iMeds.se

Lidocaine Accord

Läkemedelsverket 2015-07-16

PRODUKTRESUMÉ


1. LÄKEMEDLETS NAMN


Lidocaine Accord 10 mg/ml injektionsvätska, lösning

Lidocaine Accord 20 mg/ml injektionsvätska, lösning


2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING


10 mg/ml:

Varje ml injektionsvätska, lösning innehåller 10 mg lidokainhydroklorid.

Varje 2 ml ampull med injektionsvätska, lösning innehåller 20 mg lidokainhydroklorid.

Varje 5 ml ampull med injektionsvätska, lösning innehåller 50 mg lidokainhydroklorid.

Varje 10 ml ampull med injektionsvätska, lösning innehåller 100 mg lidokainhydroklorid.

Varje 20 ml injektionsflaska med injektionsvätska, lösning innehåller 200 mg lidokainhydroklorid.


20 mg/ml:

Varje ml injektionsvätska, lösning innehåller 20 mg lidokainhydroklorid.

Varje 2 ml ampull med injektionsvätska, lösning innehåller 40 mg lidokainhydroklorid.

Varje 5 ml ampull med injektionsvätska, lösning innehåller 100 mg lidokainhydroklorid.

Varje 10 ml ampull med injektionsvätska, lösning innehåller 200 mg lidokainhydroklorid.

Varje 20 ml injektionsflaska med injektionsvätska, lösning innehåller 400 mg lidokainhydroklorid.


Hjälpämne(n) med känd effekt:

10 mg/ml: Varje ml injektionsvätska, lösning innehåller 0,118 mmol natrium.


20 mg/ml: Varje ml injektionsvätska, lösning innehåller 0,082 mmol natrium.


För fullständig förteckning över hjälpmedel, se avsnitt 6.1.


3. LÄKEMEDELSFORM


Injektionsvätska, lösning.

Klar och färglös lösning, i stort sett fri från synliga partiklar.

Lösningens pH är 4,0–5,5.

Lösningens osmolalitet är 270–320 mOsmol/kg H2O.


4. KLINISKA UPPGIFTER


4.1 Terapeutiska indikationer


Lidocaine Accord är indicerat för användning vid infiltrationsanestesi, intravenös regional anestesi, nervblockader och epiduralanestesi.


Lidocaine Accord 10 mg/ml är avsett för vuxna och barn över 1 år.

Lidocaine Accord 20 mg/ml är avsett för vuxna.


4.2 Dosering och administreringssätt


Dosering


Lidocaine Accord ska endast användas av läkare med erfarenhet av regionalanestesi och återupplivning eller under dennes övervakning. Återupplivningsutrustning ska finnas tillgänglig vid administrering av lokalanestesi. Lägsta möjliga dos för adekvat anestesi ska ges.


Tabellen kan användas som en vägledning för vuxna med en kroppsvikt på cirka 70 kg. Dosen ska anpassas efter patientens ålder, vikt och allmäntillstånd.

Administreringsväg eller kirurgiskt ingrepp

Rekommenderade doser av lidokainhydroklorid

Koncentration (mg/ml)

Volym (ml)

Total dos (mg)

Infiltrationsanestesi:

Små kirurgiska ingrepp

10 mg/ml

2–10 ml

20–100 mg

Stora kirurgiska ingrepp

10 mg/ml

20 mg/ml

10–20 ml

5–10 ml

100–200 mg

100–200 mg

Intravenös regional anestesi:

Arm

10 mg/ml

20 mg/ml

10–20 ml

5–10 ml

100–200 mg

100–200 mg

Ben

10 mg/ml

20 mg/ml

20 ml

10 ml

200 mg

200 mg

Nervblockader

10 mg/ml

20 mg/ml

2–20 ml

1–10 ml

20–200 mg

20–200 mg

Epiduralanestesi:

Lumbalanalgesi

10 mg/ml

20 mg/ml

25–40 ml

12,5–20 ml

250–400 mg

250–400 mg

Thorakalanestesi

10 mg/ml

20 mg/ml

20–30 ml

10–15 ml

200–300 mg

200–300 mg

Sakral kirurgisk analgesi

10 mg/ml

20 mg/ml

40 ml

20 ml

400 mg

400 mg

Sakral obstetrisk analgesi

10 mg/ml

20 mg/ml

20–30 ml

10–15 ml

200–300 mg

200–300 mg

Högsta rekommenderade engångsdos av lidokainhydroklorid ska inte överstiga 400 mg.


