Isoptin
PRODUKTRESUMÉ
1.läkemedlets namn
Isoptin 40 mg filmdragerade tabletter
Isoptin 80 mg filmdragerade tabletter
Isoptin 120 mg filmdragerade tabletter
2.kvalitativ och kvantitativ sammansättning
En tablett innehåller: Verapamilhydroklorid 40 mg, 80 mg respektive 120 mg
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
3.läkemedelsform
Filmdragerad tablett
40 mg vit, kupad 7mm, märkt 40 och med Knolltriangel
80 mg vit, kupad 9 mm märkt Isoptin 80/Knoll, med skåra
120 mg vit, kupad 11 mm märkt Isoptin 120/Knoll, med skåra
Brytskåran är inte till för att dela tabletten i lika stora doser utan bara för att underlätta nedsväljning.
4.kliniska uppgifter
4.1Terapeutiska indikationer
Isoptin är indicerat för behandling av vuxna vid: Hypertoni. Angina pectoris. Profylaktisk behandling efter den akuta fasen av en hjärtinfarkt när beta-receptorblockerare ej kan användas. Förmakstakyarytmier och AV-nodala takyarytmier. Verapamil skall användas då behandling med diuretika och/eller beta-receptorblockerare ej har givit önskad effekt eller är olämpliga.
Isoptin är indicerat för behandling av barn vid: Arytmier
4.2Dosering och administreringssätt
Dosering
Interindividuella variationer i första passage-metabolismen medför att dosen bör avpassas individuellt. Det föreligger ingen direkt korrelation mellan plasmakoncentration och effekt. Följande riktlinjer gäller:
Vuxna:
Hypertoni: 240-480 mg/dag fördelat på 2-3 doseringstillfällen. Dosen bör inte överskrida 160 mg per dostillfälle.
Angina, arytmier: 240-480 mg/dag fördelat på 3-4 doseringstillfällen. Under kortare tid kan dosen höjas (upp till 720 mg/dygn).
Förebyggande behandling efter den akuta fasen av en hjärtinfarkt: Ges till patienter där beta-receptorblockerare ej kan användas, t ex vid obstruktiv lungsjukdom. Som underhållsdos 120 mg 3 gånger dagligen. Behandlingen skall påbörjas tidigast 7-14 dagar efterhjärtinfarkten. Om komplikationer i form av hjärtsvikt förelegat under infarktförloppet skall Isoptin ej ges.
Pediatrisk population:
Behandling av arytmier
4-10 mg/kg/dag fördelat på 2-3 doser för spädbarn. För större barn bör en lägre dos, 3-6 mg/kg/dag, administreras.
Nedsatt leverfunktion
Dosen av verapamil kan behöva justeras med särskild noggrannhet hos patienter med nedsatt leverfunktion och låga doser ska ges initialt (se avsnitt 4.4 and 5.2).
4.3Kontraindikationer
Obehandlat AV-block av grad II eller III.
Sick sinus syndrom. Akut hjärtinfarkt med samtidig bradykardi, markant hypotension eller vänsterkammardysfunktion.
Förmaksflimmer/-fladder i kombination med WPW.
Hjärtsvikt med reducerad vänsterkammarejektionsfraktion(<=35%), och/eller symptomatisk systolisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV).
Digitalisintoxikation.
Kardiogen chock.
För indikationen profylaktisk behandling efter den akuta fasen av hjärtinfarkt gäller dessutom bradykardi, samtidig behandling med beta-receptor-blockerare och intravenöst verapamil.
Kombination med ivabradin (se avsnitt 4.5).
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
4.4Varningar och försiktighet
Vid hypotoni, bradykardi samt obehandlat AV-block grad I med bifascikulärt block.
Aortastenos och elektrolytrubbningar, speciellt hypokalemi.
