iMeds.se

Citalopram Bluefish

Läkemedelsverket 2015-03-20

1. LÄKEMEDLETS NAMN


Citalopram Bluefish 10 mg filmdragerade tabletter

Citalopram Bluefish 20 mg filmdragerade tabletter

Citalopram Bluefish 40 mg filmdragerade tabletter


2. KVALITATIV OCH KVANITITATIV SAMMANSÄTTNING


Citalopram Bluefish 10 mg filmdragerade tabletter:

Varje tablett innehåller 12,49 mg citalopramhydrobromid, motsvarande 10 mg citalopram.


Citalopram Bluefish 20 mg filmdragerade tabletter:

Varje tablett innehåller 24,98 mg citalopramhydrobromid, motsvarande 20 mg citalopram.


Citalopram Bluefish 40 mg filmdragerade tabletter:

Varje tablett innehåller 49,96 mg citalopramhydrobromid, motsvarande 40 mg citalopram.


Hjälpämnen: Laktosmonohydrat

Varje tablett Citalopram Bluefish 10 mg innehåller 12,665 mg laktos (vattenfri).

Varje tablett Citalopram Bluefish 20 mg innehåller 25,330 mg laktos (vattenfri).

Varje tablett Citalopram Bluefish 40 mg innehåller 50,659 mg laktos (vattenfri).


För fullständig förteckning över hjälpämnen, se 6.1.


3. LÄKEMEDELSFORM


Filmdragerad tablett


Citalopram Bluefish 10 mg filmdragerade tabletter är runda, vita tabletter och med en diameter på 6 mm.

Citalopram Bluefish 20 mg filmdragerade tabletter är ovala, vita tabletter med skåra och med en diameter på 8 mm.


Citalopram Bluefish 40 mg filmdragerade tabletter är ovala, vita med skåra och med en diameter på 11 mm.


20 mg och 40 mg tabletterna kan delas i två lika stora doser.

4. KLINISKA UPPGIFTER


4.1 Terapeutiska indikationer


Behandling av episoder av egentlig depression.


4.2 Dosering och administreringssätt


Dosering

Den antidepressiva effekten kan i regel förväntas först efter minst två veckors behandling. Behandling bör pågå tills patienten har varit symtomfri i 4-6 månader.


Pediatrisk population

Citalopram skall inte användas för behandling av barn och ungdomar under 18 år (Se avsnitt 4.4).


Depression:

Vuxna:

Citalopram bör administreras som en peroral singeldos på 20 mg dagligen.

Dosen kan ökas till maximalt 40 mg dagligen beroende på patientens individuella svar.


Äldre patienter (>65 år):

För äldre patienter bör dosen sänkas till hälften av den rekommenderade dosen, dvs 10-20 mg dagligen. Den rekommenderade maximala dosen för äldre är 20 mg dagligen.


Nedsatt njurfunktion:

Dosjustering är ej nödvändig vid mild till måttlig nedsatt njurfunktion. Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med kraftig nedsatt njurfunktion, eftersom information saknas för användning av denna patientgrupp (kreatinclearence < 30 ml/min, se avsnitt 5.2).


Nedsatt leverfunktion:

För patienter med milt till måttligt nedsatt leverfunktion rekommenderas en startdos på 10 mg dagligen under de första två veckorna av behandling. Dosen kan ökas till maximalt 20 mg dagligen beroende på patientens individuella svar. Försiktighet och särskilt noggrann dostitrering bör iakttas för patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2)


Långsamma metaboliserare beträffande CYP2C19

För patienter som visat sig vara långsamma metaboliserare med avseende på CYP2C19 rekommenderas en startdos på 10 mg dagligen under de första två veckorna av behandling. Dosen kan ökas till maximalt 20 mg dagligen beroende på patientens individuella svar, (se avsnitt 5.2).


Utsättningssymtom vid avbrytande av behandlingen

Hastigt avbrytande bör undvikas. Då behandlingen av citalopram ska upphöra, bör dosen gradvis reduceras över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningssymtom (se avsnitt 4.4 samt avsnitt 4.8). Om acceptabla symtom uppstår efter dosminskning eller då behandlingen upphör, kan man överväga att återgå till den dos som tidigare förskrivits. Läkaren kan senare fortsätta att minska dosen i en mer gradvis takt.


Administreringssätt

Citalopram bör administreras som en enstaka oral dos, antingen på morgonen eller på kvällen. Tabletterna kan tas med eller utan mat, men ska tas med vätska.


Kontraindikationer


Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.


