Information för alternativet: Fluoxetin Sandoz 20 Mg Kapsel, Hård, visar 2 alternativ

Välj alternativ:

1. Fluoxetin Sandoz 20 Mg Kapsel, Hård
2. Fluoxetin Sandoz 20 Mg Dispergerbar Tablett
3. Fluoxetin Sandoz 40 Mg Dispergerbar Tablett Fluoxetin Sandoz 10 Mg Dispergerbar Tablett

PRODUKTRESUMÉ

Fluoxetin Sandoz 20 mg, hård kapsel

1 kapsel innehåller fluoxetin 20 mg (som fluoxetinhydroklorid 22,36 mg).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Kapsel, hård

Kapslar storlek 3 med ogenomskinlig elfenbensfärgad under- och överdel, märkta ”F20”, innehållande ett vitt till benvitt kristallint pulver.

Vuxna:

Egentliga depressioner

Tvångssyndrom

Bulimi; som komplement till psykoterapi för att minska hetsätning och självrensning.

Barn och ungdomar från 8 års ålder:

Måttlig till svår egentlig depression, efter det att 4–6 behandlingstillfällen med psykologisk behandling inte gett resultat. Antidepressiv läkemedelsbehandling ska ges till barn eller ungdomar med måttlig till svår depression endast i kombination med samtidig psykologisk behandling.

För oral administrering.

Lösning finns tillgänglig för andra produkter.

Egentliga depressioner:

Vuxna och äldre: Den rekommenderade dosen är 20 mg per dag. Den initiala dosen bör omprövas och vid behov justeras efter tre till fyra veckor och därefter då det bedöms kliniskt motiverat. Vid otillräcklig effekt av 20 mg kan dosen ökas gradvis upp till högst 60 mg (se avsnitt 5.1) trots att en ökad risk för biverkningar kan föreligga vid högre doser hos vissa patienter. Dosen ska anpassas noga för var individ och hållas på lägsta effektiva dos.

Antidepressiv medicinering bör fortgå i minst 6 månader för att uppnå symtomfrihet.

Tvångssyndrom

Vuxna och äldre: Den rekommenderade dosen är 20 mg per dag. Vid otillräcklig effekt av två veckors behandling med 20 mg kan dosen ökas gradvis upp till högst 60 mg trots att en ökad risk för biverkningar kan föreligga vid högre doser hos vissa patienter.

Om ingen förbättring ses inom 10 veckor bör fluoxetinbehandlingen omprövas. Om ett bra behandlingssvar erhålls kan behandlingen fortsätta vid en dos som är individuellt anpassad. Systematiska studier för att undersöka hur länge behandlingen ska fortgå saknas. Tvångssyndrom är ett kroniskt tillstånd och det är därför rimligt att fortsätta behandlingen längre än 10 veckor hos patienter som ger ett bra behandlingssvar. Dosen ska anpassas noga för var individ och hållas på lägsta effektiva dos. Behovet av behandling ska utvärderas regelbundet. Vissa läkare rekommenderar samtidig beteendeterapi för patienter som svarat bra på farmakoterapi.

Effekt under längre tid (mer än 24 veckor) har inte visats för indikationen tvångssyndrom.

Bulimi

Vuxna och äldre: Rekommenderad dygnsdos är 60 mg. Effekt under längre tid (mer än 3 månader) har inte visats för indikationen bulimi.

Vuxna – Alla indikationer

Rekommenderad dos kan ökas eller minskas. Doser på mer än 80 mg per dag har inte systematiskt studerats.

Fluoxetin kan ges som enstaka dos eller uppdelad på flera doser och intas under eller mellan måltiderna.

När doseringen avbryts finns den aktiva substansen kvar i kroppen i veckor. Detta bör man betänka då behandling påbörjas eller avslutas.

Barn och ungdomar från 8 års ålder (måttlig till svår egentlig depression)

Behandlingen ska inledas och övervakas av specialist. Begynnelsedosen är 10 mg per dag. Dosen ska anpassas noga för var individ och hållas på lägsta effektiva dos.

Efter en till två veckor kan dosen ökas till 20 mg per dag. Erfarenhet från kliniska studier med doser större än 20 mg per dag är ringa. Det finns endast begränsad erfarenhet av behandling längre tid än 9 veckor.

Barn med låg kroppsvikt: På grund av högre plasmanivåer hos barn med låg kroppsvikt kan den terapeutiska effekten uppnås med lägre doser (se avsnitt 5.2).

Hos barn som svarar på behandlingen bör behovet av fortsatt behandling bedömas efter 6 månader. Om ingen klinisk förbättring uppnås inom 9 veckor bör behandlingen omprövas.

Äldre:Försiktighet bör iakttas då dosen ökas, och dosen bör vanligtvis inte överskrida 40 mg per dag. Högsta rekommenderade dos är 60 mg per dag.

En lägre dos eller mindre frekvent dosering (t.ex. 20 mg varannan dag) bör övervägas hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2) eller hos patienter som intar andra läkemedel som potentiellt kan interagera med Fluoxetin Sandoz (se avsnitt 4.5).

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling

Hastigt avbrytande av behandling bör undvikas. Då behandling med fluoxetin ska upphöra bör dosen minskas gradvis över en period av minst en till två veckor för att minska risken för utsättningssymtom (se avsnitt 4.4 och 4.8). Om oacceptabla symtom uppstår efter en dosminskning eller i samband med behandlingens avslutande kan en återgång till den tidigare använda dosen övervägas. Därefter kan dosen åter minskas, i en mer gradvis takt.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

MAO‑hämmare:Allvarliga fall, ibland med dödlig utgång, har rapporterats hos patienter som fått SSRI i kombination med en irreversibel icke-selektiv MAO‑hämmare och hos patienter som nyligen avslutat SSRI-behandling och påbörjat behandling med MAO‑hämmare. Behandling med fluoxetin får endast påbörjas om 2 veckor förflutit sedan behandling med en irreversibel MAO‑hämmare avslutats och ett dygn efter att behandlingen med en reversibel MAO-A-hämmare avslutats.

