Pemetrexed Mylan
PRODUKTRESUMÉ
1. LÄKEMEDLETS NAMN
Pemetrexed Mylan 500 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning
2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
En injektionsflaska innehåller 500 mg pemetrexed (som pemetrexeddinatrium-2,5-hydrat).
Efter upplösning (se avsnitt 6.6), innehåller en injektionsflaska pemetrexed 25 mg/ml.
Hjälpämnen med känd effekt:
En injektionsflaska innehåller cirka 54 mg (2,35 mmol) natrium.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
3. LÄKEMEDELSFORM
Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning.
Vitt till ljust gult eller gröngult, frystorkat pulver.
4. KLINISKA UPPGIFTER
4.1 Terapeutiska indikationer
Malignt pleuramesoteliom
Pemetrexed Mylan används i kombination med cisplatin för behandling av kemoterapinaiva patienter med ickeresektabelt, malignt pleuramesoteliom.
Icke-småcellig lungcancer
Pemetrexed Mylan används i kombination med cisplatin som initial behandling av kemoterapinaiva patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer av annan histologi än den dominerande skivepitelcellstypen (se avsnitt 5.1).
Pemetrexed Mylan används som monoterapi vid underhållsbehandling av lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer av annan histologi än dominerande skivepitelcellstyp hos patienter vars sjukdom inte progredierat. Behandlingen ska påbörjas omedelbart efter platinabaserad kemoterapi (se avsnitt 5.1).
Pemetrexed Mylan används som monoterapi efter tidigare kemoterapi för behandling av patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer av annan histologi än den dominerande skivepitelcellstypen (se avsnitt 5.1).
4.2 Dosering och administreringssätt
Dosering
Administrering av Pemetrexed Mylan får endast ske under överinseende av läkare med erfarenhet av cytostatikabehandling.
Pemetrexed Mylan i kombination med cisplatin
Den rekommenderade dosen av Pemetrexed Mylan är 500 mg/m2 kroppsyta administrerad som en intravenös infusion under 10 minuter den första dagen i varje 21-dagarscykel. Den rekommenderade dosen av cisplatin är 75 mg/m2 kroppsyta, som infunderas under två timmar cirka 30 minuter efter pemetrexedinfusionens slut den första dagen i varje 21-dagarscykel. Patienterna skall behandlas med antiemetika och ges adekvat hydrering före och/eller efter cisplatin-infusionen. (För specifika doseringsrekommendationer, se även cisplatins produktresumé).
Pemetrexed Mylan som monoterapi
För patienter som behandlas för icke-småcellig lungcancer efter tidigare kemoterapi är den rekommenderade dosen av Pemetrexed Mylan 500 mg/m2 kroppsyta administrerad som en intravenös infusion under 10 minuter den första dagen i varje 21-dagarscykel.
Premedicinering
För att minska incidensen och allvarlighetsgraden av hudreaktioner skall en kortikosteroid ges dagen före, samma dag och dagen efter pemetrexedadministreringen. Kortikosteroiden bör motsvara 4 mg dexametason givet oralt två gånger dagligen (se avsnitt 4.4).
För att minska toxiciteten skall patienter som behandlas med pemetrexed även erhålla tillägg av vitaminer (se avsnitt 4.4). Patienterna skall inta folsyra oralt eller någon multivitaminberedning innehållande folsyra (350–1000 mikrogram) varje dag. Minst fem doser folsyra skall intas under de sju dagar som föregår den första pemetrexeddosen och intaget av folsyra skall sedan fortsätta under hela behandlingsperioden och i 21 dagar efter den sista pemetrexeddosen. Patienterna skall också erhålla en intramuskulär injektion av vitamin B12 (1000 mikrogram) under den vecka som föregår den första pemetrexeddosen och därefter en gång var tredje cykel. Efterföljande vitamin B12‑injektioner kan ges på samma dag som pemetrexed.