4.4 Varningar och försiktighet


Behandling av äldre patienter och patienter med nedsatt njur- och leverfunktion, se avsnitt 4.2.


Pediatrisk population:

Citalopram bör inte användas vid behandling av barn och ungdomar under 18 år. I kliniska studier förekom självmordsrelaterade beteende (själmordsförsök och själmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och ungdomar som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo. Om man på grundval av kliniska behov beslutar att behandla patienten skall patienten noggrant övervakas med avseende på eventuella självmordssymtom. Dessutom saknas uppgifter om säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar beträffande tillväxt och mognad samt kognitiv och beteendemässig utveckling.


Paradoxal ångest

Vissa patienter med panikångest kan uppleva ökade ångestsymtom i början av behandlingen med antidepressiva medel. Denna paradoxala reaktion avtar vanligen inom de första två veckorna efter påbörjad behandling. Låg startdos rekommenderas för att minska risken för en paradoxal anxiogen effekt (se avsnitt 4.2).


Hyponatremi

Hyponatremi och syndromet av för hög insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH), har rapporterats som en sällsynt biverkning, främst hos äldre (kvinnliga patienter förefaller löpa särskilt hög risk) och är vanligtvis reversibelt om behandlingen avbryts.


Suicid/suicidtankar eller klinisk försämring:

Depression är associerad med ökad risk för självmordstankar, självskador och suicid (självmordsrelaterade händelser). Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring inträtt. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna eller uppträder ännu senare, bör patienten följas noggrant till dess att förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att suicidrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.


Det är känt att patienter som tidigare har uppvisat suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar innan behandlingen har påbörjas har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebo-kontrollerade kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.


Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel, och speciellt sådana som har en hög risk för suicidalt beteende, skall följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid dos förändringar. Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar eller andra beteendeförändringar och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.


Akatisi/psykomotorisk rastlöshet

Behandling med citalopram har associerats med utveckling av akatisi som karaktäriseras av en känsla av rastlöshet och psykomotorisk ständig oro, såsom oförmåga att ens sitta eller stå still. Det uppträder företrädesvis inom de första behandlingsveckorna. Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan dosökningen vara skadlig.


Diabetes

Hos patienter med diabetes kan behandling med ett SSRI-preparat förändra den glykemiska kontrollen. Dosen av insulin och/eller oral antidiabetikum kan behöva justeras.


Krampanfall

Krampanfall är en möjlig risk vid användning av antidepressiva läkemedel. Citalopram behandlingen ska avbrytas hos patienter som drabbas av krampanfall. Citalopram bör undvikas hos patienter med instabil epilepsi och patienter med kontrollerad epilepsi bör övervakas. Citalopram behandlingen bör avbrytas vid ökad krampfrekvens.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

Det finns en liten klinisk erfarenhet av samtidig behandling med citalopram och elektrokonvulsiv behandling. Därför bör försiktighet iakttas i dessa fall.


Mani

Citalopram bör användas med försiktighet hos patienter med anamnes på manodepressiv sjukdom/hypomani, eftersom en förskjutning mot manisk fas kan förekomma. Citaloprambehandlingen bör avbrytas hos patienter som går in i en manisk fas.


Ökad blödningsrisk

Förlängd blödningstid och/eller blödningsstörningar har rapporterats vid behandling med SSRI t.ex. ekkymos, gynekologiska blödningar, gastrointestinala blödningar och andra blödningar i hud och slemhinnor (se avsnitt 4.8). Försiktighet rekommenderas hos patienter som tar SSRI-preparat, speciellt vid kombination med substanser som man vet påverkar trombocyternas funktion eller andra substanser som kan öka risken för blödningar samt hos patienter med tidigare blödningsrubbningar (se avsnitt 4.5).


Serotonergt syndrom

Sällsynta fall av serotonergt syndrom har rapporterats hos patienter som behandlats med SSRI. Kombinerade symtom såsom, agitation, tremor, myoklonus och hypertermi, kan tyda på utvecklingen av detta tillstånd. Behandlingen med citalopram bör i sådant fall avbrytas omedelbart och symptomatisk behandling sättas in.


Serotonerga läkemedel

Citalopram bör inte användas samtidigt som andra läkemedel med serotonerg effekt, t.ex. sumatriptan eller andra triptaner, tramadol, oxitriptan and tryptofan.

Psykos

Behandling av psykotiska patienter med depressiva perioder kan förvärra de psykotiska symtomen.


Nedsatt njurfunktion

Användning av citalopram till patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatinclearance mindre än 20 ml/min) rekommenderas inte, eftersom det inte finns någon information om behandling av denna patientgrupp (se avsnitt 4.2).


