Document: Duodopa intestinal gel SmPC change

• Duodopa intestinal gel SmPC
• Duodopa intestinal gel ENG SmPC

---

Produktresumé

Duodopa, 20 mg/ml + 5 mg/ml, intestinal gel

1 ml innehåller 20 mg levodopa och 5 mg karbidopamonohydrat.

100 ml innehåller 2000 mg levodopa och 500 mg karbidopamonohydrat.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Intestinal gel.

Gulvit till svagt gul gel.

Behandling av Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, med svårkontrollerade motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesi, när tillgängliga kombinationer av Parkinsonmedicinering inte gett tillfredställande resultat.

Duodopa är en gel för kontinuerlig intestinal tillförsel. För långvarig behandling, skall gelen administreras med hjälp av en portabel pump direkt till duodenum eller övre jejunum med en permanent sond viaperkutan endoskopisk gastrostomi med en yttre transabdominal sond och en inre intestinal sond. Alternativt, kan en radiologisk gastrojejunostomi utföras om perkutan endoskopisk gastrostomi inte är lämplig av någon anledning. Operation och dosanpassning skall utföras i samarbete med neurologklinik.

En tillfällig nasoduodenal/nasojejunal sond kan användas för att säkerställa att patienten svarar positivt på behandlingsmetoden innan behandling med permanent perkutan endoskopisk gastrostomi med jejunal sond (PEG-J) startas. Vid tillfällen där läkaren bedömer att denna utvärdering inte är nödvändig, kan den nasojejunala testperioden frångås och behandling kan direkt initieras med PEG-J.

Dosen skall anpassas till ett optimalt kliniskt svar för den enskilde patienten, vilket betyder maximering av den funktionella ON-tiden under dagen genom minimering av antalet och durationen av OFF-episoder (bradykinesi) samt minimering av ON-tid med handikappande dyskinesi. Se rekommendationer under Dosering.

Duodopa ges initialt som monoterapi. Vid behov kan andra läkemedel mot Parkinsons sjukdom tas samtidigt. För administrering av Duodopa skall endast CADD-Legacy 1400 pump (CE 0473) användas. En manual med instruktioner för användning av den portabla pumpen levereras tillsammans med pumpen.

Behandling med Duodopa med användning av en permanent sond kan när som helst avbrytas genom att sonden dras ut och såret får läka. Behandling skall sedan fortsätta med orala läkemedel inkluderande levodopa/karbidopa.

Dosering: Total dos/dag av Duodopa består av tre individuellt inställda doser: bolusdos på morgonen, kontinuerlig underhållsdos och extra bolusdos, som administreras över omkring 16 timmar.

Doskassetten är enbart avsedd för engångsbruk och ska inte användas i mer än 16 timmar, även om det finns läkemedel kvar.

Vid slutet av lagringstiden kan gelen färgas svagt gul. Detta påverkar inte koncentrationen av läkemedlet, eller behandlingen.

Morgondos:Morgondosen ges för att snabbt komma upp i terapeutisk nivå (inom 10-30 minuter). Dosen skall baseras på patientens tidigare morgondos av levodopa + volym för att fylla sonden. Total morgondos är vanligen 5-10 ml, motsvarande 100-200 mg levodopa. Den totala morgondosen bör inte överstiga 15 ml (300 mg levodopa).

Kontinuerlig underhållsdos:Underhållsdosen är justerbar i steg om 2 mg/timme (0,1 ml/timme). Dosering beräknas efter patientens tidigare dagsintag av levodopa. Om tilläggsmediciner sätts ut måste dosen Duodopa justeras. Den kontinuerliga underhållsdosen individanpassas. Den bör ligga inom intervallet 1-10 ml/timme (20-200 mg levodopa/timme) och är vanligen 2-6 ml/timme (40-120 mg levodopa/timme). Den maximala rekommenderade dagliga dosen är 200 ml (se avsnitt 4.4). I sällsynta fall kan högre dos behövas.

Exempel

Dagsintag av levodopa som Duodopa: 1640 mg/dag

Morgon bolusdos: 140 mg = 7 ml (exklusive volymen för att fylla den intestinala sonden)

Kontinuerlig underhållsdos: 1500 mg/dag

1500 mg/dag: 20 mg/ml = 75 ml Duodopa per dag

Dygndosen beräknas på 16 timmar: 75 ml/16 tim = 4,7 ml/tim

Extra bolusdos: För behovsmedicinering om patienten blir stel under dagen. Extrados ställs in individuellt, varierar vanligen mellan 0,5-2,0 ml per tillfälle. I sällsynta fall kan högre dos behövas. Om behovet av dagliga extradoser överstiger 5 ggr/dag bör underhållsdosen ökas.

Efter dosinställningen bör finjustering av morgondosen, underhållsdosen och mängden extrados ske under några veckor.

Om medicinskt motiverat kan administrering ske under natten.