Några fall påminnande om serotonergt syndrom (vilket kan likna och diagnosticeras som malignt neuroleptikasyndrom) har rapporterats. Sådana reaktioner kan behandlas med cyproheptadin eller dantrolen. Interaktion med en MAO‑hämmare omfattar symtom som: hypertermi, rigiditet, myoklonus, autonom instabilitet, eventuellt med snabba växlingar i vitala funktioner, förändringar i mental status som omfattar förvirring, irritabilitet och häftig agitation, vilka kan utvecklas till delirium och koma.

Därför är fluoxetin kontraindicerat i kombination med en irreversibel icke‑selektiv MAO‑hämmare. Minst 5 veckor bör förflyta innan patienter som behandlats med fluoxetin överförs till en irreversibel icke-selektiv MAO hämmare. Om fluoxetin har använts kroniskt under längre tid och/eller i hög dos, bör ett längre intervall övervägas.

Fluoxetin är kontraindicerat i kombination med metoprolol som används för behandling av hjärtsvikt (se avsnitt 4.5).

Pediatrisk population – barn och ungdomar under 18 år

I kliniska studier förekom självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) mer frekvent hos barn och ungdomar sombehandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo. Fluoxetin ska endast användas vid behandling av barn och ungdomar i åldern 8 till 18 år vid måttlig till svår egentlig depression och inte på någon annan indikation. Om man på grundval av kliniska behov ändå beslutar om behandling ska patienten noggrant övervakas med avseende på eventuella självmordssymtom. Dessutom föreligger endast begränsade data vad gäller säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar inkluderande effekter på tillväxt, könsmognad samt kognitiv, emotionell och beteendemässig utveckling (se avsnitt 5.3).

Minskad längdtillväxt och viktökning observerades hos barn och ungdomar som behandlades med fluoxetin i en klinisk studie på 19 veckor (se avsnitt 5.1). Det har inte fastställts om förmågan att uppnå normal vuxenlängd påverkas. Försenad pubertet kan inte uteslutas (se avsnitt 5.3 och 4.8). Tillväxt och pubertetsutveckling (längd, vikt och utveckling på TANNER-skalan) bör därför följas under och efter behandling med fluoxetin. Om utvecklingen hos någon av dessa parametrar avtar bör man överväga att remittera till barnläkare.

I de kliniska studier som utförts på barn har mani och hypomani rapporterats som vanligt förekommande biverkningar (se avsnitt 4.8). Därför rekommenderas att regelbundet kontrollera om tecken på mani/hypomani utvecklas. Fluoxetinbehandlingen ska avbrytas hos alla patienter som går in i en manisk fas.

Det är viktigt att förskrivaren noga diskuterar risker och fördelar av behandlingen med barnet/tonåringen och/eller dess föräldrar.

Utslag och allergiska reaktioner: Hudutslag, anafylaktiska reaktioner och progredierande systemiska reaktioner, ibland allvarliga (engagerande hud, njure, lever eller lunga) har rapporterats. Fluoxetin ska utsättas vid hudutslag eller andra allergiska symtom där en alternativ etiologi inte kan fastställas.

Kramper:Kramper utgör en potentiell risk med antidepressiva läkemedel. Liksom för andra antidepressiva läkemedel ska försiktighet iakttas vid insättande av fluoxetin till patienter med kramper i anamnesen. Behandlingen ska avbrytas hos alla patienter som får kramper eller där frekvensen krampanfall ökar. Behandling med fluoxetin ska undvikas hos patienter med instabil krampsjukdom/epilepsi, och patienter med kontrollerad epilepsi ska noggrant övervakas (se avsnitt 4.5).

Elektrokonvulsiv behandling (ECT):Sällsynta fall med långvariga kramper har rapporterats vid ECT-behandling, varför försiktighet tillråds.

Mani: Antidepressiva läkemedel ska användas med försiktighet till patienter med mani/hypomani i anamnesen. Liksom för andra antidepressiva medel ska fluoxetin utsättas hos alla patienter som går in i en manisk fas.

Lever/Njurfunktion: Fluoxetin metaboliseras i hög grad av levern och utsöndras av njurarna. Lägre dos, t.ex. dosering varannan dag, rekommenderas till patienter med betydande grad av leverdysfunktion. Patienter med svårt nedsatt njurfunktion (GFR < 10 ml/min), dvs. dialyspatienter, visade ingen skillnad i plasmakoncentration av fluoxetin eller norfluoxetin jämfört med kontrollpersoner med normal njurfunktion, efter behandling med fluoxetin 20 mg per dag i 2 månader.

Tamoxifen: Fluoxetin, en potent hämmare av CYP2D6, kan leda till minskad koncentration av endoxifen, en av de viktigaste aktiva metaboliterna av tamoxifen. Därför bör fluoxetin, så långt det är möjligt, undvikas under tamoxifenbehandling (se avsnitt 4.5).

Kardiovaskulär påverkan: Fall av förlängda QT-intervall och ventrikulär arytmi, inklusive torsade de pointes, har rapporterats efter lanseringen (se avsnitt 4.5, 4.8 och 4.9).