Nedsatt leverfunktion

Hos patienter med nedsatt leverfunktion rekommenderas reducerad dos (se avsnitt 4.2) samt noggranna kontroller av leverfunktionen.


Johannesört (Hypericum perforatum)

Förekomsten av biverkningar kan öka vid samtidig användning av citalopram och naturläkemedel/naturmedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum). Därför bör inte citalopram och preparat innehållande johannesört tas samtidigt (se avsnitt 4.5).


Sömnlöshet och agitation

I början av behandling kan sömnlöshet och agitation förekomma. Dostitrering kan avhjälpa problemet.


Förlängning av QT-intervallet

Citalopram har visat sig orsaka en dosberoende förlängning av QT-intervallet. Fall av QT-intervallförlängning och ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes har rapporterats efter att citalopram godkänts för försäljning. Detta gäller främst hos kvinnliga patienter, med hypokalemi, eller med befintlig QT-förlängning eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 och 5.1).


Försiktighet skall iakttas för patienter med signifikant bradykardi; eller för patienter med nyligen inträffad hjärtinfarkt eller obehandlad hjärtsvikt.


Elektrolytrubbningar såsom hypokalemi och hypomagnesemi ökar risken för maligna arytmier och bör åtgärdas innan behandling med citalopram påbörjas.


Innan behandling påbörjas hos patienter med stabil hjärtsjukdom bör ett EKG övervägas.


Om tecken på hjärtarytmi uppkommer under behandling med citalopram, bör behandlingen avbrytas och ett EKG utföras.


Trångvinkelglaukom

SSRI-läkemedel inklusive citalopram kan ha en effekt på pupillstorleken vilket leder till mydriasis. Denna mydriatiska effekt kan minska ögonvinkeln vilket resulterar i ökat intraokulärt tryck och trångvinkelglaukom, särskilt hos predisponerade patienter. Citalopram bör därför användas med försiktighet hos patienter som har trångvinkelglaukom eller tidigare anamnes på glaukom.


Utsättningssymtom vid upphörande

Utsättningssymtom då behandlingen upphör är vanliga, i synnerhet om upphörandet sker plötsligt (se avsnitt 4.8). I en klinisk återfallsförebyggande prövning med citalopram observerades biverkningar efter utsättning av den aktiva behandlingen hos 40 % av patienterna jämfört med 20 % av patienterna som fortsatte med citalopram.


Risken för utsättningssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingstid och dos samt den hastighet med vilken dosreduceringen görs. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesi), oro eller ångest, illamående och/eller kräkningar, darrningar, förvirring, svettningar, huvudvärk, diarré, hjärtklappning, känslomässig instabilitet, retlighet och synstörningar är de vanligast rapporterade reaktionerna. I allmänhet är dess symptom milda till måttliga, men kan hos vissa patienter vara svåra i sin intensitet. De uppstår vanligen inom de första dagarna efter upphörande med behandlingen, men det har förekommit mycket sällsynta rapporter om sådana symptom hos patienter som oavsiktligt har missat en dos. I allmänhet är dessa symptom självbegränsande och upphör vanligen av sig själva inom 2 veckor, men kan hos vissa individer vara långvariga (2-3 månader eller längre). Därför bör citalopram, då behandlingen ska upphöra, trappas ned gradvis under en period om flera veckor eller månader, i enlighet med patientens behov (se avsnitt 4.2)


Hjälpämnen

Tabletterna innehåller laktosmonohydrat. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktos malabsorption.


4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner


Farmakodynamiska interaktioner:

På farmakodynamisk nivå har fall av serotonergt syndrom med citalopram och moklobemid och buspiron rapporterats.


Kontraindicerade kombinationer:


MAO-hämmare

Förlängning av QT‑intervallet

Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier mellan citalopram och andra läkemedel som förlänger QT‑intervallet har inte utförts. En additiv effekt av citalopram och dessa läkemedel kan inte uteslutas. Därför är samtidig administrering av citalopram med andra läkemedel som förlänger QT‑intervallet, såsom klass IA och III antiarytmika, antipsykotika (t.ex. fentiazinderivat, pimozid, haloperidol), tricykliska antidepressiva, vissa antimikrobiella substanser (t.ex. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin IV, pentamidin, läkemedel mot malaria särskilt halofantrin), vissa antihistaminer (astemizol, mizolastin) etc kontraindicerad.


