Produktresumé

Citalopram Actavis 10 mg filmdragerade tabletter

Citalopram Actavis 20 mg filmdragerade tabletter

Citalopram Actavis 40 mg filmdragerade tabletter

Citalopramhydrobromid motsvarande 10 mg, 20 mg eller 40 mg citalopram.

Beträffande hjälpämnen se 6.1.

Filmdragerad tablett.

Citalopram 10 mg filmdragerade tabletter:

Runda, vita tabletter med en diameter på 6 mm.

Citalopram 20 mg filmdragerade tabletter:

Runda, vita tabletter med brytskåra och sidoskåror samt en diameter på 8 mm.

Citalopram 40 mg filmdragerade tabletter:

Runda, vita tabletter med brytskåra och sidoskåror samt en diameter på 10 mm.

Egentlig depression. Paniksyndrom. Tvångssyndrom. Profylax mot återfall eller nya episoder med depression.

Citalopram ordineras en gång/dygn antingen på morgonen eller på kvällen. Doseringen är individuell eftersom steady state-nivåerna varierar mellan olika individer. Citalopram Actavis kan tas med eller utan samtidigt födointag, men med vätska.

Depression

Vuxna:

Citalopram bör administreras som en peroral singeldos på 20 mg dagligen. Dosen kan ökas till maximalt 40 mg dagligen beroende på patientens individuella svar.

Paniksyndrom

En peroral singeldos på 10 mg rekommenderas under första veckan, innan dosen ökas till 20 mg dagligen. Dosen kan ökas till maximalt 40 mg dagligen beroende på patientens individuella svar.

Behandlingen är långvarig. Effekt har visats vid underhållsbehandling i upp till ett år.

Tvångssyndrom

En startdos på 20 mg dagligen rekommenderas. Dosen kan ökas till maximalt 40 mg dagligen beroende på patientens individuella svar.

Effekten vid tvångssyndrom ses efter 2-4 veckor och ytterligare förbättring ses under forsatt behandling.

Profylax

Vid profylax är behandlingstiden individuell, ofta årslång. När behandlingen avslutas skall utsättning ske under noggrann kontroll med tanke på recidivrisk.

Allmän information

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med citalopram: Hastigt avbrytande ska undvikas. Vid avslutande av behandling med Citalopram Actavis ska dosen gradvis reduceras över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningsreaktioner (se avsnitt 4.4 Varningar och försiktighetsmått och avsnitt 4.8 Biverkningar). Om oacceptabla symtom uppstår efter en dosminskning eller i samband med behandlingens avslutande kan en återgång till den tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan dosen åter minskas i en mer gradvis takt.

Speciella patientgrupper:

Äldre:
För äldre patienter bör dosen sänkas till hälften av den rekommenderade dosen, dvs 10-20 mg dagligen. Den rekommenderade maximala dosen för äldre är 20 mg dagligen.

Barn och ungdomar under 18 år:
Citalopram Actavis ska inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år, se 4.4 Varningar och försiktighetsmått.

Nedsatt njurfunktion:

Patienter med nedsatt njurfunktion skall ordineras doser i den nedre delen av rekommenderat dosintervall.

Nedsatt leverfunktion:
För patienter med milt till måttligt nedsatt leverfunktion rekommenderas en startdos på 10 mg dagligen under de första två veckorna av behandling. Dosen kan ökas till maximalt 20 mg dagligen beroende på patientens individuella svar. Försiktighet och särskilt noggrann dostitrering bör iakttas för patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2).

Långsamma CYP2C19-metaboliserare:

För patienter som visat sig vara långsamma metaboliserare med avseende på CYP2C19 rekommenderas en startdos på 10 mg dagligen under de första två veckorna av behandling. Dosen kan ökas till maximalt 20 mg dagligen beroende på patientens individuella svar, (se avsnitt 5.2).

Dosändring och behandlingstid:

Eftersom behandlingsresultatet i regel kan bedömas först efter 2-3 veckors behandling, bör eventuell ökning av dosen ske med 2-3 veckors tidsintervall. Behandlingen bör pågå under minst tre, vanligen sex, månader efter förbättring.

Om en förbättring ej inträtt en månad efter individuell dosering bör specialist konsulteras.

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med SSRI:

Hastigt avbrytande av behandling bör undvikas. Då behandling med Citalopram Actavis skall upphöra bör dosen minskas gradvis över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningssymtom (se avsnitt 4.4 och avsnitt 4.8). Om oacceptabla symtom uppstår efter en dosminskning eller i samband med behandlingens avslutande bör en återgång till den tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan dosen åter minskas, i en mer gradvis takt.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne (se avsnitt 6.1).

MAO-hämmare (monoaminoxidashämmare)

I några fall har symtom som påminner om serotonergt syndrom förekommit.