Försiktighet bör iakttas när fluoxetin används av patienter med medfött förlängt QT‑syndrom, ärftlig QT‑förlängning eller andra kliniska riskfaktorer för arytmi (t.ex. hypokalemi och hypomagnesemi, bradykardi, akut hjärtinfarkt eller okompenserad hjärtsvikt) eller ökad exponering för fluoxetin (t.ex. leversvikt).

Vid behandling av patienter med stabil hjärtsjukdom bör ett EKG övervägas innan behandlingen påbörjas.

Om tecken på hjärtarytmi uppstår under behandlingen med fluoxetin, ska behandlingen avslutas och ett EKG utföras.

Viktnedgång: Viktnedgång kan inträffa hos patienter som får fluoxetin, och denna är i regel proportionell mot kroppsvikten vid början av behandlingen.

Diabetes: Hos patienter med diabetes kan behandling med ett SSRI ge förändringar i blodsockerkontrollen. Hypoglykemi har inträffat under behandling med fluoxetin och hyperglykemi har uppstått efter utsättande. Behandling med insulin och/eller perorala diabetesmedel kan erfordra en justering av dosen.

Suicid/suicidtankar eller klinisk försämring:

Depression är associerat med en ökad risk för suicidtankar, självskador och suicid. Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring inträtt. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder ännu senare, bör patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att suicidrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.

Andra psykiska tillstånd för vilka Fluoxetin Sandoz förskrivs kan också vara associerade med ökad risk för suicidalt beteende. Dessa tillstånd kan dessutom vara komorbida med egentlig depression. De försiktighetsmått som iakttas vid behandling av patienter med egentlig depression bör därför också iakttas vid behandling av patienter med andra psykiatriska sjukdomar.

Det är känt att patienter som tidigare uppvisat suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar innan behandlingen påbörjas har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebokontrollerade kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandlingen med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.

Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel, och speciellt sådana som har en hög risk för suicidalt beteende, ska följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid dosförändringar.

Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar eller andra beteendeförändringar och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.

Akatisi/psykomotorisk oro

Behandling med fluoxetin har associerats med utveckling av akatisi som karaktäriseras av en känsla av rastlöshet och psykomotorisk ständig oro, såsom oförmåga att ens sitta eller stå still. Det uppträder företrädesvis inom de första behandlingsveckorna. Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan dosökning vara skadlig

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling

Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling är vanligt förekommande, särskilt om det har skett abrupt (se avsnitt 4.8). Ogynnsamma effekter vid utsättande av behandling har setts i kliniska försök hos ungefär 60 % av patienterna i både fluoxetin- och placebogruppen. Av dessa ogynnsamma effekter var 17 % i fluoxetingruppen och 12 % i placebogruppen allvarliga till sin natur.

Risken för utsättningssymtom kan vara beroende av flera faktorer, inklusive behandlingens duration och dosering samt hastigheten med vilken dosen reduceras. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive intensiva drömmar), asteni, agitation eller oro, illamående och/eller kräkningar, huvudvärk och tremor är de vanligast rapporterade reaktionerna.

Vanligtvis är dessa symtom milda till moderata men kan hos vissa patienter vara svåra. De uppträder vanligtvis under de första dagarna efter avbrytande av behandling. I allmänhet är dessa symptom övergående och upphör vanligtvis inom 2 veckor, även om de hos vissa individer kan vara långvariga (2–3 månader eller mer). Det är därför tillrådligt att fluoxetin trappas ut gradvis under en period av åtminstone 1‑2 veckor när behandlingen avslutas, beroende på patientens behov (se ”Utsättningssymtom vid avbrytande av behandling med fluoxetin”, avsnitt 4.2).

Blödningar: Blödningar från huden, t.ex. ekkymos och purpura, har rapporterats vid behandling med SSRI-läkemedel. Ekkymos har rapporterats som en mindre vanlig biverkan av fluoxetin. Andra blödningar (t.ex. gynekologiska blödningar, blödningar från mag-tarmkanalen och andra hud- och slemhinneblödningar) har rapporterats sällsynt. Försiktighet bör iakttas hos patienter som får SSRI-preparat, särskilt i kombination med orala antikoagulantia eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen (t.ex. atypiska neuroleptika som klozapin, fentiazinderivat, de flesta tricykliska antidepressiva, acetylsalicylsyra, icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel (NSAID)) eller andra läkemedel som kan öka blödningsrisken. Försiktighet bör även iakttas hos patienter med känd blödningsbenägenhet (se avsnitt 4.5).

Mydriasis: Mydriasis har rapporterats i samband med fluoxetin, därför bör försiktighet iakttas vid förskrivning av fluoxetin till patienter med förhöjt intraokulärt tryck eller med risk för akut trångvinkelglaukom.

Serotonergt syndrom eller reaktioner som liknar malignt neuroleptikasyndrom

I sällsynta fall har serotonergt syndrom eller reaktioner som liknar malignt neuroleptikasyndrom rapporterats i samband med fluoxetinbehandling, särskilt då det kombinerats med andra serotonerga läkemedel (bl.a. l-tryptofan) och/eller neuroleptika (se avsnitt 4.5). Eftersom dessa syndrom kan leda till potentiellt livshotande tillstånd, ska fluoxetin utsättas om de inträffar. Dessa reaktioner karaktäriseras av komplexa symtom som hypertermi, rigiditet, myoklonus, autonom instabilitet, eventuellt med snabba växlingar i vitala funktioner, förändringar i mental status som omfattar förvirring, irritabilitet och häftig agitation, vilka kan utvecklas till delirium och koma. Symtomatisk behandling ska insättas om detta inträffar.

Halveringstid: Både fluoxetin och norfluoxetin har långa halveringstider (se avsnitt 5.2), vilket bör beaktas vid bedömning av farmakodynamiska eller farmakokinetiska interaktioner med andra läkemedel (t.ex. vid byte från fluoxetin till andra antidepressiva).