Behandlingskontroll. Plötsligt försämrad effekt av medicineringen med återkommande motoriska fluktuationer skall leda till misstanke om att duodenal-/jejunalsonden dislokaliserats till ventrikeln. Sondläget bör då kontrolleras med röntgen och sondspetsen föras tillbaka till duodenum/jejunum.

Särskilda patientpopulationer

Pediatrisk population

Det finns ingen relevant användning av Duodopa hos den pediatriska populationen för indikationen Parkinsons sjukdom i komplikationsfas med svårkontrollerade motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesi.

Äldre

Det finns stor erfarenhet av användning av levodopa/karbidopa till äldre. Dosering för alla patientpopulationer, inklusive äldre, justeras genom individuell titrering.

Nedsatt njur-/leverfunktion

Det finns inga farmakokinetiska studier för karbidopa och levodopa hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion.

Dosering av Duodopa titreras individuellt till optimal effekt (vilket korrelerar till individuellt optimerad plasmaexponering av levodopa och karbidopa); därmed tas eventuella effekter av nedsatt njur- eller leverfunktion indirekt med i beräkningen. Dostitrering ska göras med försiktighet hos patienter med allvarlig nedsättning av njur- och leverfunktion (se avsnitt 4.4).

Att avbryta behandlingen

Patienter skall observeras noga när snabb dosreduktion krävs eller om det blir nödvändigt att avbryta behandlingen med Duodopa, speciellt om patienten får antipsykotika, se avsnitt 4.4.

I fall med misstänkt eller diagnostiseraddemens med sänkt förvirringströskel skall pumpen endast hanteras av vårdpersonal eller anhörig.

När en kassett ska börja användas ska den anslutas till den portabla pumpen och sondsystemet (näs- eller magsond) för administrering enligt givna instruktioner.

Duodopa är kontraindicerat till patienter med:

• överkänslighet mot levodopa, karbidopa eller något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1

• trångvinkelglaukom

• svår hjärtinsufficiens

• allvarlig hjärtarytmi

• akut stroke

• oselektiva MAO-hämmare och selektiva MAO-A-hämmare är kontraindicerade vid användning av Duodopa. Behandling med dessa hämmare måste avslutas minst två veckor före insättande av Duodopa. Duodopa kan administreras samtidigt med rekommenderad dos av en selektiv MAO-B-hämmare (t.ex. selegilinhydroklorid) (se avsnitt 4.5).

• vid tillstånd där adrenergika är kontraindicerade t.ex. feokromocytom, hypertyreoidism, Cushings syndrom.

Eftersom levodopa kan aktivera malignt melanom bör Duodopa inte användas hos patienter som har misstänkta odiagnostiserade hudförändringar eller en historik med malignt melanom.

Många varningar och försiktighetsmått gäller allmänt för levodopa och därför också för Duodopa.

• Duodopa rekommenderas inte för behandling av läkemedelsinducerade extrapyramidala reaktioner.

• Duodopa bör administreras med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom eller lungsjukdom, bronkialastma, njur-, lever- eller endokrina sjukdomar, tidigare magsår eller kramper.

• Hos patienter med tidigare hjärtinfarkt som har kvarstående nodal förmaksarytmi eller ventrikelarytmi, bör hjärtfunktionen kontrolleras framför allt under den initiala dosjusteringen.

• Alla patienter som behandlas med Duodopa bör övervakas noga med hänsyn till utveckling av psykiska förändringar, depressioner med självmordstendenser eller annan allvarlig mental förändring. Patienter med tidigare eller aktuell psykos bör behandlas med försiktighet.

• Samtidig administrering av antipsykotiska läkemedel med dopaminreceptor­blockerande egenskaper, speciellt D₂-receptorantagonister, bör ske med försiktighet, och patienter bör observeras noga avseende avtagande antiparkinsoneffekt eller förvärrade parkinsonsymtom, se avsnitt 4.5.

• Patienter med kroniskt vidvinkelglaukom kan behandlas med Duodopa, under förutsättning att försiktighet iakttas och att det intraokulära trycket är välkontrollerat och att patienten övervakas noga med hänsyn till förändringar i det intraokulära trycket.

• Duodopa kan inducera ortostatisk hypotoni. Duodopa bör därför ges med försiktighet till patienter som använder andra läkemedel som kan ge ortostatisk hypotoni, se avsnitt 4.5.

• Levodopa har associerats med somnolens och plötsligt uppträdande sömnattacker hos patienter med Parkinsons sjukdom och försiktighet skall därför iakttas vid bilkörning eller användning av maskiner (se avsnitt 4.7).

• Ett symtomkomplex som liknar malignt neuroleptikasyndrom (MNS) inkluderande rigiditet, ökad kroppstemperatur, mentala förändringar (t ex agitation, förvirring, koma) och förhöjt serumkreatininfosfokinas har rapporterats när anti-parkinson läkemedel satts ut abrupt. Rabdomyolys, sekundärt till malignt neuroleptikasyndrom eller svåra dyskinesier har observerats i sällsynta fall hos patienter med Parkinsons sjukdom. Därför bör abrupt dosminskning eller utsättning av levodopa/karbidopa övervakas noga, särskilt hos patienter som också använder antipsykotiska läkemedel. Varken MNS eller rabdomyolys har rapporterats i samband med Duodopa.

