iMeds.se

Durogesic

Information för alternativet: Durogesic 75 Mikrogram/Timme Depotplåster, Durogesic 100 Mikrogram/Timme Depotplåster, Durogesic 12 Mikrogram/Timme Depotplåster, Durogesic 50 Mikrogram/Timme Depotplåster, Durogesic 25 Mikrogram/Timme Depotplåster, visa andra alternativ

Produktresumé


1 Läkemedlets namn


Durogesic 12 mikrogram/timme depotplåster

Durogesic 25 mikrogram/timme depotplåster

Durogesic 50 mikrogram/timme depotplåster

Durogesic 75 mikrogram/timme depotplåster

Durogesic 100 mikrogram/timme depotplåster


2 Kvalitativ och Kvantitativ Sammansättning


1 depotplåster à 121mikrogram/timme (5,25 cm2 ) innehåller 2,1 mg fentanyl.

1 depotplåster à 25 mikrogram/timme (10,5 cm2 ) innehåller 4,2 mg fentanyl.

1 depotplåster à 50 mikrogram/timme (21,0 cm2 ) innehåller 8,4 mg fentanyl.

1 depotplåster à 75 mikrogram/timme (31,5 cm2 ) innehåller 12,6 mg fentanyl.

1 depotplåster à 100 mikrogram/timme (42,0 cm2 ) innehåller 16,8 mg fentanyl.

1Den lägsta dosen anges som 12 mikrogram/timme (men den verkliga dosen är 12,5 mikrogram/timme) för att särskilja den från en dos på 125 mikrogram/timme vilken kan uppnås genom att använda flera plåster samtidigt.


För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.


3 Läkemedelsform


Depotplåster


Durogesic är ett genomskinligt rektangulärt depotplåster med rundade hörn. Det är märkt med produktnamn och styrka och har kanter i färgat bläck (Durogesic 12 mikrogram/timme: orange, Durogesic 25 mikrogram/timme: rosa, Durogesic 50 mikrogram/timme: grön, Durogesic 75 mikrogram/timme: blå, Durogesic 100 mikrogram/timme: grå). Depotplåstret består av en yttre plastfilm, ett häftskikt innehållande fentanyl och en skyddsplast som avlägsnas före applicering.


4 Kliniska Uppgifter


4.1 Terapeutiska indikationer


Vuxna

Svår kronisk smärta där endast opioider erbjuder tillräcklig analgetisk effekt.


Barn

Långtidsbehandling av svår kronisk smärta hos barn över 2 år som får opioidbehandling


4.2 Dosering och administreringssätt


Doseringen är individuell och ska baseras på patientens tidigare opioidbehandling. Man bör beakta:


Fentanyldosen anpassas individuellt och skall bedömas regelbundet efter varje administrering.


Vuxna

Initial dostitrering hos opioidnaiva patienter

Plåster med en frisättningshastighet på 12 mikrogram/timme bör användas som initial dos.

Hos mycket gamla och svaga patienter bör man inte inleda en opioidbehandling med Durogesic på grund av deras kända känslighet för opioidbehandling. I dessa fall är det bättre att inleda behandlingen med opioider med omedelbar frisättning (t ex morfin, hydromorfon, oxikodon eller kodein) och därefter ordinera Durogesic då den optimala dosen fastslagits.


Övergång från andra opioider

Vid övergång från andra perorala eller parenterala opioider skall den initiala doseringen uträknas enligt följande:


1. Summera mängden av analgetika som behövts under de senaste 24 timmarna.

2. Konvertera denna mängd till ekvianalgetisk oral morfindos genom att använda tabell 1.

3. För att bestämma motsvarande fentanyldosering:

a) använd tabell 2 för patienter i behov av opioidbyte (konverteringsförhållandet mellan oralt morfin och transdermalt fentanyl är 150:1).

b) använd tabell 3 för patienter med stabil och väl tolererad opioidbehandling (konverteringsförhållandet mellan oralt morfin och transdermalt fentanyl är 100:1).


Tabell 1: Ekvianalgetisk dosomvandling

Alla doseringar i tabellen motsvarar 10 mg morfin parenteralt vad gäller analgetisk effekt.

Ekvianalgetiska doser (mg)

Aktiv substans

Parenteralt (im)

Oralt

Morfin

10

30–40

Hydromorfon

1,5

7,5

Oxikodon

10–15

20–30

Metadon

10

20

Levorfanol

2

4

Oximorfon

1

10 (rektalt)

Diamorfin

5

60

Petidin

75

-

Kodein

-

200

Buprenorfin

0,4

0,8 (sublingualt)

Ketobemidon

10

20–30

Tabell 2: Rekommenderad startdos av transdermalt fentanyl baserad på dagligoral morfindos (för patienter i behov av opioidbyte)


Oral morfindos

(mg/24 timmar)

Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/timme)

<44

12

45-134

25

135-224

50

225-314

75

315-404

100

405-494

125

495-584

150

585-674

175

675-764

200

765-854

225

855-944

250

945-1034

275

1035-1124

300

Tabell 3: Rekommenderad startdos för transdermalt fentanyl baserat på daglig oral morfindos (för patienter med stabil och väl tolererad opioidbehandling)


Oral morfindos

(mg/24 timmar)

Transdermal

fentanylfrisättning

(mikrogram/ timmar)

<44

12

45-89

25

90-149

50

150-209

75

210-269

100

270-329

125

330-389

150

390-449

175

450-509

200

510-569

225

570-629

250

630-689

275

690-749

300

Högre frisättningshastighet än 100 mikrogram/timme kan uppnås genom att använda flera depotplåster.