Kontraindicerade kombinationer

Irreversibla icke-selektiva MAO-hämmare (t.ex. iproniazid): Se asvnitt 4.3.

Metoprolol för behandling av hjärtsvikt: Risken för biverkningar av metoprolol, t.ex. kraftig bradykardi, kan vara förhöjd på grund av att fluoxetin hämmar dess metaboli (se avsnitt 4.3).

Kombinationer som inte rekommenderas

Tamoxifen: Litteraturrapporter om farmakokinetisk interaktion mellan CYP2D6-hämmare och tamoxifen visar en 65–75 %-ig minskning i plasmakoncentrationen av de mera aktiva formerna av tamoxifen, d.v.s. endoxifen. Några studier har visat minskad effekt av tamoxifen har rapporterats vid samtidig användning av vissa antidepressiva av SSRI-typ. Eftersom en minskad effekt av tamoxifen inte kan uteslutas, ska samtidig administrering med potenta CYP2D6-hämmare (t.ex. fluoxetin) undvikas så långt det är möjligt (se avsnitt 4.4).

Alkohol:Fluoxetin gav ingen förhöjning av alkoholhalten i blodet eller någon förstärkning av alkoholens effekter i konventionella undersökningar. Kombination av SSRI och alkohol rekommenderas dock ej.

MAO-A-hämmare, t.ex. moclobemid, linezolid och metyltioninklorid (metylenblått): Risk för serotonergt syndrom med diarré, takykardi, svettning, skakningar, förvirring eller koma. Om samtidig användning av dessa aktiva substanser och fluoxetin inte kan undvikas, ska omsorgsfull klinisk uppföljning av symtom på serotonergt syndrom samt klinisk uppföljning av blodtrycketvidtas och behandling med de samtidiga läkemedlen inledas med längre doser än de rekommenderade (se avsnitt 4.4). Behandling med fluoxetin kan inledas dagen efter att behandling med en reversibel MAO-hämmare har upphört.

Mekvitazin: Risken för biverkningar av mekvitazin, t.ex. QT-förlängning, kan vara förhöjd på grund av att fluoxetin hämmar dess metaboli.

Kombinationer som kräver försiktighet

Fenytoin: I kombination med fluoxetin har förändringar i blodkoncentrationen observerats. I vissa fall har toxiska manifestationer förekommit. Konservativ titrering av det samtidigt administrerade läkemedlet och uppföljning av klinisk status bör övervägas.

Serotonerga läkemedel (litium, tramadol triptaner, tryptofan, selegilin [MAO-B-hämmare], Johannesört [Hypericum perforatum]):Det har förekommit rapporter om lindrigt serotonergt syndrom när SSRI-preparat har getts tillsammans med andra läkemedel som också har en serotonerg effekt. Därför ska försiktighet vidtas vid samtidig användning av dessa läkemedel och fluoxetin. Dessutom krävs noggrannare och tätare kliniska kontroller (se avsnitt 4.4). Användning tillsammans med triptaner innebär en ökad risk för koronarvasokonstriktion och hypertension.

Förlängning av QT-intervallet: Farmakokinetiska och farmakodynamiska studier mellan fluoxetin och andra läkemedel som förlänger QT‑intervallet har inte genomförts. En additiv effekt av fluoxetin och dessa läkemedel kan inte uteslutas. Därför bör fluoxetin användas med försiktighet hos patienter som använder läkemedel som förlänger QT‑intervallet, såsom klass IA och III antiarytmika, antipsykotika (t.ex. fenotiaziner, pimozid, haloperidol), tricykliska antidepressiva medel, vissa antimikrobiella läkemedel (t.ex. sparfloxacin, moxifloxacin, erytromycin IV, pentamidin), behandling av malaria, särskilt halofantrin, vissa antihistaminer (astemizol, mizolastin) (se avsnitt 4.4, 4.8 och 4.9).

Läkemedel som påverkar hemostasen (orala antikoagulanter oberoende av verkningsmekanism, trombocytaggregationshämmare, t.ex.acetylsalicylsyra, NSAID-läkemedel och warfarin): Risk för ökad blödning. Kliniska kontroller ska genomföras och vid användning av orala antikoagulanter även tätare INR-kontroller. En dosjustering under och efter fluoxetinbehandlingen kan vara lämpligt (se avsnitten 4.4 och 4.8).

Cyproheptadin: Det har förekommit enstaka rapporter om fall av minskad antidepressiv aktivitet av fluoxetin när läkemedlet använts i kombination med cyproheptadin.

Läkemedel som inducerar hyponatremi: Hyponatremi är en biverkning av fluoxetin. Användning i kombination med andra läkemedel som associeras med hyponatremi (t.ex. diuretika, desmopressin, karbamazepin och oxkarbazepin) kan leda till en förhöjd risk (se avsnitt 4.8).

Läkemedel som sänker kramptröskeln: Krampanfall är en biverkning av fluoxetin. Användning i kombination med andra läkemedel som kan sänka kramptröskeln (t.ex. tricykliska antidepressiva, andra SSRI-preparat, fentiaziner, butyrofenoner, meflokin, klorokin, bupropion, tramadol) kan leda till en förhöjd risk.

Andra läkemedel som metaboliseras av CYP2D6: Fluoxetin är en kraftig hämmare av CYP2D6-enzymet. Därför kan samtidig behandling med andra läkemedel som metaboliseras av detta enzymsystem orsaka läkemedelsinteraktioner. Sådana läkemedel är särskilt läkemedel med ett smalt terapeutiskt index (t.ex. flekanid, propafenon och nebivolol) och läkemedel som titreras samt atomoxetin, karbamazepin, tricykliska antidepressiva och risperidon. Behandling med dessa läkemedel bör inledas med eller justeras till lägre delen av dosintervallet. Detta kan också gälla om patienten tagit fluoxetin under de senaste 5 veckorna.