Citalopram ska inte ges till patienter som använder monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare), inklusive selegilin, i dagsdoser som överstiger 10 mg per dag.

Citalopram ska inte ges förrän14 dagar efter avslutad behandling med en irreversibel MAO-hämmare eller efter den tid som anges efter avslutad behandling med en reversibel MAO-hämmare (RIMA) och som anges i förskrivningsinformationen för aktuell RIMA. Behandling med MAO-hämmare ska inte påbörjas inom sju dagar efter avslutad behandling med citalopram (se avsnitt 4.5).

Citalopram är kontraindicerat i kombination med linezolid om det inte finns tillgänglig utrustning för noggrann observation och övervakning av blodtrycket (se avsnitt 4.5).

Citalopram är kontraindicerat för patienter med känd förlängning av QT-intervallet eller medfött långt QT-syndrom.

Citalopram är kontraindicerat tillsammans med läkemedel som förlänger QT-intervallet (se avsnitt 4.5).

Behandling av äldre patienter och patienter med nedsatt njur- och leverfunktion, se avsnitt 4.2.

Användning hos barn och ungdomar under 18 års ålder

Antidepressiva skall inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år. I kliniska studier förekom självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo. Om man på grundval av kliniska behov ändå beslutar att behandla en patient under 18 år, skall patienten noggrant övervakas med avseende på eventuella självmordssymtom.

Dessutom saknas uppgifter om säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar beträffande tillväxt och mognad samt kognitiv och beteendemässig utveckling.

Paradoxal ångest

Vissa patienter med panikångest kan uppleva ökade ångestsymtom i början av behandlingen med antidepressiva medel. Denna paradoxala reaktion avtar vanligen inom de första två veckorna efter påbörjad behandling. Låg startdos rekommenderas för att minska risken för en paradoxal anxiogen effekt (se avsnitt 4.2).

Hyponatremi

Hyponatremi, sannolikt orsakad av för hög insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH), har rapporterats som en sällsynt biverkning vid användning av SSRI-preparat och är vanligtvis reversibelt om behandlingen avbryts. Äldre kvinnliga patienter förefaller löpa särskilt hög risk.

Suicid/suicidtankar eller klinisk försämring

Depression är associerat med en ökad risk för suicidtankar, självskada och suicid (suicidrelaterade händelser). Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring uppnås. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder ännu senare, bör patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att suicidrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.

Andra psykiska tillstånd för vilka Citalopram Actavis förskrivs kan också vara associerade med ökad risk för suicidrelaterade händelser. Dessa tillstånd kan dessutom vara komorbida med egentlig depression. Samma försiktighetsåtgärder som iakttas vid behandling av patienter med egentlig depression ska därför iakttas även vid behandling av patienter med andra psykiska sjukdomar.

Det är känt att patienter med tidigare suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar innan behandlingen påbörjas, har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebo-kontrollerade kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.

Patienter som behandlas med antidepressiva medel och speciellt sådana som har en hög risk för suicidalt beteende ska följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid dosförändringar. Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar och beteendeförändringar, och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.

Akatisi/psykomotorisk rastlöshet

Användning av SSRI/SNRI har associerats med utveckling av akatisi som karaktäriseras av en subjektivt obehaglig eller plågsam rastlöshet och ett behov av att röra på sig, ofta åtföljt av en oförmåga att sitta eller stå still. Det uppträder företrädesvis under de första behandlingsveckorna. Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan dosökning vara skadlig.

Mani

Hos patienter med manodepressiv sjukdom kan en förändring mot manisk fas inträffa. Om patienten går in i manisk fas ska citalopram sättas ut.

Kramper

Kramper är en potentiell risk vid behandling med antidepressiva läkemedel. Citalopram ska sättas ut hos alla patienter som utvecklar krampanfall. Citalopram ska undvikas hos patienter med instabil epilepsi och patienter med kontrollerad epilepsi ska övervakas noga. Citalopram ska sättas ut om krampfrekvensen ökar.

Diabetes

Hos patienter med diabetes kan behandling med SSRI förändra den glykemiska kontrollen. Dosen av insulin och/eller oralt antidiabetikum kan behöva justeras.

Serotonergt syndrom

I sällsynta fall har serotonergt syndrom rapporterats hos patienter som använder SSRI. Kombinerade symptom såsom agitation, tremor, myoklonus och hypertermi, kan tyda på utveckling av detta tillstånd. Behandling med citalopram ska avbrytas omedelbart och symtomatisk behandling påbörjas.

Serotonerga läkemedel

Citalopram bör inte användas tillsammans med läkemedel som har serotonerga effekter, såsom sumatriptan eller andra triptaner, tramadol, oxitriptan och tryptofan.

