stammar.


EUCAST Rekommendationer


Mikroorganism

Känsliga

Resistenta

Enterobacteria

S ≤0,5 mg/l

R > 1 mg/l

Pseudomonas

S ≤0,5 mg/l

R > 1 mg/l

Acinetobacter

S ≤1 mg/l

R > 1 mg/l

Staphylococcus spp.1

S ≤1 mg/l

R > 1 mg/l

Haemophilus influenzae och

Moraxella catarrhalis

S ≤0,5 mg/l

R > 0,5 mg/l

Neisseria gonorrhoeae

S ≤0,03 mg/l

R > 0,06 mg/l

Neisseria meningitidis

S ≤0,03 mg/l

R > 0,06 mg/l

Ej artrelaterade brytpunkter*

S ≤0,5 mg/l

R >1 mg/l

1. Staphylococcus spp.- brytpunkter för ciprofloxacin relateras till högdosterapi.

* Ej artrelaterade brytpunkter har fastställts huvudsakligen genom PK/PD-data och är oberoende av MIC-fördelningen för specifika arter. De skall endast användas för arter som inte har fått en artspecifik brytpunkt och inte för de arter där känslighetstester inte rekommenderas.


Förekomsten av förvärvad resistens kan variera geografiskt och över tid för utvalda arter. Lokal information avseende resistenssituationen är önskvärd, framför allt vid behandling av allvarliga infektioner. Expertråd bör inhämtas när den lokala förekomsten av resistens är sådan att nyttan av läkemedlet vid vissa infektioner kan ifrågasättas.


Indelning av relevanta arter efter ciprofloxacins känslighet (för Streptococcus-arter se avsnitt 4.4).

VANLIGEN KÄNSLIGA ARTER

Aeroba grampositiva mikroorganismer

Bacillus anthracis (1)

Aeroba gramnegativa mikroorganismer

Aeromonas spp.

Brucella spp.

Citrobacter koseri

Francisella tularensis

Haemophilus ducreyi

Haemophilus influenzae*

Legionella spp.

Moraxella catarrhalis*

Neisseria meningitidis

Pasteurella spp.

Salmonella spp.*

Shigella spp.*

Vibrio spp.

Yersinia pestis

Anaeroba mikroorganismer

Mobiluncus

Andra mikroorganismer

Chlamydia trachomatis ($)

Chlamydia pneumoniae ($)

Mycoplasma hominis($)

Mycoplasma pneumoniae ($)

ARTER FÖR VILKA FÖRVÄRVAD RESISTENS KAN VARA ETT PROBLEM

Aeroba grampositiva mikroorganismer

Enterococcus faecalis ($)

Staphylococcus spp. *(2)

Aeroba gramnegativa mikroorganismer

Acinetobacter baumannii+

Burkholderia cepacia+*

Campylobacter spp.+*

Citrobacter freundii*

Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae*

Escherichia coli*

Klebsiella oxytoca

Klebsiella pneumoniae*

Morganella morganii*

Neisseria gonorrhoeae*

Proteus mirabilis*

Proteus vulgaris*

Providencia spp.

Pseudomonas aeruginosa*

Pseudomonas fluorescens

Serratia marcescens

Anaeroba mikroorganismer

Peptostreptococcus spp.

Propionibacterium acnes

ORGANISMER MED NEDÄRVD RESISTENS

Aeroba grampositiva mikroorganismer

Actinomyces

Enteroccus faecium

Listeria monocytogenes

Aeroba gramnegativa mikroorganismer

Stenotrophomonas maltophilia

Anaeroba mikroorganismer

Undantagna de ovan listade

Andra mikroorganismer

Mycoplasma genitalium

Ureaplasma urealitycum

* Klinisk effekt har visats för känsliga isolat för godkända kliniska indikationer.

+ Resistensgrad ≥ 50 % i de flesta EU-länder.

($): Naturlig inermediär känslighet i avsaknad av erhållen resistensmekanism.

(1): Studier har utförts i experimentella infektioner på djur orsakade av inhalering av Bacillus anthracissporer; dessa studier visar att tidig påbörjan med antibiotikabehandling efter exponering, gör att sjukdomen kan undvikas om behandlingen anpassas till att minska antalet sporer i organismen till under den infektiva dosen. Den rekommenderade dosen till människa är baserad först på in-vitrokänslighet och på djurexperimentell data tillsammans med begränsad humandata. Två månaders behandlingstid för vuxna med oralt ciprofloxacin givet med dosen 500 mg 2 gånger dagligen, är dock att betrakta som effektivt för att förhindra antraxinfektion hos människa. Den behandlande läkaren hänvisas till nationella och/eller internationella konsensusdokument rörande behandling av antrax.

(2): Methicillin-resistenta S.aureus visar oftast samma resistens mot fluorokinoloner. Graden av resistens mot methicillin är omkring 20 till 50 % bland alla stafylokock-stammar, resistens är vanligtvis högre i isolat från sjukhusmiljö.

5.2 Farmakokinetiska uppgifter

Absorption

Efter oral administrering av engångsdoser med 250 mg, 500 mg och 750 mg ciprofloxacin-tabletter, absorberas ciprofloxacin snabbt och i stor utsträckning, huvudsakligen från tunntarmen och maximal serumkoncentration uppnås efter 1-2 timmar.

Engångsdoser med 100-750 mg ger dosberoende maximal serumkoncentration (Cmax) mellan 0,56 och 3,7 mg/l. Serumkoncentrationerna ökar proportionellt med doser upp till 1000 mg. Den absoluta biotillgängligheten är cirka 70-80 %.