Graviditet

Några epidemiologiska studier visar en riskökning för kardiovaskulära missbildningar i samband med användning av fluoxetin under graviditetens första tre månader. Bakomliggande mekanism är okänd. Risken för kardiovaskulär defekt hos barnet efter maternell exponering av fluoxetin bedöms vara omkring 2 på 100, vilket kan jämföras med en förväntad risk på 1 av 100 hos patienter som ej behandlas med fluoxetin.

Epidemiologiska data tyder på att användning av SSRI vid graviditet, särskilt i slutet av graviditeten, kan öka risken för persistent pulmonell hypertension hos den nyfödde (PPHN). Den observerade risken var ungefär 5 fall per tusen graviditeter. Hos de som inte använder SSRI förekommer 1 till 2 fall PPHN per tusen graviditeter.

Även om fluoxetin kan användas under graviditet, bör försiktighet iakttas, särskilt under sen graviditet eller strax före förlossning, eftersom vissa andra effekter har rapporterats hos nyfödda: irritabilitet, tremor, hypotoni, ihållande gråt, svårigheter att ammas eller sova. Dessa symtom kan tyda på antingen serotonerga effekter eller utsättningssyndrom. Tidpunkten för dessa symtom och varaktigheten kan relateras till den långa halveringstiden för fluoxetin (4–6 dagar) och dess aktiva metabolit, norfluoxetin (4–16 dagar).

Amning

Fluoxetin och dess metabolit norfluoxetin passerar över i modersmjölk. Biverkningar har rapporterats hos barn som ammas. Om behandling med fluoxetin bedöms nödvändig bör avbrytande av amningen övervägas. Om amningen fortsätter, bör lägsta effektiva dos förskrivas.

Fertilitet

Data från djurstudier har visat att fluoxetin kan påverka kvaliteten på sperma (se avsnitt 5.3)

Fall från humanstudier med några SSRI preparat har visat att en påverkan på spermakvaliteten är reversibel.

Man har hittills inte sett någon påverkan på fertilitet hos människa.

Fluoxetin har ingen eller obetydlig effekt på förmågan att köra bil och använda maskiner.

Fluoxetin har inte visat sig påverka psykomotoriska funktioner hos friska försökspersoner, men alla psykofarmaka kan dock försämra omdömesförmåga och körskicklighet. Patienterna ska rådas att undvika bilkörning och användning av farliga maskiner tills man är tillräckligt säker på att prestationsförmågan inte påverkas.

a) Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste rapporterade biverkningarna för patienter som behandlades med fluoxetin var huvudvärk, illamående, sömnlöshet, trötthet och diarré.

Intensitet och frekvens av biverkningarna kan avta efter en tids behandling, och behandlingen behöver i allmänhet inte avbrytas på grund av biverkningar.

b) Lista på biverkningar

Listan nedan beskriver biverkningar som setts med fluoxetinbehandling hos vuxna och pediatriska patienter.

Några av dessa biverkningar är samma som rapporterats för andra SSRI.

Följande frekvenser har beräknats från kliniska prövningar (n = 9 297) och spontanrapporter.

Frekvensangivelser: Mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, < 1/1 000).

Blodet och lymfsystemet

Sällsynta: Trombocytopeni, neutropeni, leukopeni

Immunsystemet

Sällsynta: Anafylaktisk reaktion, serumsjukeliknande reaktion

Endokrina systemet

Sällsynta: Inadekvat insöndring av ADH

Metabolism och nutrition

Vanliga: Aptitnedsättning¹

Sällsynta: Hyponatremi

Psykiska störningar

Mycket vanliga: Insomni²

Vanliga: Ångest, nervositet, rastlöshet, anspänning, minskad libido³, sömnproblem, onormala drömmar⁴

Mindre vanliga: Depersonalisation, förhöjd sinnesstämning, euforisk sinnesstämning, onormala tankar, onormal orgasm⁵, bruxism, självmordstankar och självmordsbeteende⁶

Sällsynta: Hypomani, mani, hallucinationer, agitation, panikattacker, förvirring, stamning, aggressivitet

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket vanliga: Huvudvärk

Vanliga: Uppmärksamhetsstörning, yrsel, dysgeusi, letargi, somnolens⁷, tremor

Mindre vanliga: Psykomotorisk oro, dyskinesi, ataxi, balansstörning, myoklonus, försämrat minne

Sällsynta: Kramper, akatisi, tardiv dyskinesi,serotonergt syndrom

Ögon

Vanliga: Dimsyn

Mindre vanliga: Mydriasis

Öron och balansorgan

Mindre vanliga: Tinnitus

Hjärtat

Vanliga: Hjärtklappning

Sällsynta: Ventrikulär arytmi inklusive torsade de pointes, QT‑förlängning på EKG

Blodkärl

Vanliga: Rodnad⁸

Mindre vanliga: Hypotoni

Sällsynta: Vaskulit, vasodilatation

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanliga: Gäspning

Mindre vanliga: Dyspné, näsblödning

Sällsynta: Faryngit, pulmonella komplikationer (inflammatoriska processer av varierande histopatologi och/eller fibros)

Magtarmkanalen

Mycket vanliga: Diarré, illamående

Vanliga: Kräkningar, dyspepsi, muntorrhet

Mindre vanliga: Dysfagi, gastrointestinal blödning¹⁰

Sällsynta: Esofageal smärta

Lever och gallvägar

Sällsynta: Idiosynkratisk hepatit

Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Utslag¹¹, urtikaria, klåda, hyperhidros