Blödningar

Förlängd blödningstid och/eller blödningsstörningar har rapporterats vid behandling med citalopram t.ex. ekkymos, gynekologiska blödningar, gastrointestinala blödningar eller andra blödningar i hud och slemhinnor (se avsnitt 4.8). Försiktighet rekommenderas hos patienter som tar SSRI-preparat, speciellt vid kombination med substanser som man vet påverkar trombocyternas funktion eller andra substanser som kan öka risken för blödningar samt hos patienter med tidigare blödningsrubbningar (se avsnitt 4.5).

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

Den kliniska erfarenheten av samtidig behandling med SSRI och ECT är begränsad, varför försiktighet rekommenderas.

Johannesört

Förekomsten av biverkningar kan öka vid samtidig användning av citalopram och naturläkemedel/naturmedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum). Därför bör inte citalopram och preparat innehållande johannesört tas samtidigt (se avsnitt 4.5).

Utsättningssymtom vid avbrytande av SSRI-behandling

Utsättningssymtom när behandling avbryts är vanligt förekommande, särskilt om det har skett abrupt (se avsnitt 4.8). I en klinisk återfallsförebyggande prövning med citalopram observerades biverkningar efter utsättning av den aktiva behandlingen hos 40 % av patienterna jämfört med 20 % av patienterna som fortsatte med citalopram.

Risken för utsättningssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingens duration och dos samt den hastighet med vilken dosen reduceras. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive insomni och intensiva drömmar), agitation eller oro, illamående och/eller kräkningar, tremor, förvirring, svettning, huvudvärk, diarré, hjärtklappning, känslomässig instabilitet, irritabilitet och synstörningar är de vanligast rapporterade reaktionerna. Vanligtvis är dessa symtom milda till måttliga, men kan hos vissa patienter vara svåra.

De uppträder vanligtvis under de första dagarna efter avbruten behandling men sådana symtom har i mycket sällsynta fall även rapporterats hos patienter som av misstag missat en dos.

I allmänhet är dessa symtom övergående och upphör vanligtvis inom 2 veckor, även om de hos vissa individer kan vara långvariga (2–3 månader eller mer). Det rekommenderas därför att citalopram trappas ned gradvis under en period på flera veckor eller månader när behandlingen avslutas, beroende på patientens behov (se ”Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med SSRI”, avsnitt 4,2).

Psykos

Behandling av psykotiska patienter med depressiva episoder kan förvärra de psykotiska symtomen.

Förlängning av QT-intervallet:

Citalopram har visat sig orsaka en dosberoende förlängning av QT-intervallet. Fall av QT-intervallförlängning och ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes har rapporterats efter att citalopram godkänts för försäljning. Detta gäller främst hos kvinnliga patienter, med hypokalemi, eller med befintlig QT-förlängning eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 och 5.1).

Försiktighet skall iakttas för patienter med signifikant bradykardi; eller för patienter med nyligen inträffad hjärtinfarkt eller obehandlad hjärtsvikt.

Elektrolytrubbningar såsom hypokalemi och hypomagnesemi ökar risken för maligna arytmier och bör åtgärdas innan behandling med citalopram påbörjas.

Innan behandling påbörjas hos patienter med stabil hjärtsjukdom bör ett EKG övervägas.

Om tecken på hjärtarytmi uppkommer under behandling med citalopram, bör behandlingen avbrytas och ett EKG utföras.

Trångvinkelglaukom

SSRI läkemedel inklusive citalopram kan ha en effekt på pupillstorleken vilket leder till mydriasis. Denna mydriatiska effekt kan minska ögonvinkeln vilket resulterar i ökat intraokulärt tryck och trångvinkelglaukom, särskilt hos predisponerade patienter. Citalopram bör därför användas med försiktighet hos patienter som har trångvinkelglaukom eller tidigare anamnes på glaukom.

Farmakodynamiska interaktioner

På farmakodynamisk nivå har fall av serotonergt syndrom med citalopram och moklobemid och buspiron rapporterats.

Kontraindicerade kombinationer

Förlängning av QT-intervallet

Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier mellan citalopram och andra läkemedel som förlänger QT-intervallet har inte utförts. En additiv effekt av citalopram och dessa läkemedel kan inte uteslutas. Därför är samtidig administrering av citalopram med andra läkemedel som förlänger QT-intervallet, såsom klass IA och III antiarytmika, antipsykotika (t.ex. fentiazinderivat, pimozid, haloperidol), tricykliska antidepressiva, vissa antimikrobiella substanser (t.ex. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin IV, pentamidin, läkemedel mot malaria särskilt halofantrin), vissa antihistaminer (astemizol, mizolastin) etc, kontraindicerat.