Behandlingskontroll
Komplett blodkroppsräkning, inkluderande differential- och trombocyträkning, skall utföras före varje dos på patienter som får pemetrexed. Före varje kemoterapibehandling skall blodkemiprov tas för att utvärdera lever- och njurfunktionen. Vid initiering av en kemoterapicykel krävs att totalantalet neutrofila granulocyter är ≥ 1 500/mm3 och trombocyter ≥ 100 000/mm3. Kreatininclearance skall vara ≥ 45 ml/min.
Totalbilirubin skall vara ≤ 1,5 gånger övre normalgräns. Alkalisk fosfatas, aspartataminotransferas (ASAT) och alaninaminotransferas (ALAT) skall vara ≤ 3 gånger övre normalgräns. Värden på alkalisk fosfatas, ASAT och ALAT som är ≤ 5 gånger övre normalgräns är acceptabla vid tumörengagemang i levern.
Dosanpassning
Dosanpassningen skall vid start av efterföljande cykel, grunda sig på de lägsta blodvärdena och maximivärdet för icke-hematologisk toxicitet från föregående behandlingscykel. Behandlingen kan uppskjutas för att ge tillräcklig tid för återhämtning. Efter återhämtningen skall behandlingen återupptas enligt de riktlinjer som ges i tabell 1, 2 och 3. Tabellerna är tillämpbara både för monoterapi av Pemetrexed Mylan och för kombinationsbehandling med cisplatin.
|
Tabell 1 – Dosanpassning för Pemetrexed Mylan (som monoterapi eller kombinationsbehandling) och cisplatin – Hematologisk toxicitet |
|
|
Lägsta värde på totalantalet neutrofila granulocyter < 500/mm3 och lägsta värde på trombocyter ≥ 50 000/mm3 |
75 % av tidigare dos (både Pemetrexed Mylan och cisplatin) |
|
Lägsta värde för trombocyter < 50 000/mm3 oavsett minsta värde på totalantalet neutrofila granulocyter |
75 % av tidigare dos (både Pemetrexed Mylan och cisplatin) |
|
Lägsta värde för trombocyter < 50 000/mm3 med blödninga, oavsett minsta värde på totalantalet neutrofila granulocyter |
50 % av tidigare dos (både Pemetrexed Mylan och cisplatin) |
a I överensstämmelse med definitionen på ≥CTC grad 2 med blödning enligt National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC v2.0; NCI 1998).
Om patienten utvecklar icke-hematologisk toxicitet ≥ grad 3 (undantaget neurotoxicitet) skall Pemetrexed Mylan inte ges förrän värdet blivit mindre eller lika med patientens värde före behandling. Behandlingen skall återupptas enligt de riktlinjer som ges i tabell 2.
|
Tabell 2 – Dosanpassning för Pemetrexed Mylan (som monoterapi eller kombinationsbehandling) och cisplatin – Icke-hematologisk toxiciteta, b |
||
|
|
Pemetrexed Mylan -dos (mg/m2) |
Cisplatin-dos (mg/m2) |
|
Någon toxicitet av grad 3 eller 4 förutom mukosit |
75 % av tidigare dos |
75 % av tidigare dos |
|
Diarré som kräver sjukhusvård (oavsett grad) eller grad 3 eller 4 |
75 % av tidigare dos |
75 % av tidigare dos |
|
Mukosit, grad 3 eller 4 |
50 % av tidigare dos |
100 % av tidigare dos |
a National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC; v2.0; NCI 1998)
bExklusive neurotoxicitet
Vid neurotoxicitet rekommenderas att dosen för Pemetrexed Mylan och cisplatin anpassas enligt tabell 3. Om neurotoxicitet av grad 3 eller 4 observeras skall patienten avbryta behandlingen.
|
Tabell 3 – Dosanpassning för Pemetrexed Mylan (monoterapi eller kombinationsbehandling) och cisplatin – Neurotoxicitet |
||
|
CTCa grad |
Pemetrexed Mylan -dos (mg/m2) |
Cisplatin-dos (mg/m2) |
|
0 – 1 |
100 % av tidigare dos |
100 % av tidigare dos |
|
2 |
100 % av tidigare dos |
50 % av tidigare dos |
aNational Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC; v2.0; NCI 1998)
Behandling med Pemetrexed Mylan skall avbrytas om hematologisk eller icke-hematologisk toxicitet grad 3 eller 4 uppkommit efter 2 dosreduceringar. Behandlingen skall avbrytas omedelbart om neurotoxicitet grad 3 eller 4 observeras.