Oral kombinationsbehandling med beta-receptorblockerare skall undvikas på grund av risk för allvarlig bradyarytmi. Beta-receptorblockerare och verapamil medför ömsesidig potentiering av kardiovaskulära effekter (högre grad av AV-blockad, förstärkt frekvensdämpande effekt, induktion av hjärtsvikt och förstärkt hypotension). Asymptomatisk bradykardi (36 slag/min) med vandrande pacemakerfokus i förmaket har observerats hos en patient som samtidigt behandlades med timolol ögondroppar och oral verapamil hydroklorid. Interaktionsproblem uppkommer främst när beta-receptorblockerande medel ges som injektion hos en patient som behandlas med Isoptin samt vid hög dosering. Oral kombinationsbehandling är att betrakta som en specialistuppgift vid mycket svår angina pectoris.
Patienter med tidigare eller nuvarande symptom av hjärtsvikt bör ha en ejektionsfraktion högre än 35% innan Isoptinbehandlingen startas och under behandlingens gång.
Isoptin ska användas med försiktighet till patienter med sjukdomar med påverkad neuromuskulär överföring (t ex myasthenia gravis, Eaton-Lambert syndrom, långt framskriden Duchennes muskeldystrofi.
Nedsatt njurfunktion
Trots att jämförande studier har visat att nedsatt njurfunktion hos patienter med njursvikt i slutstadium inte påverkar verapamils farmakokinetik antyder flera fallrapporter att verapamil ska användas med försiktighet och under noggrann övervakning hos patienter med nedsatt njurfunktion. Verapamil kan inte tas bort med hemodialys.
Nedsatt leverfunktion
Effekten av verapamil blir förstärkt och förlängd på grund av nedsatt första passage-metabolism. Använd med försiktighet vid kraftigt nedsatt leverfunktion (se även avsnitt 4.2).
4.5Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Metaboliska in vitro-studier indikerar att verapamil metaboliseras av cytokrom P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 och CYP2C18. Kliniskt signifikanta interaktioner har rapporterats med hämmare av CYP3A4 som orsakat höjda plasmanivåer av verapamilhydroklorid medan inducerare av CYP3A4 har orsakat sänkta plasmanivåer av verapamilhydroklorid. Verapamilhydroklorid hämmar P-glykoprotein och cytokrom P450 CYP3A4. Patienter skall övervakas med avseende på interaktioner.
Följande kombination med Isoptin bör undvikas:
Beta-receptorblockerare: I kombination med beta-receptorblockerare (har beskrivits för atenolol, propranol och pindolol) kan verapamil framkalla bradykardi och blodtrycksfall. Hos angina-patienter höjer propranolol AUC för verapamil med ca 65% och Cmax med ca 94%. Kombinationen bör undvikas särskilt på patienter med hjärtinkompensation, kardiomyopati eller som nyligen haft hjärtinfarkt. Kalciumantagonister och betablockerare har additiva hämmande effekter på AV-överledning och sinusknutefunktion. Se även avsnitt 4.4.
Följande kombinationer med Isoptin kan kräva dosanpassning:
Andra läkemedel mot högt blodtryck, t ex diuretika och vasodilaterare, kan potentiera den blodtryckssänkande effekten.
Digitoxin: Verapamil kan öka steady state-nivåerna av digitoxin i plasma med ca 35% genom att minska clearance av digitoxin.
Digoxin:En interaktionsstudie visar att Cmax, C12h, Cssoch AUC för digoxin i plasma ökar med 40-60% när det ges tillsammans med verapamil. Vid kombinationsterapi bör digoxindosen reduceras och digoxinhalten i plasma kontrolleras. Verapamil minskar framför allt biliärt clearance av digoxin. Mekanismen är sannolikt en hämning av transportproteinet P-glykoprotein.
Cimetidin: Kan höja plasmanivåerna av verapamilhydroklorid.
Kinidin: Hypotension. Lungödem kan förekomma hos patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.
Statiner (HMG-CoA reduktasinhibitorer)
Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med statiner (t ex simvastatin, atorvastatin eller lovastatin). En sänkning av statin-dosen, i enlighet med respektive produktresumé, bör övervägas.
Simvastatin: Efter en engångsdos av simvastatin hämmas dess metabolism via CYP 3A4 av verapamil med ökning av Cmax (2,6-faldig) och AUC (4,6-faldig). Verapamil ökar även serumkoncentrationen av simvastatinsyra (3,4 gånger).
Sulfinpyrazon: Sulfinpyrazon har rapporterats minska biotillgängligheten för verapamil med cirka 60%. Plasmakoncentrationen av verapamil förväntas därför minska vid samtidig behandling med sulfinpyrazon.