MAO-hämmare

Samtidig behandling med citalopram och MAO-hämmare kan ge allvarliga biverkningar som t.ex. serotonergt syndrom (se avsnitt 4.3)

Fall av allvarliga och ibland dödliga reaktioner har rapporterats hos patienter som får ett SSRI i kombination med en monoaminoxidashämmare (MAOI), inklusive den irreversibla MAOI selegilin och de reversibla MAOI linezolid och moklobemid, och hos patienter som nyligen avslutat SSRI-behandling och startat behandling med en MAOI.

Vissa fall uppvisar symtom som påminner om serotonergt syndrom. Symtom på interaktion mellan den aktiva substansen och en MAOI är bland annat: agitation, tremor, myokloni och hypertermi.

Pimozid

Samtidig administrering av en singeldos pimozid 2 mg till patienter som behandlades med racemiskt citalopram 40 mg/dag i 11 dagar orsakade en ökning av pimozids AUC och C_max, även om den inte var konsekvent under hela studien.Samtidig administrering av pimozid och citalopram orsakade en genomsnittlig förlängning av QTc-intervallet på ungefär 10 millisekunder. På grund av att interaktionen observerades vid en låg dos av pimozid, är samtidig administrering av citalopram och pimozid kontraindicerat.

Kombinationer som kräver försiktighet

Selegilin (reversibel MAO_B-hämmare)

Vid en farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av citalopram (20 mg dagligen) och selegelin (10 mg dagligen) (en selektiv MAO-B-hämmare) observerades inga kliniskt relevanta interaktioner. Samtidig användning av citalopram och selegilin (i doser över 10 mg dagligen)är kontraindicerat.

Serotonerga läkemedel

Litium och tryptofan

Inga farmakodynamiska interaktioner har observerats i kliniska studier i vilka citalopram administrerats samtidigt med litium. Det har däremot förekommit rapporter om förstärkta effekter när SSRI har givits tillsammans med litium och tryptofan. Försiktighet måste därför iakttas vid samtidig användning av citalopram och dessa läkemedel. Rutinmässig övervakning av litiumnivåerna ska fortsätta som vanligt.

Samtidig administrering av serotonerga läkemedel (t.ex. tramadol, sumatriptan) kan leda till förstärkta 5-HT-associerade effekter.

Till dess att ytterligare information finns tillgänglig rekommenderas inte samtidig användning av citalopram och 5-HT-agonister såsom sumatriptan och andra triptaner (se avsnitt 4.4).

Johannesört

Farmakodynamiska interaktioner mellan SSRI och naturläkemedlet johannesört (Hypericum perforatum) kan förekomma, och leda till ökade biverkningar (se avsnitt 4.4). Farmakokinetiska interaktioner har inte undersökts.

Blödningar

Försiktighet bör iakttas hos patienter som samtidigt behandlas med antikoagulantia, läkemedel som påverkar trombocyternas funktion t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel NSAID, acetylsalicylsyra, dipyridamol, tiklopidin eller andra läkemedel (t.ex. atypiska antipsykotika, fenotiaziner, tricykliska antidepressiva) som kan öka risken för blödningar (se avsnitt 4.4).

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

Det har inte utförts några kliniska studier som fastställt riskerna eller fördelarna med att kombinera elektrokonvulsiv behandling (ECT) och citalopram (se avsnitt 4.4).

Alkohol

Inga farmakodynamiska eller farmakokinetiska interaktioner har påvisats mellan citalopram och alkohol. Kombinationen citalopram och alkohol rekommenderas dock inte.

Läkemedel som inducerar hypokalemi/hypomagesemi

Försiktighet bör iakttas vid samtidig användning av läkemedel som inducerar hypokalemi/hypomagnesemi eftersom dessa tillstånd ökar risken för malign arrytmi (se avsnitt 4.4.).

Läkemedel som sänker kramptröskeln

SSRI kan sänka kramptröskeln. Försiktighet är tillrådlig vid samtidig användning av andra läkemedel som kan sänka kramptröskeln (t.ex. antidepressiva medel [SSRI], neuroleptika [tioxantener och butyrofenoner], meflokin, bupropion och tramadol).

Farmakokinetiska interaktioner

Biotransformation av citalopram till demetylcitalopram medieras av isoenzymerna CYP2C19 (ca 38 %), CYP3A4 (ca 31 %) och CYP2D6 (ca 31 %) i cytokrom P450-systemet.Det faktum att citalopram metaboliseras av fler än ett CYP-enzym innebär att hämning av dess biotransformation är mindre trolig, eftersom hämning av ett enzym kan kompenseras av ett annat. Därför är det mycket låg sannolikhet att samtidig administrering av citalopram och ett annat läkemedel i klinisk praxis ger farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner.

Föda

Någon effekt av födointag på absorption och andra farmakokinetiska egenskaper hos citalopram har inte rapporterats.

Andra läkemedels påverkan av citaloprams farmakokinetik

Samadministrering med ketokonazol (kraftfull CYP3A4-hämmare) ändrade inte citaloprams farmakokinetik.