Pediatrisk population

Doserna reduceras till barn och patienter med nedsatt allmäntillstånd.

Vid behandling av barn under 4 år ska särskild försiktighet iakttas. Den mängd som ska injiceras beräknas enligt barnets ålder och vikt samt operationens omfattning. Anestesitekniken ska väljas med omsorg. Smärtsamma anestesitekniker ska undvikas. Barnets reaktion under behandlingen ska följas noga.

Den genomsnittliga dosen är 20–30 mg lidokainhydroklorid per behandlingstillfälle. Lidokainhydrokloriddosen (mg) till barn kan även beräknas på följande sätt: barnets vikt (kg) x 1,33.

Den högsta dosen ska inte överskrida motsvarande 5 mg lidokainhydroklorid per kg kroppsvikt.


Injektion med lidokain rekommenderas inte till nyfödda (se avsnitt 5.2). Optimal serumkoncentration av lidokain som krävs för att undvika toxicitet, såsom konvulsioner och hjärtarrytmier, i denna åldersgrupp är inte känd.


Särskilda populationer

Dosen ska reduceras till patienter med nedsatt njurfunktion, nedsatt leverfunktion och till äldre personer, i proportion till ålder och fysiskt status (se avsnitt 4.4).


Administreringssätt

Administreringssättet för lidokain varierar efter typ av ingrepp (infiltrationsanestesi, intravenös regional anestesi, nervblockad eller epiduralanestesi).

Lidocaine Accord kan ges som intravenös, intramuskulär, subkutan eller epidural injektion.


4.3 Kontraindikationer


Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot lokalanestetika av amidtyp eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Lidocaine Accord ska inte användas vid epiduralanestesi till patienter med uttalad hypotension eller vid kardiogen och hypovolemisk chock.


4.4 Varningar och försiktighet


Regional- eller lokalanestetiska ingrepp, förutom de av mest trivial karaktär, ska alltid utföras i närhet till återupplivningsutrustning. Inför stora blockader bör en intravenös kanyl sättas innan det lokalanestetiska läkemedlet injiceras. Som alla lokalanestetiska medel kan lidokain orsaka akuta centralnervösa och kardiovaskulära toxiska effekter vid användning som leder till höga koncentrationer i blodet. Detta gäller speciellt efter omfattande intravaskulär administrering.


Försiktighet bör iakttas vid behandling av följande patientkategorier:


Patienter som behandlas med antiarytmika klass III (t.ex. amiodaron) bör stå under noggrann övervakning och EKG-övervakning bör övervägas, eftersom hjärteffekterna av lidokain och klass III-antiarytmika kan vara additiva (se avsnitt 4.5).


Efter start av marknadsföring har det förekommit rapporter om kondrolys hos patienter som fått postoperativ kontinuerlig intraartikulär infusion av lokalanestetika. Majoriteten av de rapporterade fallen med kondrolys har involverat skulderleden. På grund av ett flertal bidragande faktorer och motsägelsefulla vetenskapliga data gällande verkningsmekanismen har orsakssambandet inte fastställts. Kontinuerlig intraartikulär infusion är inte en godkänd indikation för lidokain.


Epiduralanestesi kan orsaka allvarliga biverkningar såsom kardiovaskulär depression, särskilt vid samtidig hypovolemi. Försiktighet ska därför iakttas hos patienter med nedsatt kardiovaskulär funktion.