Äldre: I de kliniska studierna finns inget som tyder på att patienter som är äldre än 65 år löper större risk att få biverkningar jämfört med patienter som är yngre än 65 år. Ingen dosreduktion, annat än den som rekommenderas för övriga patienter, är nödvändig.
Pediatrisk population
Det finns ingen relevant användning av Pemetrexed Mylan för en pediatrisk population för indikationerna malignt pleuramesoteliom och icke-småcellig lungcancer
Patienter med försämrad njurfunktion (Standard Cockcroft and Gault formula eller glomerulär filtrationshastighet mätt med Tc99m-DPTA serumclearance-metod): Pemetrexed utsöndras huvudsakligen oförändrad via njurarna. Patienter med kreatininclearance ≥ 45 ml/min behövde i de kliniska studierna ingen dosjustering, annat än den som rekommenderas för alla patienter. Data för användning av pemetrexed till patienter med kreatininclearance under 45 ml/min är otillräckliga.
Därför skall dessa patienter inte erhålla pemetrexed (se avsnitt 4.4).
Patienter med försämrad leverfunktion: Något samband mellan ASAT, ALAT eller totalbilirubin och farmakokinetiken av pemetrexed har inte fastställts. Patienter med försämrad leverfunktion, t ex bilirubinvärde > 1,5 gånger övre normalvärdet och/eller aminotransferasvärde > 3,0 gånger övre normalvärdet (i frånvaro av levermetastaser) eller > 5,0 gånger övre normalvärdet (vid levermetastaser), har dock inte specifikt studerats.
Administreringssätt
För försiktighetsåtgärder före hantering eller administrering av läkemedlet, se avsnitt 6.6.
Pemetrexed Mylan bör administreras som en intravenös infusion under 10 minuter den första dagen i varje 21- dagarscykel.
För anvisningar om beredning och spädning av läkemedlet före administrering, se avsnitt 6.6.
4.3 Kontraindikationer
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
Amning (se avsnitt 4.6).
Samtidig vaccination mot gula febern (se avsnitt 4.5).
4.4 Varningar och försiktighet
Pemetrexed kan hämma benmärgens funktion, vilket visar sig i neutropeni, trombocytopeni och anemi (eller pancytopeni) (se avsnitt 4.8). Den dosbegränsande toxiciteten utgörs vanligtvis av myelosuppression. Patienterna skall kontrolleras med avseende på myelosuppression under behandlingen, och pemetrexed skall inte ges till patienter förrän totalantalet neutrofila granulocyter återgår till ≥ 1 500/mm3 och antalet trombocyter återgår till ≥ 100 000/mm3. Dosreduktion för efterföljande cykler baseras på lägsta värdet för totalantalet neutrofila leukocyter, trombocytvärdet och maximal icke-hematologisk toxicitet som observerats vid föregående cykels slut (se avsnitt 4.2).
Lägre toxicitet och en reducerad hematologisk och icke-hematologisk toxicitet grad 3/4, som neutropeni, neutropeni med feber och infektion med neutropeni grad 3/4 rapporterades då förbehandling med folsyra och vitamin B12 hade skett. Därför måste alla patienter som behandlas med pemetrexed informeras om att ta folsyra och vitamin B12 profylaktiskt för att reducera behandlingsrelaterad toxicitet (se avsnitt 4.2).
Hudreaktioner har rapporterats hos patienter som inte förbehandlats med en kortikosteroid. Förbehandling med dexametason (eller motsvarande) kan reducera incidensen och svårighetsgraden av hudreaktioner (se avsnitt 4.2).
Tillräckligt antal patienter med kreatininclearance under 45 ml/min har inte studerats. Därför rekommenderas inte användning av pemetrexed till patienter med kreatininclearance < 45 ml/min (se avsnitt 4.2).