En farmakokinetisk interaktionsstudie med litium och citalopram påvisade inte några farmakokinetiska interaktioner (se även ovan).

Cimetidin

Cimetidin, en känd enzymhämmare, orsakade en svag höjning av citaloprams genomsnittliga steady state-nivåer. Försiktighet rekommenderas därför vid administrering av citalopram i kombination med cimetidin. Samtidig administrering av escitalopram (citaloprams aktiva enantiomer) och omeprazol 30 mg en gång dagligen (en CYP2C19-hämmare) medförde måttlig (ca 50 %) ökning av plasmakoncentrationerna av escitalopram. Försiktighet ska därför iakttas vid samtidig användning av CYP2C19-hämmare (t.ex. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) eller cimetidin. Dosjustering kan vara berättigat.

Metoprolol

Försiktighet rekommenderas när citalopram administreras samtidigt som läkemedel som huvudsakligen metaboliseras via detta enzym och som har ett smalt terapeutiskt índex, t.ex. flekainid, propafenon och metoprolol (när de används för hjärtsvikt), eller vissa läkemedel som påverkar CNS och huvudsakligen metaboliseras via CYP2D6, t.ex. antidepressiva medel såsom desipramin, klomipramin och nortriptylin eller antipsykotika såsom risperidon, tioridazin och haloperidol. Dosjustering kan vara motiverad. Samtidig administrering av metoprolol medförde en fördubbling av metoprolols plasmanivåer, men gav ingen statistiskt signifikant ökad effekt av metoprolol på blodtrycket och hjärtfrekvensen.

Citaloprams effekter på andra läkemedel

En farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av citalopram och metoprolol (ett CYP2D6-substrat) påvisade en tvåfaldig ökning av metoprololkoncentrationen, men ingen statistiskt signifikant ökning av metoprolols effekt på blodtryck och hjärtrytm hos friska frivilliga.

Citalopram och demetylcitalopram är försumbara hämmare av CYP2C9, CYP2E1 och CYP3A4 och endast svaga hämmare av CYP1A2, CYP2C19 och CYP2D6 jämfört med andra SSRI som fastställts vara kraftfulla hämmare.

Levomepromazin, digoxin, karbamazepin

Inga eller endast mycket små förändringar utan klinisk betydelse observerades således när citalopram administrerades tillsammans med CYP1A2-substrat (klozapin och teofyllin), CYP2C9-substrat (warfarin), CYP2C19-substrat (imipramin och mefenytoin), CYP2D6-substrat (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) och CYP3A4-substrat (warfarin, karbamazepin (och dess metabolit karbamazepinepoxid) och triazolam).

Ingen farmakokinetisk interaktion observerades mellan citalopram och levomepromazin eller

digoxin (vilket betyder att citalopram varken inducerar eller hämmar P-glykoprotein).

Desipramin, imipramin

I en farmakokinetisk studie sågs ingen påverkan på vare sig citalopram- eller imipraminkoncentrationerna, men koncentrationen av imipramins primära metabolit, desipramin, ökade. När desipramin kombinerades med citalopram observerades en förhöjd plasmakoncentration av desipramin. En minskning av desipramindosen kan krävas.

Fertilitet

Data från djurstudier har visat att citalopram kan påverka kvaliteten på sperma (se avsnitt 5.3) Fall från humanstudier med några SSRI preparat har visat att en påverkan på spermakvaliteten är reversibel. Man har hittills inte sett någon påverkan på fertilitet hos människa.

Graviditet:

Data från gravida kvinnor (fler än 2 500 exponerade graviditeter) tyder inte på risk för missbildningstoxicitet och inte heller på foster/neonatal toxicitet. Citalopram bör inte användas under graviditet såvida det inte är kliniskt nödvändigt och enbart efter noggrant risk/nytta övervägande.

Nyfödda barn ska övervakas om modern har fortsatt att använda citalopram under graviditetens senare skeden, i synnerhet under den tredje trimestern. Plötslig utsättning ska undvikas under graviditet.

Följande symtom kan uppstå hos det nyfödda barnet om modern har använt SSRI/SNRI under graviditetens senare skeden: andningssvårigheter, cyanos, apné, kramper, temperatur­instabilitet, matningssvårigheter, kräkningar, hypoglykemi, hypertonus, hypotonus, hyperreflexi, tremor, darrningar, irritabilitet, letargi, ihållande gråt, somnolens och sömnsvårigheter. Symtomen kan antingen bero på serotonerga effekter eller vara utsättningssymtom. I de flesta fall uppträder komplikationerna omedelbart eller snart efter (< 24 timmar) förlossningen.