Rifampicin: Rifampicin minskar drastiskt den biologiska tillgängligheten av peroralt verapamil genom en enzyminducerande effekt.
Paklitaxel: R-verapamil hämmar metabolismen av paklitaxel in vitro.
Ciklosporin: Under samtidig behandling med verapamil ligger blodkoncentrationen av ciklosporin ca 50% högre än före insättningen av verapamil, sannolikt på grund av läkemedelsmetabolisk interaktion.
Everolimus: Studie vid samtidig behandling med verapamil tyder på att blodkoncentrationen av everolimus stiger vid insättande av verapamil (2,3-faldig ökning av Cmax och 3,5-faldig ökning av AUC), vilket föranleder behov av koncentrationsbestämning och eventuell dosjustering för everolimus.
Sirolimus: Samtidig behandling med verapamil kan öka AUC av sirolimus 2,2-faldigt och AUC av S-verapamil 1,5-faldigt. Koncentrationsbestämning och eventuell dosjustering för sirolimus kan bli nödvändigt.
Inhalationsanestetika (inklusive kloroform): Försiktighet tillrådes att ge kalciumblockerare i samband med inhalationsanestesi på grund av additiva negativt inotropa effekter.
Karbamazepin: Verapamil hämmar metabolismen av karbamazepin med stigande plasmahalter till följd. Vid kombinationsterapi bör plasmahalterna av karbamazepin följas.
Klaritromycin, erytromycin och telitromycin
Samtidig behandling med verapamil och klaritromycin, erytromycin eller telitromycin kan leda till ökade nivåer av verapamil troligen pga hämning av verapamils metabolism. Vid samtidig behandling med verapamil och klaritromycin har lågt blodtryck och bradyarytmi rapporterats.
Buspiron: Förbehandling med verapamil ökar plasmakoncentrationen av buspiron (engångsdos) drygt 3-faldigt, sannolikt genom att hämma dess första passage metabolism via CYP 3A4.
Midazolam: Efter tre dagars förbehandling med verapamil oralt (80 mg) ökade plasmakoncentrationen av midazolam efter oral administrering 2-3-faldigt på friska försökspersoner, sannolikt på grund av hämmad metabolism.
Teofyllin: Verapamil minskar clearance av teofyllin hos friska försökspersoner med ca 20%. En fallrapport talar också för att verapamil kan hämma metabolismen av teofyllin med förhöjda plasmahalter som följd. In vitro har verapamil visat sig hämma cytokrom P450 1A2 som metaboliserar teofyllin. Vid kombinationsbehandling bör teofyllinkoncentrationen i plasma följas.
Neuromuskulära blockerare: Effekten av neuromuskulära blockerare kan potentieras.
Fenobarbital, fenytoin: Vid samtidig administrering sänks plasmakoncentrationen av verapamil.
Litium:Samtidig administration av litium har visat sig ge upphov till neurotoxicitet.
Kolkicin:Samtidig behandling med kolkicin och verapamil resulterade i en ca 2-faldig ökning av AUC och ca 1,3-faldig ökning av Cmax. En sänkning av kolkicindosen bör övervägas.
Etanol: Vid samtidigt intag av Isoptin och alkohol (etanol) kan, hos vissa patienter, en försämrad nedbrytning av etanol ses.
Acetylsalicylsyra: Samtidig användning av acetylsalicylsyra kan öka blödningsrisken genom accentuerad hämning av trombocytaggregationen.
Dabigatranetexilat: När oralt verapamil samadministrerades med dabigatranetexilat (150 mg), ett substrat för transportproteinet p-glykoprotein, ökade Cmaxoch AUC för dabigatran, men storleksordningen på denna förändring varierade beroende på vid vilken tidpunkt och i vilken formulering verapamil administrerades. När verapamil120 mg tablett med omedelbar frisättning administrerades en timme före administrering av en singel-dos dabigatranexilat, ökade dabigatran Cmax med cirka 180% och AUC med cirka 150%. Ingen betydelsefull interaktion observerades när verapamil gavs två timmar efter dabigatranexilat (ökning av Cmax med cirka 10% och AUC med cirka 20%). Noggrann klinisk övervakning rekommenderas när verapamil kombineras med dabigatranetexilat och i synnerhet vid förekomst av blödning, främst hos patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion.