Pimozid

Samtidig administrering av en 2 mg singeldos av pimozid till friska försökspersoner behandlade med racemiskt citalopram 40 mg/dag i 11 dagar orsakade endast en ökning i pimozids AUC och Cmax, men resultatet var inte konsekvent genom hela studien. Samtidig administrering av pimozid och citalopram resulterade i en förlängning av QTc‑intervallet med i genomsnitt cirka 10 millisekunder. På grund av att interaktionen noterades vid en låg dos pimozid är samtidig administrering av citalopram och pimozid kontraindicerad.


Kombinationer som kräver försiktighet vid användning


Selegilin (selektiv MAO‑B‑hämmare)

En farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie med samtidig administrering av citalopram (20 mg per dag) och selegilin (10 mg per dag) (en selektiv MAO-B hämmare) visade inga kliniskt relevanta interaktioner. Samtidig användning av citalopram och selegilin (i doser över 10 mg per dag) är kontraindicerad (se avsnitt 4.3).


Serotonerga läkemedel

Litium och tryptofan

Inga farmakodynamiska interaktioner har påvisats i kliniska studier där citalopram har administrerats samtidigt med litium. Det har dock rapporterats om ökad serotonerg effekt när SSRI-preparat administrerades i kombination med litium eller tryptofan. Försiktighet rekommenderas därför vid samtidig användning av citalopram och dessa aktiva substanser. Rutinmässiga kontroller av litiumnivåer bör fortsätta som vanligt.


Samtidig administrering av läkemedel med serotonerg effekt (t.ex. tramadol, sumatriptan) kan leda till att 5‑HT‑associerade effekter förstärks. Samtidig behandling med citalopram och 5‑HT‑agonister, som sumatriptan och andra triptaner rekommenderas ej förrän mer information finns tillgänglig (se avsnitt 4.4).


Johannesört

Dynamiska interaktioner mellan SSRI‑preparat och naturläkemedlet johannesört (Hypericum perforatum) kan förekomma, vilket kan leda till fler biverkningar (se avsnitt 4.4). Farmakokinetiska interaktioner har inte studerats.


Blödningar

Försiktighet rekommenderas för patienter som samtidigt behandlas med antikoagulantia, läkemedel som påverkar trombocytfunktionen såsom icke steroida antiinflammatoriska medel (NSAID), acetylsalicylsyra, dipyridamol och tiklopidin eller andra läkemedel (t.ex. typiska antipsykotika, fenotiazider, tricykliska antidepressiva) som kan öka risken för blödningar (se avsnitt 4.4).


ECT (elektrokonvulsiv behandling)

Det finns inga kliniska studier som fastställt risk eller nytta av kombinerad behandling med elektrokonvulsiv behandling (ECT) och citalopram (se avsnitt 4.4).


Alkohol

Inga farmakodynamiska eller farmakokinetiska interaktioner har påvisats mellan citalopram och alkohol. Kombinationen citalopram och alkohol rekommenderas dock inte.


Läkemedel som inducerar hypokalemi/hypomagnesemi

Försiktighet rekommenderas vid samtidig behandling med läkemedel som framkallar hypokalemi/hypomagnesi eftersom dessa tillstånd ökar risken för maligna arytmier (se avsnitt 4.4).


Läkemedel som sänker kramptröskeln

SSRI kan sänka kramptröskeln. Försiktighet rekommenderas vid samtidig användning av andra läkemedel som kan sänka kramptröskeln (t ex antidepressiva [tricykliska, SSRI], neuroleptika [fenotiazider, tioxantener och butyrofenoner], meflokin, bupropion och tramadol).


Farmakokinetiska interaktioner:

Biotransformation av citalopram till demetylcitalopram medieras av isozymerna CYP2C19 (cirka 38 %), CYP3A4 (cirka 31 %) och CYP2D6 (cirka 31 %) i cytokrom P450‑systemet. Det faktum att citalopram metaboliseras av fler än ett CYP-enzym innebär att hämning av dess biotransformation är mindre trolig, eftersom hämning av ett enzym kan kompenseras av ett annat. Samtidig användning med andra läkemedel har i klinisk praxis därför mycket låg sannolikhet att uppvisa farmakokinetiska interaktioner.


Mat

Citaloprams absorption och andra farmakokinetiska egenskaper påverkas inte av födointag.


Påverkan av andra läkemedel på farmakokinetiken för citalopram.


Samtidig administrering av ketokonazol (en potent CYP3A4‑hämmare) påverkade inte citaloprams farmakokinetik.

En farmakokinetisk interaktionsstudie av litium och citalopram påvisade inga farmakokinetiska interaktioner (se även ovan).