En 500 mg oral dos given var 12:e timme har visat sig leda till en yta under serumkoncentrationskurvan över tiden (AUC), som är likvärdig med den som uppkommer av en intravenös infusion av 400 mg ciprofloxacin given under 60 minuter var 12:e timme.


Distribution

Proteinbindningen för ciprofloxacin är låg (20-30 %). Ciprofloxacin som finns i plasma är i stor utsträckning i en ojoniserad form och har en omfattande steady-state-distributionsvolym på 2-3 l/kg kroppsvikt. Ciprofloxacin uppnår höga koncentrationer i de flesta vävnader såsom lungor (epitelvätska, alveolära makrofager, biopsivävnad), bihålorna och inflammerade skador (vätskande kantaridinblåsor) och i urogenitala området (urin, prostata, endometriet) där total koncentration överstiger de koncentrationer som uppnås i plasma.


Metabolism

Låga koncentrationer av fyra metaboliter har iakttagits och har identifierats som: Desetylenciprofloxacin (M 1), sulfociprofloxacin (M 2), oxociprofloxacin (M 3) och formylciprofloxacin (M 4). Metaboliterna visar in-vitro antimikrobiell aktivitet men i lägre grad än modersubstansen.

Det är känt att ciprofloxacin är en måttlig hämmare av CYP 450 1A2 iso-enzymer.


Eliminering

Ciprofloxacin utsöndras så gott som oförändrat både renalt och i mindre utsträckning via feces. Halveringstiden för eliminering i serum för patienter med normal njurfunktion är mellan 4-7 timmar.


Utsöndring av ciprofloxacin (% av dosen)

Oral administrering

Urin

Feces

Ciprofloxacin

44,7

25,0

Metaboliter (M1-M4)

11,3

7,5

Renal clearance är mellan 180-300 ml/kg/timme och total kroppsclearance är mellan 480-600 ml/kg/timme. Ciprofloxacin genomgår både glomerulär filtration och tubulär sekretion. Kraftigt nedsatt njurfunktion leder till ökad halveringstid för ciprofloxacin med upp till 12 timmar.


Icke renal clearance av ciprofloxacin är huvudsakligen beroende på aktiv transintestinal sekretion och metabolisering. 1 % av dosen utsändras via gallan. Höga koncentrationer av ciprofloxacin förekommer i gallan.


Barn

Farmakokinetiska data för barn är begränsad.


I en studie på barn var Cmax och AUC inte åldersberoende (över 1 års ålder). Ingen märkbar ökning för Cmax och AUC iakttogs vid upprepad dosering (10 mg/kg 3 gånger dagligen).

Vid behandling av 10 barn med allvarlig sepsis var Cmax 6,1 mg/l (intervall 4,6–8,3 mg/l) efter en timmes intravenös infusion med doser på 10 mg/kg hos barn yngre än 1 år jämfört med 7,2 mg/l (intervall 4,7- 11,8 mg/l) hos barn mellan 1 och 5 år. AUC-värdet var 17,4 mg*tim/l (intervall 11,8–32,0 mg*tim/l) och 16,5 mg*tim/l (intervall 11,0-23,8 mg*tim/l) i respektive grupp.


Dessa värden är inom de gränser som redovisats för vuxna vid terapeutiska doser. Baserat på populationsfarmakokinetiska analyser av pediatriska patienter med olika infektioner är den förväntade genomsnittliga halveringstiden hos barn ungefär 4-5 timmar och biotillgängligheten för den orala suspensionen varierar från 50 till 80 %.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Gängse studier avseende toxicitet vid singeldos och upprepad dosering, karcinogenicitet och reproduktionseffekter visade inte några särskilda risker för människa. Liksom ett antal andra kinoloner är dock ciprofloxacin fototoxiskt hos djur vid en kliniskt relevant exponering. Data på fotomutagenicitet/fotokarcinogenicitet visar en svag fotomutagen eller fototumorigen effekt för ciprofloxacin i in-vitro och i djurexperiment. Denna effekt var jämförbar med den för andra gyrashämmare.


Artikulära tolerabilitetsstudier

Som beskrivits för andra gyrashämmare, orsakar ciprofloxacin skada på större viktbärande leder på växande djur. Omfattningen av broskskadan varierar beroende på ålder, djurart och dos. Skadan kan minskas genom minskad belastning på lederna. Studier på vuxna djur (råtta och hund) visar inga tecken på broskskador. I en studie på unga beaglehundar orsakade ciprofloxacin allvarliga ledförändringar vid terapeutiska doser efter 2 veckors behandling vilka fortfarande kvarstod efter 5 månader.

6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Natriumstärkelseglykolat, hypromellos, mikrokristallin cellulosa, majsstärkelse, makrogol, povidon, vattenfri kolloidal kiseldioxid, titandioxid (E 171).

6.2 Blandbarhet

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

4 år

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Blisterförpackning: 6/8/10/14 tabletter per blister.


6, 10, 12, 14, 16, 20, 28, 50, 100 eller 120 tabletter.


Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Anvisningar för användning och hantering samt destruktion

Inga särskilda anvisningar.

7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Bluefish Pharmaceuticals AB,

Torsgatan 11,

111 23 Stockholm, Sverige.

8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

250 mg: 24964

500 mg: 24965

750 mg: 24966

9 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

2008-08-29/2013-08-29

10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2016-05-23

21