Ivabradin:Samtidig användning med ivabradin är kontraindicerad på grund av ytterligare sänkning av hjärtfrekvensen vid kombination av verapamil och ivabradin (se avsnitt 4.3).
Övriga interaktioner:
Doxorubicin:Verapamil hämmar CYP3A4 men även transportproteinet P-glykoprotein. I en studie på fem patienter ökade AUC (med 104%) och t½ för doxorubicin och clearance minskade vid samtidig behandling med verapamil men detta kunde inte bekräftas i en annan studie (utan kontrollgrupp) på 17 patienter, som fick verapamil intravenöst.
Grapefruktjuice: Grapefruktjuice kan höja plasmanivåerna av verapamilhydroklorid.
Johannesört: Johannesörts effekt på behandling med verapamil har studerats. AUC för R- och S-verapamil minskade med 78% respektive 80%. Cmax minskade med 76% respektive 78%, men halveringstiden påverkades ej signifikant.
4.6Fertilitet, graviditet och amning
Graviditet
Kalciumantagonister kan hämma prematura kontraktioner i uterus. Säkra belägg saknas för att förlossningen vid fullgången tid förlängs. Risk för hypoxi hos fostret kan uppkomma vid hypotension hos modern och minskad perfusion av uterus på grund av omfördelning av blodflödet genom perifer vasodilatation. Verapamil passerar över till placentan och har uppmätts i blod från navelsträngen. Under graviditet bör därför Isoptin ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.
Amning
Verapamil passerar över i modersmjölk. Begränsad erfarenhet visar att barnets relativa dos är liten (0,1 – 1%) i förhållande till moderns orala dos, vilket tyder på att ammande mödrar kan behandlas med verapamil, men på grund av potentiell risk för allvarliga biverkningar hos spädbarn, ska Isoptin endast ges till ammande mödrar om moderns behov vägts mot riskerna för barnet.
4.7Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Vid behandling med Isoptin, kan hos vissa patienter, reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, till exempel vid bilkörning.
4.8Biverkningar
Vanligast förekommande är obstipation (4- 30%). Hos disponerade patienter och/eller vid hög dosering kan ibland uppträda kardiovaskulära biverkningar som t ex AV-block, sinusbradykardi och hypotension (se avsnitt 4.4). Dosreduktion kan eventuellt reversera dessa symtom och om nedsatt myokardfunktion uppkommer bör patienten digitaliseras.
Biverkningarna är sammanställda enligt MedDRA klassifisering av organsystem och frekvens. Följande frekvenskategorier används:
Mycket vanliga (1/10), Vanliga ( 1/100, <1/10), Mindre vanliga (1/1000, <1/100), Sällsynta (1/10000, <1/1000), Mycket sällsynta (1/100000, <1/10000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)
Biverkningar rapporterade i kliniska studier med verapamil och efter erfarenhet från marknadsföring:
|
Organsystem |
Frekvens |
Biverkningar |
|
Immunsystemet |
Sällsynta |
Överkänslighetsreaktioner |
|
Metabolism och nutrition |
Ingen känd frekvens |
Hyperkalemi |
|
Psykiska störningar |
Mindre vanliga |
Förvirring, sömnrubbning. |
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Vanliga Mindre vanliga Ingen känd frekvens |
Yrsel, huvudvärk. Parestesier, skakningar (tremor). Extrapyramidalt syndrom |
|
Ögon |
Sällsynta |
Dimsyn |
|
Öron och balansorgan |
Sällsynta Mycket sällsynta |
Tinnitus Vertigo |
|
Hjärtat |
Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Ingen känd frekvens |
Hjärtsvikt eller försämring av hjärtsvikt, bradykardi. AV-block, sinusarrest och takykardi, palpitationer Synkope Asystoli |
|
Blodkärl |
Vanliga |
Hypotension, ansiktsrodnad med värmekänsla |
|
Magtarmkanalen |
Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Mycket sällsynta |
Förstoppning, illamående Diarré, buksmärtor Kräkningar Gingival hyperplasi, ileus |
|
Hud och subkutan vävnad |
Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Mycket sällsynta Ingen känd frekvens |
Pruritus, urticaria Exantem Hyperhidros Fotodermatit, purpura (vaskulit), erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrom, angioödem. Håravfall |
|
Muskuloskeletala systemet och bindväv |
Mindre vanliga Mycket sällsynta |
Muskelkramp Myalgi, artralgi |
|
Njurar och urinvägar |
Mindre vanliga Ingen känd frekvens |
Pollakisuri. Njursvikt |
|
Reproduktionsorgan och bröstkörtel |
Mindre vanliga Sällsynta Mycket sällsynta |
Erektil dysfunktion. Galaktorré. Gynekomasti |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället |
Vanliga Mindre vanliga |
Ankelsvullnad, trötthet. Bröstsmärta, anorexi. |
|
Undersökningar |
Mindre vanliga Sällsynta |
Förhöjning av transaminas Förhöjda prolaktinnivåer |
Endast i sällsynta fall behövs utsättande av behandlingen eller dosreduktion. Obstipation förekommer oftast i början av behandlingen och kan motverkas med fiberrik kost eller ett milt laxativ.