Huvudsakliga orsaker är traumatiska nervskador och/eller lokala toxiska effekter på muskler och nerver av injicerat lokalanestetikum. Traumatiska nervskador och/eller lokala toxiska effekter på muskler och nerver orsakas huvudsakligen av injicerat lokalanestetikum. Omfattningen av dessa vävnadsskador beror på traumats storlek, lokalanestetikans koncentration och hur länge vävnaden exponerats för lokalanestetika. Av denna anledning bör lägsta effektiva dos väljas.


Oavsiktliga intravaskulära injektioner i huvud- och halsregionen kan orsaka cerebrala symtom redan vid låga doser.


Retrobulbära injektioner kan i sällsynta fall nå det kraniala subaraknoidalrummet och orsaka allvarliga/svåra reaktioner, t.ex. kardiovaskulär kollaps, apné, konvulsioner och tillfällig blindhet.


Retro- och peribulbära injektioner med lokalanestetika medför en viss risk för kvarstående okulär muskeldysfunktion. Huvudsakliga orsaker är trauma och/eller lokala toxiska effekter på muskler och/eller nerver.


Effekten av lokalanestetika kan reduceras om injektionen ges i ett inflammerat eller infekterat område.


Intramuskulärt injicerat lidokain kan öka koncentrationen av kreatininfosfokinas, vilket kan störa diagnos av akut hjärtinfarkt.


Lidokain har visats vara porfyrogen hos djur och bör endast administreras till patienter med akut porfyri om mycket starka skäl föreligger. Noggrann försiktighet ska iakttas för alla patienter med porfyri.

Epiduralanestesi kan leda till hypotoni och bradykardi. Risken kan reduceras genom intravenös tillförsel av kristalloid eller kolloidal vätska. Blodtrycksfall ska behandlas omedelbart, t.ex. med efedrin 5–10 mg intravenöst, som upprepas vid behov.


Paracervikalblockad kan i vissa fall leda till bradykardi eller takykardi hos fostret.

Fostrets hjärtfrekvens måste därför följas noggrant (se avsnitt 4.6).


Varje ml injektionsvätska, lösning innehåller cirka 0,118 mmol natrium (om styrkan 10 mg/ml används) eller 0,082 mmol natrium (om styrkan 20 mg/ml används). Detta bör beaktas av patienter som ordinerats saltfattig kost.


4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner


Läkemedel som hämmar metabolismen av lidokain (t.ex. cimetidin) kan orsaka potentiellt toxiska plasmakoncentrationer när lidokain ges upprepade gånger i höga doser över en lång tidsperiod. Sådana interaktioner är inte av klinisk relevans under korttidsbehandling med lidokain i rekommenderade doser.

Lidokain ska användas med försiktighet till patienter som får andra lokalanestetika eller antiarytmika klass IB, då de toxiska effekterna är additiva.

Specifika interaktionsstudier med lidokain och antiarytmika klass III (t ex amiodaron) har inte utförts men försiktighet rekommenderas (se även avsnitt 4.4).


4.6 Fertilitet, graviditet och amning


Graviditet

Adekvata data från behandling av gravida kvinnor med lidokain saknas.

Lidokain passerar placenta (se avsnitt 5.2). Det är rimligt att förmoda att lidokain har använts hos ett stort antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder. Det finns inga hållpunkter för att lidokain kan orsaka störningar i reproduktionsprocessen såsom ökad missbildningsfrekvens. Riskerna för människa är dock inte fullständigt utredda.

Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3).

Vid tillfälligt bruk under graviditet och vid förlossning bör nyttan vägas mot riskerna. Paracervikalblockad eller pudendusblockad med lidokain ökar risken för reaktioner som bradykardi/takykardi hos fostret. Fostrets hjärtfrekvens måste därför följas noggrant (se även avsnitt 5.2).


Amning

Lidokain utsöndras i bröstmjölk i små mängder. Påverkan på barnet är osannolik vid användning av rekommenderade doser. Amning kan därför fortsätta vid behandling med Lidocaine Accord.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner


Beroende på dos och administreringssätt kan lidokain ha en övergående effekt på rörelseförmåga och koordination, vilket kan påverka förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienterna ska uppmanas att undvika dessa aktiviteter tills biverkningen har försvunnit.