Patienter med lätt till måttlig njurinsufficiens (kreatininclearance från 45 till 79 ml/min) skall undvika att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs), såsom ibuprofen och acetylsalicylsyra (> 1,3 g per dag), från 2 dagar före till 2 dagar efter pemetrexedadministreringen (se avsnitt 4.5).
Patienter med lätt till måttlig njurinsufficiens, för vilka behandling med pemetrexed planeras, bör avbryta behandling med NSAIDs med lång halveringstid för eliminationen, från minst 5 dagar före till minst 2 dagar efter pemetrexedadministreringen (se avsnitt 4.5).
Allvarliga njurbiverkningar, inkluderande akut njursvikt, har rapporterats för pemetrexed enbart eller i kombination med andra kemoterapeutika. Många av de patienter hos vilka dessa biverkningar rapporterades hade bakomliggande riskfaktorer för utveckling av renala effekter som t ex uttorkning eller redan befintlig hypertoni eller diabetes.
Effekten på pemetrexed av vätskeansamling som pleurautgjutning eller ascites är inte helt utredd. En fas 2-studie med pemetrexed på 31 patienter med solida tumörer och stabil vätskeansamling visade ingen skillnad i normaliserade plasmakoncentrationer för pemetrexeddosen eller clearance jämfört med patienter utan vätskeansamlingar. Dränering av vätskeansamling bör övervägas före pemetrexedbehandlingen, men är kanske inte nödvändig.
På grund av gastrointestinal toxicitet av pemetrexed i kombination med cisplatin har allvarlig dehydrering observerats. Därför skall patienterna ges adekvat behandling med antiemetika och hydrering före och/eller efter behandlingen.
Allvarliga kardiovaskulära händelser, inkluderande hjärtinfarkt, och cerebrovaskulära händelser har rapporterats mindre vanligt i kliniska studier med pemetrexed, vanligtvis då det administrerats i kombination med andra cytotoxiska läkemedel. De flesta patienter, hos vilka dessa händelser observerats, hade sedan tidigare riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom (se avsnitt 4.8).
Det är vanligt att cancerpatienter är immunsupprimerade. Följaktligen rekommenderas inte användning av levande, försvagade vacciner (se avsnitt 4.3 och 4.5).
Pemetrexed kan ge genetiska skador. Könsmogna män avråds från att avla barn under behandlingen och upp till 6 månader efter behandlingen. Preventiva åtgärder eller avhållsamhet rekommenderas. På grund av risken för irreversibel sterilitet av pemetrexedbehandlingen rekommenderas män att söka råd angående konservering av sperma före behandlingen.
Kvinnor i fertil ålder skall använda effektiv preventivmetod under behandling med pemetrexed (se avsnitt 4.6).
Fall av strålningspneumonit har rapporterats hos patienter som behandlats med strålning före, under eller efter pemetrexedbehandlingen. Dessa patienter bör ges särskild uppmärksamhet och användning av andra strålningssensibiliserande läkemedel bör ske med försiktighet.
Fall av strålningsinducerad hudreaktion (radiation recall) har rapporterats hos patienter som fått strålbehandling flera veckor eller år tillbaka.
Detta läkemedel innehåller cirka 54 mg (2,35 mmol) natrium per injektionsflaska. Detta bör beaktas av patienter som ordinerats saltfattig kost.
4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Pemetrexed elimineras huvudsakligen oförändrad via njurarna genom tubulär sekretion och i mindre grad genom glomerulär filtration. Samtidig administrering av nefrotoxiska läkemedel (t ex aminoglykosider, loop-diuretika, platinaföreningar, ciklosporin) kan potentiellt leda till fördröjd clearance av pemetrexed. Sådana kombinationer skall användas med försiktighet. Om nödvändigt skall kreatininclearance följas noggrant.
Samtidig administrering av substanser som också utsöndras tubulärt (t ex probenecid, penicillin) kan potentiellt leda till fördröjd clearance av pemetrexed. Kombination av pemetrexed och dessa läkemedel skall ske med försiktighet. Om nödvändigt skall kreatininclearance följas noggrant.