Det finns en rapport över förlamning (tetrapares) i samband med kombinerad behandling med verapamil och kolkicin. Förlamningen kan ha orsakats av att kolkicin passerat blod-hjärnbarriären till följd av att verapamil hämmat CYP3A4 och P-glykoprotein. Se avsnitt 4.5.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan):
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se
4.9Överdosering
2-2,4 g till vuxna gav letal intoxikation. 80 mg till 2-åringar gav efter ventrikeltömning ej några symtom. 280-320 mg till vuxen samt 480-560 mg till åldring gav måttlig intoxikation. 1,6-2 g till vuxna gav allvarlig-mycket allvarlig intoxikation.
Symtom: De viktigaste tecknen och symtomen av överdos med verapamil beror på den farmakologiska effekten av läkemedlet på hjärta-kärlsystemet: Bradykardi (ibland takykardi), blodtrycksfall, AV-block I-III, AV-dissociation, VES, kammarflimmer, asystoli, sinusarrest. Yrsel, huvudvärk, medvetandesänkning, koma, kramper. Dyspné, lungödem (icke-kardiellt) och apné. Eventuellt ARDS. Acidos, hypokalemi, hyperglykemi,eventuellt hypokalcemi. Flush, hypotermi. Illamående och kräkningar. Njurpåverkan. Rhabdomylos, tarmischemi. Dödsfall har inträffat efter överdosering.
Behandling: Om befogat
ventrikeltömning, i vissa fall även sent, kol. Parenteralt kalcium
och beta-adrenerg stimulering har använts. Atropin bör ges
före ventrikeltömningen (på grund av risk för
vagusstimulering). Eventuellt laxermedel. EKG-övervakning.
Respiratorbehandling på vid indikation. Korrigering av syrabas- och
elektrolytstatus. Vid bradykardi och block: Atropin eventuellt
upprepat eller isoprenalin initialt 0,05-0,1 µg/kg/min. Pacemaker
tidigt i svåra fall. Vid hypotension: Vätska
intravenöst, kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) 20(-30) ml intravenöst
under 5 min till vuxna (3-5 mg Ca/kg till barn) initialt och vid
behov upprepat eller som infusion, vid behov epinefrin (adrenalin)
eller dopamin. I svåra fall kan glukagon prövas. Asystoli
bör hanteras enligt standardbehandling inklusive användning av
beta-adrenerg stimulering
(t ex isoproterenol hydroklorid). Vid cirkulationsstillestånd kan
återupplivningsförsök under flera timmar vara befogat. Diazepam vid
kramper. Övrig symtomatisk behandling. Verapamilhydroklorid är inte
dialyserbart.