4.8 Biverkningar


Biverkningar som orsakas av själva läkemedlet kan vara svåra att skilja från de fysiologiska effekterna av nervblockaden (t.ex. hypotoni, bradykardi), tillstånd direkt orsakade av nålsticket (t.ex. nervskada) eller indirekt orsakade av nålsticket (t.ex. epiduralabscess).


Mycket vanliga

(≥1/10)

Blodkärl

Hypotoni

Magtarmkanalen

Illamående

Vanliga

(≥1/100, <1/10)

Centrala och perifera nervsystemet

Parestesi, yrsel

Hjärtat

Bradykardi

Blodkärl

Hypertoni

Magtarmkanalen

Kräkningar

Mindre vanliga

(≥1/1 000, <1/100)

Centrala och perifera nervsystemet

Symtom på CNS-toxicitet (konvulsioner, cirkumoral parestesi, domningskänsla i tungan, hyperakusi, synstörningar, medvetandeförlust, tremor, sömnighet, virrighet, tinnitus, berusningskänsla, dysartri)

Sällsynta

(≥1/10 000, <1/1 000)

Immunsystemet

Allergiska reaktioner, urtikaria, hudutslag, angioödem, i allvarligare fall anafylaktisk chock

Centrala och perifera nervsystemet

Neuropati, perifera nervskador, araknoidit

Ögon

Dubbelseende

Hjärtat

Hjärtstillestånd, arrytmier

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Andningsdepression

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta–riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se


4.9 Överdosering


Oavsiktliga intravaskulära injektioner av lokalanestetika kan orsaka omedelbara systemtoxiska reaktioner (inom sekunder till ett par minuter). Tecken på systemtoxicitet vid överdosering inträffar senare (15–60 minuter efter injektion) beroende på en långsammare ökning av koncentrationen av lokalanestetika i blodet (se avsnitt 4.8). Om tecken på systemisk toxicitet uppträder ska administreringen av lokalanestetika omedelbart avbrytas.


Toxicitet:

Peroral administrering: mindre än 50 mg verkar inte vara någon risk för små barn. 75 mg till barn på 2 år minskade smärtan, 100 mg till barn på 5 månader gav allvarlig intoxikation, 300 mg+ 300 mg inom 4 timmar till barn på 3½ år gav allvarlig till mycket svår intoxikation, 400–500 mg till barn på 2 år och 1 g under 12 timmar till barn på 1 år gav mycket allvarlig intoxikation. 600 mg till vuxen minskade smärtan, 2 g till vuxen gav måttlig intoxikation.


Parenteral administrering: 50 mg i.v. till ett barn på 1 månad gav mycket allvarlig intoxikation. 200–400 mg infiltration till vuxen gav allvarlig intoxikation, 500 mg till en äldre person, 80 år gammal, och 1 g i.v. till vuxna gav mycket allvarlig intoxikation.

Lokal administrering: 8,6–17,2 mg/kg till barn vid applicering på brännskador på huden gav allvarlig intoxikation.


Symtom:

Först CNS-excitation, senare CNS-depression. Vid stora doser kan snabbt debuterande kramper vara första symtomet. Oro, yrsel, synstörningar, periorala parestesier, illamående. Därefter ataxi, hörselförändringar, eufori, förvirring, talsvårigheter, blekhet, svettningar, tremor, kramper, koma, andningsstillestånd. Arrytmier, främst bradyarrytmier, men vid stora doser även ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer, QRS-breddökning, AV-block. Hjärtsvikt, blodtrycksfall (methemoglobinemi beskriven i enstaka fall).


Behandling:

Aktivt kol vid peroral överdosering. (Provocerad kräkning kan vara farligt på grund av slemhinneanestesi och risk för kramper i ett tidigt skede. Om magsköljning är nödvändigt bör det ske via ett rör och efter endotrakeal intubation.)


I händelse av en överdos måste omedelbar behandling ges för att upprätthålla cirkulation och ventilation och för att kontrollera kramper.