En första utvärdering av den maximala analgetiska effekten av Durogesic kan göras först när depotplåstret suttit på i 24 timmar. Denna fördröjning beror på att fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering.

Tidigare behandling med analgetikum bör fortsätta med oförändrad dos under de första 12 timmarna efter ett byte till Durogesic depotplåster. Under de följande 12 timmarna ges detta analgetikum vid behov.


Dostitrering och underhållsbehandling

Plåstret ska bytas ut med 72 timmars mellanrum. Dosen ska titreras fram individuellt tills en balans mellan analgetisk effekt och tolererbarhet erhålls. I början av behandlingen uppnår vissa patienter inte tillräcklig analgetisk effekt under det tredje dygnet efter applicering och det kan bli nödvändigt att byta ut fentanylplåstret efter 48 timmar istället för efter 72 timmar. En reducering av dosintervallet genom att byta plåster tidigare än efter 72 timmar kan ge ökade serumkoncentrationer av fentanyl (se avsnitt 5.2).


Dosen 12 mikrogram/timme är lämplig för titrering i det lägre dosområdet. Om smärtlindringen är otillräcklig efter den första applikationsperioden kan dosen ökas efter 3 dagar tills önskad effekt uppnås för varje enskild patient. Ytterligare dosjusteringar skall normalt göras med dosökning om 12 mikrogram/timme eller 25 mikrogram/timme, dock med beaktande av patientens behov av behandling med andra analgetika och smärtans svårighetsgrad. Patienterna kan periodvis behöva kompletterande doser av ett kortverkande analgetikum i händelse av genombrottssmärtor. Kompletterande eller alternativa analgetiska metoder eller alternativa administreringsmetoder av opioider skall övervägas när fentanyldoseringen överstiger 300 mikrogram/timme.


Vid övergång till fentanyl depotplåster från långtidsbehandling med morfin har abstinenssymtom rapporterats trots adekvat smärtlindring. Om abstinenssymtom inträffar rekommenderas behandling med låga doser av kortverkande morfin.


Barn

Administreringssätt

För små barn rekommenderas att plåstret appliceras på överdelen av ryggen för att minska risken att barnet avlägsnar plåstret. Det finns inga säkerhetsdata eller farmakokinetiska data för andra applikationsställen.


Dosering

Barn som är 16 år och äldre: Följ vuxendoseringen ovan.


Barn 2-16 år:

Durogesic skall endast ges till opioidtoleranta pediatriska patienter (2-16 år)som redan får minst 30 mg oralt morfin, eller ekvianalgetisk opioiddos, per dygn. För att föra över pediatriska patienter från orala eller parenterala opioider till Durogesic, se Ekvianalgetisk dosomvandling (tabell 1) och Rekommenderad dos av transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos (tabell 4).


Tabell 4: Rekommenderad dos av transdermalt fentanyl baserad på daglig oral morfindos1


Oral morfindos

(mg/24 timmar)

Transdermal fentanylfrisättning (mikrogram/timmar)

För pediatriska patienter2

För pediatriska patienter2

30-44

12

45-134

25

1 I kliniska studier användes dessa intervall av oral morfindos per 24 timmar som utgångspunkt för konvertering till Durogesic.

2 Konvertering till Durogesic-doser över 25 mikrogram/timme är samma för vuxna och barn.


Erfarenheten av behandling av barn med oralt morfin i doser över 90 mg per dygn i kliniska studier är begränsad. I studierna på barn beräknades den erforderliga dosen av Durogesic konservativt: från 30-45 mg oralt morfin per dygn, eller motsvarande opioiddos, skiftades till ett plåster Durogesic 12 mikrogram/timme. Det skall betonas att detta konverteringsschema för barn endast gäller för byte från oralt morfin (eller motsvarande opioiddos) till Durogesic. Konverteringsschemat kan inte användas för byten från Durogesic till andra opioider eftersom överdosering då kan inträffa.


Full analgetiska effekten av det första Durogesic-plåstret uppnås inte förrän efter 24 timmar. Under de första 12 timmarna efter bytet till Durogesic bör patienten därför behålla sin tidigare normala dos av analgetika. Under de följande 12 timmarna skall den tidigare analgetiska behandlingen ges endast vid behov.


Eftersom fentanylnivåerna är som högst 12-24 timmar efter applicering av plåstret bör patienten övervakas med avseende på biverkningar, vilka kan inkludera hypoventilation, under minst 48 timmar efter behandlingsstart eller dosökning (se även avsnitt 4.4).


Dostitrering och underhållsbehandling

Om den analgetiska effekten av Durogesic inte är tillräcklig bör tillägg av morfin eller av annan kortverkande opioid ges. Beroende på behovet av ytterligare smärtlindring och barnets smärtstatus, kan fler plåster behöva användas. Dosjustering för barn bör ske i steg om 12 mikrogram/timme.


Byte eller utsättning av behandling

Om utsättning av plåstret är nödvändigt skall ersättningsbehandling med andra opioider sättas in gradvis med låg initialdos som ökas långsamt. Detta beroende på att fentanylkoncentrationen sjunker gradvis efter att plåstret avlägsnats, det tar minst 17 timmar för fentanylkoncentrationen i serum att minska med 50 %. Analgetika av opioidtyp skall i allmänhet sättas ut gradvis för att undvika abstinenssymtom (illamående, kräkningar, diarré, ångest och darrningar). Vissa patienter kan få opioidabstinenssymtom (se Biverkningar, avsnitt 4.8) efter byte av behandling eller vid dosjustering. För att undvika att den nya analgetikadosen blir för hög och potentiellt orsaka överdosering skall inte tabell 2 och tabell 3 användas vid byte från Durogesic till andra terapier.