• Patienter ska regelbundet kontrolleras för utveckling av störd impulskontroll. Patienter och dess vårdare ska uppmärksammas på att beteendemässiga symtom som tyder på störd impulskontroll såsom patologiskt spelberoende, ökad libido, hypersexualitet, tvångsmässigt spenderande av pengar och tvångsmässigt köpbeteende, hetsätning och tvångsmässigt ätande kan förekomma hos patienter som behandlas med dopaminagonister och/eller andra dopaminerga behandlingar innehållande levodopa såsom Duodopa. Om patienten utvecklar dessa symtom rekommenderas att behandlingen omprövas.

• Epidemiologiska studier har visat att patienter med Parkinsons sjukdom har en högre risk att utveckla melanom än den övriga populationen. Det är oklart huruvida den observerade ökade risken var kopplad till Parkinsons sjukdom eller andra faktorer, så som läkemedel som används för att behandla Parkinsons sjukdom. Därför ombeds patienter och närstående att regelbundet leta efter melanom när Duodopa används, oavsett indikation. Idealt bör regelbundna hudundersökningar utföras av kvalificerad personal (t.ex. dermatologer).

• Vid behov av generell anestesi kan behandling med Duodopa fortsätta så länge patienten får inta vätska och läkemedel peroralt. Om behandlingen tillfälligt måste avbrytas, kan Duodopabehandlingen återupptas med samma dagliga dos som tidigare så snart perorala läkemedel eller vätska kan tas.

• Dosen av Duodopa kan behöva justeras nedåt för att undvika levodopainducerade dyskinesier.

• Periodisk utvärdering av leverfunktion, blodbild, kardiovaskulära funktioner och njurfunktion rekommenderas vid längre tids behandling med Duodopa.

• Duodopa innehåller hydrazin, en nedbrytningsprodukt av karbidopa som kan vara genotoxisk och möjligen cancerogen. Den genomsnittliga rekommenderade dosen av Duodopa är 100 ml, innehållande 2 g levodopa och 0,5 g karbidopa. Den maximala rekommenderade dagliga dosen är 200 ml. Detta inkluderar hydrazin i upp till en genomsnittlig exponering av 4 mg / dag, med maximalt 8 mg / dag. Den kliniska betydelsen av denna hydrazinexponering är inte känd.

• Genomgången kirurgi i övre delen av buken kan försvåra anläggande av gastrostomi/jejunostomi.

• Rapporterade komplikationer i kliniska studier och efter introduktion på marknaden inkluderar besoarbildning, ileus, sår kring stomat, intestinal blödning, intestinal ischemi, tarmobstruktion, intestinal perforering, invagination, pankreatit, peritonit, pneumoperitoneum och postoperativa infektioner. En besoar är kvarvarande, kompakt och osmältbar mat (såsom fibrer från grönsaker och frukt som inte kan brytas ner) i magtarmkanalen. En besoar vid änden av den jejunala sonden kan vara en startpunkt för tarmobstruktion eller invagination. De flesta besoarer påträffas i magsäcken, men kan förekomma var som helst i magtarmkanalen. Magsmärtor kan vara ett symtom på ovan nämnda komplikationer. Vissa av dessa händelser kan resultera i allvarliga följder, såsom operation eller dödsfall. Patienter ska uppmanas att informera sin läkare om de upplever någon av de symtom som associeras med ovan nämnda komplikationer.

• Minskad förmåga att hantera systemet (pump, sonder) kan leda till komplikationer. I sådana situationer skall en vårdgivare (t.ex. sjuksköterska, sjukvårdsbiträde eller anhörig assistera patienten.)

• En plötslig eller gradvis försämring av bradykinesi kan indikera ett stopp i sondsystemet av något skäl, vilket måste utredas.

Inga interaktionsstudier med Duodopa har utförts. Nedanstående interaktioner är kända från generisk kombination av levodopa/karbidopa.

Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av Duodopa och följande läkemedel:

Antihypertensiva

Symtomatisk postural hypotoni har inträffat när patienter som redan behandlas med anti-hypertensiva läkemedel fått kombinationer av levodopa och en dekarboxylashämmare som tillägg. Dosjustering av det antihypertensiva läkemedlet kan behöva göras.

Antidepressiva

Reaktioner såsom hypertoni och dyskinesi har i sällsynta fall rapporterats vid samtidig användning av tricykliskt antidepressiva läkemedel och karbidopa/levodopa.

Antikolinergika

Antikolinergika kan verka synergistiskt med levodopa för att minska tremor. Emellertid, kan kombinerad användning förvärra onormala ofrivilliga rörelser. Antikolinergika kan minska effekten av levodopa genom fördröjning av absorptionen. En justering av Duodopadosen kan behövas.