En öppen luftväg ska skapas och syrgas ges, samt vid behov kontrollerad ventilation. Vid cirkulationssvikt vätska i.v., dobutamin och, vid behov, noradrenalin (initialt 0,05 g/kg/min, ökas vid behov med 0,05 g/kg/min var 10:e minut), i svårare fall med ledning av hemodynamisk övervakning. Efedrin kan också ges.


Kramper kan kontrolleras genom intravenös administrering av diazepam eller tiopentalnatrium, beaktande att antikonvulsiva läkemedel även kan hämma ventilationen och cirkulationen.

Atropin kan ges vid bradykardi. I händelse av hjärtstillestånd ska gängse återupplivningsåtgärder inledas.


Dialys är av ringa värde vid behandling av akut överdosering med lidokain.


5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER


5.1 Farmakodynamiska egenskaper


Farmakoterapeutisk grupp: Lokalanestetika av amidtyp, ATC-kod: N01BB02


Lidokain är ett lokalanestetikum av amidtyp. Verkningsmekanismen baseras på hämmad transport av natriumjoner genom nervmembranet. Som en följd av detta minskar depolariseringshastigheten och excitationströskeln ökar, vilket leder till reversibel lokalbedövning.


Läkemedlet används som lokalanestesi genom nervblockad på olika ställen i kroppen och vid kontroll av rytmrubbningar. Det verkar genom att hämma den jontransport som krävs för initiering och överföring av impulser och stabiliserar därmed nervmembranet. Utöver att blockera överföring i axoner i det perifera nervsystemet har lidokain viktiga effekter på det centrala nervsystemet och det kardiovaskulära systemet. Efter absorption kan lidokain leda till stimulering av CNS följt av dämpning, och i det kardiovaskulära systemet verkar det huvudsakligen på hjärtmuskeln, där det kan framkalla minskad elektrisk excitabilitet, överledningshastighet och kontraktionskraft. Det har snabbt insättande effekt (cirka en minut efter intravenös injektion och femton minuter efter intramuskulär injektion) och distribueras snabbt till omgivande vävnader. Effekten varar omkring tio till tjugo minuter efter intravenös injektion respektive omkring sextio till nittio minuter efter intramuskulär injektion.


5.2 Farmakokinetiska egenskaper


Absorptionshastigheten är beroende av dos, administreringsväg och genomblödningen vid injektionsstället. Interkostala blockader ger de högsta plasmakoncentrationerna (cirka 1,5 μg/ml per 100 mg som injiceras), medan subkutana injektioner i buken ger de lägsta plasmakoncentrationerna (cirka 0,5 μg/ml per 100 mg som injiceras). Distributionsvolymen vid steady state är 91 liter och plasmaproteinbindningen, som i huvudsak sker till alfa-1-syra-glykoprotein, är 65 %.


Absorptionen är total och bifasisk från det epidurala rummet med halveringstider på cirka 9,3 minuter respektive 82 minuter. Den långsamma absorptionen är den tidsbegränsande faktorn vid elimination av lidokain, vilket förklarar den långsammare eliminationen efter epidural injektion jämfört med intravenös injektion.


Lidokain elimineras främst genom metabolism, huvudsakligen genom dealkylering till monoetylglycinxylidid (MEGX), som medieras både av CYP1A2 och CYP3A4. MEGX metaboliseras till 2,6-dimetylanilin och glycinxylidid (GX). 2,6-dimetylanilin omvandlas vidare av CYP2A6 till 4-hydroxi-2,6-dimetylanilin som utgör huvudmetabolit i urin (80 %) och utsöndras som konjugat. MEGX har en konvulsiv aktivitet motsvarande den för lidokain medan GX saknar konvulsiv aktivitet. MEGX förefaller förekomma i liknande plasmakoncentrationer som modersubstansen. Eliminationshastigheten av lidokain och MEGX efter en intravenös bolusdos är ca 1,5–2 timmar respektive 2,5 timmar. På grund av den snabba levermetabolismen är kinetiken känslig för all leverpåverkan. Halveringstiden kan mer än fördubblas hos patienter med nedsatt leverfunktion. Nedsatt njurfunktion påverkar inte kinetiken men kan öka ackumuleringen av metaboliter.