Epidemiologiska data tyder på att användning av SSRI vid graviditet, särskilt i slutet av graviditeten, kan öka risken för persistent pulmonell hypertension hos den nyfödde (PPHN). Den observerade risken var ungefär 5 fall per tusen graviditeter. Hos de som inte använder SSRI förekommer 1 till 2 fall PPHN per tusen graviditeter.

Amning:

Citalopram utsöndras i modersmjölk. Uppskattningsvis får ett ammande spädbarn i sig ca 5 % (beräknat i viktprocent) av mammans dagliga dos (mg/kg). Ingen eller liten påverkan har observerats hos spädbarn. Trots detta är den information som finns i nuläget otillräcklig för att bedöma risken för barnet.

Försiktighet rekommenderas.

Citalopram har mindre eller måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Psykoaktiva läkemedel kan minska förmågan att fatta beslut och att reagera i nödsituationer. Patienterna bör informeras om dessa effekter och förvarnas om att deras förmåga att köra bil eller använda maskiner kan påverkas.

Biverkningar orsakade av citalopram är vanligtvis lindriga och övergående. De är mest påtagliga under de första en eller två veckorna av behandlingen och brukar avta efterhand. Biverkningarna anges i enlighet med MedDRA:s föredragna termer.

Följande reaktioner har visats vara dosberoende: ökad svettning, muntorrhet, insomni, somnolens, diarré, illamående och trötthet.

De vanligaste biverkningarna associerade med citaloprambehandling i dubbelblinda placebokontrollerade kliniska prövningar, och ej noterade i samma frekvens bland placebobehandlade patienter var följande (placebofrekvens avdragen): illamående (8,2 %), muntorrhet (7,4 %), somnolens (7,9 %), ökad transpiration (3,9 %), tremor (3,0 %),

diarré (3,2 %) och ejakulationsrubbning (5,9 %).

Tabellen visar den procentandel biverkningar associerade med SSRI-preparat och/eller citalopram vilka observerades antingen hos ≥ 1 % av patienterna i dubbelblinda placebokontrollerade prövningar eller under perioden efter marknadsföring. Frekvenserna definieras som: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100 till <1/10): mindre vanliga (≥1/1000 till <1/100); sällsynta (1/10 000 till <1/1000); mycket sällsynta (<10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Organsystem	Frekvens	Biverkan
Blodet och lymfsystemet:	Ingen känd frekvens	Trombocytopeni
Immunsystemet	Ingen känd frekvens	Överkänslighet, anafylaktisk reaktion
Endokrina systemet	Ingen känd frekvens	Störd ADH-sekretion
Metabolism och nutrition	Vanliga	Minskad aptit, viktminskning
	Mindre vanliga	Ökad aptit, viktökning
	Sällsynta	Hyponatremi
	Ingen känd frekvens	Hypokalemi
Psykiska störningar	Vanliga	Agitation, minskad libido, ångest, nervositet, förvirring, onormal orgasm (kvinnor), onormala drömmar
	Mindre vanliga	Aggression, depersonalisation, hallucinationer, mani
	Ingen känd frekvens	Panikattacker, bruxism, rastlöshet, suicidtankar, suicidalt beteende1
Centrala och perifera nervsystemet	Mycket vanliga	Somnolens, sömnlöshet, huvudvärk
	Vanliga	Tremor, parestesi, yrsel, störd uppmärksamhet
	Mindre vanliga	Synkope
	Sällsynta	Grand mal-anfall, dyskinesi, smakstörningar
	Ingen känd frekvens	Kramper, serotonergt syndrom, extrapyramidala symtom, akatisi, rörelsestörningar
Ögon	Mindre vanliga	Mydriasis
	Ingen känd frekvens	Synstörningar
Öron och balansorgan	Vanliga	Tinnitus
Hjärtat	Mindre vanliga	Bradykardi, takykardi
	Ingen känd frekvens	QT-intervallförlängning, ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes
Blodkärl	Sällsynta	Blödningar
	Ingen känd frekvens	Ortostatisk hypotoni
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Vanliga	Gäspningar
	Ingen känd frekvens	Epistaxis
Magtarmkanalen	Mycket vanliga	Muntorrhet, illamående
	Vanliga	Diarré, kräkningar, förstoppning
	Ingen känd frekvens	Gastrointestinala blödningar (inklusive rektalblödningar)
Lever och gallvägar	Sällsynta	Hepatit
	Ingen känd frekvens	Onormalt leverfunktionstest
Hud och subkutan vävnad	Mycket vanliga	Ökad svettning
	Vanliga	Klåda
	Mindre vanliga	Urtikaria, alopeci, utslag, purpura, ljuskänslighetsreaktion
	Ingen känd frekvens	Ekkymos, angioödem
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Vanliga	Myalgi, artralgi
Njurar och urinvägar	Mindre vanliga	Urinretention
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Vanliga	Impotens, ejakulationsstörningar, ejakulationssvikt
	Mindre vanliga	Kvinnor: menorragi
	Ingen känd frekvens	Kvinnor: metrorragi, Män: priapism, galaktorré
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Vanliga	Fatigue
	Mindre vanliga	Ödem
	Sällsynta	Pyrexi

¹Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med citalopram eller strax efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4).