COMT-hämmare (tolkapon, entakapon)

Samtidig användning av COMT (Catechol-O-Methyl Transferas)-hämmare och Duodopa kan öka biotillgängligheten av levodopa. Dosen av Duodopa kan behöva justeras.

Andra läkemedel

Dopaminreceptorantagonister (vissa antipsykotika, t.ex. fentiaziner, butyrofenoner och risperidon och antiemetika, t.ex. metoklopramid), bensodiazepiner, isoniazid, fenytoin och papaverin kan minska den terapeutiska effekten av levodopa. Patienter som tar dessa läkemedel tillsammans med Duodopa bör observeras noga beträffande minskat terapeutiskt svar.

Duodopa kan tas samtidigt med rekommenderad dos av en MAO-hämmare som är selektiv för MAO- B (till exempel selegilinhydroklorid). Dosen av Duodopa kan behöva reduceras vid tillägg av MAO-hämmare som är selektiv för MAO-B.

Samtidig terapi med selegilin och levodopa/karbidopa har förknippats med allvarlig ortostatisk hypotoni.

Amantadin har synergistisk effekt med levodopa och kan öka levodoparelaterade biverkningar. Duodopadosen kan behöva justeras.

Sympatomimetika kan öka kardiovaskulära biverkningar relaterade till levodopa.

Levodopa bildar kelat med järn i magtarmkanalen, vilket leder till minskad absorption av levodopa.

Då levodopa konkurrerar med vissa aminosyror kan absorptionen av levodopa försämras hos patienter som intar en diet med högt proteininnehåll.

Effekten på biotillgängligheten av levodopa vid administrering av antacida och Duodopa har inte studerats.

Graviditet

Det finns inga eller begränsade data från behandling av gravida kvinnor med levodopa/karbidopa. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3).

Duodopa rekommenderas inte under graviditet eller hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel om inte fördelarna för modern överväger eventuella risker för fostret.

Amning

Levodopa och möjligtvis levodopametaboliter utsöndras i bröstmjölk. Det har visats att laktationen hämmas under levodopabehandling.

Det är inte känt om karbidopa eller dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk hos människa. Djurstudier har visat att karbidopa utsöndras i bröstmjölk.

Det finns otillräcklig information om effekten av levodopa/karbidopa eller deras metaboliter hos spädbarn. Duodopa bör inte användas under amning.

Fertilitet

Ingen påverkan av fertilitet har observerats i prekliniska studier med karbidopa eller levodopa ensamt. Det har inte utförts några fertilitetsstudier på djur med kombinationen levodopa/ karbidopa.

Duodopa kan ha en påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Levodopa och karbidopa kan orsaka yrsel och ortostatisk hypotoni. Försiktighet bör därför iakttas vid bilkörning eller användning av maskiner.

Patienter som behandlas med Duodopa som uppvisar somnolens och/eller plötsliga sömnattacker måste informeras att avstå från bilkörning och andra aktiviteter där sänkt uppmärksamhet kan utsätta dem själva eller andra för risk för allvarlig skada eller död (t ex hantering av maskiner) till dess att attackerna eller somnolensen har upphört, se även avsnitt 4.4.

Läkemedelsrelaterade biverkningar som förekommer frekvent med Duodopa inkluderar illamående och dyskinesi.

Sond- och procedurrelaterade biverkningar som förekommer frekvent med Duodopasystemet inkluderar magsmärtor, komplikationer vid införande av sonden, överdriven granulationsvävnad, erytem vid incisionsstället, postoperativ sårinfektion, stomaläckage, processrelaterad smärta och reaktion vid incisionsstället.

De flesta av dessa biverkningar rapporterades tidigt i studierna, och uppträdde under de första 28 dagarna som en följd av perkutan endoskopisk gastrostomi.

Biverkningar som rapporterats med Duodopa

Säkerheten för Duodopa jämfördes med konventionella orala tabletter med levodopa/karbidopa (100 mg/25 mg) i totalt 71 Parkinsonpatienter i komplikationsfas vilka deltog i en randomiserad, dubbel-blind, dubbel-dummie aktivt kontrollerad studie under 12 veckor. Ytterligare säkerhetsinformation insamlades i en öppen klinisk prövning under 12 månader hos 354 patienter i komplikationsfas samt förlängda öppna kliniska prövningar.

En analys av alla studiepatienter som fått Duodopa, oavsett studiedesign (dubbel-blind eller öppen), genomfördes för att få en sammanställning av alla läkemedelsrelaterade biverkningar. En annan analys genomfördes för alla patienter som fått en PEG/J (oavsett behandling med Duodopa eller placebo-gel) för att sammanställa procedur- och sondrelaterade biverkningar i alla studier oavsett studiedesign (dubbel-blind eller öppen).