Lidokain passerar placentan och koncentrationen obundet lidokain blir densamma hos mamman och fostret. Den totala plasmakoncentrationen blir dock lägre hos fostret som har en lägre proteinbindningsgrad.


Särskilda populationer

Farmakokinetiken för lidokain kan påverkas av tillstånd som påverkar leverfunktionen på grund av dess snabba metabolism. Halveringstiden kan öka med en faktor på 2 eller mer hos patienter med leverdysfunktion.


Nedsatt njurfunktion har ingen påverkan på farmakokinetiken för lidokain men kan leda till ackumulering av dess metaboliter.


Hos nyfödda är nivåerna av alfa-1-syra-glykoprotein låga och proteinbindningen kan vara minskad. Eftersom den fria fraktionen kan vara högre rekommenderas inte användning av lidokain till nyfödda.


Äldre

Eliminationshalveringstid och distributionsvolym kan vara förlängd respektive ökad hos äldre på grund av minskad hjärtminutvolym och/eller blodflöde i levern.


5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter


I djurstudier observerades toxicitet efter höga doser av lidokain i form av effekter på det centrala nervsystemet och det kardiovaskulära systemet.

I studier av reproduktionstoxicitet påvisades embryotoxiska eller fetotoxiska effekter av lidokain i doser på 25 mg/kg s.c. hos kanin. I doser lägre än modertoxisk dos hos råtta har lidokain ingen effekt på den postnatala utvecklingen av avkomman. Ingen nedsatt fertilitet hos råttor av han- och honkön efter administrering av lidokain observerades. Lidokain passerar placentabarriären genom enkel diffusion.

Lidokian visade ingen genotoxisk potential i genotoxicitetstester in vitro och in vivo. Lidokains metabolit 2,6-dimetylanilin visade dock tecken på genotoxisk aktivitet.

Cancerstudier har inte utförts med lidokain. 2,6-dimetylanilin har visats ha karcinogenicitetspotential i prekliniska toxikologiska studier där kronisk exponering utvärderades. Den kliniska relevansen av dessa fynd är okänd.


6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER


6.1 Förteckning över hjälpämnen


Natriumklorid

Natriumhydroxid (för pH-justering)

Saltsyra (för pH-justering)

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter


Då blandbarhetsstudier saknas ska detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.


6.3 Hållbarhet


2 år.


Läkemedlet ska användas omedelbart efter första öppnandet.


6.4 Särskilda förvaringsanvisningar


Inga särskilda förvaringsanvisningar.


6.5 Förpackningstyp och innehåll


Ampuller av klart glas typ I och injektionsflaskor av klart glas typ I med klorbutylgummipropp och avrivbar aluminiumförslutning.


10 mg/ml

Glasampuller: 5 x 2 ml, 10 x 2 ml, 20 x 2 ml

10 x 5 ml, 20 x 5 ml

10 x 10 ml, 20 x 10 ml


Injektionsflaskor av glas: 1 x 20 ml


20 mg/ml

Glasampuller: 10 x 2 ml, 20 x 2 ml

10 x 5 ml, 20 x 5 ml

10 x 10 ml, 20 x 10 ml


Injektionsflaskor av glas: 1 x 20 ml


Eventuelltkommer inteallaförpackningsstorlekarattmarknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion


Används enligt läkares anvisningar.

Förvaras utom syn- och räckhåll för barn.

Endast för engångsbruk.

Om endast en del av en ampull eller injektionsflaska används ska överbliven lösning kasseras.

Injektionsvätskan, lösningen ska inte användas om den innehåller partiklar.


7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


Accord Healthcare Limited

Sage House, 319 Pinner Road,

North Harrow, Middlesex, HA1 4HF

Storbritannien


8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


Lidocaine Accord 10 mg/ml injektionsvätska, lösning

MTnr: 51169


Lidocaine Accord 20 mg/ml injektionsvätska, lösning

MTnr: 51170


9 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE



2015-07-16/


10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN


2015-07-16