Produktresumé

Nexium Hp

2.1 Allmän beskrivning

Nexium Hp är en kombinationsförpackning som består av:

Nexium 20 mg enterotabletter, Amimox 500 mg filmdragerade tabletter och Klacid 500 mg tabletter.

2.2 Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

1 tablett Nexium innehåller: Esomeprazol 20 mg (som magnesiumtrihydrat).

Hjälpämne med känd effekt: sackaros 28 mg.

1 tablett Amimox innehåller: Amoxicillintrihydrat motsvarande amoxicillin 500 mg.

1 tablett Klacid innehåller: Klaritromycin 500 mg.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Nexium

Enterotablett: Ljust rosa, avlånga, bikonvexa, filmdragerade tabletter, märkta med 20 mg på ena sidan och A/EH på den andra.

Amimox

Filmdragerad tablett: Vita, ovala, med brytskåra, märkta A/CM.

Klacid

Tablett: Ljust gula, oval.

För eradikering av Helicobacter pylori och

• läkning av duodenalsår hos patienter infekterade med Helicobacter pylori och

• förebyggande av återfall av peptiska sår hos patienter infekterade med Helicobacter pylori.

Tabletterna som ingår i Nexium Hp, 1 tablett Nexium, 1 tablett Klacid och 2 tabletter Amimox, tas samtidigt 2 gånger dagligen under en vecka och ska sväljas hela med minst ¹/₂ glas vätska.

Nexium tabletter får inte tuggas eller krossas. För patienter med sväljsvårigheter kan Nexium tabletter suspenderas i ca ½ glas vatten (ej kolsyrat). Ingen annan vätska får användas, eftersom den magsaftresistenta drageringen kan lösas upp. Rör om tills tabletten lösts upp och drick upp vätskan inom 30 minuter. Skölj efter med ca ½ glas vatten för att få med alla kornen. Kornen får inte tuggas eller krossas.

Nedsatt njurfunktion

Dosjustering är inte nödvändig för patienter med mild till måttlig njurfunktionsnedsättning. Kombinationsförpackningen är ej lämpad för patienter med gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min). (Se avsnitt 5.2.)

Nedsatt leverfunktion

Dosjustering är inte nödvändig för patienter med mild till måttlig leverfunktionsnedsättning. Kombinationsförpackningen är ej lämpad för patienter med grav leverfunktionsnedsättning. (Se avsnitt 5.2.)

Äldre

Dosjustering är inte nödvändig hos äldre patienter.

Barn och ungdomar

Nexium Hp ska inte ges till barn, eftersom data från sådan behandling saknas.

Nexium

Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot substituerade benzimidazoler eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Nexium ska inte användas samtidigt med nelfinavir (se avsnitt 4.5).

Amimox

Överkänslighet mot penicillin eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Klacid

Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot makrolider eller mot något hjälpämnesom anges i avsnitt 6.1.

Klacid ska inte användas samtidigt som cisaprid, pimozid, terfenadin, astemizol eller ergotalkaloider(t.ex. ergotamin och dihydroergotamin) (se avsnitt 4.5).

Klacid ska inte användas samtidigt med ticagrelorellerranolazin.

Klacid ska heller inte användas samtidigt som HMG-CoA reduktashämmare (statiner) som i stor utsträckning metaboliseras av CYP3A4 (simvastatin, atorvastatin och lovastatin) (se avsnitt 4.4).

Klacid ska inte användas samtidig somoraltmidazolam(se avsnitt 4.5).

Klacid är kontraindicerat för patienter med anamnes på QT-förlängning (medfödd eller dokumenterad förvärvad QT-förlängning) eller ventrikulär hjärtarrytmi, inklusive torsade de pointes (se avsnitt 4.4 och 4.5).

Patienter med hypokalemi (risk för förlängning av QT-intervall) ska inte använda Klacid.

Klacid ska inte användas av patienter med svår leversvikt i kombination med nedsatt njurfunktion.

Som med andra starka CYP3A4-hämmare ska klaritromycin inte användas hos patienter somtar kolkicin.

Vid behandling med Nexium Hp för eradikering av Helicobacter pylori ska interaktioner med alla läkemedel, som ingår i trippelbehandlingen, beaktas. Klacid hämmar CYP3A4 och transportproteinet P-glykoprotein. Nexium hämmar enzymet CYP2C19. Nexium Hp ger därför stegrade plasmakoncentrationer av läkemedel vars metabolism katalyseras av dessa enzym (se avsnitt 4.3 och 4.5).

Nexium

Om patienten uppvisar något alarmsymtom (t ex markant oavsiktlig viktminskning, upprepade kräkningar, dysfagi, hematemes eller melena) samt om ventrikelsår misstänks eller diagnosticerats ska malignitet uteslutas, eftersom behandling med Nexium Hp kan lindra symtomen och därmed fördröja diagnosen.

Gastrointestinala infektioner

Behandling med protonpumpshämmare kan leda till en något ökad risk för gastrointestinala infektioner, såsom Salmonella och Campylobacter (se avsnitt 5.1).

Absorption av vitamin B12

Esomeprazol kan liksom övriga syrahämmande läkemedel minska absorptionen av vitamin B12 (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. Detta bör beaktas hos patienter med minskade kroppsdepåer eller riskfaktorer för minskad absorption av vitamin B12 vid långtidsbehandling.

Hypomagnesemi

Allvarlig hypomagnesemi har rapporterats hos patienter som behandlats med protonpumpshämmare såsom esomeprazol. Patienterna hade behandlats under minst tre månader och i de flesta fall under ett år. Allvarliga tecken på hypomagnesemi såsom utmattning, tetani, delirium, kramper, yrsel och ventrikulär arrytmi kan förekomma, men symtomen kan komma smygande och kan därför förbises. De flesta patienter med hypomagnesemi, förbättrades efter substitutionsbehandling med magnesium och genom att avbryta behandlingen med protonpumpshämmare. När patienter förväntas behandlas med protonpumpshämmare under längre tid eller när patienter tar protonpumpshämmare i kombination med digoxin eller andra läkemedel som kan orsaka hypomagnesemi (t.ex. diuretika) bör magnesiumnivåerna mätas innan behandling med protonpumpshämmare påbörjas och följas under behandlingen.

Risk för frakturer

Protonpumpshämmare, särskilt om de används i höga doser och under längre tid (över 1 år) kan leda till en något ökad risk för höft-, handleds- och kotfrakturer, framför allt hos äldre eller hos patienter med andra kända riskfaktorer. Observationella studier tyder på att protonpumpshämmare kan öka den totala risken för frakturer med 10-40 %. Denna ökning kan delvis bero på andra riskfaktorer. Patienter med risk för osteoporos ska behandlas enligt gällande kliniska riktlinjer och ett adekvat intag av vitamin D och kalcium ska tillgodoses.

Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE)

Protonpumpshämmare är förknippade med mycket sällsynta fall av SCLE. Om lesioner uppstår, särskilt på solexponerade hudområden, och om dessa åtföljs av artralgi, ska patienten söka vård snarast och läkaren ska överväga att sätta ut Nexium. SCLE efter föregående behandling med en protonpumpshämmare kan öka risken för SCLE med andra protonpumpshämmare.

Kombination med andra läkemedel

Samtidig administrering av esomeprazol och atazanavir rekommenderas inte (se avsnitt 4.5). Om kombinationen av atazanavir med en protonpumpshämmare bedöms oundviklig rekommenderas noggrann klinisk övervakning i kombination med en ökning av dosen atazanavir till 400 mg med 100 mg ritonavir; esomeprazol 20 mg ska inte överskridas.

Esomeprazol är en CYP2C19-hämmare. När behandling med esomeprazol påbörjas eller avslutas ska risken för interaktioner med läkemedel som metaboliseras via CYP2C19 beaktas. En interaktion mellan klopidogrel och esomeprazol har observerats (se avsnitt 4.5). Den kliniska relevansen av denna interaktion är oviss. För säkerhets skull ska samtidig användning av esomeprazol och klopidogrel undvikas.

Sackaros

Nexium innehåller sackaros. Patienter med sällsynta, ärftliga problem som fruktosintolerans, malabsorption av glukos-galaktos eller brist på enzymet sackaras-isomaltas, bör inte ta Nexium HP.

Interferens i laboratorietester

Ökad kromogranin A (CgA) nivå kan störa undersökningar för neuroendokrina tumörer. För att undvika denna störning ska esomeprazolbehandling avbrytas minst 5 dagar före CgA-mätningar (se avsnitt 5.1).

Amimox

Korsallergi mellan penicilliner och cefalosporiner förekommer. Diarré/pseudomembranös kolit orsakad av Clostridium difficile förekommer. Patienter med diarré ska därför följas noggrant.

Hos patienter med reducerad urinutsöndring har i mycket sällsynta fall kristalluri observerats, företrädesvis vid parenteral administrering. Vid administrering av höga doser amoxicillin rekommenderas att adekvat vätskeintag och urinutsöndring upprätthålls, för att reducera risken för kristalluri.

Förlängning av protrombintiden har i sällsynta fall rapporterats hos patienter som fått amoxicillin. Lämplig kontroll bör ske när antikoagulantia ordineras samtidigt. Justeringar av dosen orala antikoagulantia kan vara nödvändiga för att bibehålla önskad antikoagulation (se avsnitt 4.5).