Hos patienter med normal njurfunktion (kreatininclearance ≥ 80 ml/min) kan höga doser av icke- steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs, som ibuprofen > 1600 mg per dag) och acetylsalicylsyra (≥ 1,3 g per dag) reducera eliminationen av pemetrexed och som följd därav öka förekomsten av biverkningar av pemetrexed. Därför skall försiktighet iakttas då högre doser av NSAIDs eller acetylsalicylsyra ges samtidigt med pemetrexed till patienter med normal njurfunktion (kreatininclearance ≥ 80 ml/min).
Hos patienter med lätt till måttlig njurinsufficiens (kreatininclearance från 45 till 79 ml/min) skall samtidig administrering av pemetrexed och NSAIDs (t ex ibuprofen) eller acetylsalicylsyra i högre doser undvikas, från 2 dagar före till 2 dagar efter pemetrexedadministreringen (se avsnitt 4.4).
Då data saknas avseende potentiell interaktion med NSAIDs med längre halveringstider, såsom piroxikam eller rofecoxib, skall samtidig administrering med pemetrexed till patienter med lätt till måttlig njurinsufficiens avbrytas från minst 5 dagar före till minst 2 dagar efter pemetrexedadministreringen (se avsnitt 4.4). Om samtidig administrering av NSAIDs bedöms vara nödvändig, bör patienten noga övervakas med avseende på toxicitet, särskilt myelosuppression och gastrointestinal toxicitet.
Pemetrexed metaboliseras i begränsad omfattning i levern. Resultat som erhållits i in vitro studier med humana levermikrosomer visar att pemetrexed inte kan förväntas ge en kliniskt betydelsefull hämning av metabolisk clearance av läkemedel som metaboliseras via CYP3A, CYP2D6, CYP2C9 och CYP1A2.
Interaktioner som är gemensamma för alla cytostatika:
På grund av den ökade trombosrisken hos patienter med cancer är behandling med antikoagulantia vanlig. Den höga intraindividuella variabiliteten av koagulationsstatus under sjukdom och en eventuell interaktion mellan orala antikoagulantia och kemoterapeutika kräver frekventare bestämning av INR (International Normalised Ratio), om beslut fattats att behandla patienten med orala antikoagulantia.
Samtidig användning kontraindicerad: Vaccin mot gula febern: risk för fatal, generaliserad, vaccinal sjukdom (se avsnitt 4.3).
Samtidig användning rekommenderas ej: Levande, försvagade vacciner (utom mot gula febern, där samtidig användning är kontraindicerad): risk för systemisk, potentiellt livshotande sjukdom. Risken ökar hos personer som redan är immunsupprimerade av den bakomliggande sjukdomen. Användning av inaktiverat vaccin (polio) rekommenderas då sådant finns (se avsnitt 4.4).
4.6 Fertilitet, graviditet och amning
Födelsekontrollhos mänochkvinnor
Kvinnorifertilålderskallanvändaeffektivapreventivmedelunderbehandlingmedpemetrexed.Pemetrexedkangegenetiskaskador.Könsmognamänavrådsfrånattavlabarnunderbehandlingenoch upptill6 månaderefterbehandlingen.Preventivaåtgärderelleravhållsamhetrekommenderas.
Graviditet
Datafrånbehandlingavgravidakvinnormedpemetrexedsaknas,menliksomandra antimetabolitermisstänkspemetrexedorsakaallvarligamissbildningaromdetgesundergraviditet.Djurstudierharvisatreproduktionstoxikologiskaeffekter(seavsnitt5.3).Pemetrexedskallanvändasundergraviditetendastdådetärabsolutnödvändigt,efterettnoggrantövervägandeav modernsbehoviförhållandetillriskernaförfostret(seavsnitt4.4).
Amning
Detärintekäntompemetrexedutsöndrasimodersmjölk,och biverkningarhos detammadebarnetkaninteuteslutas.Amningskallavbrytasunderbehandlingmedpemetrexed(seavsnitt4.3).
Fertilitet
Pågrundavriskenförirreversibelsterilitetavpemetrexedbehandlingenrekommenderasmänattsökaråd angåendekonserveringavspermaförebehandlingen.
