Document: Gelistrol vaginal gel SmPC change

• Gelistrol vaginal gel SmPC
• Gelistrol vaginal gel ENG SmPC

---

PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

1 g vaginalgel innehåller 50 mikrogram estriol.

Hjälpämnen: 1 g vaginalgel innehåller 1,60 mg natriummetylparahydroxibensoat och 0,20 mg natriumpropylparahydroxibensoat.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Vaginalgel

Gelen är homogen, färglös, helt eller nästan genomskinlig.

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Lokal behandling av vaginal torrhet hos postmenopausala kvinnor med vaginal atrofi.

4.2 Dosering och administreringssätt

För vaginalt bruk.

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel innehåller enbart östrogen.

Gelistrol appliceras vaginalt med en applikator med dosmarkering. “Doseringsanvisningar” som finns i bipacksedeln ska följas noga.

Applikatorn (fylld till markeringen) ger en dos om 1 g vaginalgel innehållande 50 mikrogram estriol.

Vid behandlingsstart och vid fortsatt behandling av postmenopausala symtom ska lägsta effektiva dos användas under kortast möjliga tid (se även avsnitt 4.4).

Behandlingsstart: En applikator-dos vaginalgel dagligen under 3 veckor (lämpligen i samband med sänggåendet).

Underhållsbehandling: En applikator-dos vaginalgel 2 gånger per vecka (lämpligen i samband med sänggåendet) rekommenderas. Läkare bör bedöma eventuell fortsatt behandling efter 12 veckor.

Glömd dos ska appliceras så snart som möjligt, om inte mer än 12 timmar har förflutit. Har det senare inträffat ska den glömda dosen hoppas över och nästa dos tas vid vanlig tidpunkt.

4.3 Kontraindikationer

• Känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer

• Känd eller misstänkt östrogenberoende malign tumör (t.ex. endometriecancer)

• Odiagnostiserad genital blödning

• Obehandlad endometriehyperplasi

• Tidigare idiopatisk eller pågående venös tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli)

• Aktiv eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (t.ex. angina, hjärtinfarkt)

• Akut leversjukdom eller tidigare genomgången leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena ej normaliserats

• Känd överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6,1.

• Porfyri

4.4 Varningar och försiktighet

För behandling av postmenopausala symtom ska lokal östrogenbehandling endast påbörjas om symtomen påverkar livskvaliten negativt. Liksom vid all östrogenbehandling ska en noggrann värdering av risk/nytta-balansen göras minst en gång om året. Behandlingen ska endast fortsätta så länge nyttan överväger riskerna.

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel ska inte ges i kombination med östrogenpreparat för systemiskt bruk, då säkerhet och risker inte studerats med de östrogenkoncentrationer som uppnås vid kombinationsbehandling.

En intravaginal applikator kan orsaka mindre lokala skador, speciellt hos kvinnor med svår vaginal atrofi.

Varningar för hjälpmedlet

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel innehåller natriummetylparahydroxibensoat (E 219) och natriumpropylparahydroxibensoat (E 217). Dessa kan orsaka allergisk reaktion (eventuellt fördröjd).

Medicinsk undersökning/uppföljning av behandling

Innan estriolbehandling inleds eller återupptas ska en noggrann anamnes tas, inkluderande uppgifter om ärftliga sjukdomar. En allmän medicinsk och gynekologisk undersökning, som också inkluderar undersökning av bäcken och bröst, ska göras med hänsyn tagen till patientens egen sjukdomshistoria och till kontraindikationer och varningar vid behandlingen.

Under behandlingstiden rekommenderas regelbundna kontroller vars frekvens och utformning bör anpassas till den enskilda kvinnan. Kvinnan ska informeras om vilken typ av förändringar i brösten hon bör rapportera till sin läkare eller sjuksköterska.

Kontroller, inklusive mammografi, bör utföras i enlighet med gällande rutiner för screening samt i övrigt anpassas efter den enskilda kvinnans kliniska behov.

Eventuella vaginala infektioner ska behandlas innan behandling med Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel påbörjas.

Tillstånd som kräver skärpt uppmärksamhet

Vid förekomst av något av nedan angivna tillstånd, eller om patienten tidigare haft tillståndet och/eller om det förvärrats under graviditet eller tidigare hormonbehandling, ska patienten noga övervakas. Det bör beaktas att dessa tillstånd i sällsynta fall kan återkomma eller förvärras vid behandling med Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel:

• Uterusmyom eller endometrios

• Tidigare tromboembolisk sjukdom eller riskfaktorer för detta (se nedan avsnittet ”Venös tromboembolisk sjukdom”)

• Riskfaktorer för östrogenberoende tumörer, t.ex. första gradens ärftlighet för bröstcancer

• Hypertoni

• Leversjukdom (t.ex. leveradenom)

• Diabetes mellitus med eller utan kärlkomplikation

• Gallstenssjukdom

• Migrän eller (svår) huvudvärk

• Systemisk lupus erythematosus (SLE)

• Tidigare endometriehyperplasi (se nedan avsnittet ”Endometriehyperplasi”)