5.farmakologiska egenskaper
5.1Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: Kalciumantagonister med direkt hjärtselektiv effekt, fenylalkylaminderivat, ATC kod: C08DA01
Verapamil är ett kiralt fenylalkylaminderivat vilket i Isoptin föreligger som ett racemat där
(-)-formen är mer aktiv än (+)-formen. Verapamil är en kalciumantagonist med effekt vid hypertension, angina pectoris och förmaksarytmier. Verapamil har också sekundär profylaktisk effekt efter den akuta fasen av hjärtinfarkt där det reducerar risken för reinfarkt. Den basala verkningsmekanismen är selektiv hämning av det transmembranösa flödet av kalciumjoner genom påverkan på särskilda kalciumkanaler (spänningsberoende kanaler av L-typ) i cellmembranen. Samtidigt bibehålles möjligheten till aktivering med katekolaminer. Verapamil hämmar också frisättning av kalciumjoner från intracellulära depåer. Verapamil är en oselektiv kalciumantagonist med effekter på hjärta, blodkärl och retledningssystemet (speciellt AV-överledningen). Verapamil påverkar de perifera blodkärlen och ger vasodilatation. Behandling med verapamil medför inga negativa effekter på luftvägarna. Verapamil är neutralt ur metabolisk synvinkel. Verapamil reducerar mängden cirkulerande katekolaminer.
Antihypertensiv effekt: Genom perifer vasodilatation reducerar verapamil det perifera kärlmotståndet. Effekten utövas huvudsakligen på resistenskärlen. Hjärtfrekvensen minskar ofta något. Ortostatiska besvär är sällsynta. Kliniskt betydelsefull natriumretention, proteinuri eller reninstimulation har inte observerats.
Verapamil sänker blodtrycket i såväl liggande som stående ställning samt under arbete. Efter oral singeldos om 160 mg ses en maximal antihypertensiv effekt efter ca 1-2 timmar och varar ca 4 timmar. Morbiditets-/mortalitetsdata saknas. Verapamil kan, vid behov, kombineras med diuretika och ACE-hämmare. Kombinationen med beta-receptorblockerare är inte lämplig och är kontraindicerad vid akut hjärtinfarkt.
Antianginös effekt: Kalciumantagonismen medför en lägre omsättning av energirika fosfater och därmed en minskad syrgasförbrukning. Hämningen av myokardiets kontraktilitet med minskad syrgasförbrukning anses ha betydelse för den terapevtiska effekten vid angina pectoris. Reduktion av afterload på grund av nedsatt perifer resistens är en annan mekanism för den antianginösa effekten, dessutom spelar koronar vasodilatation en roll, speciellt vid förekomst av koronarspasm. Hos patienter med normal vänsterkammarfunktion medför behandling med verapamil inga negativa hemodynamiska konsekvenser trots hämningen av myokardiets kontraktilitet. En lätt sänkning av hjärtfrekvensen förekommer. Verapamil kan kombineras med långverkande nitropreparat. Verapamil kan hämma trombocytaggregationen.
Antiarytmisk effekt: Genom kalciumantagonismen minskar verapamil automaticiteten i ektopiska foci och ökar överledningstiden i AV-noden med förlängning av den effektiva refraktärtiden. Detta leder till en reduktion av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer och -fladder. Vid paroxysmala supraventrikulära takyarytmier erhålls oftast omslag till sinusrytm. Utöver AV- och sinusnoden påverkas inte retledningssystemet av verapamil. På EKG kan en förlängning av PQ-tiden ses vid hög dosering och/eller i kombination med beta-receptor-blockerare. QRS- och QT-tid påverkas inte. Verapamils antiarytmiska effekt hänförs till klass IV (enligt Vaughan Williams). Aktionspotentialens duration påverkas inte. Effekten på den kardiella pacemakeraktiviteten kan upphävas av t ex isoprenalin. Atropin är endast i viss mån effektivt, medan intravenöst kalcium kan ha bra effekt. Det finns risk för en snabbare överledning samt en accelererad ventrikulär rytm hos patienter med WPW och förmaks-flimmer.
5.2Farmakokinetiska egenskaper
Verapamil hydroklorid är en racemisk blandning bestående av lika delar R- och S-enantiomer.