4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Effekternapåförmåganattframförafordonochanvändamaskinerharintestuderats.Dethardockrapporteratsattpemetrexedkanorsakatrötthet.Patienternaskalldärförvarnasförattkörabilelleranvändamaskineromdettainträffar.
4.8 Biverkningar
Summering av säkerhetsprofilen
De mycket vanliga biverkningar som rapporterats med pemetrexed, oavsett om det använts som monoterapi eller i kombination, är benmärgssuppression manifesterad som anemi, neutropeni, leukopeni, trombocytopeni; och gastrointestinala toxiciteter, manifesterade som anorexi, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning, faryngit, mukosit och stomatit. Andra biverkningar är njurtoxiciteter, förhöjda aminotransferaser, alopeci, trötthet, dehydrering, hudutslag, infektion/sepsis och neuropati.
Sällsynta biverkningar är Stevens-Johnson syndrom och toxisk epidermal nekrolys.
Lista över biverkningar i tabellformat
Nedanstående tabell redovisar frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar som rapporterats hos > 5 % av 168 patienter med mesoteliom, som randomiserats att erhålla cisplatin och pemetrexed, och 163 patienter med mesoteliom som randomiserats till att erhålla enbart cisplatin. I båda behandlingsarmarna intog de kemoterapinaiva patienterna full dos av folsyra och vitamin B12.
Biverkningar
Frekvensangivelser: Mycket vanliga (≥1/10), Vanliga (≥1/100 och <1/10), Mindre vanliga (≥1/1000 och <1/100), Sällsynta (≥1/10000 och <1/1000), Mycket sällsynta (<1/10000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga spontanrapporterade biverkningsdata)
Inom varje frekvensgrupp ordnas biverkningarna i avtagande allvarlighetsgrad.
|
Organsystem |
Frekvens |
Biverkning* |
Pemetrexed/ cisplatin |
Cisplatin |
||
|
(N = 168) |
(N = 163) |
|||||
|
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
|||
|
Blodet och lymfsystemet |
Mycket vanliga |
Nedgång i antal neutrofiler/ granulocyter |
56,0 |
23,2 |
13,5 |
3,1 |
|
Nedgång i antal leukocyter |
53,0 |
14,9 |
16,6 |
0,6 |
||
|
Minskning av hemoglobin |
26,2 |
4,2 |
10,4 |
0,0 |
||
|
Nedgång i antal trombocyter |
23,2 |
5,4 |
8,6 |
0,0 |
||
|
Metabolism och nutrition |
Vanliga |
Dehydrering |
6,5 |
4,2 |
0,6 |
0,6 |
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Mycket vanliga |
Sensorisk neuropati |
10,1 |
0,0 |
9,8 |
0,6 |
|
Vanliga |
Smak- förändring |
7,7 |
0,0*** |
6,1 |
0,0*** |
|
|
Ögon |
Vanliga |
Konjunktivit |
5,4 |
0,0 |
0,6 |
0,0 |
|
Magtarmkanalen |
Mycket vanliga |
Diarré |
16,7 |
3,6 |
8,0 |
0,0 |
|
Kräkningar |
56,5 |
10,7 |
49,7 |
4,3 |
||
|
Stomatit/ Faryngit |
23,2 |
3,0 |
6,1 |
0,0 |
||
|
Illamående |
82,1 |
11,9 |
76,7 |
5,5 |
||
|
Anorexi |
20,2 |
1,2 |
14,1 |
0,6 |
||
|
Förstoppning |
11,9 |
0,6 |
7,4 |
0,6 |
||
|
Vanliga |
Dyspepsi |
5,4 |
0,6 |
0,6 |
0,0 |
|
|
Hud och subkutan vävnad |
Mycket vanliga |
Hudutslag |
16,1 |
0,6 |
4,9 |
0,0 |
|
Alopeci |
11,3 |
0,0*** |
5,5 |
0,0*** |
||
|
Njurar och urinvägar |
Mycket vanliga |
Kreatinin- förhöjning |
10,7 |
0,6 |
9,8 |
1,2 |
|
Minskat kreatinin- clearance** |
16,1 |
0,6 |
17,8 |
1,8 |
||
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings- stället |
Mycket vanliga |
Trötthet |
47,6 |
10,1 |
42,3 |
9,2 |
*Toxicitetsgrader enligt National Cancer Institute CTC version 2 utom för termen ”minskat kreatinin- clearance”