Klacid

Läkare bör inte förskriva Klacid till gravida kvinnor utan att väga nytta mot risk, särskilt under de tre första månaderna av graviditet (se avsnitt 4.6).

Förlängning av QT-intervall

Vid behandling med makrolider, inklusive klaritromycin, har man sett en förlängd repolarisation av hjärtat och förlängt QT-intervall, vilket medför en risk att utveckla hjärtarytmi och torsade de pointes (se avsnitt 4.8). Eftersom följande situationer kan leda till en ökad risk för ventrikulär arytmi (inklusive torsade de pointes) ska klaritromycin användas med försiktighet till följande patienter:

• Patienter med kranskärlssjukdom, svår hjärtinsufficiens, överledningsrubbningar eller kliniskt relevant bradykardi.

• Patienter med elektrolytrubbningar såsom hypomagnesemi. Klaritromycin får inte ges till patienter med hypokalemi (se avsnitt 4.3).

• Patienter som samtidigt tar andra läkemedel associerade med QT-förlängning (se avsnitt 4.5).

• Samtidig administrering av klaritromycin och astemizol, cisaprid, pimozid eller terfenadin är kontraindicerad (se avsnitt 4.3).

• Klaritromycin ska inte användas hos patienter med medfödd eller dokumenterad förvärvad QT-förlängning eller anamnes på ventrikulär arytmi (se avsnitt 4.3).

Försiktighet bör iakttas vid måttlig till svår njurinsufficiens (se avsnitt 4.2).

Klaritromycin utsöndras huvudsakligen via levern, försiktighet bör därför iakttas hos patienter med nedsatt leverfunktion. Fall av leversvikt med dödlig utgång har rapporterats (se avsnitt 4.8). Vissa patienter kan ha haft en leversjukdom eller använt andra levertoxiska läkemedel. Patienter bör rådas att avbryta behandlingen omedelbart och kontakta läkare om tecken och symtom på leversjukdom uppkommer t.ex. anorexi, gulsot, mörk urin, pruritus eller öm buk.

Kolkicintoxicitet vid samtidig behandling med klaritromycin och kolkicin har rapporterats, speciellt hos äldre patienter och i vissa fall i samband mednjurinsufficiens. För sådana patienter har dödsfall rapporterats (se avsnitt 4.5 och 4.8). Samtidigbehandlingmedklaritromycin och kolkicin är kontraindicerat (se avsnitt 4.3).

Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med klaritromycin och triazolobensodiazepiner t.ex. triazolam och midazolam som ges intravenöst eller i munhåla (se avsnitt 4.5).

Försiktighet bör iakttagas vid samtidig behandling med klaritromycin och ototoxiska läkemedel, särskilt med aminoglykosider. Kontroll av balansen och hörselfunktionen ska genomföras under och efter behandling.

Behandling med antibakteriella medel påverkar normal floran i tarmen vilket kan leda till överväxt av Clostridium difficile. Klostridieassocierad diarré (CDAD) inklusive pseudomembranös kolit har rapporterats med nästan alla antibakteriella medel inklusive makrolider och kan variera i svårighetsgrad från mild till livshotande (se avsnitt 4.8). CDAD måste övervägas hos alla patienter som fått diarré efter antibiotikabehandling.

Noggrann läkemedelsanamnes är nödvändig eftersom CDAD har rapporterats uppträda mer än två månader efter avslutad antibiotikabehandling. Utsättning av behandling med klaritromycin bör därför övervägas oavsett indikation. Mikrobiologiska tester ska genomföras och lämplig behandling ska initieras. Läkemedel som hämmar peristaltiken bör undvikas.

Vid svåra akuta överkänslighetsreaktioner t.ex. anafylaxi, Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys och DRESS ska terapin med klaritromycin avbrytas omedelbart och lämplig behandling ska genast påbörjas.

Klacid är en hämmare av CYP3A4 och ska endast användas med försiktighet vid behandling med andra läkemedel som inducerar CYP3A4 (se avsnitt 4.5).

HMG-CoA reduktashämmare (statiner): Samtidig användning av klaritromycin med lovastatin, atorvastatin eller simvastatin är kontraindicerat (se avsnitt 4.3). Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av klaritromycin med andra statiner. Rabdomyolys har rapporterats då klaritromycin använts samtidigt som statiner. Patienter bör övervakas med avseende på tecken och symtom på myopati. Lägsta möjliga dos av statin rekommenderas om samtidig användning av klaritromycin och statiner inte kan undvikas. Användning av statin som inte är beroende av CYP3A-metabolism (t.ex. fluvastatin) bör övervägas (se avsnitt 4.5).

Orala hypoglykemiska läkemedel/insulin: Samtidig användning av klaritromycin och orala hypoglykemiska läkemedel (t.ex sulfonylurea) och/eller insulin kan resultera i en betydande hypoglykemi. Noggrann kontroll av glukosvärden rekommenderas (se avsnitt 4.5).

Orala antikoagulantia: Det finns en risk för allvarlig hemorragi samt signifikant ökning av International Normalized Ratio (INR) och protrombintid (PT) vid samtidig användning av klaritromycin och warfarin (se avsnitt 4.5 och 4.8). Täta kontroller av INR och PT skall göras vid samtidig användning av klaritromycin och orala antikoagulantia.

Användning av all antibiotika, inklusive Klacid, kan ge upphov till antibiotikaresistenta organismer.

Det finns risk för korsresistens mellan klaritromycin och andra makrolider, samt linkomycin och klindamycin.

Komponenterna i Nexium Hp interagerar med ett flertal läkemedel. Under behandlingen hämmas enzymerna CYP3A4 och CYP2C19 och P-glykoprotein. Interaktionsrisken bör övervägas vid all samtidig läkemedelsbehandling. Dessutom påverkar den minskade aciditeten absorptionen av vissa läkemedel.

Nexium

Effekter av esomeprazol på andra läkemedels farmakokinetik

Proteashämmare

Omeprazol har rapporterats interagera med några proteashämmare. Den kliniska betydelsen och mekanismerna bakom dessa rapporterade interaktioner är inte alltid kända. Ökat pH i magen under omeprazolbehandling kan förändra absorptionen av proteashämmarna. Andra möjliga interaktionsmekanismer är via hämning av CYP 2C19.

För atazanavir och nelfinavir har minskade serumnivåer rapporterats när de givits tillsammans med omeprazol och samtidig administrering rekommenderas inte. Samtidig administrering av omeprazol (40 mg 1 gång dagligen) och atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg till friska frivilliga resulterade i en påtagligt minskad exponering av atazanavir (cirka 75 % minskning i AUC, C_maxoch C_min). En ökning av atazanavirdosen till 400 mg kompenserade inte för omeprazols inverkan på exponeringen av atazanavir. Samtidig administrering av omeprazol (20 mg 1 gång dagligen) med atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg till friska frivilliga resulterade i cirka 30 % minskad exponering av atazanavir jämfört med exponeringen som observerats med atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg 1 gång dagligen utan omeprazol 20 mg 1 gång dagligen. Samtidig administrering av omeprazol (40 mg 1 gång dagligen) reducerade mean nelvinavir AUC, C_maxoch C_minmed 36‑39 % och mean AUC, C_maxoch C_minför den farmakologiskt aktiva metaboliten M8 minskade med 75‑92 %. På grund av liknande farmakodynamiska effekter och farmakokinetiska egenskaper av omeprazol och esomeprazol rekommenderas inte samtidig administrering av esomeprazol och atazanavir (se avsnitt 4.4) och samtidig administrering av esomeprazol och nelfinavir är kontraindicerat (se avsnitt 4.3).

För saquinavir (med samtidig ritonavir) har ökade serumnivåer (80‑100 %) rapporterats vid samtidig omeprazolbehandling (40 mg 1 gång dagligen). Behandling med omeprazol 20 mg 1 gång dagligen hade ingen effekt på exponeringen av darunavir (med samtidig ritonavir) och amprenavir (med samtidig ritonavir). Behandling med esomeprazol 20 mg 1 gång dagligen hade ingen effekt på exponeringen av amprenavir (med och utan samtidig ritonavir). Behandling med omeprazol 40 mg 1 gång dagligen hade ingen effekt på exponeringen av lopinavir (med samtidig ritonavir).

Metotrexat

När metotrexat ges tillsammans med någon protonpumpshämmare har metotrexatnivåerna ökat hos vissa patienter. Vid administrering av höga doser metotrexat kan ett tillfälligt uppehåll i esomeprazolbehandlingen behöva övervägas.

Takrolimus

Samtidig administrering av esomeprazol har rapporterats öka serumnivåerna av tacrolimus. Förstärkt övervakning av takrolimuskoncentrationerna liksom njurfunktionen (kreatininclearance) bör ske, och doseringen av takrolimus justeras vid behov.

Läkemedel med pH-beroende absorption

Minskad intragastrisk surhetsgrad under behandling med esomeprazol och andra protonpumpshämmare kan minska eller öka absorptionen av läkemedel med pH-beroende absorption. Liksom med andra läkemedel som minskar den intragastriska surhetsgarden kan absorptionen av ketokonazol, itrakonazol och erlotinib minska och absorptionen av digoxin kan öka vid behandling med esomeprazol. Samtidig behandling av friska försökspersoner med esomeprazol (20 mg dagligen) och digoxin ökade biotillgängligheten av digoxin med 10 % (upp till 30 % hos två av tio försökspersoner). Digoxintoxicitet har sällan rapporterats. Försiktighet ska dock iakttas när esomeprazol ges i höga doser till äldre patienter. Den terapeutiska läkemedelsmonitoreringen av digoxin ska då utökas.