Absorption
Mer än 90% av verapamil absorberas snabbt från tunntarmen efter oral administrering. Följande farmakokinetiska data gäller racematet. På grund av en omfattande första passage-metabolism är den genomsnittliga systemiska tillgängligheten av den oförändrade substansen efter en enkeldos 22% för tabletter respektive 33% för depottabletter. Biotillgängligheten ökar vid längre tids bruk. Maximal plasmakoncentration av verapamil uppnås efter 1-2 timmar för tabletter och efter 4-5 timmar för depottabletter. Maximal plasmakoncentration av norverapamil uppnås efter ca 1 timme respektive 5 timmar efter administrering med tabletter respektive depottabletter. Föda har ingen påverkan på verapamils biotillgänglighet.
Distribution
Verapamil har en distibutionsvolym mellan 1,8-6,8 l/kg hos friska individer. Ungefär 90 % av verapamil är bundet till plasmaproteinerna.
Metabolism
Verapamil har en omfattande metabolism. In vitrostudier indikerar att verapamil metaboliseras av CYP3A4, 1A2, 2C8, 2C9 och 2C18. De flesta metaboliterna har identifierats som olika N- och O-dealkylerade produkter av verapamil. I en studie på hund observerades att av dessa metaboliter har endast norverapamil någon märkbar farmakologisk effekt (ca 20% av modersubstansens effekt). Steady-sate plasmakoncentrationer av norverapamil och verapamil är liknande. Steady-state efter upprepade dagliga doser nås efter tre till fyra dagar.
Eliminering
Efter oral administrering är halveringstiden för eliminering 3-7 timmar. Ungefär 50% av en administrerad dos elimineras renalt inom 24 timmar, 70% inom fem dagar. Upp till 16% av en dos utsöndras via faeces. Ungefär 3%-4% av renalt utsöndrad substans utsöndras oförändrad. Total clearance för verapamil är nästan så högt som hepatiskt blodflöde, ca 1 l/h/kg (intervall; 0,7-1,3 l/h/kg).
Pediatrisk population
Begränsad information om farmakokinetiken hos den pediatriska populationen finns tillgänglig. Efter intravenös dos till 7 barn i åldern 7-19 år var genomsnittlig halveringstid av verapamil cirka 9 timmar och genomsnittlig clearance var 30 l/h.
Äldre
Åldrande kan påverka verapamils farmakokinetik hos hypertensiva patienter. Halveringstiden kan fölängas hos äldre. Den antihypertensiva effekten hos verapamil verkar inte påverkas av ålder.
Nedsatt njurfunktion
Nedsatt njurfunktion verkar inte påverka verapamils farmakokinetik vilket visats i jämförande studier hos patienter med njursvikt i slutstadie och patienter med friska njurar.
Verapamil och norverapamil elimineras inte nämnvärt via hemodialys
Nedsatt leverfunktion
Verapamils halveringstid är förlängd hos patienter med nedsatt leverfunktion på grund av lägre oral clearance och större distibutionsvolym.
5.3Prekliniska säkerhetsuppgifter
-
6.farmaceutiska uppgifter
6.1Förteckning över hjälpämnen
1 tablett innehåller: Kalciumvätefosfatdihydrat, mikrokristallin cellulosa, vattenfri kolloidal kiseldioxid, kroskarmellosnatrium, magnesiumstearat, hypromellos, natriumlaurilsulfat, Makrogol 6000, talk, titandioxid (färgämne E 171).
6.2Inkompatibiliteter
Ej relevant
6.3Hållbarhet
3 år.
6.4Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar
6.5Förpackningstyp och innehåll
Tabletter 40 mg: 100 st (tryckförpackning)
Tabletter 80 mg: 100 st (tryckförpackning)
Tabletter 120 mg: 100 st (tryckförpackning)
6.6Särskilda anvisningar för destruktion
Inga särskilda anvisningar
7.innehavare av godkännande för försäljning
BGP Products ABBox 1498
171 29 Solna
8.nummer på godkännande för försäljning
Tabletter 40 mg: 7950
Tabletter 80 mg: 8556
Tabletter 120 mg: 9591
9.datum för första godkännande/förnyat godkännande
Tabletter 40 mg: 1966-11-02 / 2008-01-25
Tabletter 80 mg: 1971-06-16 / 2008-01-25
Tabletter 120 mg: 1980-12-19 / 2008-01-25
10.datum för översyn av produktresumén
2016-02-16