Administreringssätt

Omedelbart efter förpackningen har öppnats och skyddsfilmen har avlägsnats skall Durogesic depotplåster appliceras på en hårlös hudyta på överkroppen (bröstet, ryggen, överarmen). Håret ska klippas bort med en sax, inte rakas.

Innan plåstret appliceras skall huden rengöras noggrant med rent vatten (inga rengöringsmedel) och sedan torkas noggrant. Plåstret bör kontrolleras innan användning. Plåster som delats, klippts itu eller skadats på något sätt bör inte användas. Depotplåstret skall sättas fast på huden genom ett lätt tryck med handflatan under ca 30 sekunder. Hudytan där plåstret appliceras får inte ha några små sår (t.ex. på grund av bestrålning eller rakning) eller vara irriterad.

Eftersom depotplåstret är skyddat med en yttre vattentät skyddsfilm, kan det också användas vid duschning. Ibland kan ytterligare fixering av depotplåstret vara nödvändig.

Om dosen ökas progressivt kan man nå en punkt då inga ytterligare ökningar är möjliga på grund av att den hudyta som är nödvändig för administreringen inte räcker till.


Administreringslängd

Plåster ska bytas ut efter 72 timmar. Om plåstret i individuella fall måste bytas ut tidigare skall detta inte utföras innan det har gått 48 timmar. Annars kan det uppstå en ökning i de genomsnittliga fentanylkoncentrationerna. För varje applicering skall en ny hudyta väljas. Samma appliceringsställe får endast användas igen efter ett intervall på minst 7 dagar. Den analgetiska effekten kan bestå under en period efter depotplåstret har avlägsnats.

Om rester av depotplåstret blir kvar på huden efter det har avlägsnats kan dessa tvättas bort genom att använda rikliga mängder av tvål och vatten. Alkohol och andra lösningsmedel får inte användas för rengöring, eftersom de kan penetrera huden på grund av plåstrets effekter.


Användning hos äldre patienter

Äldre patienter skall övervakas noggrant och vid behov skall dosen minskas (se avsnitten 4.4 och 5.2).


Nedsatt lever- och njurfunktion

Patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion bör observeras noggrant och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 4.4).


4.3 Kontraindikationer



4.4 Varningar och försiktighet


Patienter som har fått allvarliga biverkningar bör efter utsättande av Durogesic övervakas under minst 24 timmar, eller mer, beroende på vad de kliniska symtomen kräver. Detta eftersom serumkoncentrationen av fentanyl minskar gradvis och har reducerats med cirka 50 % efter 17 (mellan 13‑22) timmar senare.


Durogesic ska förvaras utom räckhåll för barn före och efter användning.


Produkten bör endast användas som en del av en multidisciplinär smärtbehandling under vilken patienten på lämpligt sätt bedömts medicinskt, socialt och psykologiskt.


Behandling med Durogesic depotplåster skall endast påbörjas av en erfaren läkare som känner till farmakokinetiken för fentanyldepotplåster och risken för svår hypoventilering.

Om patienten drabbas av en allvarlig biverkning bör hon/han övervakas under ett dygn efter borttagande av depotplåstret på grund av halveringstiden för fentanyl (se avsnitt 5.2).


Vid kronisk smärta som inte är relaterad till cancer kan det vara bra att inleda behandlingen med opioider med omedelbar frisättning (t.ex. morfin) och ordinera fentanyl depotplåster när effekten och den optimala dosen av den starka opioiden fastställts.


Depotplåstret får inte delas eftersom kvalitet, effekt och säkerhet inte har utvärderats för delade plåster. Plåster som delats, klippts itu eller skadats på något sätt bör inte användas.


De vanligaste biverkningarna efter administrering av normala doser är dåsighet, förvirring, illamående, kräkningar och förstoppning. De förstnämnda är övergående och orsaken till dem ska undersökas om symtomen består. Däremot går förstoppning inte över om behandlingen fortsätter. Alla av dessa biverkningar, särskilt förstoppning, kan väntas och bör därför förutses i syfte att optimera behandlingen. Avhjälpande behandling kan ofta behövas (se avsnitt 4.8).


Samtidig användning av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas inte (se avsnitt 4.5)


Genombrottssmärta

Studier har visat att nästan alla patienter, trots behandlingen med ett fentanylplåster, behöver kompletterande behandling med starka, snabbt verkande läkemedel för att hämma genombrottssmärta.


Andningsdepression

Liksom för andra starka opioider kan andningsdepression uppträda hos vissa patienter vid behandling med Durogesic, och patienterna behöver därför övervakas med tanke på denna effekt. Andningsdepression kan uppträda även efter att depotplåstret har avlägsnats. Risken för andningsdepression ökar när dosen av fentanyl ökas (se avsnitt 4.9). CNS-påverkande läkemedel kan förvärra andningsdepressionen (se avsnitt 4.5).

Hos patienter med existerande andningsdepression skall transdermalt fentanyl användas endast med försiktighet och i en lägre dos, om nyttan bedöms överväga riskerna.


Kronisk lungsjukdom

Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller andra lungsjukdomar kan fentanyl ge fler allvarliga biverkningar, eftersom opioider kan minska andningsdrive och öka luftvägsmotståndet hos dessa patienter.