Läkemedel som metaboliseras via CYP2C19

Esomeprazol hämmar CYP2C19, som är det viktigaste enzymet i metabolismen av esomeprazol. När esomeprazol kombineras med andra läkemedel, som också metaboliseras via CYP2C19, t ex diazepam, citalopram, imipramin, klomipramin, fenytoin, kan plasmakoncentrationen av dessa läkemedel öka och en dossänkning kan behövas.

Diazepam

Samtidig administrering av 30 mg esomeprazol och diazepam ledde till en 45 % minskning av clearance av diazepam.

Fenytoin

Samtidig administrering av 40 mg esomeprazol och fenytoin resulterade i en 13 % ökning av lägsta plasmanivå av fenytoin hos patienter med epilepsi. Plasmakoncentrationerna av fenytoin bör därför kontrolleras när behandling med esomeprazol påbörjas eller sätts ut.

Vorikonazol

Omeprazol (40 mg 1 gång dagligen) ökade C_maxoch AUC_för vorikonazol (CYP2C19-substrat) med 15 % respektive 41 %.

Cilostazol

Omeprazol så väl som esomeprazol fungerar som hämmare av CYP2C19. Given i doserna 40 mg till friska försökspersoner i en cross-over studie ökade omeprazol C_maxoch AUC för cilostazol med respektive 18 % och 26 %, och en av dess aktiva metaboliter med respektive 29 % och 69 %.

Cisaprid

Samtidig administrering av 40 mg esomeprazol och cisaprid till friska försökspersoner resulterade i en 32 % ökning av totalexponering (AUC) och en 31 % förlängning av halveringstiden men ingen signifikant ökning av maximal plasmanivå av cisaprid. Det något förlängda QT-intervallet, som observerats när cisaprid gavs i monoterapi, förlängdes inte ytterligare, när cisaprid gavs i kombination med esomeprazol (se avsnitt 4.4).

Warfarin

Samtidig administrering av 40 mg esomeprazol till patienter, som behandlades med warfarin, visade i en klinisk studie att koagulationstiden låg innanför terapeutiskt riktområde. Under klinisk användning har dock enstaka fall av klinisk relevant förhöjning av INR rapporterats vid samtidig användning av esomeprazol och warfarin. Kontroll av koagulationstiden rekommenderas när behandling med esomeprazol påbörjas eller sätts ut vid samtidig behandling med warfarin eller andra kumarinderivat.

Klopidogrel

Resultat från studier på friska försökspersoner har visat en farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktion mellan klopidogrel (300 mg laddningsdos/75 mg daglig underhållsdos) och esomeprazol (40 mg p.o. dagligen), vilket resulterade i minskad exponering för klopidogrels aktiva metabolit med i genomsnitt 40 %, och minskad maximal hämning av (ADP-inducerad) trombocytaggregation med i genomsnitt 14 %.

När klopidogrel gavs tillsammans med en fast kombinationsdos av esomeprazol (20 mg) och acetylsalicylsyra (81 mg) i en studie på friska försökspersoner minskades exponering för klopidogrels aktiva metabolit med nästan 40 % jämfört med enbart klopidogrel. Den maximala hämningen av (ADP‑inducerad) trombocytaggregation hos dessa försökspersoner var dock densamma i båda grupperna.

Det har rapporterats motstridiga data både från observationsstudier och kliniska studier avseende de kliniska konsekvenserna av en farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktion med esomeprazol när det gäller större kardiovaskulära händelser. För säkerhets skull ska samtidig användning av klopidogrel undvikas.

Undersökta läkemedel utan kliniskt relevant interaktion

Amoxicillin och kinidin

Inga kliniskt relevanta interaktioner med amoxicillin eller kinidin har identifierats.

Naproxen eller rofecoxib

Studier som utvärderade samtidig administrering av esomeprazol och antingen naproxen eller rofecoxib identifierade inte några kliniskt relevanta farmakokinetiska interaktioner under korttidsbehandling.

Andra läkemedels effekter på esomeprazols farmakokinetik

Läkemedel som hämmar CYP2C19 och/eller CYP3A4

Esomeprazol metaboliseras via CYP2C19 och CYP3A4. Samtidig administrering av esomeprazol och en CYP3A4 hämmare, klaritromycin (500 mg 2 gånger dagligen) resulterade i att exponeringen (AUC) av esomeprazol dubblerades. Samtidig administrering av esomeprazol och en kombinerad hämmare av CYP2C19 och CYP3A4 kan resultera i mer än en fördubbling av esomeprazol-exponeringen. CYP2C19- och CYP3A4-hämmaren vorikonazol ökade AUC_för omeprazol med 280 %. Dosjustering av esomeprazol är vanligtvis inte nödvändig i något av fallen. Dosjustering av esomeprazol bör dock övervägas för patienter med väsentligt nedsatt leverfunktion och vid långtidsbehandling.

Läkemedel som inducerar CYP2C19 och/eller CYP3A4

Läkemedel som är kända för att inducera CYP2C19 eller CYP3A4 eller båda (såsom rifampicin och johannesört) kan leda till sänkt esomeprazolnivå i serum genom att öka metabolismen av esomeprazol.

Amimox

Effekter av amoxicillin på andra läkemedels farmakokinetik

Antikonceptionella medel

Vissa antibiotika skulle i sällsynta fall kunna minska effekten av p-piller genom att interferera med återabsorptionen av okonjugerad steroid i tarmen. Härigenom skulle plasmanivåerna av aktiv steroid sjunka. Graviditeter har inträffat hos kvinnor som behandlats med p-piller och samtidigt intagit antibiotika, framför allt ampicillin, amoxicillin och tetracykliner. Kombinationen antikonceptionella medel och Amimox kan kräva dosanpassning.

Metotrexat

Ett allvarligt fall med svår toxisk reaktion på metotrexat har beskrivits där patienten samtidigt behandlades med furosemid och penicillin V, organiska syror som kan hämma den tubulära sekretionen av metotrexat. En misstänkt interaktion finns också beskriven efter kombination av metotrexat och mezlocillin samt ett annat fall efter kombinationen metotrexat och amoxicillin.

Kombinationen metotrexat och Amimox kan kräva dosanpassning.

Andra läkemedels effekter på amoxicillins farmakokinetik

Probenecid

Probenecid fördröjer den renala utsöndringen av penicillin, vilket kan ge högre serumkoncentrationer av amoxicillin under längre tid.

I litteraturen finns det fall av ökad INR (international normalised ratio) hos patienter som står på acenokumarol eller warfarin och som fått en kur amoxicillin. Om samtidig administrering är nödvändig, ska protrombintid eller INR kontrolleras noggrant med tillägg eller utsättande av amoxicillin (se avsnitt 4.4).

Klacid

Användning av följande läkemedel är strikt kontraindicerat pga. potentiella allvarliga läkemedelsinteraktioner:

Midazolam för munhåla:

För ytterligare information se Triazolobensodiazepiner nedan.

Cisaprid, pimozid, astemizol och terfenadin:

Hos patienter som erhållit klaritromycin och cisaprid samtidigt har förhöjda halter av cisaprid rapporterats. Detta kan resultera i förlängt QT-intervall och hjärtarrytmier, inklusive ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer och torsade de pointes. Liknande effekter har setts hos patienter som tagit pimozid och klaritromycin samtidigt (se avsnitt 4.3).

Makrolider har rapporterats påverka metabolismen för terfenadin vilket ledde till ökade halter av terfenadin som ibland har varit associerat med hjärtarrytmier t.ex. QT-förlängning, ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer och torsade de pointes (se avsnitt 4.3). I en studie med 14 friska frivilliga försökspersoner resulterade samtidig användning med klaritromycin och terfenadin i en 2-3 gångers ökning av serumhalterna för den sura metaboliten av terfenadin och förlängning i QT-intervallet vilket inte ledde till några kliniskt detekterbara effekter. Liknande effekter har observerats vid samtidig användning av astemizol och andra makrolider.

Ergotalkaloider

Det finns fall som tyder på att samtidig administrering av klaritromycin och ergotamin eller dihydroergotamin är associerat med akut ergottoxicitet med vasospasm och ischemi i extremiteter och annan vävnad inklusive centrala nervsystemet. Kombinationen är kontraindicerad (se avsnitt 4.3).

HMG - CoA-reduktashämmare (statiner)
Samtidig användning av klaritromycin och lovastatin eller simvastatin är kontraindicerat (se avsnitt 4.3) eftersom dessa statiner i stor utsträckning metaboliseras av CYP3A4. Samtidig användning leder till ökning av plasmakoncentrationerna för statinerna vilket medför ökad risk för myopati, inklusive rabdomyolys (se avsnitt 4.5). Rabdomyolys har rapporterats då dessa läkemedel har använts samtidigt. Om behandlingen med klaritromycin inte kan undvikas, ska uppehåll i behandlingen med lovastatin eller simvastatin göras under denna period.

Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av klaritromycin och övriga statiner. Lägsta möjliga dos av statin rekommenderas om samtidig användning av klaritromycin och statiner inte kan undvikas. Användning av statin som inte är beroende av CYP3A-metabolism (t.ex. fluvastatin) bör övervägas.Patienter börövervakas med avseende påtecken och symtom påmyopati.