Tabell 1. Biverkningsdata insamlade från kliniska prövningar och biverkningsrapporter

MedDRA-klassificering av organsystem	Mycket vanliga (> 1/10)	Vanliga (≥1/100, <1/10)	Mindre vanligb (≥1/1000, <1/100)	Sällsyntb (>1/10000, ≥1/1000)	Okänd frekvens Post-marketing
Biverkningar relaterade till läkemedlet
Blodet och lymfsystemet		Anemi,	Leukopeni, Trombocytopeni
Immunologiska sjukdomar					Anafylak-tiskreaktion
Metabolism och nutrition	Viktminskning	Viktökning Ökad amino-syranivå (Ökad metylmalon-syra), Ökad homo-cysteinnivå, Minskad aptit, Vitamin B6-brist, Vitamin B12-brist
Psykiska störningar	Oro, Depression, Sömnlöshet,	Abnormala drömmar, Agitation, Förvirring, Hallucination, Impulsivt beteendec, Psykiska sjukdomar, Sömnattacker, Sömnproblem	Fullbordat självmord, Demens, Desorientering, Eufori, Rädsla, Ökad libido (se avsnitt 4.4), Mardrömmar, Självmords-försök	Abnormala tankar,
Centrala och perifera nervsystemet	Dyskinesier Parkinsons sjukdom,	Yrsel, Dystoni, Huvudvärk, Hypoestesi, ”ON-OFF”-episoder, Parestesier, Polyneuropati, Somnolens, Synkope, Darrningart	Ataxi, Kramper, Gångrubbningar
Ögon			Blefarospasm, Dubbelseende Optisk ischemisk neuropati, Dimsyn
Hjärtat		Oregelbunden hjärtrytm,	Palpitationer
Blodkärl	Ortostatisk hypotoni	Hypertoni, Hypotoni,	Flebit
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum		Dyspné, Orofaryngeal smärta, Aspirations-pneumoni	Bröstsmärta, Dysfoni,	Onormalt andnings-mönster
Magtarmkanalen	Illamående, Förstoppning	Utspänd buk, Diarré, Muntorrhet, Dysgeusi, Dyspepsi, Dysfagi, Flatulens, Kräkningar	Salivering, Hypersekretion	Bruxism, Missfärg-ning av saliv, Glossodyni Hicka
Hud och subkutan vävnad		Kontaktdermatit Hyperhidros, Perifera ödem, Pruritus, Hudutslag	Alopeci, Erytem, Urtikaria	Missfärg-ning av svett, Malignt melanom (se avsnitt 4.4)
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Muskelspasmer, Nacksmärta
Njurar och urinvägar		Inkontinens, Urinretention	Kromaturi	Priapism
Allmänna symtom och symtom vid administrerings­stället		Svaghet, Smärta, Asteni	Sjukdomskänsla
Skador, förgiftning och procedurrelaterade komplikationer	Fall
Procedur- och sondrelaterade biverkningar
Infektioner och infestationer	Postoperativa sårinfektioner	Celluliter vid incisionsstället, Postprocuderal infektion	Postoperativ abscess
Magtarmkanalen	Magsmärta	Magbesvär, Övre mag-smärta, Peritonit, Pneumo-peritoneum	Besoar (se avsnitt 4.4), Ischemisk kolit, Gastrointestinal ischemi, Gastrointestinal obstruktion, Invagination, Pankreatit, Tunntarms-blödning, Tunntarmssår Tjocktarms-perforering		Gastrisk perforering, Gastro-intestinal perforering, Tunntarms-ischemi, Tunntarms-perforering
Hud och subkutan vävnad	Överdriven granulations-vävnad
Allmänna symtom och symtom vid administrerings­stället	Komplikationer vid införing av sondd	Dislokation av sond, Tilltäppning av sond
Skador, förgiftning och procedurrelaterade komplikationer	Erytem vid incisionsstället, Stomaläckage, Procedural smärta, Reaktion vid incisionsstället	Gastrointestinal stoma komplikation, Smärta vid incisionsstället, Postoperativ ileus, Postprocedurala komplikationer, Postproceduralt obehag, Postprocedurala blödningar

^a Biverkningar observerade i kliniska prövningar. Tilldelade frekvenser återspeglar biverkningsfrekvenserna och är oberoende av orsakssamband som tilldelats av prövaren.

^b Biverkningar observerade med Duodopa där uppskattning av frekvenser inte finns tillgängligt. Tilldelade frekvenser är baserade på historiska data för oralt levodopa/karbidopa.

^cImpulskontrollstörningar: patologiskt spelande, ökad libido och hypersexualitet, tvångsmässigtspenderande eller köpande, hetsätning och tvångsmässigtätande kan förekomma hos patienter som behandlas med dopaminagonister och/eller andra dopaminerga behandlingar som innehåller levodopa inklusive Duodopa (se avsnitt 4.4).