** vilken ingår i CTC-termen ”renal/genitourinary other”.
*** Enligt National Cancer Institute CTC (v2.0; NCI 1998) skall smakförändring och alopeci endast rapporteras som grad 1 eller 2.
I denna tabell inkluderas endast biverkningar som av rapportören bedömts ha ett möjligt samband med pemetrexed och cisplatin och som har rapporterats hos > 5 %.
Kliniskt relevant CTC-toxicitet som rapporterats hos ≥ 1 % och ≤ 5 % av patienterna som randomiserats till cisplatin och pemetrexed inkluderar: njursvikt, infektion, pyrexi, neutropeni med feber, förhöjt ASAT, ALAT och GT, urtikaria och bröstsmärta.
Kliniskt relevant CTC-toxicitet som rapporterats hos < 1 % av patienterna som randomiserats till cisplatin och pemetrexed inkluderar arytmi och motorisk neuropati.
Nedanstående tabell redovisar frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar som rapporterats hos > 5 % av 265 patienter som randomiserats till att erhålla pemetrexed enbart, med tillägg av folsyra och vitamin B12 och 276 patienter som randomiserats till att enbart erhålla docetaxel. Alla patienterna hade diagnosen lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer och hade tidigare erhållit kemoterapi.
|
Organsystem |
Frekvens |
Biverkning* |
Pemetrexed N = 265 |
Docetaxel N = 276 |
||
|
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
|||
|
Blodet och lymfsystemet |
Mycket vanliga |
Nedgång i antal neutrofiler/ granulocyter |
10,9 |
5,3 |
45,3 |
40,2 |
|
Nedgång i antal leukocyter |
12,1 |
4,2 |
34,1 |
27,2 |
||
|
Minskning av hemoglobin |
19,2 |
4,2 |
22,1 |
4,3 |
||
|
Vanliga |
Nedgång i antal trombocyter |
8,3 |
1,9 |
1,1 |
0,4 |
|
|
Magtarmkanalen |
Mycket vanliga |
Diarré |
12,8 |
0,4 |
24,3 |
2,5 |
|
Kräkningar |
16,2 |
1,5 |
12,0 |
1,1 |
||
|
Stomatit/ Faryngit |
14,7 |
1,1 |
17,4 |
1,1 |
||
|
Illamående |
30,9 |
2,6 |
16,7 |
1,8 |
||
|
Anorexi |
21,9 |
1,9 |
23,9 |
2,5 |
||
|
Vanliga |
Förstoppning |
5,7 |
0,0 |
4,0 |
0,0 |
|
|
Lever och gallvägar |
Vanliga |
ALAT förhöjning |
7,9 |
1,9 |
1,4 |
0,0 |
|
ASAT förhöjning |
6,8 |
1,1 |
0,7 |
0,0 |
||
|
Hud och subkutan vävnad |
Mycket vanliga |
Utslag/ Deskvamation |
14,0 |
0,0 |
6,2 |
0,0 |
|
Vanliga |
Klåda |
6,8 |
0,4 |
1,8 |
0,0 |
|
|
Alopeci |
6,4 |
0,4** |
37,7 |
2,2** |
||
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället |
Mycket vanliga |
Trötthet |
34,0 |
5,3 |
35,9 |
5,4 |
|
Vanliga |
Feber |
8,3 |
0,0 |
7,6 |
0,0 |
|
*Toxicitetsgrader enligt National Cancer Institute CTC version 2.
** Enligt National Cancer Institute CTC (v2.0; NCI 1998) skall alopeci endast rapporteras som grad 1 eller 2.
I denna tabell inkluderas endast biverkningar som av rapportören bedömts ha ett möjligt samband med pemetrexed och som har rapporterats hos > 5 %.