Effekter av klaritromycin på andra läkemedels farmakokinetik

CYP3A-interaktioner

Samtidig administrering av klaritromycin, som är en känd hämmare av CYP3A, och ett läkemedel som främst metaboliseras av CYP3A kan vara associerad med en förhöjd läkemedelkoncentration som kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningarna av det samtidigt använda läkemedlet.

Klaritromycin bör användas med försiktighet hos patienter som behandlas med ett känt CYP3A-substrat, särskilt om CYP3A-substratet har ett smalt terapeutiskt fönster (t.ex. karbamazepin) och/eller om substratet metaboliseras i stor utsträckning av detta enzym.

Vid samtidig användning bör dosjustering övervägas och serumkoncentrationerna av läkemedel som främst metaboliseras av CYP3A bör följas då det är möjligt.

Följande läkemedel eller läkemedelsklasser är kända eller misstänkta för att metaboliseras av samma CYP3A-isoenzym: alprazolam, astemizol, karbamazepin, cilostazol, cisaprid, ciklosporin, disopyramid, ergotalkolider, lovastatin, metylprednisolon, midazolam, omeprazol, orala antikoagulantia (t.ex. warfarin, se avsnitt 4.4.), atypiska antipsykotika (t.ex. quetiapin),pimozid, kinidin, rifabutin, sildenafil, simvastatin, sirolimus, takrolimus, terfenadin, triazolam och vinblastin, mendenna listaär inte fullständig. Läkemedel som interagerar med liknande mekanismer men med andra isoenzymer inom cytokrom P450-systemet innefattar fenytoin, teofyllin och valproat.

Antiarrytmika

Det har rapporterats fall av torsade de pointes vid samtidig användning av klaritromycin och kinidin eller disopyramid. Vid samtidig användning bör EKG användas för att upptäcka QT-förlängning. Serumnivåerna av dessa läkemedel bör kontrolleras under behandlingen med Klacid.

Eftermarknadsföringen har det förekommit rapporter omhypoglykemimedsamtidig användning avklaritromycinochdisopyramid. Därförska blodsockernivåerövervakasvid samtidiganvändningav klaritromycinochdisopyramid.

Orala hypoglykemiska medel/Insulin
Medvissahypoglykemiskaläkemedel såsomnateglinidochrepaglinid, hämning avCYP3Aenzymet genomklaritromycinkan vara involveradeochkan orsakahypolgycemiavid samtidig användning. Noggrann kontroll av glukosrekommenderas.

Omeprazol

Klaritromycin (500 mg var 8:e timme) gavs i kombination med omeprazol (40 mg dagligen) till friska frivilliga försökspersoner. Plasmakoncentrationerna för omeprazol vid steady-state ökade (C_max, AUC_0-24 och t_1/2med 30 %, 89 % respektive 34 %) vid denna kombination. Magsaftens pH mätt under 24 timmar var i genomsnitt 5,2 då omeprazol administrerades ensamt jämfört med 5,7 då omeprazol gavs tillsammans med klaritromycin.

Sildenafil, tadalafil och vardenafil

Dessa fosfodiesterashämmare metaboliseras till viss del av CYP3A och vid samtidig användning med klaritromycin kan detta enzymsystem hämmas. Samtidig användning av klaritromycin och sildenafil, tadalafil och vardenafil kan öka exponeringen av fosfodiesterhämmarna. Dosminskning av sildenafil, tadalafil och vardenafil bör övervägas när dessa ges i kombination med klaritromycin.

Teofyllin, karbamazepin

Resultat från kliniska prövningar visade att det fanns en liten men statistiskt signifikant ökning (p≤ 0,05) av koncentrationerna för teofyllin eller karbamazepin i blodet då något av läkemedlen administrerades samtidigt med klaritromycin. Dosreduktion kan erfordras.

Tolterodin

Den främsta metaboliseringsvägen för tolterodin är via 2D6-isoformen av cytokrom P450 (CYP2D6). Hos de personer som saknar CYP2D6 är dock metaboliseringsvägen CYP3A4 och hämmning av CYP3A4 leder till signifikanta högre serumkoncentrationer av tolterodin. En minskning av tolterodindosen kan vara nödvändig hos långsamma metaboliserare (saknar CYP2D6) som erhåller ett CYP3A4-hämmande läkemedel, t.ex. klaritromycin.

Triazolobensodiazepiner(t.ex. alprazolam, midazolam, triazolam)

När midazolam administrerades samtidigt med Klacid (500 mg två gånger dagligen), ökade AUC för midazolam 2,7-faldigt efter en intravenös administrering av midazolam och 7-faldigt efter oral administrering. Administrering via munhålan, som skulle kunna kringgå pre systemisk eliminering av läkemedlet, resulterar sannolikt i likartad interaktion som med den som ses efter intravenöst midazolam snarare än efter oral administrering. Oral administrering av midazolam samtidigt med klaritromycin ska undvikas. Om midazolam ges intravenöst tillsammans med klaritromycin ska patienterna följas noggrant för att dosen av midazolam ska kunna justeras i lämplig grad. Samma försiktighet ska iakttas för övriga bensodiazepiner som metaboliseras genom CYP3A4, t.ex. triazolam och alprazolam. För de bensodiazepiner som inte metaboliseras via CYP3A4 (temazepam, nitrazepam, lorazepam) är en interaktion med klaritromycin osannolik.

Det finns rapporter om läkemedelsinteraktioner och effekter på centrala nervsystemet (t.ex. somnolens och förvirring) vid samtidig användning av klaritromycin och triazolam. Monitorering av patienten med avseende på ökade farmakologiska effekter på centrala nervsystemet rekommenderas.

Andra läkemedels effekter på klaritromycins farmakokinetik

CYP3A-baserade interaktioner

Läkemedel som inducerar CYP3A4 (såsom rifampicin, rifabutin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, Johannesört) kan inducera metabolismen av klaritromycin. Detta kan resultera i subterapeutiska nivåer av klaritromycin och minska effekt. Det kan vara nödvändigt att följa plasmanivåerna för CYP3A4-inducerare då plasmanivåerna kan öka pga klaritromycins hämmande effekt på CYP3A4 (se även produktresumén för den CYP3A4-inducerare som administreras). Samtidig användning av rifabutin och klaritromycin kan öka rifabutin och minska klaritromycin i serum samt öka risken för uveit.

Följande läkemedel är kända eller misstänkta för att påverka koncentrationen av klaritromycin i blodet. Dosjustering för klaritromycin eller alternativ behandling kan vara nödvändig.

Efavirenz, nevirapin, rifampicin, rifabutin och rifapentin

Starka inducerare av cytokrom P450 som efavirenz, nevirapin, rifampicin, rifabutin och rifapentin kan påskynda metabolismen av klaritromycin och därmed minska dess plasmanivåer, medan nivåerna av 14-OH-klaritromycin, en metabolit som också är mikrobiologiskt aktiv, ökar. Eftersom den mikrobiologiska aktiviteten för klaritromycin och 14-OH-klaritromycin skiljer sig för olika bakterier, kan den avsedda terapeutiska effekten försämras när klaritromycin ges samtidigt med enzyminducerare.

Etravirin

Etravirin minskar exponeringen av klaritromycin. Koncentrationen av den aktiva metaboliten 14-OH-klaritromycin ökar dock. Eftersom 14-OH-klaritromycin har en minskad aktivitet mot Mycobacterium avium komplex (MAC), kan den övergripande aktiviteten mot denna patogen påverkas. Därmed bör alternativ till klaritromycin övervägas vid behandling mot MAC.

Flukonazol

Flukonazol 200 mg dagligen tillsammans med klaritromycin 500 mg två gånger dagligen till 21 friska frivilliga försökspersoner gav upphov till ökning av medelvärdena för klaritromycins lägsta koncentration C_minvid steady state och AUC med 33 % respektive 18 %. Steady-statekoncentrationerna av den aktiva metaboliten 14-OH-klaritromycin påverkades inte signifikant vid samtidig administrering av flukonazol. Dosjustering av klaritromycin är ej nödvändig.

Ritonavir

En farmakokinetisk studie visade att samtidig användning av ritonavir (200 mg tre gånger dagligen) och klaritromycin (500 mg två gånger dagligen) hämmade metabolismen av klaritromycin. Samtidig användning ledde till att C_max, C_minoch AUC ökade med 31 %, 182 % respektive 77 % för klaritromycin. En nästan fullständig hämning av bildandet av 14-OH-hydroxyklaritromycin observerades.

Dosreduktion krävs sannolikt inte för patienter med normal njurfunktion eftersom klaritromycin har ett brett terapeutiskt fönster. Till patienter med nedsatt njurfunktion bör emellertid dosjustering övervägas. Hos patienter med CL_CR30-60 ml/min ska klaritromycindosen halveras. Hos patienter med CL_CR< 30 ml/min ska dosen minskas med 75 %.

Klaritromycindoser över 1g/dag ska inte ges samtidigt med ritonavir

Liknande dosjusteringar bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion där ritonavir används som en farmakokinetisk förstärkare tillsammans med andra HIV-proteashämmare inklusive atazanavir och sakvinavir (se avsnittet nedan, dubbelriktade läkemedelsinteraktioner).

Andra läkemedelsinteraktioner

Aminoglykosider
Försiktighet bör iakttasom samtidigadministreringavklaritromycinmedandraototoxiskaläkemedel, särskiltmedaminoglykosider. Se avsnitt 4.4.