Cimetidin

Cimetidin (en känd enzymhämmare) orsakade en måttlig ökning av medelvärdet för steady state‑nivåerna av citalopram. Försiktighet rekommenderas därför när citalopram administreras i kombination med cimetidin. Samtidig administrering av escitalopram (den aktiva enantiomeren av citalopram) och omeprazol 30 mg en gång om dagen (en CYP2C19-hämmare) medförde måttlig (ca 50 %) höjning av plasmakoncentrationerna av escitalopram. Således bör försiktighet iakttas vid samtidig användning av CYP2C19-hämmare (t.ex. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol eller tiklopidin) eller cimetidin. Dosjustering kan vara berättigad.


Metoprolol

Försiktighet rekommenderas när citalopram administreras samtidigt med andra läkemedel som främst metaboliseras av detta enzym och har ett snävt terapeutisk index, t.ex. flekainid, propafenon och metoprolol (när det används mot hjärtsvikt), eller vissa läkemedel som verkar på CNS och främst metaboliseras av CYP2D6, t.ex. antidepressiva som desipramin, klomipramin och nortriptylin eller antipsykotika som risperidon, tioridazin och haloperidol. Dosen kan behöva justeras. Administrering av citalopram samtidigt med metoprolol gav en fördubbling av plasmanivån av metoprolol men ingen statistiskt signifikant ökning av metoprolols verkan på blodtryck och hjärtrytm.


Påverkan av citalopram på andra läkemedel


En farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktionsstudie på friska frivilliga försökspersoner, med samtidig administrering av citalopram och metoprolol (ett CYP2D6-substrat), visade en fördubbling av koncentrationen av metoprolol, men ingen statistiskt signifikant ökning av metoprolols effekter på blodtryck och hjärtfrekvens.


Citalopram och demetylcitalopram är obetydliga hämmare av CYP2C9, CYP2E1 och CYP3A4, samt enbart svaga hämmare av CYP1A2, CYP2C19 och CYP2D6 jämfört med andra SSRI-preparat, vilka har fastställts som signifikanta hämmare.


Levomepromazin, digoxin, karbamazepin

Således observerades inga eller endast mycket små förändringar utan klinisk betydelse då citalopram gavs tillsammans med CYP1A2-substrat (klozapin and teofyllin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin och mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) och CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (och dess metabolit karbamazepinepoxid) och triazolam).


Ingen farmakokinetisk interaktion observerades mellan citalopram och levomepromazin eller digoxin (vilket indikerar att citalopram vare sig inducerar eller inhiberar P-glykoprotein).


Desipramin, imipramin

I en farmakokinetisk studie sågs ingen effekt på vare sig citalopram- eller imipraminnivåerna, även om koncentrationen av desipramin, imipramins primära metabolit, var förhöjd. När desipramin kombineras med citalopram har förhöjda plasmanivåer av desipramin observerats. Minskning av desipramindosen kan behövas.


4.6 Fertilitet, graviditet och amning


Fertilitet

Data från djurstudier har visat att citalopram kan påverka kvaliteten på sperma (se avsnitt 5.3).

Fall från humanstudier med några SSRI-preparat har visat att en påverkan på spermakvaliteten är reversibel. Man har hittills inte sett någon påverkan på fertilitet hos människa.


Graviditet

Publicerade data angående gravida kvinnor (mer än 2 500 exponerade graviditeter) tyder inte på risk för missbildningstoxicitet och inte heller på foster-/neonatal toxicitet. Citalopram ska emellertid inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt och endast efter noggrant övervägande av risk/nytta med behandlingen.


Nyfödda barn ska observeras om modern använt citalopram sent under graviditeten, särskilt under tredje trimestern. Abrupt utsättning ska undvikas under graviditet.


Följande symtom kan förekomma hos den nyfödda då modern använt SSRI/SNRI under senare delen av graviditeten: andningssvårigheter, cyanos, andningsstillestånd, temperaturinstabilitet, ätsvårigheter, uppkastningar, hypoglykemi, hypertoni, hypotoni, hyperreflexia, tremor, nervositet, irritation, letargi, konstant gråt, somnolens, sömnsvårigheter. Dessa symtom kan antingen bero på serotonerga effekter eller utsättningssymtom. I majoriteten av fallen kan symptomen ses genast eller nästan genast (< 24 timmar) efter förlossning.