Läkemedelsberoende och missbrukspotential

Tolerans samt fysiskt och psykiskt beroende kan utvecklas vid upprepad tillförsel av opioider, men är sällsynt vid behandling av cancerrelaterad smärta. Iatrogent missbruk till följd av opioidadministrering är sällsynt.

Patienter med narkotika- eller alkoholmissbruk i anamnesen löper en högre risk att utveckla beroende och missbruk vid opioidbehandling. Patienter med ökad risk för opioidmissbruk kan dock fortfarande vara lämpliga för behandling med opioidformuleringar där frisättningen är modifierad, men dessa patienter kräver övervakning av tecken på felanvändning, missbruk eller beroende.Fentanyl kan missbrukas på liknande sätt som andra opioidagonister. Missbruk eller felanvändning av Durogesic kan resultera i överdosering och/eller dödsfall.


Förhöjt intrakraniellt tryck

Durogesic bör användas med försiktighet hos patienter som är särskilt känsliga för intrakraniella effekter av CO2-retention, såsom patienter med förhöjt intrakraniellt tryck, sänkt medvetande eller koma.Durogesic ska användas med försiktighet till patienter med hjärntumörer.


Hjärtsjukdom

Fentanylkan orsaka bradykardi. Durogesic ska administreras med försiktighet till patienter med bradyarytmier.

Opioider kan orsaka hypotoni, speciellt hos patienter med akuthypovolemi. Försiktighet bör därför iakttas vid behandling av patienter med hypotoni och/eller patienter med hypovolemi.


Nedsatt leverfunktion

Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, vilket gör att patienter med leversjukdom kan ha en fördröjd elimination. Patienter med nedsatt leverfunktion bör övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 5.2).


Nedsatt njurfunktion

Mindre än 10 % av fentanyl utsöndras oförändrat via njurarna och i motsats till morfin elimineras inga kända aktiva metaboliter via njurarna. Uppgifter om systemexponering av Durogesic hos patienter med nedsatt njurfunktion är begränsade. Om patienter med nedsatt njurfunktion får transdermalt fentanyl skall de övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas se avsnitt 5.2).


Patientermed feber/yttre värme

Signifikant höjning av kroppstemperaturen kan potentiellt öka absorptionshastigheten av fentanyl. En farmakokinetisk modell uppskattar att serumkoncentrationerna av fentanyl kan öka med ungefär en tredjedel om hudtemperaturen höjs till 40° C. Därför bör patienter som utvecklar feber observeras för opioidbiverkningaroch dosen av Durogesic ska justeras om nödvändigt. Det finns risk för temperaturberoende ökning av frisläppt fentanyl ur plåstret vilket kan leda till överdos och dödsfall. En klinisk farmakologisk studie utförd på friska frivilliga personer visade att värme från en extern källa över plåstret ökade medelvärdet av AUC med 120% och medelvärdet av Cmaxmed 61%. Alla patienter ska instrueras att undvika att utsätta det applicerade plåstret för direkta yttre värmekällor som t.ex. värmedynor, elektriska filtar, uppvärmda vattensängar, värme- eller sollampor, intensivt solbad, varmvattenflaskor, långa varma bad, bastu och varma bubbelbad.


Serotonergt syndrom

Försiktighet rekommenderas när Durogesic ges samtidigt med läkemedel som påverkar de serotonerga neurotransmittorsystemen.

Utvecklande av ett potentiellt livshotande serotonergt syndrom kan uppstå vid samtidig användning av serotonerga läkemedel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), och med läkemedel som försämrar metabolismen av serotonin (inklusive monoaminoxidashämmare [MAO-hämmare]). Detta kan uppstå inom den rekommenderade dosen. Serotonergt syndrom kan inkludera psykiska förändringar (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter, stelhet), och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré).

Om serotonergt syndrom misstänks ska behandling med Durogesic sättas ut.


Interaktioner med andra läkemedel:

Interaktioner med CYP 3A4-hämmare:

Samtidig användning av Durogesic och cytokrom P450 3A4-hämmare(t.ex. ritonavir, atazanavir, indinavir, sakvinavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, posakonazol, troleandomycin, klaritromycin, telitromycin, erytromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem och amiodaron) kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av fentanyl. Detta kan medföra ökade eller förlängda terapeutiska effekter och biverkningar, vilket kan orsaka allvarlig andningsdepression. I dessa situationer är utökad grad av omhändertagande och övervakning av patienten lämplig. Samtidig användning av transdermalt tillfört fentanyl och CYP 3A4-hämmare rekommenderas inte, om inte patienten noga övervakas. Patienter som samtidigt får Durogesic och CYP 3A4-hämmare bör övervakas noga med avseende på andningsdepression och vid behov ska dosen justeras.


Oavsiktlig exponering genom plåsteröverföring
Oavsiktlig överföring av ett fentanylplåster till huden hos en icke-plåsterbärare (särskilt barn) vid sängdelning eller nära fysisk kontakt med en plåsterbärare, kan resultera i en opioidöverdos hos icke‑plåsterbäraren. Patienterna bör informeras om att om oavsiktlig plåsteröverföring sker måste det överförda plåstret omedelbart tas bort från icke-plåsterbärarens hud (se avsnitt 4.9).


Äldre patienter

Data från studier med intravenöst fentanyl talar för att äldre patienter kan ha en minskad clearance och en förlängd halveringstid. Dessutom kan de vara känsligare för den aktiva substansen än yngre patienter. Äldre och kakektiska patienter skall därför övervakas noga med avseende på fentanyltoxicitet och vid behov ska dosen minskas (se avsnitt 5.2).