^d Komplikationer vid sondinförande var vanligtvis rapporterad som en biverkan för både den nasojejunala sonden och PEG-J. Denna biverkan var rapporterad tillsammans med en eller flera av följande biverkningar för nasojejunal sond: orofaryngeal smärta, bukspänning, magsmärta, magbesvär, smärta, halsirritation, gastrointestinala skador, esofagal blödning, oro, dysfagi och kräkningar. För PEG-J var denna biverkan rapporterad tillsammans med en eller flera av följande biverkningar: magsmärta, magbesvär, bukspänning, flatulens eller pneumoperitoneum.

Andra icke allvarliga biverkningar som rapporterades samtidigt med komplikationer vid sondinförande var obehagskänsla i magen, duodenalulcus, duodenalulcus hemorragi, erosiv duodenit, erosiv gastrit, gastrointestinal hemorragi, peritonit, pneumoperitoneum, tunntarmssår.

Dislokation av sonden till ventrikeln eller en tilltäppning leder till återuppträdandet av motoriska fluktuationer.

Följande ytterligare biverkningar (listade enligt MedDRA-termer) har observerats med oralt levodopa/karbidopa och kan också uppträda vid användning av Duodopa:

Tabell 2. Biverkningar som observerats med oralt levodopa/karbidopa

MedDRA-klassificering av organsystem	Sällsynt (>1/10000, ≥1/1000)	Mycket sällsynta (<1/10 000, >1/100000)
Blodet och lymfsystemet	Hemolytisk anemi	Agranulocytos
Centrala och perifera nervsystemet	Trismus Malignt neuroleptikasyndrom (se avsnitt 4.4)
Ögon	Horner’s syndrom Mydriasis Okulogyriska kriser
Hud och subkutan vävnad	Angioödem Henoch-Schönlein purpura

Laboratorietester

Följande onormala laboratorievärden har rapporterats med levodopa/karbidopabehandling och bör därför beaktas då patienter behandlas med Duodopa:

Förhöjda värden på urea, alkaliska fosfataser, S-ASAT, S-ALAT, LDH, bilirubin, blodsocker, kreatinin, urinsyra och positivt Coombs test samt sänkta värden av hemoglobin och hematokrit. Leukocyter, bakterier och blod i urinen har rapporterats. Levodopa/karbidopa och sålunda Duodopa kan förorsaka falskt positiva resultat när teststickor används för kontroll av ketoner i urinen; och denna reaktion ändras inte när man kokar urinprovet. Användning av glukosoxidametoder kan ge falskt negativa resultat för glykosuri.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

De tydligaste kliniska symtomen av överdos med levodopa/karbidopa är dystoni och dyskinesi. Blefarospasm kan vara ett tidigt tecken på överdosering.

Behandling av akut överdosering med Duodopa är densamma som för akut överdos med levodopa: pyridoxin motverkar emellertid inte effekterna av Duodopa.

EKG-övervakning bör ske och patienten bör följas noggrant för eventuell utveckling av arytmi. Behandling med antiarytmiläkemedel bör ges vid behov. Möjligheten att patienten har tagit ytterligare andra läkemedel förutom Duodopa bör beaktas. Värdet av dialysbehandling vid överdosering är inte känt.

Farmakoterapeutisk grupp: Medel mot parkinsonism, dopa, inklusive kombinationer med dekarboxylashämmare.

ATC-kod N04BA02.

Verkningsmekanism:

Duodopa är en kombination av levodopa och karbidopa (förhållande 4:1) i en gel för kontinuerlig intestinal tillförsel vid Parkinsons sjukdom i komplikationsfas med svårkontrollerade motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier. Levodopa är en metabolisk prekursor av dopamin som lindrar symtomen vid Parkinsons sjukdom efter dekarboxylering till dopamin i hjärnan. Karbidopa, som ej passerar blod-hjärnbarriären, hämmar den extracerebrala dekarboxyleringen av levodopa, vilket betyder att större mängd levodopa finns tillgänglig för transport till hjärnan och för omvandling till dopamin. Utan samtidig administrering av karbidopa skulle betydligt större mängder levodopa behövas för önskad effekt. Intestinal infusion av individuellt utprovade doser av Duodopa bibehåller plasmakoncentrationen av levodopa på en jämn nivå inom ett individuellt terapeutiskt fönster.

Farmakodynamisk effekt:

Intestinal terapi med Duodopa reducerar motoriska fluktuationer och minskar OFF-tiden hos patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas som tablettbehandlats med levodopa/dekarboxylashämmare i många år. Motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier reduceras genom att plasmakoncentrationen av levodopa hålls på en jämn nivå inom ett individuellt terapeutiskt fönster. Terapeutisk effekt på motoriska fluktuationer och hyper-/dyskinesier uppnås oftast under behandlingens första dag.