Mindre vanliga: Alopeci, ökad benägenhet att få blåmärken, kallsvettning

Sällsynta: Angioödem, ekkymos, fotosensitivitetsreaktion, purpura, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom)

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanliga: Artralgi

Mindre vanliga: Muskelryckningar

Sällsynta: Myalgi

Njurar och urinvägar

Vanliga: Frekvent urinering¹²

Mindre vanliga: Dysuri

Sällsynta: Urinretention, blåstömningssvårigheter

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Vanliga: Gynekologisk blödning¹³, erektil dysfunktion, ejakulationsstörningar¹⁴

Mindre vanliga: Sexuell funktionsstörning

Sällsynta: Galaktorré, hyperprolaktinemi, priapism

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Mycket vanliga: Trötthet¹⁵

Vanliga: Nervositet, frossa

Mindre vanliga: Sjukdomskänsla, känna sig onormal, känna sig kall, känna sig varm

Sällsynta: Slemhinneblödning

Undersökningar

Vanliga: Viktminskning

Sällsynta: Förhöjda transaminaser, förhöjd gamma-glutamyltransferas

¹Inkluderar aptitlöshet

²Inkluderar tidigt uppvaknande, insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden

³Inkluderar förlust av libido

⁴Inkluderar mardrömmar

⁵Inkluderar utebliven orgasm

⁶Inkluderar genomfört självmord, suicidal depression, avsiktlig självskada, självskadetankar, självmordsbeteende, självmordstankar, självmordsförsök, sjukliga tankar, självskadebeteende. Dessa symtom kan bero på underliggande sjukdom.

⁷Inkluderar hypersomni, sedation

⁸Inkluderar värmevallningar

⁹Inkluderar atelektas, interstitiell lungsjukdom, lunginflammation.

¹⁰Inkluderar oftast tandköttsblödning, blodiga kräkningar, blodig avföring, rektalblödning, blodig diarré, svart blod i avföringen och magsårsblödning.

¹¹Inkluderar rodnad, fjällande utslag, värmeutslag, utslag, erytematösa utslag, follikulära utslag, generaliserade utslag, makulära utslag, makulopapulösa utslag, mässlingliknande utslag, papulösa utslag, kliande utslag, vesikulära utslag, rodnande navelutslag

¹² Inkluderar pollakisuri

¹³Inkluderar cervixblödning, livmoderproblem, uterin blödning, genital blödning, menometrorragi, menorragi, metrorragi, polymenorré, postmenopausal blödning, vaginal blödning

¹⁴Inkluderar ejakulationssvikt, dysfunktionell ejakulation, prematur ejakulation, försenad ejakulation, retrograd ejakulation.

¹⁵Inkluderar asteni

c) Beskrivning av utvalda biverkningar

Självmord/självmordstankar eller klinisk försämring: Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med fluoxetin eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4).

Benfraktur: Epidemiologiska studier som främst har utförts på patienter 50 år och äldre, visar en ökad risk för benfraktur hos patienter som behandlas med SSRI och TCA. Mekanismen är okänd.

Abstinenssymtom som kan uppkomma vid utsättande av fluoxetinbehandling: Avbrytande av fluoxetin medför ofta utsättningssymtom. Yrsel, känselstörningar (inklusive parestesier), sömnstörningar (inklusive sömnlöshet och intensiva drömmar), asteni, agitation eller ångest, illamående och/eller kräkning, huvudvärk och tremor är de vanligast rapporterade biverkningarna.

I allmänhet är dessa symtom milda till moderata och upphör spontant, men hos vissa patienter kan de vara svåra och/eller ha förlängd duration (se avsnitt 4.4). Därför rekommenderas ett stegvis utsättande när behandling med fluoxetin ska avslutas (se avsnitt 4.2 och 4.4).

d) Pediatrisk population (se avsnitten 4.4 och 5.1)

Biverkningar som har rapporterats specifikt i denna population eller i en annan frekvens i denna population beskrivs nedan. Frekvenserna för dessa händelser baserar sig på pediatrisk exponering i kliniska studier (n = 610).

I kliniska studier som utförts på barn har självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar), fientlighet (rapporterade händelser var: ilska, irritation, aggression, upphetsning aktiveringssyndrom), maniska reaktioner, bl.a. mani och hypomani (inga tidigare episoder hade rapporterats hos dessa patienter) och näsblödning rapporterades i mycket vanliga fall och observerades mera frekvent hos barn och ungdomar som behandlats med antidepressiva jämfört med dem som behandlades med placebo.

Enstaka fall av hämmad längdtillväxt har rapporterats under klinisk användning (se också avsnitt 5.1).

I pediatriska studier associerades fluoxetinbehandling också med en sänkning av AFOS-värdena.

Biverkningar som möjligen kan indikera en försenad könsmognad eller sexuell dysfunktion har rapporterats i några enstaka fall vid pediatrisk användning. (se även avsnitt 5.3).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

Symtom

Överdosering med enbart fluoxetin har vanligtvis ett milt förlopp. Symtomen inkluderar illamående, kräkning, kramper, kardiovaskulär dysfunktion, vilket inkluderar allt från asymtomatiska arytmier (inkluderande nodal rytm och ventrikulära arytmier) eller EKG‑förändringar som indikerar QTc‑förlängning till hjärtstillestånd (inkluderande mycket sällsynta fall av torsade de pointes), pulmonell dysfunktion och tecken på förändringar i CNS-status, som kan variera från excitation till koma. Dödsfall i samband med överdosering av enbart fluoxetin har varit ytterst sällsynt.