Mag-tarmkanalen

Opioider ökar tonus ochminskar de framdrivande kontraktionerna av glatt muskulatur i mag-tarmkanalen. Det resulterar i en förlångsammad passage genom mag-tarmkanalen vilket kan vara orsak till den förstoppande effekten av fentanyl. Patienter bör rådas att vidta åtgärder för att förhindra förstoppning och användning av profylaktiskt laxativa kan övervägas i vissa situationer. Extra försiktighet bör iakttas hos patienter med kronisk förstoppning. Om paralytisk ileus föreligger eller misstänks bör behandling med Durogesic avbrytas.


Barn

Durogesic ska inte ges till opioidnaiva patienter (se avsnitt 4.2). Risken för allvarlig eller livshotande hypoventilering föreligger oavsett dosen av Durogesic (se avsnitt 4.2, tabell 1 och tabell 4).


Durogesic har inte studerats på barn under 2 år. Durogesic ska endast ges till opioidtoleranta barn från 2 år (se avsnitt 4.2). Durogesic ska inte ges till barn under 2 år.


För att förhindra att barn av olyckshändelse får i sig plåstret bör applikationsstället väljas med omsorg (se avsnitt 4.2 och avsnitt 6.6) och plåstrets vidhäftning bör övervakas noga.


Amning

Eftersom fentanyl utsöndras i modersmjölk bör amning avbrytas under behandling med Durogesic

(se också avsnitt 4.6).


Patienter med myasthenia gravis

Icke-epileptiska (myo)kloniska reaktioner kan förekomma. Försiktighet skall iakttas vid behandling av patienter med myastheniagravis.


Samtidig användning av partiella opioidagonister/antagonister

Samtidig behandling med barbitursyrederivat, buprenorfin, nalbufin and pentazocin bör i allmänhet undvikas (se avsnitt 4.5).


4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner


Samtidig behandling med andra CNS-dämpande medel kan förstärka den andningsdepressiva effekten av fentanyl, vilket kan leda till hypoventilering, hypotoni, djup sedering, koma eller dödsfall.

De ovannämnda CNS-dämpande medlen inkluderar:

Samtidig användning av något av dessa medel med Durogesic kräver därför utökad grad av omhändertagande och övervakning.


Fentanyl, en aktiv substans med högt clearance, metaboliseras snabbt och i stor omfattning, främst av CYP 3A4.


Samtidig användning av CYP 3A4-hämmare (t.ex. ritonavir, atazanavir, indinavir, sakvinavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, posakonazol, troleandomycin, klaritromycin, telitromycin, erytromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil, diltiazem, och amiodaron) och transdermalt tillfört fentanyl kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av fentanyl. Detta kan medföra ökade eller förlängda terapeutiska effekter och biverkningar, vilket kan orsaka allvarlig andningsdepression. I dessa situationer är utökad grad av omhändertagande och övervakning av patienten lämplig. Samtidig användning av CYP 3A4-hämmare och transdermalt tillfört fentanyl rekommenderas inte, om inte patienten noga övervakas (se även avsnitt 4.4).


Samtidig användning med CYP3A4-inducerare (t.ex. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin) kan resultera i en minskad plasmakoncentration av fentanyl och en minskad terapeutisk effekt. Detta kan kräva dosjustering av transdermalt fentanyl. Efter utsättning av en CYP3A4-inducerare försvinner inducerarens effekter gradvis och kan resultera i en ökning av plasmakoncentrationen för fentanyl, vilket kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningarna, och orsaka allvarlig andningsdepression. I denna situation bör noggrann övervakning ske och dosjustering göras om det är motiverat.


MAO-hämmare

Durogesic rekommenderas inte till patienter som behöver samtidig behandling med MAO-hämmare. Allvarliga och oförutsägbara interaktioner (såsom förstärkning av opioida eller serotonerga effekter) har rapporterats.Durogesic ska därför inte ges inom 14 dagar efter avslutad behandling med MAO-hämmare.


Serotonerga läkemedel

Samtidig administrering av fentanyl med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare(SSRI) eller serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare(SNRI) eller monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd.


Kombination med barbitursyraderivat bör undvikas, då fentanyls andningsdeprimerande effekt kan förstärkas av barbiturater.


Samtidig användning av partiella opioidagonister/antagonister

Samtidiganvändning av buprenorfin, nalbufin eller pentazocin rekommenderas inte. De har en hög affinitet för opioidreceptorer med relativt låg aktivitet och motverkar därför delvis den analgetiska effekten av fentanyl och kan därmed inducera abstinensbesvär hos opioidberoende patienter (se även avsnitt 4.4) Därför kräver samtidig användning av något av de ovanstående läkemedlen och aktiva substanserna noggrann övervakning av patienten.

4.6 Graviditet och amning


Graviditet

Säkerheten vid användning av fentanyl under graviditet är inte fastställd. Djurstudier har påvisat viss reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Den potentiella risken för människa är inte känd, men vid användning tidigt i graviditeten passerar fentanyl över placenta efter intravenös administrering.

Neonatal abstinens har rapporterats hos nyfödda barn efter långvarig användning av Durogesic under graviditet. Durogesic bör endast användas under graviditet då det är absolut nödvändigt.


Användning av Durogesic rekommenderas inte under förlossning eftersom det inte ska användas vid akut eller postoperativ smärta (se avsnitt 4.3). Dessutom kan det nyfödda spädbarnet drabbas av andningsdepression då fentanyl passerar över placenta.