Klinisk effekt och säkerhet:

Duodopas effekt bekräftades i 2 identiskt designade fas 3, 12-veckors, randomiserade, dubbelblinda, dubbel-dummy, aktivt kontrollerade, parallella grupper, multicenter-studier för att utvärdera effekten, säkerheten och tolerabiliteten av Duodopa jämfört med levodopa/karbidopa 100/25 mg tabletter (aktiv kontrollgrupp). Studierna utfördes på patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas som var levodopa-känsliga och hade ihållande motoriska fluktuationer trots optimerad behandling med oral levodopa/karbidopa och andra tillgängliga läkemedel. Totalt 71 patienter inkluderades. Resultaten från de 2 studierna kombinerades och en enskild analys genomfördes.

Det primära effektmåttet, ändring i normaliserad OFF-tid (baseline till endpoint) baserat på Parkinson's Disease Diary^© data genom att använda senast observerade värdet (LOCF) visade en statistiskt signifikant förkortad OFF-tid (minstakvadratmedelvärde (LS)) i Duodopa gruppen jämfört med den aktiva kontrollgruppen (tabell 3).

Resultaten för primärt effektmått stöddes av en analys enligt blandad modell för upprepade mätningar (MMRM) som undersökte förändringen från baslinjen till varje studiebesök efter baslinjen. Denna analys av ”OFF”-tid visade en statistiskt signifikant ökad förbättring för Duodopa gruppen jämfört med den aktiva kontrollgruppen vid vecka 4, och förbättringen visades vara statistisk signifikant vid vecka 8, 10 och 12.

Denna förändring i OFF-tid var associerad med en statistiskt signifikant skillnad för minstakvadratmedelvärdet från baseline i den genomsnittliga dagliga normaliserade ON-tiden utan besvärande dyskinesier mellan gruppen med Duodopabehandling och den aktiva kontrollgruppen baserat på Parkinson's Disease Diary^© data. Värden från baseline togs 3 dagar innan randomiseringen och 28 dagar efter optimering av oral behandling.

Tabell 4. Förändring från baseline till endpoint i OFF-tid och ON-tid utan besvärande dyskinesier

Behandlingsgrupp	N			Baseline Medel (SD) (timmar)		Endpoint (SD) (timmar)		LS Medel (SE) förändring (timmar)		LS Medel (SE) skillnad (timmar)		P värde
Primärt effektmått
OFF-tid Aktiv kontrolla		31	6,90 (2,06)		4,95 (2,04)		–2,14 (0,66)
Duodopa		35	6,32 (1,72)		3,05 (2,52)		–4,04 (0,65)		–1,91 (0,57)		0,0015
Sekundärt effektmått
ON-tid utan besvärande dyskinesier Aktiv kontroll		31	8,04 (2,09)		9,92 (2,62		2,24 (0,76)
Duodopa		35	8,70 (2,01)		11,95 (2,67)		4,11 (0,75)		1,86 (0,65)		0,0059

SD = standaravvikelse; SE = standardfel

^a. Aktiv kontroll, oral levodopa/karbidopa 100/25 mg tabletter

Analyser av andra sekundära effektmått, i hierarkisk testföljd, visade statistiskt signifikanta förbättringar för Duodopa jämfört med oral levodopa/karbidopa för Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39) Summary Index, Clinical Global Impression (CGI-I), och Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) del II (Activities of Daily Living). PDQ-39 Summary Index visade minskning från baslinjen med 10,9 punkter vid vecka 12. Förändringar i andra sekundära effektmått såsom UPDRS del III, EQ-5D Summary Index och ZBI total score nådde inte statistisk signifikans baserat på den hierarkiska testföljden.

En öppen fas 3, enarmad, multicenterstudie genomfördes för att utvärdera den långsiktiga säkerheten och tolerabiliteteten för Duodopa över 12 månader hos 354 patienter. Målpopulationen var levodopa-känsliga patienter med Parkinsons sjukdom i komplikationsfas och med motoriska fluktuationer trots optimerad behandling med tillgängliga läkemedel mot Parkinsons sjukdom. Den genomsnittliga dagliga normaliserade OFF-tiden ändrades med -4,44 timmar från baseline till endpoint. (6,77 timmar vid baseline och 2,32 timmar vid endpoint) med motsvarande 4,8 timmars ökning i ON-tid utan dyskinesi.

Pediatrisk population
Duodopas säkerhet hos patienter under 18 har ej fastställts, och behandling av patienter under 18 år rekommenderas ej.

Absorption

Duodopa ges kontinuerligt via en inlagd sond direkt i duodenum eller jejunum. Levodopa absorberas snabbt och effektivt från tunntarmen via ett transportsystem med hög kapacitet för aminosyror. Absolut biotillgänglighet av levodopa från orala levodopa/karbidopa direktutsöndrade tabletter har rapporterats vara 84-99%. En farmakokinetisk analys av populationer från olika studier visade att Duodopa har liknande biotillgänglighet för levodopa som orala levodopa/karbidopa (100/25 mg) tabletter.

I en Fas-1 studie gav intrajejunal administrering av Duodopa snabbt terapeutiska plasmanivåer av levodopa och bibehöll jämna levodopanivåer under resterande infusion.