Kolkicin

Kolkicin är substrat både för CYP3A och effluxtransportören P-glykoprotein (P-gp). Klaritromycin och andra makrolider hämmar både CYP3A och P-gp. När klaritromycin och kolkicin administreras samtidigt kan klaritromycins hämning av P-gp och/eller CYP3A leda till ökad exponering av kolkicin. Samtidig användning av klaritromycin och kolkicin är kontraindicerad (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Digoxin

Digoxin är troligtvis ett substrat för transportproteinet P-gp. Klaritromycin hämmar detta transportprotein, vilket kan innebära ökad exponering av digoxin om dessa läkemedel ges samtidigt. Ökade serumkoncentrationer av digoxin har rapporterats (vid uppföljning efter marknadsföring) hos patienter som använt digoxin och klaritromycin samtidigt.

Några patienter har efter samadministrering visat kliniska tecken på digoxintoxicitet, inklusive potentiellt fatala arrytmier. När digoxin administrerades oralt samtidigt med Klacid (250 mg oralt två gånger dagligen) ökade AUC och C_maxför digoxin cirka 1,8-faldigt. Serumnivåer av digoxin ska följas noga vid samtidig behandling med klaritromycin och en dosjustering kan vara nödvändig.

Zidovudin

Hos HIV-positiva patienter kan samtidigt peroralt intag av klaritromycin och zidovudin resultera i lägre steady-statekoncentrationer av zidovudin. Eftersom klaritromycin förefaller interferera med absorptionen av zidovudin kan denna interaktion i stort undvikas genom att administrera klaritromycin och zidovudin med 4 timmars mellanrum.

Fenytoin och valproat

Det finns spontana samt publicerade rapporter om interaktioner med CYP3A4-hämmare, inklusive klaritromycin, för läkemedel som troligen inte metaboliseras av CYP3A4 (t.ex. fenytoin och valproat). Bestämning av serumnivåerna för dessa läkemedel vid samtidig användning av klaritromycin rekommenderas. Ökade serumnivåer har rapporterats.

Antikonceptionella medel

Vissa antibiotika skulle i sällsynta fall kunna minska effekten av antikonceptionella medel genom att interferera med den bakteriella hydrolysen av steroidkonjugat i tarmen och därmed återabsorptionen av okonjugerad steroid. Härigenom skulle plasmanivåerna av aktiv steroid sjunka. Denna ovanliga interaktion skulle kunna inträffa hos kvinnor med hög utsöndring av steroidkonjugat via gallan. Graviditeter har förekommit hos p-pillerbehandlade kvinnor som samtidigt tagit antibiotika, framför allt ampicillin, amoxicillin och tetracykliner. Negativa studier föreligger med trimetoprim-sulfa, roxitromycin och klaritromycin men det rör sig om mycket små material.

Dubbelriktade läkemedelsinteraktioner

Atazanavir

Både klaritromycin och atazanavir är substrat och hämmare av CYP3A och det finns bevis på dubbelriktad läkemedelsinteraktion. Samtidig administrering av klaritromycin (500 mg två gånger dagligen) och atazanavir (400 mg dagligen) resulterade i en 2-faldig ökning av exponeringen för klaritromycin och en 70 % minskning av exponeringen för 14-OH-klaritromycin och en ökning av AUC med 28 % för atazanavir. Dosreduktion krävs sannolikt inte för patienter med normal njurfunktion, eftersom klaritromycin har ett brett terapeutiskt fönster. Hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 30-60 ml/min) ska dosen för klaritromycin halveras. Hos patienter med kreatininclearance <30 ml/min ska dosen minskas med 75 % genom att använda lämplig formulering av klaritromycin.

Klaritromycindoser över 1 g/dag ska inte ges samtidigt med proteashämmare.

Kalciumflödeshämmare
Försiktighet rekommenderasomsamtidig administrering avklaritromycinochkalciumantagonistermetaboliseras avCYP3A4(t.ex. verapamil, amlodipin, diltiazem) på grund av riskenför hypotension. Plasmakoncentrationer avklaritromycinliksomkalciumkanalblockerarekan ökatill följd av samverkan. Hypotension,bradyarytmieroch mjölksyraacidoshar observeratshos patienter som tarklaritromycinochverapamil samtidigt.

Itrakonazol

Både itrakonazol och klaritromycin är substrat och hämmare av CYP3A, vilket leder till dubbelriktad läkemedelsinteraktion. Klaritromycin kan öka plasmanivåerna för itrakonazol samtidigt som itrakonazol kan öka plasmanivåerna för klaritromycin. I en interaktionsstudie ökade AUC och C_maxför itraconazol 1,9-faldigt vid samtidig behandling. Om de båda läkemedlen ges samtidigt bör patienterna följas noga avseende tecken och symptom på ökad eller förlängd farmakologisk effekt.

Sakvinavir

Både sakvinavir och klaritromycin är substrat och hämmare av CYP3A. En dubbelriktad interaktion förväntas vid samadministrering. Samtidig administrering av klaritromycin (500 mg två gånger dagligen) och sakvinavir (mjuka gelatinkapslar, 1200 mg tre gånger dagligen) till 12 friska frivilliga försökspersoner resulterade i att AUC och C_maxvid steady state för sakvinavir var 177 % respektive 187 % högre än då sakvinavir administrerades ensamt. AUC och C_maxför klaritromycin var ca 40 % högre än för klaritromycin ensamt.

Dosjustering erfordras inte om de båda läkemedlen ges samtidigt under en kortare period med de doser/formuleringar som har studerats. Interaktionerna som observerades vid användning av sakvinavir mjuka gelatinkapslar behöver inte nödvändigtvis gälla för sakvinavir hårda gelatinkapslar. Observationerna som gjorts vid interaktionsstudier med sakvinavir ensamt behöver inte gälla för de effekter som setts med sakvinavir/ritonavir behandling. Om sakvinavir ges tillsammans med ritonavir och klaritromycin måste hänsyn tas till ritonavirs potentiella effekt på klaritromycin.

Graviditet

Data saknas för behandling av gravida kvinnor med Nexium Hp. Reproduktionstoxikologiska studier på djur med kombinationen esomeprazol, amoxicillin och klaritromycin har ej utförts.

Nexium Hp ska endast användas efter särskilt övervägande under graviditet.

Nexium

Kliniska data beträffande användning av esomeprazol under graviditet är otillräckliga. Epidemiologiska data från ett större antal graviditeter som exponerats för racematet omeprazol tyder inte på missbildningar eller fostertoxicitet. Djurstudier med esomeprazol tyder inte på några direkta eller indirekta ogynnsamma effekter avseende embryonal/fetal utveckling. Djurstudier med racematet tyder inte på några direkta eller indirekta ogynnsamma effekter, avseende dräktighet, förlossning eller postnatal utveckling. Försiktighet bör iakttas när Nexium förskrivs till gravida kvinnor.

En måttlig mängd data från gravida kvinnor (mellan 300 och 1 000 graviditeter) tyder inte på någon missbildnings- eller foster/neonatal toxicitet av esomeprazol.

Djurstudier visar inga direkta eller indirekta skadliga reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3).

Amimox

Omfattande kliniska data talar för att amoxicillin inte medför ökad risk för fosterskada.

Klacid

Säkerheten vid användning av klaritromycin under graviditet har inte fastställts. Studier på mus, råtta, kanin och apa, har visat att risk för påverkan av embryo-fetal utveckling inte kan uteslutas (se avsnitt 5.3). Klacid ska inte förskrivas till gravida kvinnor utan noggrann risk/nytta bedömning, detta skall särskilt beaktas under den första trimestern.

Amning

Nexium HP ska inte användas under amning.

Nexium

Det är inte känt om esomeprazol utsöndras i human bröstmjölk. Det finns otillräcklig information angående effekterna av esomeprazol hos nyfödda/spädbarn.Esomeprazol ska därför inte användas under amningsperioden.

Amimox

Amoxicillin passerar över i modersmjölken, men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Amimox kan användas av ammande kvinnor.

Klacid

Säkerheten vid klaritromycinbehandling vid amning har inte fastställts. Klacid bör inte ges till kvinnor som ammar, eftersom klaritromycin passerar över i modersmjölken.

Fertilitet

Nexium

Djurstudier med den racemiska blandningen av omeprazol som gavs som oral administrering visade inga effekter med avseende på fertillitet.

Klacid
Studier på han- och honråtta har visat att daglig dosering med 150 till 160 mg/kg/dag inte gav upphov till oönskade effekter på estruscykeln, fertilitet, nedkomst och antalet avkommor och dessas viabilitet.

Mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har observerats för de läkemedel som ingår i Nexium Hp.

För Nexium har biverkningar såsom yrsel (mindre vanlig) och synstörningar (sällsynta) förekommit (se avsnitt 4.8). Om patienterna påverkas ska de inte köra bil eller använda maskiner. Risken för yrsel, svindel, förvirring och desorientering kan uppkomma under behandlingen med Klacid och bör tas i beaktande.

Biverkningar som rapporterats i kliniska prövningar med Nexium Hp har återspeglat biverkningsprofilen för de ingående läkemedlen. Vanligast förekommande är smakförändring, huvudvärk och gastrointestinala symtom som diarré, gasbildning, illamående samt hudutslag.