• Epilepsi

• Astma

• Otoskleros

Skäl till att omedelbart avbryta behandlingen

Behandlingen bör avbrytas vid uppträdande av kontraindikationer (se avsnitt 4.3) samt i följande situationer:

• Gulsot (ikterus) eller vid konstaterat försämrad leverfunktion

• Signifikant ökning av blodtrycket

• Debut av migränliknande huvudvärk

• Graviditet

Endometriehyperplasi

Risken för endometriehyperplasi och cancer vid peroral behandling med enbart östrogen är beroende av både behandlingstid och östrogensdos. En ökad risk för endometriehyperplasi eller livmodercancer har ej satts i samband med vaginal behandling med östrogen. Om långvarig behandling är nödvändig, rekommenderas dock regelbundna kontroller med särskilt beaktande av symtom på endometriehyperplasi eller endometriemalignitet.

Om genombrottsblödning eller stänkblödning uppträder under behandlingen, ska orsaken utredas, vilket kan inkludera endometriebiopsi för att utesluta endometriemalignitet.

Behandling med enbart östrogen till kvinnor kan leda till utveckling av premaligna eller maligna förändringar i eventuella kvarvarande endometrioshärdar. Försiktighet bör därför iakttas vid behandling med denna produkt av kvinnor som genomgått hysterektomi p.g.a. endometrios, framförallt om de har kvarvarande endometrios.

Bröst-, livmoder- och ovarialcancer

Systemisk behandling med östrogen kan öka risken för vissa typer av cancer, speciellt livmoder-, äggstocks- och bröstcancer. Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel som administreras lokalt och innehåller en låg dos estriol förväntas inte ge en ökad risk för cancer.

Venös tromboembolisk sjukdom, stroke och kranskärlssjukdom

Hormonsubstitution med preparat med systemisk effekt är förenat med en ökad risk för venös tromboembolism (VTE), stroke och kranskärlssjukdom. Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel, som innehåller en låg dos estriol för lokal behandling, förväntas inte ge en förhöjd risk för VTE, stroke och kranskärlssjukdom.

Allmänt erkända riskfaktorer för VTE omfattar egen eller familjär förekomst av VTE, uttalad fetma (BMI>30 kg/m²) och SLE. Det råder ingen konsensus om betydelsen av åderbråck i samband med VTE. Noggrann övervakning rekommenderas för dessa patienter.

Andra tillstånd

Östrogener med systemisk effekt kan ge vätskeretention eller öka triglyceridnivåerna i plasma, varför patienter med hjärtsjukdom eller nedsatt njurfunktion eller med känd hypertriglyceridemi bör observeras noggrant under behandlingens första veckor. Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel innehåller en låg dos estriol för lokal behandling och därför förväntas ingen systemisk effekt.

Patienter med svår njurinsufficiens skall noga observeras, då det kan förväntas att nivån av cirkulerande estriol är förhöjd.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktionsstudier har utförts med Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel och andra läkemedel. Då Gelistrol ges lokalt i låg dos förväntas inga kliniskt relevanta interaktioner.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel är inte indicerat under graviditet.

Om graviditet inträffar under behandling med Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel ska behandlingen snarast avbrytas.

För estriol finns inga kliniska data tillgängliga vid användning under graviditet.

De flesta epidemiologiska studierna har till dags dato inte visat några teratogena eller toxiska effekter på foster, när gravida kvinnor av misstag behandlats med östrogen.

Amning

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel ska inte användas vid amning.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Biverkningar av estriol brukar rapporteras hos 3-10 % av dem som behandlas. Biverkningarna är ofta övergående och lindriga.

I början av behandlingen, då slemhinnorna i vagina fortfarande är atrofiska,kan lokal irritation förekomma i form av värmekänsla och/eller klåda.

Biverkningar från kliniska prövningar med Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel presenteras enligt frekvens:

Organsystem	Vanliga ( 1/100, <1/10)	Mindre vanliga (1/1 000, <1/100)	Sällsynta(1/10 000, <1/1 000)
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Genital klåda
		Smärta i bäckenet, genitala utslag
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället	Klåda på applikationsstället
		Irritation på applikationsstället
Infektioner och infestationer		Candidainfektion
Centrala och perifera nervsystemet		Huvudvärk
Hud och subkutan vävnad	Klåda
		Prurigo

Gelistrol är en lokalt administrerad vaginalgel med en mycket låg dos av estriol och självreglerande systemisk exponering (har visats vara i det närmaste försumbar vid upprepad administrering). Det är därför högst osannolik att Gelistrol orsakar de mer allvarliga reaktioner som setts vid oral substitutionsbehandling med östrogen. Andra mycket sällsynta biverkningar har dock rapporterats vid behandling med östrogen/gestagen-behandling med högre doser. Dessa är:

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala www.lakemedelsverket.se.

4.9 Överdosering

Toxiciteten hos estriol är mycket låg. Överdosering av Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel med applikator är högst osannolik. Symtom som kan uppträda vid fall av oavsiktligt intag är illamående, kräkning och vaginal blödning hos kvinnor. Det finns ingen specifik antidot. Vi behov kan symtomatisk behandling sättas in.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: östrogener, ATC-kod: G03CA04.

Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel innehåller syntetiskt estriol, som kemiskt och biologiskt är identiskt med humant estriol. Estriol utövar sin farmakologiska och biologiska effekt genom påverkan på östrogenreceptorer (ER). Estriol har en hög relativ bindningsaffinitet till östrogenreceptorer i urinblåsan och vaginal vävnad och relativt låg bindningsaffinitet till östrogenreceptorer i endometriet och i bröstvävnad. Av den anledningen är estriolbindningen till östrogenreceptorer i endometriet för kortvarig för att inducera proliferation, när estriol ges en gång dagligen. Bindningen till vaginala östrogenreceptorer är däremot tillräcklig för att utöva full vaginotrofisk effekt, trots att låg dos av estriol används.

Hos postmenopausala kvinnor kan sänkta östrogennivåer i de genitala områdena leda till torrhet, klåda och att de lättare blir irriterade. Lokalt vaginalt estriol verkar direkt på den östogenkänsliga vävnaden i nedre uro-genitalområdet och lindrar symtomen vid vaginal atrofi. Estriol normaliser det vaginala, cervikala och uretrala epitelet och hjälper till att återställa den normala mikrofloran och vaginans fysiologiska pH. Dessutom ökar estriol-resistensen hos vaginans epitelceller mot infektioner och inflammationer och minskar förekomsten av urogenitala komplikationer.

Estriol kan användas för behandling av vaginala symtom och klagomål (vaginal torrhet, klåda, obehag och smärtsamma samlag) som orsakas av postmenopausala östrogenbristsymtom (oberoende av om de är naturliga eller orsakats av operation).

I en randomiserad klinisk prövning med placebo gav intravaginal applikation med lågdos estriol (50 mikrogram per applikation) en signifikant förbättring vid mätning av mognad av vagninalepitel, vaginalt pH och tecken på vaginal atrofi som skörhet, torrhet, blek mukosa och utslätning av veck. Från analyssvaren av symtomen (sekundär endpoint) nåddes statistisk signifikans för vaginal torrhet men inte för dyspareuni, vaginal pruritus, brännande känsla och dysuri efter 12 veckors behandling.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Efter administrering av en dos Gelistrol 50 mikrogram/g vaginalgel absorberas estriol snabbt och maximal estriolplasmakoncentration av estriol på 106 ± 63 pg/ml nåddes efter 2 (intervall 0,5-4) timmar. Efter att maximal plasmakoncentration av estriol har uppnåtts sjunker plasmakoncentration av estriol monoexponentiellt med en genomsnittlig halveringstid på 1,65 ± 0,82 timmar.

Efter upprepad dosering med Gelistrol i 21 dagar sjunker absorptionen signifikant och den systemiska exponeringen av estriol är i det närmaste obefintlig. Estriolnivåerna var under gränsen för kvantitativ bestämning hos alla personer som undersöktes 24 timmar efter dosering.

Nästan allt estriol (90%) binds till albumin i plasma och estriol binds knappt alls tillkönshormon-bindande globulin (SHBG). Estriols metabolism består huvudsakligen av konjungering och dekonjugering under enterohepatiskt kretslopp. Estriol utsöndras huvudsakligen i urinen i konjungerad form. Endast en liten del (≤ 2%) utsöndras vid faeces, främst som okonjungerat estriol.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

De toxikologiska egenskaperna hos estriol är väl kända. Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i övriga delar av produktresumén.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Glycerol (E 422)

Natrimmetylparahydroxibensoat (E 219)

Natriumpropylparahydroxibensoat (E 217)

Polykarbofil

Karbopol

Natriumhydroxid (för pH-justering)

Saltsyra (för pH-justering)

Renat vatten.

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

2 år

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 C.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras

Aluminiumtuber à 10 g och 30 g.

Förpackningsstorleken 10 g innehåller en tub förpackad i en ytterkartong tillsammans med en bipacksedel och kan tillhandahållas i två förpackningstyper:

• 1 blister innehållande 10 dosmarkerade engångsapplikatorer och 1 kolv som ska återanvändas eller:

• 1 plastficka innehållande 1 återanvändbar applikator med dosmarkering och 1 kolv som ska återanvändas.

Förpackningsstorleken 30 g innehåller också en tub förpackad i en ytterkartong tillsammans med en bipacksedel och kan tillhandahållas i två förpackningstyper:

• 3 blister innehållande 10 dosmarkerade engångapplikatorer och 1 kolv som ska återanvändas.

• 1 plastficka innehållande 1 återanvändbar applikator med dosmarkering och 1 kolv som ska återanvändas.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion <och övrig hantering>

Inga särskilda anvisningar.

Ej använt läkemedel och avfall skall kasseras enligt gällande anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Italfarmaco S.A.

San Rafael 3

28108 Alcobendas (Madrid)

Spanien

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

43093

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för första godkännande: 2010-08-27

Datum för förnyat godkännande: 2015-07-29

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2015-06-10