Epidemiologiska data tyder på att användning av SSRI vid graviditet, särskilt i slutet av graviditeten, kan öka risken för persistent pulmonell hypertension hos den nyfödde (PPHN). Den observerade risken var ungefär 5 fall per tusen graviditeter. Hos de som inte använder SSRI förekommer 1 till 2 fall PPHN per tusen graviditeter.


Amning

Citalopram utsöndras i bröstmjölk. Det beräknas att det ammande barnet får cirka 5 % av moderns dagliga dos justerad för vikt (i mg/kg). Inga eller enbart mindre händelser har rapporterats hos spädbarn. Den tillgängliga informationen är dock otillräcklig för att bedöma risken för barnet. Försiktighet rekommenderas.


4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner


Citalopram har en liten till måttlig påverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. CNS-verksamma läkemedel kan påverka omdöme och reaktionsförmåga. Patienterna bör informeras om dessa effekter samt upplysas om att förmågan att köra bil eller använda maskiner kan påverkas.


4.8 Biverkningar


Biverkningar som observerats för citalopram är normalt milda och övergående. De är vanligast under behandlingens första en till två veckor och minskar oftast efter hand. Biverkningar redovisas enligt MedDRA:s rekommenderade termer.


Dosrespons visades för följande reaktioner: ökad svettning, muntorrhet, insomnia, somnolens, diarré, illamående och trötthet.


Tabellen visar procenten biverkningar associerade med SSRI-preparat och/eller citalopram som sågs antingen hos ≥ 1 % av patienterna i dubbelblinda placebokontrollerade studier eller som rapporterats efter godkännandet för försäljning. Frekvenser definieras som: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).


Organsystemklass

Frekvens

Rekommenderad term

Blodet och lymfsystemet

Ingen känd frekvens

Trombocytopeni

Immunsystemet

Ingen känd frekvens

Överkänslighet, anafylaktisk reaktion

Endokrina systemet

Ingen känd frekvens

Störd ADH-sekretion

Metabolism och nutrition

Vanliga

Minskad aptit, viktminskning

Mindre vanliga

Ökad aptit, viktökning

Sällsynta

Hyponatremi

Ingen känd frekvens

Hypokalemi

Psykiska störningar

Vanliga

Agitation, minskad libido, ångest, nervositet, förvirring, onormal orgasm (kvinnor), onormala drömmar

Mindre vanliga

Aggression, depersonalisation, hallucination, mani

Ingen känd frekvens

Paniksyndrom, bruxism, rastlöshet, självmordstankar, självmordsbeteende2

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket vanliga

Somnolens, sömnlöshet, huvudvärk

Vanliga

Tremor, parestesi, yrsel, störd uppmärksamhet

Mindre vanliga

Synkope

Sällsynta

Grand mal-anfall, dyskinesi, smakstörningar

Ingen känd frekvens

Kramper, serotonergt syndrom, extrapyramidala symtom, akatisi, rörelsestörningar

Ögon

Mindre vanliga

Mydriasis

Ingen känd frekvens

Synstörningar

Öron och balansorgan

Vanliga

Tinnitus

Hjärtat

Mindre vanliga

Bradykardi, takykardi

Ingen känd frekvens

QT-intervallförlängning1, ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes

Blodkärl

Sällsynta

Blödningar

Ingen känd frekvens

Ortostatisk hypotoni

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanliga

Gäspningar

Ingen känd frekvens

Epistaxis


Magtarmkanalen

Mycket vanliga

Muntorrhet, illamående

Vanliga

Diarré, kräkningar, förstoppning

Ingen känd frekvens

Gastrointestinala blödningar (inklusive rektalblödningar)

Lever och gallvägar

Sällsynta

Hepatit

Ingen känd frekvens

Onormalt leverfunktionstest

Hud och subkutan vävnad

Mycket vanliga

Ökad svettning

Vanliga

Klåda

Mindre vanliga

Urtikaria, alopeci, utslag, purpura, ljuskänslighetsreaktion

Ingen känd frekvens

Ekkymos, angioödem

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga

Myalgi, artralgi

Njurar och urinvägar

Mindre vanliga

Urinretention

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Vanliga

Impotens, ejakulationsstörningar, ejakulationssvikt

Mindre vanliga

Kvinnor: menorragi

Ingen känd frekvens

Kvinnor: metrorragi,

Män: priapism, galaktorré

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga

Utmattning

Mindre vanliga

Ödem

Sällsynta

Pyrexi

Antal patienter: Citalopram/placebo=1346/545


1 Fall av QT-intervallförlängning och ventrikulär arytmi, inklusive torsade de pointes, har rapporterats efter att citalopram godkänts för försäljning. Detta gäller främst hos kvinnliga patienter, med hypokalemi, eller med befintlig QT-förlängning eller andra hjärtsjukdomar (se avsnitt 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 och 5.1).