Behandling

Övervakning av hjärt- och vitala funktioner rekommenderas tillsammans med allmän symtomatisk och understödjande behandling. Det finns ingen specifik antidot.

Påskyndad diures, dialys, hemoperfusion och transfusion har sannolikt ingen effekt. Aktivt kol, som kan användas tillsammans med sorbitol, kan vara lika effektivt eller effektivare än kräkning eller magsköljning. Vid behandling av överdoseringen bör man tänka på att flera läkemedel kan vara involverade. Patienter som har intagit stora kvantiteter av tricykliska antidepressiva och även har tagit eller nyligen tagit fluoxetin kan fordra längre tids medicinsk övervakning.

Farmakoterapeutisk grupp: Psykoanaleptika, antidepressivum, selektiv serotoninåterupptagshämmare

ATC-kod: N06AB03

Verkningsmekanism: Fluoxetin är en selektiv hämmare av serotoninåterupptaget, och detta anses sannolikt vara verkningsmekanismen. Fluoxetin har praktiskt taget ingen affinitet till andra receptorer som alfa1-, alfa2- och beta-adrenerga receptorer, serotonerga, dopaminerga, histamin1-, muskarin- och GABA‑receptorer.

Klinisk effekt och säkerhet

Egentliga depressioner: De kliniska studierna har utförts mot placebo och aktiva kontroller.

Fluoxetin har visat signifikant bättre effekt än placebo mätt på Hamilton Depression Rating Scale (HAM‑D). I dessa studier visade fluoxetin en signifikant högre grad av klinisk respons (definierat som 50 % reduktion av HAM‑D‑poäng) och remission, jämfört med placebo.

Dosrespons:I studier med fast dos på patienter med egentlig depression erhölls en flack dosresponskurva, vilket tyder på att användning av högre doser än de rekommenderade inte kommer att ge någon ökad effekt. I klinisk praxis har det dock visats att upptitrering kan vara fördelaktig för vissa patienter.

Tvångssyndrom:I korttidsstudier (kortare än 24 veckor) har fluoxetin visat signifikant bättre effekt än placebo. Effekt kunde visas vid dosen 20 mg per dag, men högre doser (40 eller 60 mg per dag) visade bättre respons. I långtidsstudier (tre korttidsstudier med förlängningsfas och en profylaktisk studie för att förhindra återfall) har ingen effekt visats.

Bulimi:I korttidsstudier (kortare än 16 veckor) av patienter i öppenvård som uppfyllde DSM‑III‑R‑kriteria för bulimia nervosa, har fluoxetin 60 mg per dag visat signifikant bättre effekt än placebo, vad gäller reduktion av hetsätning och självrensning. Inga slutsatser kan dock dras vad beträffar långtidseffekt.

Pre-Menstrual Dysphoric Disorder:

Två placebokontrollerade studier har genomförts hos patienter som uppfyllt Pre-Menstrual Dysphoric Disorder (PMDD) diagnoskriteria enligt DSM‑-IV. Patienterna inkluderades om de hade symtom som var av sådan svårighetsgrad att de försämrade de sociala funktionerna och påverkade arbetet samt relationer till andra personer. Patienter som använde p-piller exkluderades. I den första studien, där 20 mg gavs kontinuerligt i 6 cykler, konstaterades förbättring i de primära effektparametrarna (irritabilitet, oro och dysfori). I den andra studien med intermittent lutealfasdosering (20 mg dagligen i 14 dagar) i 3 cykler, erhölls förbättring i den primära effektparametern (Daily Record of Severity of Problems score). Definitiva slutsatser vad beträffar effekt och behandlingens längd kan dock ej dras från dessa studier.

Pediatrisk population

Egentlig depression:Kliniska studier på barn och ungdom från 8 års ålder har utförts gentemot placebo. Fluoxetin 20 mg har visat sig vara signifikant mer effektiv än placebo i två pivotala korttidsstudier där reducering av totalpoängen på CDRS‑R skalan (Childhood Depression Rating Scale-Revised) och CGI‑I‑skalan (Clinical Global Impression of Improvement) uppmättes. I båda studierna uppfyllde patienterna kriteria för måttlig till svår egentlig depression (DSM‑III eller DSM‑IV) vid tre olika bedömningar av barnpsykiatriker. Effekten av fluoxetin i dessa studier kan bero på att patientpopulationen var selekterad (inget spontant tillfrisknande inom 3–5 veckor och kvarstående depression trots betydande vårdinsatser). Det finns endast begränsade data beträffande säkerhet och effekt från behandling längre än 9 veckor. I allmänhet var effekten av fluoxetin blygsam. Det påvisades en statistiskt signifikant skillnad i responsfrekvens (primär effektvariabel, definierad som en 30-procentig nedgång i CDRS‑R poäng) i en av de två pivotala studierna (58 % för fluoxetin jämfört med 32 % för placebo, p=0,013 respektive 65 % för fluoxetin jämfört med 54 % för placebo, p=0,093). I dessa två studier var de genomsnittliga absoluta förändringarna i CDRS-R från baseline till studiens slut: 20 för fluoxetin jämfört med 11 för placebo, p=0,002 respektive 22 för fluoxetin jämfört med 15 för placebo, p<0,001.

Effekt på tillväxten, se avsnitt 4.4 och 4.8:Efter 19 veckors behandling ökade de barn som i en klinisk studie behandlades med fluoxetin i genomsnitt 1,1 cm mindre i längd (p=0,004) och 1,1 kg mindre i vikt (p=0,008) än dem som behandlades med placebo.