Amning

Fentanyl utsöndras i bröstmjölk och kan leda till sedering och andningsdepression hos det ammade barnet. Amning ska därför avbrytas under behandling med Durogesic och i minst 72 timmar efter borttagande av plåstret(se även avsnitt 4.4)


4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner


Durogesic kan försämra den mentala och/eller fysiska förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Påverkan ska förväntas framförallt i början av behandlingen, vid ökning av dosen och i samband med intag av CNS-dämpande medel, inklusive alkohol och lugnande medel. Patienter skall därför fråga sin läkare om det är lämpligt att framföra fordon eller använda maskiner.


Biverkningar


Säkerheten hos Durogesic utvärderades hos 1854 personer (vuxna och barn) som deltog i 11 kliniska studier (dubbelblind Durogesic [placebo eller aktiv kontroll] och/eller öppen Durogesic [ingen kontroll eller aktiv kontroll]) för att behandla kronisk malign eller icke-malign smärta. Personerna använde minst en dos Durogesic och genererade säkerhetsdata. Baserat på sammanslagna säkerhetsdata från dessa kliniska studier var de vanligaste (10% incidens) rapporterade biverkningarna (med incidens i %): illamående (35,7%), kräkningar (23,2%), förstoppning (23,1%), trötthet (15,0%), yrsel (13,1%) och huvudvärk (11,8%).


De ovan nämnda biverkningarna samt biverkningar som har rapporterats i kliniska studier eller vid klinisk användning av Durogesic anges i tabell A.


Biverkningarna anges enligt följande frekvens: Mycket vanliga (1/10); vanliga (1/100, <1/10); mindre vanliga (1/1000, <1/100); sällsynta (1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (<1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).


Tabell A Biverkningar hos vuxna och barn:


Organ-system

Biverkningar

Mycket vanliga

Vanliga

Mindre vanliga

Sällsynta

Ingen känd frekvens

Immun-systemet

Överkänslighet

Anafylaktisk chock, anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion

Metabolism och nutrition

Anorexi


Psykiska störningar

Sömnlöshet, depresson, ångest, förvirring, hallucinationer

Agitation, desorientering, eufori

Centrala och perifera nerv-systemet

Somnolens, yrsel, huvudvärk

Tremor, parestesier

Hypoestesi, kramper (inkluderar kloniska kramper och grand mal kramper), amnesi, sänkt medvetandegrad, medvetande­förlust,

Ögon

Dimsyn

Mios

Öron och balansorgan

Vertigo


Hjärtat

Palpitationer, takykardi

Bradykardi, cyanos

Blodkärl

Hypertension

Hypotension

Andnings-vägar, bröstkorg och media-stinum

Dyspné

Andnings-depression, andnings-svårigheter

Apné, hypo-ventilering

Bradypné

Magtarm-kanalen

Illamående, kräkningar, förstoppning

Diarré, muntorrhet, buksmärta, smärtor i övre abdomen, dyspepsi

Ileus

Subileus

Hud och subkutan vävnad

Hyperhidros, pruritus, utslag, erytem

Eksem, allergisk dermatit, hudproblem, dermatit, kontaktdermatit

Muskulo-skeletala systemet och bindväv

Muskelspasmer

Muskel-ryckningar

Njurar och urinvägar

Urinretention


Reproduk-tionsorgan och bröstkörtel

Erektil dysfunktion, sexuell dysfunktion

Allmänna symtom och/eller symtom vid admini-strerings-stället

Utmattning, perifert ödem, asteni, sjukdomskänsla, frossa

Reaktioner vid administrerings-stället, influensa-liknande sjukdom, känsla av förändrad kroppstemp-eratur, överkänslighet vid administrerings-stället, abstinens-symtom, pyrexi

Dermatit vid admini-streringsstället, eksem vid admini-streringsstället

Som för andra opioidanalgetika kan tolerans samt fysiskt och psykiskt beroende utvecklas vid långvarig användning av Durogesic (se avsnitt 4.4).


Abstinenssymtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré, oro och skakningar) är möjliga hos vissa patienter efter byte från annan opioidbehandling till Durogesic eller om behandlingen avbryts plötsligt (se avsnitt 4.2).

Neonatal abstinens har i sällsynta fall rapporterats hos nyfödda barn efter långvarig användning av Durogesic under graviditet (se avsnitt 4.6).


Barn

Biverkningsprofilen hos barn och ungdomar som behandlats med Durogesic var liknande den som observerats hos vuxna. Någon risk utöver vad som kan förväntas vid användning av opioider för smärtlindring vid allvarlig sjukdom har inte påvisats i den pediatriska populationen och någon specifik risk för pediatriska patienter (2 år eller äldre) tycks inte föreligga vid användning av Durogesic enligt rekommendationerna. Biverkningar som rapporterats som mycket vanliga i studier på barn var feber, kräkningar och illamående.


Säkerheten hos Durogesic utvärderades hos 289 barn (<18 år) som deltog i 3 kliniska studier för att behandla kronisk eller kontinuerlig malign eller icke-malign smärta. Dessa personer använde minst en dos Durogesic och genererade säkerhetsdata. Trots att inklusionskriterierna för pediatriska studier begränsades till att inkludera personer som var minst 2 år gamla fick 2 personer i dessa studier sin första Durogesicdos vid 23 månaders ålder.


Baserat på sammanslagna säkerhetsdata från de 3 kliniska studierna på barn var de vanligaste (10% incidens) rapporterade biverkningarna (med incidens i %): kräkningar (33,9%), illamående (23,5%), huvudvärk (16,3%), förstoppning (13,5%), diarré (12,8%) och klåda (12,8%). Tabell B visar biverkningar som rapporterats hos barn i de ovan nämnda kliniska studierna.