2 Fall av självmordstankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med citalopram eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4).


Benfrakturer

Epidemiologiska studier, som främst har utförts på patienter 50 år och äldre, visar en ökad risk för benfraktur hos patienter som behandlas med SSRI och TCA. Mekanismen är okänd.


Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling

Avbrytande av behandling med citalopram (särskilt om det sker abrupt) leder vanligen till utsättningssymtom. Yrsel, känselrubbningar (inklusive parestesier), sömnsvårigheter (inklusive insomnia och intensiva drömmar), oro eller ångest, illamående och/eller kräkningar, tremor, konfusion, svettningar, huvudvärk, diarré, palpitationer, känslomässig instabilitet, irritabilitet samt synstörningar har rapporterats. De flesta av dessa symptom är milda till måttliga och av övergående natur, men hos vissa patienter kan de dock vara allvarligare och/eller mer varaktiga. Om behandlingen planeras att sättas ut rekommenderas att dosen gradvis reduceras (se avsnitt 4.2 och 4.4).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänka biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).


Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se


4.9 Överdosering


Toxicitet

Det finns begränsade kliniska data om överdosering med citalopram och många fall involverar samtidig överdosering med andra droger/alkohol. Dödsfall vid överdosering av enbart citalopram har rapporterats, men en majoritet av fallen med dödlig utgång har involverat samtidig överdosering av andra läkemedel.


Symtom på överdosering:

Följande symtom har förekommit vid rapporterade fall av överdos med citalopram:

kramper, takykardi, somnolens, förlängning av QT‑intervallet, koma, kräkningar, tremor, hypotoni, hjärtstillestånd, illamående, serotonergt syndrom, agitation, bradykardi, yrsel, grenblock, QRS‑förlängning, hypertoni, mydriasis, torsade de pointes, stupor, svettning, cyanos, hyperventilation och atriell samt ventrikulär arytmi.


Behandling av överdos:

Det finns ingen specifik antidot för citalopram. Behandlingen ska vara symtomatisk och understödjande. Aktivt kol, osmotiskt verkande laxermedel (såsom natriumsulfat) och ventrikeltömning bör övervägas. Om medvetandegraden är sänkt bör patienten intuberas. Övervakning av hjärta och vitala funktioner rekommenderas.


EKG övervakning tillråds vid överdosering hos patienter med medfödd hjärtsvikt/bradyarytmier, hos patienter som samtidigt använder andra läkemedel som förlänger QT-intervallet, eller hos patienter med förändrad metabolism, t.ex. nedsatt leverfunktion.


5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER


5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Antidepressiva medel, Selektiva serotoninåterupptagshämmare

ATC-kod: N06AB04


Verkningsmekanism och farmakodynamiska effekter

Toleransutveckling mot citaloprams hämmande effekt av 5-HT-återupptaget förekommer inte under långtidsbehandling.

Den antidepressiva effekten är sannolikt kopplad till den specifika hämningen av återupptag av serotonin i hjärnans neuroner.

Citalopram har nästan ingen effekt på det neurala upptaget av noradrenalin, dopamin och gammaaminosmörsyra. Citalopram uppvisar ingen eller mycket låg affinitet till kolinerga receptorer, histaminreceptorer och ett antal adrenerga, serotonerga och dopaminerga receptorer.


Citalopram är ett bicykliskt isobensofuranderivat som inte är kemiskt besläktat med tricykliska, tetracykliska eller andra tillgängliga antidepressiva.


Huvudmetaboliterna av citalopram är också selektiva serotoninåterupptagshämmare, fast i mindre utsträckning. Metaboliterna anses inte bidra till den övergripande antidepressiva effekten.


I en dubbelblind, placebokontrollerad EKG studie hos friska försökspersoner, var förändringen från baslinjen i QTc (Fridericia QT-korrigering) 7,5 (90 % CI 5,9-9,1) msek vid dosen 20 mg/dag och 16,7 (90 % CI 15,0-18,4) msek vid dosen 60 mg/dag (se avsnitt 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 och 4.9).

Farmakokinetiska egenskaper


Allmänna egenskaper av den aktiva substansen:


Absorption:

Citalopram absorberas snabbt efter oral administrering. Maximal plasmakoncentration erhålls efter i genomsnitt 4 (1-7) timmar. Absorptionen påverkas ej av födointag. Oral biotillgänglighet är ungefär 80 %.