Efter avslutad infusion sjönk levodopanivårerna hastigt (Figur 1). Den intraindividuella variabiliteten för plasmakoncentrationen av levodopa med start från 2 timmar till 16 timmar följt av initiering av infusion var låg (13%).

Figur 1. Plasmakoncentrationer (medel±standardavvikelse) versus tid av levodopa med Duodopa 16-timmarsinfusion.

I en dubbelblind, aktivt kontrollerad fas 3 studie var den intraindividuella variabiliteten i plasmakoncentrationer av levodopa mycket lägre för patienter behandlade med Duodopa (21%) än hos patienter behandlade med orala levodopa/karbidopa 100/25 mg överkapslade tabletter (67%).

Distribution

Levodopa ges tillsammans med karbidopa, en dekarboxylashämmare, vilket ökar biotillgängligheten och minskar clearance för levodopa. Clearance och distributionsvolym för levodopa är 0,3 l/timme/kg respektive 0,9-1,6 l/kg när det ges tillsammans med en dekarboxylashämmare. Fördelningskoefficienten för levodopa mellan erytrocyter och plasma är cirka 1. Proteinbindning av levodopa i plasma är negligerbar (cirka 10%-30%).
Levodopa transporteras in i hjärnan genom transportmekanismen för stora neutrala aminosyror.

Karbidopa är till ungefär 36% bundet till plasmaproteiner. Karbidopa passerar inte blodhjärnbarriären.

Biotransformation och elimination

Vid administrering av karbidopa är halveringstiden för levodopa ca 1,5 timmar. Levodopa elimineras fullständigt via metabolism och de bildade metaboliterna utsöndras främst via urinen. Fyra metabolismvägar är kända, men levodopa elimineras huvudsakligen via metabolism av enzymen aromatisk aminosyradekarboxylas (AAAD) och katekol-O-metyltransferas (COMT). Andra metabolismvägar är transaminering och oxidation. Dekarboxyleringen av levodopa till dopamin genom AAAD är det dominerande enzymsteget när inga enzymhämmare administreras samtidigt. När levodopa ges tillsammans med karbidopa hämmas dekarboxylasenzymet, varvid metabolism via katekol-O-metyltransferas (COMT) blir den dominerande metabolismvägen. O-metylering av levodopa genom COMT blir 3-O-metyldopa.

Karbidopa metaboliseras till två huvudsakliga metaboliter (α-metyl-3-metoxy-4-hydroxyfenylpropionsyra och α-metyl-3,4-dihydroxyfenylpropionsyra). Dessa två metaboliter elimineras primärt via urinen oförändrade eller som glukuroniderade konjugat.
Oförändrad karbidopa står för 30% av den totala exkretionen i urin. Halveringstiden för karbidopa är cirka 2 timmar.

Farmakokinetiskt-farmakodynamiskt-samband

De minskade svängningarna i plasmakoncentrationen av levodopa reducerar fluktuationerna i behandlingssvaret. Dosbehovet av levodopa varierar avsevärt vid Parkinsons sjukdom i komplikationsfas, och det är viktigt att dosen anpassas individuellt baserat på kliniskt svar. Toleransutveckling över tid har inte observerats med Duodopa.

Gängse studier avseende säkerhet, farmakologi, toxicitet efter upprepad dosering, genotoxicitet och karcinogicitet tyder inte på någon särskild risk för människa.Reproduktionstoxikologiska studier av både levodopa och kombinationen karbidopa/levodopa har orsakat viscerala- och skelettdeformationer hos kaniner.

Hydrazin är en nedbrytningsprodukt av karbidopa. I djurstudier visade hydrazin anmärkningsvärd systemisk toxicitet, särskilt genom inandning. Dessa studier rapporterade att hydrazin är hepatotoxiskt, har CNS-toxicitet (dock inte beskrivits efter oral behandling) och är genotoxiskt och cancerframkallande (se även avsnitt 4.4).

Karmellosnatrium

Renat vatten

Ej relevant.

Oöppnad: 15 veckor.

Öppnad: Används omedelbart. Produkten kan användas upp till 16 timmar efter att den tagits ur kylskåp. Kassera eventuell överbliven mängd.

Förvaras i kylskåp (2˚C -8˚C).

Kassetten skall förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

För förvaringsanvisningar för öppnad förpackning, se avsnitt 6.3.

Totalmängd 100 ml i påse av PVC med skyddande hårdplasthölje (kassett), kartong med 7 kassetter.

Kassetterna är endast för engångsbruk.

Återanvänd inte en tidigare öppnad kassett.

Ej använt läkemedel och avfall skall hanteras enligt gällande anvisningar.

Tomma/använda kassetter lämnas till apotek för destruktion.

AbbVie AB

Box 1523

171 29 Solna

19210

Datum för första godkännande: 2004-01-21

Datum för förnyat godkännande: 2009-01-21

2016-05-26