Biverkningarna i den pediatriska populationen som presenteras i tabell B är uppställda på samma sätt som frekvensindelningen i tabell A.


Tabell B: Biverkningar hos barn


Organsystem

Biverkningar

Mycket vanliga

Vanliga

Mindre vanliga

Immunsystemet

Överkänslighet

Metabolism och nutrition

Anorexi

Psykiska störningar

Sömnlöshet, ångest, depression, hallucinationer

Förvirring

Centrala och perifera nervsystemet

Huvudvärk

Sömnighet, yrsel, tremor, hypoestesi

Parestesier

Ögon

Mios

Öron och balansorgan

Vertigo

Hjärtat

Cyanos

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Andningsdepression

Magtarmkanalen

Illamående, kräkningar, förstoppning, diarré

Buksmärta, smärtor i övre abdomen, muntorrhet

Hud och subkutan vävnad

Pruritus

Utslag, hyperhidros, erytem

Kontaktdermatit, hudproblem, allergisk dermatit, eksem

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Muskelspasmer

Njurar och urinvägar

Urinretention




Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället

Perifert ödem, utmattning, reaktion vid administrerings-stället, asteni

Abstinenssymtom, influensaliknande sjukdom

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).


Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se


4.9 Överdosering


Symtom

Symtomen på överdosering av fentanyl är förstärkning av de farmakologiska effekterna av fentanyl, där andningsdepression är det allvarligaste symtomet och manifesteras genom en minskning av andningsfrekvens och/eller tidalvolym, Cheyne-Stokes andning och i svåra fall cyanos. Andra symtom inkluderar extrem somnolens som kan vidareutvecklas till stupor eller koma, slapphet i skelettmuskulaturen, kall och fuktig hud, mios (pupillerna kan dilateras om hypoxi uppstår) och ibland bradykardi och hypotension. Vid allvarlig överdosering kan apné, cirkulatorisk kollaps, hjärtstillestånd och död inträffa.


Behandling

Vid behandling av andningsdepression ska motåtgärder vidtas omedelbart, däribland borttagande av plåstret och fysisk eller verbal stimulering av patienten. Dessa åtgärder kan följas av administrering av specifika opioidantagonister, såsom naloxon.


Andningsdepression på grund av överdosering kan kvarstå längre än effekten av opioidantagonisten. Intervallet mellan iv-doser av antagonisten ska väljas omsorgsfullt på grund av risken för re‑narkotisering efter att plåstret avlägsnats. Upprepad dosering eller kontinuerlig infusion av naloxon kan behövas. Upphävande av den narkotiska effekten kan ge akut smärtdebut och frisättning av katekolaminer. Vid behov ska fri luftväg etableras och upprätthållas, eventuellt med svalg- eller endotrakealtub. Syrgas ska ges och vid behov ska andningen assisteras eller kontrolleras. Adekvat kroppstemperatur samt vätskeintag ska upprätthållas. Om svår eller bestående hypotoni inträffar bör möjligheten av hypovolemi övervägas och situationen åtgärdas med tillförsel av lämplig parenteral vätsketerapi.


En startdos på 0,4–2 mg naloxonhydroklorid iv rekommenderas till vuxna. Vid behov kan en liknande dos administreras varannan eller var tredje minut, eller ges som en kontinuerlig infusion på 2 mg i 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %) för injektion eller glukoslösning 50 mg/ml (5 %) för injektion. Infusionshastigheten bör justeras efter tidigare bolusinjektioner och patientens individuella svar. Om intravenös administrering ej är möjlig kan naloxonhydroklorid också administreras intramuskulärt eller subkutant. Efter intramuskulär eller subkutan administrering är anslaget endast något långsammare än efter intravenös administrering. Intramuskulär administrering ger en mer långvarig effekt än intravenös administrering.


Vård på intensivvårdsavdelning är viktig om patientens kliniska tillstånd kräver det.


5 Farmakologiska Egenskaper


5.1 Farmakodynamiska egenskaper


Farmakoterapeutisk grupp: opioider, fenylpiperidinderivat

ATC-kod N02AB03


Fentanyl är ett opioidanalgetikum med affinitet framförallt till μ-receptorn. Dess huvudsakliga terapeutiska effekter är smärtlindring och sedering. Lägsta serumkoncentrationerna av fentanyl som gav analgetisk effekt hos opioidnaiva patienter varierade mellan 0,3 och 1,5 ng/ml. En ökad biverkningsfrekvens observeras när serumkoncentrationerna överstiger 2 ng/ml.

Både den lägsta effektiva fentanylkoncentrationen och koncentrationen vid vilken biverkningar inträffar höjs med ökande tolerans. Benägenheten för toleransutveckling varierar kraftigt mellan olika individer.