Fall av QT-intervallförlängning och ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes har rapporterats efter att citalopram godkänts för försäljning. Detta gäller främst hos kvinnliga patienter, med hypokalemi, eller med befintlig QT-förlängning eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 och 5.1).

Sällsynta fall av ekkymos, vaginal blödning, mag-tarmblödning och övriga hud- eller slemhinneblödningar har rapporterats.

Mycket sällsynta fall av galaktorré har rapporterats.

Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med citalopram eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4).

Hyponatremi, troligtvis orsakad av en defekt i insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH), har rapporterats som en sällsynt biverkan. Äldre patienter förefaller vara en riskgrupp.

Utsättningssymtom vid avbrytande av SSRI-behandling

Avbrytande av behandling med citalopram (särskilt om det sker abrupt) medför ofta utsättningssymtom. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive sömnlöshet och intensiva drömmar), agitation eller ångest, illamående och/eller kräkningar, tremor, förvirring, svettning, huvudvärk, diarré, hjärtklappning, känslomässig instabilitet, irritabilitet och synstörningar är de vanligast rapporterade reaktionerna. I allmänhet är dessa symtom lindriga till måttliga och försvinner av sig själva, men hos vissa patienter kan de vara svåra och/eller långvariga. När behandling med citalopram inte längre behövs rekommenderas därför att avbrytandet sker gradvis genom att dosen trappas ned (se avsnitt 4.2 Dosering och administreringssätt och avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet).

Klasseffekt

Epidemiologiska studier som främst har utförts på patienter 50 år och äldre, visar en ökad risk för benfraktur hos patienter som behandlas med SSRI och TCA. Mekanismen är okänd.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande.Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via Läkemedelsverket, Box 26, SE-751 03 Uppsala. Webbplats:www.lakemedelsverket.se.

Toxicitet

Omfattande kliniska data angående överdosering av citalopram är begränsade och många fall inbegriper samtidig överdosering av andra läkemedel/alkohol. Dödliga fall av citalopramöverdosering har rapporterats med enbart citalopram, men de flesta av fallen med dödlig utgång har även inbegripit överdosering av andra läkemedel.

Symtom

Följande symtom har observerats vid rapporterade fall av citalopramöverdosering: konvulsioner, takykardi, somnolens, QT-förlängning, koma, kräkningar, tremor, hypotoni, hjärtstillestånd, illamående, serotonergt syndrom, agitation, bradykardi, yrsel, grenblock, QRS-förlängning, hypertoni, pupillutvidgning, torsade de pointes, stupor, svettningar, cyanos, hyperventilering samt förmaks- och kammarflimmer.

Hantering

Det finns ingen känd antidot mot citalopram. Behandlingen ska vara symtomatisk och understödjande. Aktivt kol, osmotiskt verkande laxermedel (såsom natriumsulfat) och ventrikeltömning bör övervägas. Om medvetandegraden är sänkt bör patienten intuberas. EKG och vitala funktioner ska övervakas.

EKG övervakning tillråds vid överdosering hos patienter med medfödd hjärtsvikt/bradyarytmier, hos patienter som samtidigt använder andra läkemedel som förlänger QT-intervallet, eller hos patienter med förändrad metabolism, t.ex. nedsatt leverfunktion.

Farmakoterapeutisk grupp: Antidepressiva medel

ATC-kod: N06AB04

Citalopram är ett racemat där en av enantiomererna (s-formen) har farmakologisk effekt. Den farmakodynamiska effekten är specifikt relaterad till en potent och selektiv inhibering av serotonin (5-HT)-upptag. Långvarig behandling med citalopram medför ingen tolerans mot hämning av 5-HT-upptag.

Citalopram har ingen eller minimal effekt på upptag av noradrenalin (NA), dopamin (DA) och gammaaminosmörsyra (GABA). Citalopram har ingen eller mycket låg affinitet till serotoninreceptorerna 5- HT_1A och 5-HT₂, dopaminreceptorerna D₁ och D₂, alfa₁-, alfa₂-, beta-adrenoceptorer, histamin H₁ samt kolinerga (muskarin)-receptorer.

Reduktion av REM(rapid eye movement)-sömn anses förutsäga antidepressiv effekt. Citalopram undertrycker REM-sömn och ökar djup ortosömn.

Citalopram potentierar inte alkohol. I likhet med andra psykofarmaka rekommenderas dock inte samtidigt intag.