Biverkningarna klassificeras efter frekvens: mycket vanliga ≥1/10; vanliga ≥1/100, <1/10; mindre vanliga ≥1/1 000, <1/100; sällsynta ≥1/10 000, <1/1 000; mycket sällsynta <1/10 000; ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Nexium

Följande misstänkta eller identifierade biverkningar för Nexium har rapporterats i det kliniska prövningsprogrammet och i klinisk användning. Ingen av dessa har befunnits vara dosrelaterade:

Organsystem	Frekvens	Biverkningar
Blodet och lymfsystemet	Sällsynta	Leukopeni, trombocytopeni
	Mycket sällsynta	Agranulocytos, pancytopeni
Immunsystemet	Sällsynta	Överkänslighetsreaktioner såsom feber, angioödem och anafylaktisk reaktion
Metabolism och nutrition	Mindre vanliga	Perifert ödem
	Sällsynta	Hyponatremi
	Ingen känd frekvens	Hypomagnesemi (se avsnitt 4.4); svår hypomagnesemi kan korrelera med hypokalcemi. Hypomagnesemi kan också associeras med hypokalemi.
Psykiska störningar	Mindre vanliga	Sömnlöshet
	Sällsynta	Agitation, förvirring, depression
	Mycket sällsynta	Aggression, hallucinationer
Centrala och perifera nervsystemet	Vanliga	Huvudvärk
	Mindre vanliga	Dåsighet, parestesier, sömnighet
	Sällsynta	Smakförändringar
Ögon	Sällsynta	Dimsyn
Öron och balansorgan	Mindre vanliga	Yrsel
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Sällsynta	Bronkospasm
Mag-tarmkanalen	Vanliga	Buksmärtor, diarré, gasbildning, illamående/kräkning, förstoppning
	Mindre vanliga	Muntorrhet
	Sällsynta	Stomatit, gastrointestinal candidiasis
	Ingen känd frekvens	Mikroskopisk kolit
Lever och gallvägar	Mindre vanliga	Förhöjning av leverenzymer
	Sällsynta	Hepatit med eller utan gulsot
	Mycket sällsynta	Leversvikt, encefalopati hos leversjuka patienter
Hud och subkutan vävnad	Mindre vanliga	Dermatit, klåda, hudutslag, nässelutslag
	Sällsynta	Håravfall, fotosensitivitet
	Mycket sällsynta	Stevens-Johnsons syndrom, erytema multiforme, toxisk epidermal nekrolys (TEN)
	Ingen känd frekvens	Subakut kutan lupus erythematosus (se avsnitt 4.4)
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Mindre vanliga	Höft-, handleds- eller kotfrakturer (se avsnitt 4.4)
	Sällsynta	Artralgi, myalgi
	Mycket sällsynta	Muskelsvaghet
Njurar och urinvägar	Mycket sällsynta	Interstitiell nefrit, i somliga patienter kan njursvikt förekomma samtidigt
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Mycket sällsynta	Gynekomasti
Allmänna symtom	Sällsynta	Allmän sjukdomskänsla, ökad svettning

Amimox

Cirka 5 % av behandlade patienter kan förväntas uppleva biverkningar. Vanligast är gastrointestinala symtom och hudutslag.

Organsystem	Frekvens	Biverkningar
Infektioner och infestationer	Sällsynta	Pseudomembranös kolit
Blodet och lymfsystemet	Mindre vanliga	Eosinofili
	Sällsynta	Trombocytos
Immunsystemet	Sällsynta	Anafylaktiska reaktioner
Magtarmkanalen	Vanliga	Kräkningar, lös avföring, illamående
Hud och subkutan vävnad	Vanliga	Exantem
	Mindre vanliga	Urtikaria
	Sällsynta	Erytema multiforme, exfoliativ dermatit, angioödem, Steven-Johnsons syndrom
	Ingen känd frekvens	Klåda
Njurar och urinvägar	Sällsynta	Interstitiell nefrit, kristalluri

Vid mononucleosis infectosa är frekvensen exantem hög. En förhöjd frekvens exantem har också iakttagits vid leukemi.

Svampöverväxt i munhåla och underliv kan förekomma.

Klacid

Följande tabell visar biverkningar som rapporterats vid kliniska prövningar samt efter marknadsföring av klaritromycin.

Organsystem	Frekvens	Biverkningar
Infektioner och infestationer	Mindre vanliga	Candida, vaginalinfektion
	Ingen känd frekvens	Pseudomembranös kolit (se avsnitt 4.4), erysipelas
Blodet och lymfsystemet	Mindre vanliga	Leukopeni, neutropeni, eosinofili
	Ingen känd frekvens	Agranulocytos, trombocytopeni.
Immunsystemet	Mindre vanliga	Hypersensitivitet
	Ingen känd frekvens	Anafylaktisk reaktion, angioödem
Metabolism och nutrition	Mindre vanliga	Anorexi, minskad aptit
Psykiska störningar	Vanliga	Insomni
	Mindre vanliga	Oro
	Ingen känd frekvens	Psykos, hallucinationer, desorientering, förvirring, personlighetsförändring, depression, onormala drömmar, mani
Centrala och perifera nervsystemet	Vanliga	Smakförändring, huvudvärk, smakförvrängning
	Mindre vanliga	Yrsel, somnolens, tremor
	Ingen känd frekvens	Kramper, ageusi, parosmi, anosmi, parestesi
Öron och balansorgan	Mindre vanliga	Vertigo, nedsatt hörsel, tinnitus
	Ingen känd frekvens	Hörselförlust
Hjärtat	Mindre vanliga	Förlängt QT-intervall (EKG), palpitationer
	Ingen känd frekvens	Ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer, torsades de pointes (se avsnitt 4.4)
Blodkärl	Ingen känd frekvens	Hemorragi (se avsnitt 4.4)
Magtarmkanalen	Vanliga	Illamående, magsmärta, diarré, dyspepsi och kräkningar
	Mindre vanliga	Glossit, stomatit, gastrit, utspänd mage, förstoppning, muntorrhet, rapningar, flatulens
	Ingen känd frekvens	Missfärgning av tunga och tänder1, akut pankreatit
Lever och gallvägar	Vanliga	Onormala leverfunktionsvärden
	Mindre vanliga	Hepatit, kolestas, alanin aminotransferas ökning, aspartat aminotransferas ökning, gammaglutamyltransferas ökning
	Ingen känd frekvens	Leversvikt, gulsot (se avsnitt 4.4)
Hud och subkutan vävnad	Vanliga	Hudutslag, hyperhidros
	Mindre vanliga	Urtikaria, klåda
	Ingen känd frekvens	Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, läkemedelsrelaterade utslag med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), akne
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Mindre vanliga	Muskelspasm
	Ingen känd frekvens	Myopati, rabdomyolys2
Njurar och urinvägar	Ingen känd frekvens	Interstitiell nefrit, njursvikt
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Mindre vanliga	Sjukdomskänsla, asteni, bröstsmärta, rysningar, fatigue
Undersökningar	Mindre vanliga	Ökning av alkalinfosfatas i blodet, ökning av laktatdehydrogenas i blodet
	Ingen känd frekvens	Ökning i INR, förlängning i protrombintid (se avsnitt 4.4), avvikande urinfärg

¹ Missfärgningen av tänderna är vanligtvis reversibel med hjälp av professionell tandrengöring.

^2. I vissa fall av rabdomyolys användes klaritromycin samtidigt med statiner, fibrater, kolkicin eller allopurinol (se avsnitt 4.4).

Speciella patientgrupper

Hos patienter med AIDS eller annan immunförsvagande sjukdom som behandlades med högre doser av klaritromycin under en längre tid mot mykobakteriella infektioner, var det ofta svårt att urskilja biverkningar som eventuellt var förknippade med klaritromycin från de bakomliggande tecknen från HIV-sjukdomen eller den tillstötta sjukdomen.

Hos vuxna immunförsvagade patienter, som behandlades med en total dygnsdos på 1000 mg och 2000 mg klaritromycin, var de vanligaste biverkningarna: illamående, kräkningar, smakförvrängning, magsmärta, diarré, utslag, flatulens, huvudvärk, förstoppning, hörselstörningar, ökning i SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) och SGPT (serum glutamic pyruvate transaminase). Följande biverkningar var inte lika vanliga: dyspné, insomni och muntorrhet. Incidenserna var jämförbara hos patienter som fick 1000 mg och 2000 mg, men var generellt 3 till 4 gånger så höga hos patienter som fick en total dygnsdos på 4000 mg klaritromycin.

Hos dessa immunförsvagade patienter utvärderades laboratorievärden som låg utanför den kritiskt onormala nivån (dvs. extremt höga eller låga värden) för det specifika testet. Utifrån dessa kriterier hade ca 2–3 % av de patienter som fått 1000 mg eller 2000 mg klaritromycin dagligen allvarligt förhöjda nivåer av SGOT och SGPT, ett onormalt lågt antal vita blodkroppar och blodplättar. En lägre andel av patienterna i dessa doseringsgrupper hade också förhöjda nivåer av ureakväve i blodet. Något högre incidens av onormala värden noterades hos patienter som erhållit 4000 mg dagligen för alla parametrar utom vita blodkroppar.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts.Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande.Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, SE-751 03 Uppsala,

webbplats:www.lakemedelsverket.se

Nexium

Erfarenhet av avsiktlig överdosering är mycket begränsad. Symtom som beskrivs i samband med 280 mg är gastrointestinala symtom och matthet. Singeldoser på 80 mg har tolererats väl. Ingen specifik antidot är känd. Esomeprazol är i hög grad proteinbundet och därför svårt att eliminera med dialys. Som vid all annan överdosering ska behandlingen vara symtomatisk och allmänt stödjande åtgärder ska vidtas.