Säkerheten för Durogesic undersöktes i 3 öppna studier på 293 pediatriska patienter med kronisk smärta i åldern 2-18 år, varav 66 barn i åldern 2-6 år. I dessa studier ersattes 30-45 mg oralt morfin per dygn med ett plåster Durogesic 12 mikrogram/timme. Initial dos på 25 mikrogram/timme och högre gavs till 181 patienter som innan konverteringen stått på opioiddoser motsvarande minst 45 mg oralt morfin per dygn.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper


Absorption

Efter appliceringen av Durogesic depotplåster absorberas fentanyl kontinuerligt genom huden under 72 timmar. Fentanyl frisätts med en relativt konstant hastighet. Koncentrationsgradienten mellan polymermatrisen och den lägre koncentrationen i huden driver frisättningen av substansen


Efter den första appliceringen av Durogesic ökar serumfentanylkoncentrationen gradvis. Den jämnar vanligen ut sig efter 12–24 timmar och förblir relativt konstant under resten av den 72 timmar långa appliceringsperioden. Serumfentanylkoncentrationen som uppnås är beroende av storleken på depotplåstret. Steady-state serumkoncentration uppnås vid den andra 72-timmarsappliceringen och denna bibehålls under efterföljande appliceringar av ett plåster i samma storlek. En farmakokinetisk modell uppskattade att fentanylkoncentrationerna i serum ökar med 14% (intervall 0-26%) om ett nytt plåster appliceras efter 24 timmar jämfört med den rekommenderade 72-timmars appliceringen.


Distribution

Plasmaproteinbindningen för fentanyl är cirka 84 %.


Metabolism

Fentanyl metaboliseras primärt i levern via CYP3A4. Den huvudsakliga metaboliten, norfentanyl, är inaktiv. Fentanyl verkar inte metaboliseras i huden när det ges transdermalt. Detta fastställdes i en analys av humana keratinocytceller och i en klinisk studie där 92% av den administrerade dosen uppträdde som oförändrat fentanyl i den systemiska cirkulationen..


Eliminering

När behandlingen med Durogesic sätts ut, sjunker fentanylkoncentrationerna i serum gradvis. De faller med cirka 50 % efter 17 (intervall 13–22) timmar hos vuxna efter en 24-timmarsapplikation. Efter en 72- timmars applicering varierar den genomsnittliga terminala halveringstiden mellan 20-27 timmar. Kontinuerlig absorption från huden gör att minskningen av serumkoncentrationen sker långsammare än efter intravenös infusion, där den terminala halveringstiden är ca 7 (intervall 3-12) timmar.


72 timmar efter att fentanyl administrerats intravenöst utsöndras ca 75 % av fentanyldosen i urinen, mest som metaboliter. Mindre än 10 % elimineras som oförändrad aktiv substans. Ca 9 % av dosen återfinns i faeces, huvudsakligen som metaboliter.


Särskilda patientgrupper


Äldre

Data från studier där fentanyl administrerats intravenöst visar att äldre patienter kan ha minskad clearance, förlängd halveringstid och att de kan vara känsligare för läkemedlet än yngre patienter. Friska äldre personer (65-81 år) uppvisade längre halveringstider (34 timmar i medeltal) jämfört med yngre försökspersoner (18-33 år) efter en enkeldos av Durogesic 100 mikrogram/timme (se även avsnitt 4.2 och 4.4).


Pediatrisk population

Durogesic har inte studerats hos barn under 2 års ålder. Clearance normaliserat för kroppsvikt är hos pediatriska patienter (mellan åldrarna 2 och 16 år) ca 20% högre än hos vuxna (se även avsnitt 4.2 och 4.4).


Nedsatt leverfunktion

Cmaxoch AUC var i medeltal ca 35% respektive 73% högre hos patienter med levercirrhos jämfört med personer med normal leverfunktion efter en enkeldos Durogesic 50 mikrogram/timme (se även avsnitt 4.2 och 4.4).


Nedsatt njurfunktion

Data från en studie med patienter som genomgår njurtransplantation visar att clearance av fentanyl kan vara minskad i denna patientgrupp (se även avsnitt 4.2 och 4.4).


5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter


Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa.

Djurstudier visar reducerad fertilitet och ökad dödlighet hos råttfoster. Teratogena effekter har dock inte bevisats. En 2-årig karcinogenicitetsstudie utförd på råtta visade ingen ökning i tumörincidens vid subkutana doser upp till 33 mikrogram/kg/dag till hanråttor eller 100 mikrogram/kg/dag till honråttor. Denna dosering gav ingen exponeringsmarginal tillden dagliga exponeringen i människa via ett plåster med frisättningen 100 µg/timme baserat på en jämförelse av AUC0-24h.


6 Farmaceutiska Uppgifter

6.1 Förteckning över hjälpämnen


Polyakrylathäftmassa, yttre plastfilm av polyetentereftalat (PET)/etylvinylacetat (EVA), skyddsplast av silikoniserad PET.

6.2 Inkompatibiliteter


Ej relevant.

6.3 Hållbarhet


2 år.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar


Förvaras i oöppnade kuvert.

6.5 Förpackningstyp och innehåll


Förpackningar innehållande 3, 5, 8, 16 och 30 depotplåster. Varje depotplåster är separat förpackat i ett kuvert av PET/aluminium.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering


Höga halter av fentanyl finns kvar i depotplåstret även efter användning. Använda depotplåster ska vikas så att den självhäftande sidan av plåstret fästs ihop. Därefter ska plåstren kasseras på ett säkert sättoch om möjligt återlämnastill apoteket.Ej använt läkemedel skall kasseras eller återlämnas till apoteket.

7 Innehavare av Godkännande För Försäljning


Janssen-Cilag AB

Box 4042

169 04 Solna

8 Nummer på godkännande för försäljning


12 mikrogram/timme: 21308

25 mikrogram/timme: 12483

50 mikrogram/timme: 12484

75 mikrogram/timme: 12485

100 mikrogram/timme: 12486

9 Datum för Första Godkännande/Förnyat Godkännande


12 mikrogram/timme: 2005-06-03 / 2009-12-19

25-100 mikrogram/timme: 1994-12-19 / 2009-12-19

10 Datum för Översyn av Produktresumén


2016-08-24