I en dubbelblind, placebokontrollerad EKG studie hos friska försökspersoner, var förändringen från baslinjen i QTc (Fridericia QT-korrigering) 7,5 (90 % CI 5,9-9,1) msek vid dosen 20 mg/dag och 16,7 (90 % CI 15,0-18,4) msek vid dosen 60 mg/dag (se avsnitt 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 och 4.9).

Citalopram är ett racemat där S-enantiomeren anses svara för den farmakodynamiska effekten. De farmakokinetiska uppgifterna är baserade på racematet.

Absorption

Absorptionen är nästan fullständig och oberoende av födointag. Maximal plasmanivå nås efter cirka 4 timmar (intervall 1-6 timmar) efter dosintag. Oral biotillgänglighet är > 80 %.

Distribution:

Distributionsvolymen (V_d) beta är ca 14 (12-17) 1/kg. Plasmaproteinbindning är cirka 80 % för citalopram och dess huvudmetaboliter.

Metabolism:

Citalopram metaboliseras till desmetylcitalopram, didemetylcitalopram, citalopram-N-oxid och till ett deaminerat propionsyraderivat. Oförändrat citalopram dominerar i plasma. Citaloprams huvudmetaboliter desmetylcitalopram och didesmetylcitalopram är båda SSRI. De är mindre potenta och mindre selektiva än citalopram. De anses inte medverka till den antidepressiva effekten.

Elimination:

Elimineringshalveringstiden (T_½beta) är ca 36 timmar (intervall 28-42 timmar) och systemisk plasmaclearance (Cl_s) är ca 0,3-0,4 l/min. Citalopram elimineras främst via levern (85 %) och resten (15 %) via njurarna; 12-(23) % av den dagliga dosen utsöndras i urin som oförändrat citalopram. Metabolt clearance är ca 0,3 l/min och renalt clearance är ca 0,05-0,08 l/min.

Kinetiken är lineär. Jämviktskoncentrationer i plasma nås inom 1-2 veckor och varierar fyrfaldigt mellan individer. Det finns ingen tydlig korrelation mellan plasmakoncentrationer av citalopram och terapeutisk respons eller biverkningar.

Äldre patienter (>65 år):

Längre halveringstider och minskade clearancevärden på grund av en minskad metabolism har visats.

Nedsatt leverfunktion:

Citalopram elimineras långsammare hos patienter med nedsatt leverfunktion. Halveringstiden är ca två gånger längre och jämviktskoncentrationer av citalopram vid en viss dos är ungefär två gånger högre än hos patienter med normal leverfunktion.

Nedsatt njurfunktion:

Citalopram elimineras något långsammare hos patienter med milt till måttligt nedsatt njurfunktion, men i övrigt sågs inte någon större effekt på substansens farmakokinetik. För närvarande finns ingen information om behandling av patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 20 ml/min).

Det är ej känt om kinetiken för den aktiva enantiomeren avviker hos patienter som är långsamma metaboliserare av spartein/debrisoquin (CYP2D6) eller mefenytoin (CYP2C19).

Data från djurstudier har visat att citalopram inducerar en minskning i fertilitetsindex och graviditetsindex, minskning i antalet implantationer och påverkar spermakvaliteten vid exponering som är större än vad människa exponeras för.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, genotoxicitet och karcinogenicitet visade inte några särskilda risker för människa. Fosfolipidos i flera organ har observerats vid upprepad tillförsel till råttor. Effekten är reversibel vid utsättande. I djurförsök har ackumulering av fosfolipider setts i långtidsstudier med många katjon-amfofila läkemedel. Den kliniska relevansen av dessa fynd är oklar.

Reproduktionstoxikologiska studier i råtta har visat skelettanomalier hos avkomman, men ingen ökad missbildningsfrekvens. Effekterna kan vara relaterade till den farmakologiska aktiviteten eller en följd av toxicitet hos modern. Peri- och postnatala studier har visat minskad överlevnad hos avkomman under digivningsperioden. Den potentiella risken för människor är okänd.

Mannitol, mikrokristallin cellulosa, kolloidal kiseldioxid, magnesiumstearat, hypromellos, makrogol, titandioxid (E171).

Ej relevant.

5 år.

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

PVC/PVDC/Al-blister: 10, 14, 20, 28, 30, 49x1 (endos), 50, 50x1 (endos), 56x1 (endos),

98 och 100 tabletter.

HDPE-burk med LDPE-lock: 30, 100, 250 och 500 tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Inga särskilda anvisningar.

Actavis Nordic A/S, Örnegårdsvej 16, 2820 Gentofte, Danmark

Citalopram Actavis, tabletter 10 mg: 17718

Citalopram Actavis, tabletter 20 mg: 17719

Citalopram Actavis, tabletter 40 mg: 17720

2003-02-07/2008-02-07

2015-04-29