En retrospektiv kontrollerad observationsstudie där patienterna behandlats med fluoxetin i medeltal 1,8 år visade att det inte fanns någon skillnad i tillväxt hos de pediatriska patienterna, mot förväntad längdtillväxt, i jämförelse med de obehandlade kontrollerna (0,0 cm, p=0,9673).

Absorption

Fluoxetin absorberas väl från mag-tarmkanalen efter oral administrering. Biotillgängligheten påverkas ej av födointag.

Distribution

Fluoxetin binds i hög grad till plasmaproteiner (cirka 95 %) och distribueras i stor omfattning (distributionsvolym: 20-40 l/kg). Jämviktskoncentrationen i plasma uppnås efter dosering i flera veckor. Jämviktskoncentrationen efter längre tids dosering är liknande den som ses efter 4–5 veckor.

Metabolism

Fluoxetin har en icke-linjär farmakokinetisk profil med första‑passage‑effekt i levern.

Maximal plasmakoncentration uppnås i allmänhet 6–8 timmar efter administrering. Fluoxetin metaboliseras i stor utsträckning av det polymorfa enzymet CYP 2D6. Fluoxetin metaboliseras huvudsakligen i levern till den aktiva metaboliten norfluoxetin (demetylfluoxetin), genom demetylering.

Elimination

Halveringstiden för eliminationen är 4–6 dagar för fluoxetin och 4–16 dagar för norfluoxetin.

Dessa långa halveringstider gör att läkemedlet finns kvar i kroppen 5–6 veckor efter det att medicineringen upphört. Utsöndring sker huvudsakligen (omkring 60 %) via njurarna.

Fluoxetin utsöndras i bröstmjölk.

Riskgrupper

• Äldre: Kinetiken är ej förändrad hos friska, äldre personer jämfört med yngre.

• Barn och ungdomar: Den genomsnittliga fluoxetinkoncentrationen hos barn är cirka dubbelt så hög som den som ses hos ungdomar och den genomsnittliga norfluoxetinkoncentrationen är cirka 1,5 gånger högre. Plasmakoncentrationen vid steady state är beroende av kroppsvikt och är högre hos barn med låg kroppsvikt (se avsnitt 4.2). Liksom hos vuxna ackumuleras fluoxetin och norfluoxetin i stor utsträckning efter upprepade orala doser. Steady state koncentrationer uppnås inom 3 till 4 veckor vid daglig dosering.

Det finns inget som tyder på karcinogenicitet, mutagenicitet eller försämrad fertilitet i djurstudier eller in vitro.

Djurstudier hos unga djur

I en toxikologisk studie på unga CD‑råttor gav administrering av 30 mg fluoxetinhydroklorid per kg och dag mellan dag 21 till 90 efter födelsen upphov till irreversibel testikeldegeneration och nekros, epitelial vakuolisering av epididymis, omogenhet och inaktivitet av honans reproduktionsorgan och nedsatt fertilitet. Försenad könsmognad förekom hos hanråttor (10 och 30 mg/kg/dag) och honråttor (30 mg/kg/dag). Betydelsen av dessa resultat för människa är okänd. Råttor som fick 30 mg/kg hade också kortare lårben jämfört med en kontrollgrupp samt degeneration, nekros och regeneration av skelettmuskulaturen. Uppnådda plasmanivåer hos djur var vid dosen 10 mg/kg/dag cirka 0,8 till 8,8 gånger (fluoxetin) respektive 3,6 till 23,2 gånger (norfluoxetin) högre än dem som sågs hos barn. Vid 3 mg/kg/dag var plasmanivåerna hos djur cirka 0,04 till 0,5 gånger (fluoxetin) respektive 0,3 till 2,1 gånger (norfluoxetin) högre än dem som uppnåtts hos barn.

En studie på unga möss antyder att hämning av serotonintransportören förhindrar benbildningstillväxten. Detta förefaller stödjas av kliniska fynd. Huruvida effekten är reversibel har inte fastställts.

En annan studie på unga möss (behandlade dag 4 till 21 efter födelsen) har visat att hämning av serotonintransportören har långvariga effekter på mössens beteende. Det finns ingen information om denna effekt är reversibel. Klinisk relevans av detta fynd har inte fastställts.

Djurstudier hos vuxna djur

I en 2‑generation råttreproduktions studie, gav inte fluoxetion upphov till några negativa effekter på parning eller fertilitet hos råttorna, var inte teratogent och påverkade inte tillväxt, utveckling, eller reproduktionen hos avkomman.

Koncentrationen fluoxetin i den mat som gavs till råttorna var ungefär ekvivalent med 1,5, 3,9 och 9,7 mg fluoxetin/kg kroppsvikt.

Hanmöss som behandlats dagligen under tre månader med fluoxetin i maten i doser ungefär ekvivalent med 31 mg/ kg, visade minskad testikelvikt och hypospermatogenes. Dock överskred dessa doser, maximalt tolererad dos (MTD) eftersom man såg signifikanta tecken på toxicitet.

1 kapsel innehåller

Kapselinnehåll: mikrokristallin cellulosa, pregelatiniserad stärkelse, talk

Kapselhölje: gelatin, gul järnoxid (E 172) och titandioxid (E 171)

Tryckbläck: Shellack, svart järnoxid, propylenglykol, stark ammoniak, kaliumhydroxid.

Ej relevant.

3 år.

Förvaras vid högst 25 C.

PVC/aluminiumblister

Förpackningsstorlekar: 10, 12, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 och 100x1 kapslar.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Inga särskilda anvisningar.

Sandoz GmbH

Biochemiestrasse 10

A-6250 Kundl

Österrike

16120

Datum för det första godkännandet: 2000-06-30

Datum för den senaste förnyelsen: 2009-12-13

2015-06-25