Amimox

Toxicitet:Stora doser tolereras vanligen väl. Akuta reaktioner beror främst på hypersensibilisering. 7 gram amoxicillin peroralt till 3-åring gav allvarlig intoxikation (nefropati).

Symtom:Toxiska reaktioner; illamående, kräkningar, diarré, elektrolytrubbningar, medvetandesänkning, muskelfascikulationer, myoklonier, kramper, koma, hemolytiska reaktioner, njursvikt, acidos. Kristalluri, i vissa fall med njursvikt som följd, har observerats.

I undantagsfall kan anafylaktisk chock inträffa inom 20-40 minuter.

Behandling:Om befogat ventrikeltömning, kol. Symtomatisk behandling. I svåra fall hemoperfusion eller hemodialys. Behandlingvid anafylaktisk reaktion: Epinefrin (adrenalin) 0,1-0,5 mg långsamt intravenöst, hydrokortison 200 mg intravenöst, eventuellt prometazin

25 mg intravenöst, vätska, acidoskorrektion.

Klacid

Begränsad erfarenhet av överdosering. Sannolikt låg akut toxicitet. Stora mängder klaritromycin kan ge gastrointestinala biverkningar. Tänkbara symptom är magsmärtor, illamående, kräkningar och diarré. En patient med manodepressiv anamnes intog 8 g klaritromycin och fick biverkningar i form av psykisk störning, paranoiskt beteende, hypokalemi och hypoxemi.

Vid biverkningar till följd av överdosering bör snabb eliminering av icke-absorberat läkemedel och stödjande behandling påbörjas. Vid behov ska ventrikeltömning och aktivt kol användas. Som med andra makrolider förväntas inte att klaritromycins serumnivåer påverkas av hemodialys eller peritonealdialys.

Farmakoterapeutisk grupp: Kombinationer för eradikering av Helicobacter pylori
ATC-kod: A02BD06

Esomeprazol (Nexium)

Esomeprazol, S-isomeren av omeprazol, hämmar syrasekretionen i ventrikeln genom en målstyrd verkningsmekanism och hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Både R- och S-isomeren har likartad farmakodynamisk aktivitet.

Verkningsmekanism

Esomeprazol är en svag bas som koncentreras och omvandlas till aktiv form i den mycket sura miljön i parietalcellens sekretoriska kanaler, där den hämmar enzymet H⁺K⁺-ATPas, dvs det sista steget i syrasekretionsprocessen och ger en hämning av såväl basal som stimulerad syrasekretion.

Farmakodynamiska effekterPeroral dosering med esomeprazol 20 och 40 mg ger hämning av syrasekretionen inom en timme. Vid upprepad administrering med 20 mg esomeprazol 1 gång dagligen under 5 dagar minskas den maximala syraproduktionen efter pentagastrinstimulering med i genomsnitt 90 %, uppmätt 6-7 timmar efter dosering på dag 5.

Efter peroral dosering med 20 mg och 40 mg esomeprazol i 5 dagar hos patienter med symtomatisk gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) bibehålls intragastriskt pH över 4 under i genomsnitt 13 respektive 17 timmar av en 24 timmars period. Andelen patienter, hos vilka ett intragastriskt pH över 4 bibehålls i minst 8, 12 respektive 16 timmar är för esomeprazol 20 mg 76 %, 54 % respektive 24 %. Motsvarande för esomeprazol 40 mg är 97 %, 92 % respektive 56 %.

Ett samband mellan syrasekretionshämning och exponering kan ses om AUC används som

surrogatparameter.

Läkning av refluxesofagit uppnås för ca 78 % av patienterna inom 4 veckor med esomeprazol 40 mg och för ca 93 % efter 8 veckor.

Med en veckas behandling med esomeprazol 20 mg, som ges 2 gånger dagligen tillsammans med lämpliga antibiotika, erhålls eradikering av Helicobacter pylori hos ca 90 % av patienterna.

Uppföljande behandling med antisekretoriska läkemedel behövs inte för att uppnå sårläkning och symtomfrihet vid okomplicerade duodenalsår efter en veckas eradikeringsbehandling.

I en randomiserad, dubbel-blind, placebo-kontrollerad klinisk studie randomiserades patienter med endoskopiskt verifierade blödande peptiska sår, klassificerade som Forrest Ia, Ib, IIa eller IIb (9 %, 43 %, 38 % respektive 10 %) för att få Nexium lösning för infusion (n=375) eller placebo (n=389). Efter endoskopisk hemostas fick patienterna antingen 80 mg esomeprazol som en intravenös infusion under 30 minuter följt av en kontinuerlig infusion av 8 mg per timme eller placebo under 72 timmar. Efter den inledande 72-timmarsperioden fick alla patienter open-label 40 mg oralt Nexium under 27 dagar för syrahämning. Förekomsten av reblödning inom 3 dagar var 5,9 % i gruppen som behandlats med Nexium jämfört med 10,3 % i placebogruppen. Efter 30 dagars behandling var förekomsten av reblödning i gruppen som behandlats med Nexium jämfört med placebogruppen 7,7 % vs 13,6 %.

Vid behandling med syrasekretionshämmande läkemedel ökar serumgastrinnivåer som svar på den minskade syrasekretionen. Också CgA ökar på grund av minskad surhetsgrad i magen. Den ökade CgA‑nivån kan störa undersökningar för neuroendokrina tumörer. Litteraturrapporter indikerar att behandling med protonpumpshämmare ska avbrytas minst 5 dagar före CgA‑mätning. Om CgA- och gastrinnivåerna inte har normaliserats efter 5 dagar, ska mätningarna upprepas 14 dagar efter avslutad behandling med esomeprazol.

Ett ökat antal ECL-celler, möjligen relaterat till de ökade serumgastrinnivåerna, har observerats hos både barn och vuxna under långtidsbehandling med esomeprazol. Fynden anses vara utan klinisk betydelse.

Vid långtidsbehandling med syrasekretionshämmande läkemedel har en något ökad frekvens av glandulära cystor i ventrikeln rapporterats. Dessa förändringar är fysiologiska och en konsekvens av uttalad hämning av syrasekretionen. De är godartade och synes vara reversibla.

Minskad surhetsgrad i magen oavsett orsak, inklusive användning av protonpumpshämmare, ökar frekvensen av magbakterier som normalt finns i mage-tarm. Behandling med protonpumpshämmare kan leda till en något ökad risk för gastrointestinala infektioner, såsom Salmonella och Campylobactersamt, hos patienter inlagda på sjukhus, möjligen också Clostridium difficile.

Klinisk effekt

I två studier med ranitidin som jämförelsesubstans visade Nexium bättre effekt än ranitidin vid läkning av ventrikelsår hos patienter som använder NSAID, inklusive COX-2 selektiva NSAID.

I två studier visade Nexium bättre effekt än placebo vid förebyggande behandling av NSAID-relaterade ventrikel- och duodenalsår hos högriskpatienter (äldre än 60 och med eller utan tidigare ventrikel- och duodenalsår) som använder NSAID, inklusive COX-2 selektiva NSAID.

Amoxicillin (Amimox)

Amoxicillin är ett penicillin som verkar genom att hämma bakteriernas cellväggssyntes. Den antibakteriella effekten är bäst korrelerad till den tid som antibiotikakoncentrationen överstiger MIC. Amoxicillin har baktericid effekt.

Klaritromycin (Klacid)

Klacid innehåller klaritromycin, en semisyntetisk makrolid och derivat av erytromycin A. Den antibakteriella effekten är bakteriostatisk och uppnås genom bindning till bakteriernas ribosomer, vilket medför hämning av proteinsyntesen.

Resistens förekommer (1-10 %) hos Helicobacter pylori.

Den aktiva metaboliten 14-OH-klaritromycin utövar in vitro, tillsammans med modersubstansen en additiv effekt. Klatritromycin har en baktericid verkan på Helicobacter pylori. Effekten ökar med stigande pH.

Korsresistens förekommer mellan alla makrolider och azitromycin. Viss korsresistens mellan makrolider och klindamycin.

Resistenssituationen varierar geografiskt och information om de lokala resistensförhållandena bör inhämtas via lokalt mikrobiologiskt laboratorium.

Kombinationsbehandling med esomeprazol 20 mg, amoxicillin 1 g och klaritromycin 500 mg två gånger dagligen till snabba metaboliserare avseende CYP2C19 har visats ge en fördubbling av AUC för esomeprazol jämfört med om esomeprazol ges i monoterapi. Det är inte känt hur stor ökning som erhålls i långsamma metaboliserare. Plasmakoncentrationerna för klaritromycin och amoxicillin var desamma vare sig det gavs i monoterapi eller som kombination.

Esomeprazol (Nexium)

Absorption

Esomeprazol är instabilt i sur miljö och administreras därför peroralt som magsaftresistenta granulatkorn. Inversion till R-isomeren in vivo, är negligerbar. Absorptionen av esomeprazol är snabb, och maximala plasmanivåer uppnås cirka 1-2 timmar efter dos. Den absoluta biotillgängligheten är 68 % efter upprepad dosering av 20 mg 1 gång dagligen.

Samtidigt intag av föda både minskar och fördröjer absorptionen av esomeprazol men har ingen signifikant inverkan på esomeprazols effekt på intragastriskt pH.