Distribution:

Distributionsvolymen är 12-17 liter/kg. Plasmaproteinbindningen för citalopram och dess metaboliter är mindre än 80 %.


Metabolism:

Citalopram metaboliseras till demetylcitalopram, didemetylcitalopram, citalopram-N-oxid och till ett deaminerat propionsyraderivat. Propionsyraderivatet är farmakologiskt inaktivt. Demetylcitalopram, didemetylcitalopram och citalopram-N-oxid är selektiva serotoninåterupptagshämmare, fast svagare än modersubstansen.

Det viktigaste metaboliserande enzymet är CYP2C19. Visst bidrag från CYP3A4 och CYP2D6 är möjligt.


Elimination:

Halveringstiden i plasma är ca 1½ dygn. Systemisk plasmaclearance är ca 0,3-0,4 l/min och efter en oral administrering är plasmaclearance ca 0,4 liter/min.

Citalopram elimineras främst via levern (85 %) men även delvis via njurarna (15 %). 12-23% av given dos utsöndras oförändrat i urin. Hepatiskt clearance är ca 0,3 liter/min och renalt clearance är 0,05-0,08 liter/min. Steady-statekoncentrationer uppnås efter 1-2 veckor. Ett linjärt samband har visats mellan administrerad dos och plasmahalten vid steady state. Vid en dos på 40 mg per dag nås en medelkoncentration i plasma på ca 300 nmol/l. Det finns ingen tydlig korrelation mellan plasmakoncentrationer av citalopram och terapeutisk respons eller biverkningar.


Särskilda patientgrupper


Äldre patienter (≥ 65 år)

Längre halveringstider och minskade clearancevärden på grund av en minskad metabolism har visats hos äldre patienter.


Nedsatt leverfunktion

Citalopram elimineras långsammare hos patienter med nedsatt leverfunktion. Halveringstiden av citalopram är ca två gånger längre och jämviktskoncentrationer av citalopram vid en viss dos är ungefär två gånger högre än hos patienter med normal leverfunktion.


Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion har en längre halveringstid och en liten ökning i exponeringen av citalopram observerats. Citalopram elimineras långsammare, utan betydande effekt på citaloprams farmakokinetik. För närvarande finns ingen information om farmakokinetiken hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion.


5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter


Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, genotoxicitet och karcinogenicitet visade inte några särskilda risker för människa.


Fosfolipidos i flera organ har observerats vid upprepad tillförsel till råttor. Effekten är reversibel vid utsättande. I djurförsök har ackumulering av fosfolipider setts i långtidsstudier med många katjon-amfofila läkemedel. Den kliniska relevansen av dessa fynd är oklar.


Reproduktionstoxikologiska studier i råtta har visat skelettanomalier hos avkomman, men ingen ökad missbildningsfrekvens. Effekterna kan vara relaterade till den farmakologiska aktiviteten eller en följd av toxicitet hos modern. Peri- och postnatala studier har visat minskad överlevnad hos avkomman under digivningsperioden. Den potentiella risken för människor är okänd.

Data från djurstudier har visat att citalopram inducerar en minskning i fertilitetsindex och graviditetsindex, minskning i antalet implantationer och påverkar spermakvaliteten vid exponering som är större än vad människa exponeras för.


6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER


6.1 Företeckning över hjälpämnen

Tablettkärna:

Kopovidon

Kroskarmellosnatrium (E468)

Glycerol (E471)

Laktosmonohydrat

Magnesiumstearat (E470b)

Majsstärkelse

Mikrokristallin cellulosa (E460)


Dragering:

Hypromellos (E464)

Mikrokristallin cellulosa (E460)

Makrogolstearat (E431)

Titandioxid (E171)


6.2 Inkompatibiliteter


Ej relevant


6.3 Hållbarhet


4 år.


6.4 Särskilda förvaringsanvisningar


Inga särskilda förvaringsanvisningar.


6.5 Förpackningstyp och innehåll


Citalopram Bluefish 10 mg, 20 mg and 40 mg, filmdragerade tabletter, förpackade i PVC/PVDC/Al blister. Förpackningsstorlekar: 20, 28, 30, 50, eller 100 tabletter per förpackning.


Eventuellt kommer inte all förpackningsstorlekar att marknadsföras.


6.6 Särskilda anvisningar för destruktion


Inga särskilda anvisningar.


7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


Bluefish Pharmaceuticals AB

Torsgatan 11

111 23 Stockholm

Sverige


8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

42877

42878

42879


9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE


2010-06-04/ 2014-11-08


10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN


2015-03-20