Distribution

Distributionsvolymen vid steady state hos friska försökspersoner är cirka 0,22 l/kg kroppsvikt. Esomeprazol är proteinbundet till 97 %.

Metabolism

Esomeprazol metaboliseras fullständigt via cytokrom P450 systemet (CYP). Huvuddelen av dess metabolism är beroende av det polymorfa isoenzymet CYP2C19, som katalyserar bildningen av hydroxi- och desmetyl-metaboliterna av esomeprazol. Den återstående delen är beroende av annat isoenzym, CYP3A4, vilket bildar esomeprazolsulfon, huvudmetaboliten i plasma.

Eliminering

De farmakokinetiska parametrarna nedan gäller huvudsakligen individer med ett fungerande CYP2C19 enzym, sk. snabba metaboliserare.

Total plasmaclearance och eliminationshalveringstid för esomeprazol 40 mg är cirka 9 l/timme respektive 80 minuter efter upprepad dosering. Vid dosering 1 gång dagligen elimineras esomeprazol fullständigt från plasma mellan dostillfällena utan tendens till ackumulering.

Esomeprazols huvudmetaboliter har ingen effekt på syrasekretionen. Närmare 80 % av en peroral dos av esomeprazol utsöndras som metaboliter i urinen, resterande i faeces. Mindre än 1 % av modersubstansen återfinns i urin.

Linjäritet/icke-linjäritet

Ytan under plasmakoncentration-tidskurvan (AUC) ökar efter upprepad dosering av esomeprazol. Denna ökning är dosberoende och resulterar i en mer än dosproportionell ökning i AUC efter upprepad dosering. Detta tids- och dosberoende orsakas av en reduktion av såväl första-passage metabolism som systemisk clearance av esomeprazol, sannolikt orsakad av en hämning av CYP2C19 av esomeprazol och/eller dess sulfonmetabolit.

Speciella patientgrupper

Långsamma metaboliserare

Ungefär 2,9 ± 1,5 % av populationen saknar ett fungerande CYP2C19 enzym och kallas långsamma metaboliserare. Hos dessa katalyseras metabolismen av esomeprazol förmodligen huvudsakligen via CYP3A4. Efter upprepad dosering med 40 mg esomeprazol 1 gång dagligen var medelvärdet för ytan under plasmakoncentration-tidskurvan ca 100 % högre hos långsamma metaboliserare än hos individer, som har ett fungerande CYP2C19 enzym (snabba metaboliserare). Maximal plasmakoncentration ökade med ca 60 %. Dessa fynd föranleder ingen dosjustering av esomeprazol.

Kön

Efter en singeldos på 40 mg esomeprazol är medelvärdet av ytan under plasmakoncentration-tidskurvan ca 30 % högre hos kvinnor än hos män. Ingen könsskillnad ses efter upprepad dosering. Dessa fynd föranleder ingen dosjustering av esomeprazol.

Nedsatt leverfunktion

Metabolismen av esomeprazol hos patienter med lätt till måttligt nedsatt leverfunktion kan försämras. Metabolismen minskas hos patienter med gravt nedsatt leverfunktion, vilket resulterar i en fördubbling av ytan under plasmakoncentration-tidskurvan för esomeprazol. Därför bör en maximal dos av 20 mg inte överskridas till patienter med gravt nedsatt leverfunktion. Kombinationsförpackningen är ej lämpad för patienter med grav leverfunktionsnedsättning. Esomeprazol eller dess huvudmetaboliter visar ingen tendens att ackumulera vid dosering en gång dagligen.

Nedsatt njurfunktion

Patienter med nedsatt njurfunktion har inte studerats i kliniska prövningar.

Eftersom njurarna svarar för utsöndringen av esomeprazols metaboliter men inte för eliminationen av modersubstansen, kan en förändring av esomeprazols metabolism inte förväntas hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Äldre

Metabolismen av esomeprazol ändras inte signifikant hos äldre personer (71-80 år gamla).

Amoxicillin (Amimox)

Amoxicillin är syrastabilt och absorberas nästan fullständigt (ca 90 %) vid peroral tillförsel. Maximal serumkoncentration (ca 5 mikrogram/ml efter 250 mg Amimox) uppnås inom 2 timmar. Samtidigt födointag påverkar absorptionen i ringa grad. Den biologiska halveringstiden i serum är ca en timme och proteinbindningsgraden är ca 17 %. 55-70 % av tillförd dos utsöndras i aktiv form i urinen inom 8 timmar.

Klaritromycin (Klacid)

Klaritromycin genomgår betydande förstapassagemetabolism och den absoluta biologiska tillgängligheten är ca 55 %. Tillgängligheten påverkas ej av samtidigt födointag. Maximal plasmakoncentration uppnås efter ca 2 timmar. Kinetiken är icke-linjär och således dosberoende. Vid doseringen 250 mg två gånger dagligen är halveringstiden 2-4 timmar och maximal plasmakoncentration 1-2 mg/l. Vid högre dosering (1000 mg/dag) är halveringstiden cirka 5 timmar och maximal plasmakoncentration 2-2,5 mg/l. Proteinbindningsgraden har bestämts till 70 %. Klaritromycin är mycket lipofilt och har en distributionsvolym på 200-400 liter.

Klaritromycin metaboliseras i levern genom hydroxylering och demetylering.14-hydroxy-metaboliten är aktiv (ca 75 % av klaritromycins aktivitet) och har en halveringstid på ca 5 timmar med en maximal plasmakoncentration av 0,6 mg/ml. Via urinen utsöndras 20 % av dosen som oförändrat klaritromycin. Andelen ökar vid höga doser. Hydroxymetaboliten genomgår metabolism och utsöndras via faeces.

Plasmaclearance har beräknats till cirka 700 ml/min och njurclearance till cirka 170 ml/min.

Speciella patientgrupper

Sänkt njurfunktion leder till förhöjda plasmanivåer av klaritromycin. Gravt nedsatt leverfunktion leder till minskad nivå av hydroxymetaboliten på grund av försämrad metaboliseringsförmåga. Kombinationsförpackningen är ej lämpad för patienter med gravt nedsatt njur- eller leverfunktion.

Toxikologiska studier med esomeprazol, klaritromycin och amoxicillin i kombination har ej utförts.

Esomeprazol (Nexium)

Preklinisk data baserad på konventionella studier på säkerhetsfarmakologi, toxicitet vid upprepad dosering, genotoxicitet, karcinogenisk potential samt toxicitet på reproduktion och utveckling visade inte några speciella risker för människa. Biverkningar som inte observerades i kliniska studier, men som sågs hos djur vid exponeringsnivåer motsvarande kliniska exponeringsnivåer, och med möjlig relevans för klinisk användning, var följande. Karcinogenstudier på råtta med racematet har orsakat ECL-cellshyperplasi och karcinoider i ventrikeln. Dessa effekter i magsäcken hos råtta orsakas av uttalad hypergastrinemi under lång tid, sekundärt till minskad syraproduktion, och ses hos råtta vid lång tids administrering av syrasekretionshämmare.

Amoxicillin (Amimox)

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

Klaritromycin (Klacid)

In vitro och in vivo studier visade ingen mutagen påverkan med klaritromycin. Reproduktionsstudier har visat på en ökad incidens av spontanabort vid administrering av doser 2 gånger (iv, kanin) och 10 gånger (peroralt, apa) över den kliniska dosen. Doserna kan relateras till moderns toxicitet. Hos mus behandlad med höga doser klaritromycin har gomspalt i varierande incidens (3-30 %) rapporterats. Kardiovaskulära missbildningar observerades hos råtta som behandlats med doser 150 mg/kg/dygn.

Nexium

Glycerolmonostearat 40-55, hyprollos, hypromellos, järnoxid (färgämne E172), magnesiumstearat, metakrylsyra-etylakrylat copolymer (1:1) dispersion 30 %, mikrokristallin cellulosa, paraffin, makrogoler, polysorbat 80, krospovidon, natriumstearylfumarat, granulatkorn (sackaros och majsstärkelse), talk, titandioxid (färgämne E171), trietylcitrat.

Amimox

Mikrokristallin cellulosa, natriumstärkelseglykolat, magnesiumstearat.

Filmdragering: hypromellos, makrogol, titandioxid (färgämne E171), paraffin.

Klacid

Kroskarmellosnatrium, mikrokristallin cellulosa, kiseldioxid, povidon, stearinsyra, magnesiumstearat, talk, hypromellos, hydroxypropylcellulosa, propylenglykol, sorbitanoleat, sorbinsyra, titandioxid (E171), färgämne (E104), smakämnen (vanilj).

Ej relevant.

Nexium Hp: 3 år

• Nexium 20 mg: 3 år

• Amimox 500 mg: 3 år i plastburk

• Klacid 500 mg: 5 år

Nexium

Förvaras vid högst 30 ^oC. Tillslut förpackningen väl. Fuktkänsligt.

Amimox

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Klacid

Förvaras vid högst 30 ^oC.

Nexium Hp förpackning består av en samlingskartong med 3 olika läkemedel.

Nexium 20 mg 14 st, Amimox 500 mg, 28 st och Klacid 500 mg, 14 st.

Nexium

Amimox

Klacid

Inga särskilda anvisningar.

AstraZeneca AB

151 85 Södertälje

16717

2001-02-23 / 2006-02-23

2015-12-22