Kliniskt relevant CTC-toxicitet som rapporterats hos ≥ 1 % och ≤ 5 % av patienterna som randomiserats till pemetrexed inkluderar: infektion utan neutropeni, neutropeni med feber, allergisk reaktion/överkänslighet, ökning av kreatinin, motorisk neuropati, sensorisk neuropati, erythema multiforme och buksmärta.
Kliniskt relevant CTC-toxicitet som rapporterats hos < 1 % av patienterna som randomiserats till pemetrexed inkluderar supraventrikulär arytmi.
De kliniskt relevanta laboratorievärdena med toxicitetsgrad 3 och 4 var jämförliga för det sammanslagna resultatet av de tre fas 2-studierna (n=164) med pemetrexed enbart och den ovan beskrivna fas 3-studien med pemetrexed enbart, med undantag av neutropeni (12,8 % respektive 5,3 %) och alaninaminotransferasförhöjning (15,2 % respektive 1,9 %). Dessa skillnader berodde sannolikt på olikheter i patientpopulationen, då fas 2-studierna omfattade både kemoterapinaiva och kraftigt förbehandlade bröstcancerpatienter med förekomst av levermetastaser och/eller onormala leverfunktionsvärden vid studiestart.
Nedanstående tabell redovisar frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar som bedömts ha ett möjligt samband med studieläkemedlet och som har rapporterats hos > 5 % av 839 patienter med icke- småcellig lungcancer som randomiserats till att erhålla cisplatin och pemetrexed och 830 patienter med icke-småcellig lungcancer som randomiserats till att erhålla cisplatin och gemcitabin. Alla patienter fick studiebehandlingen som initial behandling för lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer och båda grupperna fick komplett tillägg av folsyra och vitamin B12.
|
Organsystem |
Frekvens |
Biverkning** |
Pemetrexed/ cisplatin (N = 839) |
Gemcitabin/ cisplatin (N = 830) |
||
|
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
|||
|
Blodet och lymfsystemet |
Mycket vanliga |
Minskning av hemoglobin |
33,0* |
5,6* |
45,7* |
9,9* |
|
Nedgång i antal neutrofiler/ granulocyter |
29,0* |
15,1* |
38,4* |
26,7* |
||
|
Nedgång i antal leukocyter |
17,8 |
4,8* |
20,6 |
7,6* |
||
|
Nedgång i antal trombocyter |
10,1* |
4,1* |
26,6* |
12,7* |
||
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Vanliga |
Sensorisk neuropati |
8,5* |
0,0* |
12,4* |
0,6* |
|
Smak- förändring |
8,1 |
0,0*** |
8,9 |
0,0*** |
||
|
Magtarmkanalen |
Mycket vanliga |
Illamående |
56,1 |
7,2* |
53,4 |
3,9* |
|
Kräkningar |
39,7 |
6,1 |
35,5 |
6,1 |
||
|
Anorexi |
26,6 |
2,4* |
24,2 |
0,7* |
||
|
Förstoppning |
21,0 |
0,8 |
19,5 |
0,4 |
||
|
Stomatit/ Faryngit |
13,5 |
0,8 |
12,4 |
0,1 |
||
|
Diarré utan kolostomi |
12,4 |
1,3 |
12,8 |
1,6 |
||
|
Vanliga |
Dyspepsi/ Halsbränna |
5,2 |
0,1 |
5,9 |
0,0 |
|
|
Hud och subkutan vävnad |
Mycket vanliga |
Alopeci |
11,9* |
0*** |
21,4* |
0,5*** |
|
Vanliga |
Utslag/ Deskvamation |
6,6 |
0,1 |
8,0 |
0,5 |
|
|
Njurar och urinvägar |
Mycket vanliga |
Kreatinin- förhöjning |
10,1* |
0,8 |
6,9* |
0,5 |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings- stället |
Mycket vanliga |
Trötthet |
42,7 |
6,7 |
44,9 |
4,9 |
*P-värden < 0,05 vid jämförelse mellan pemetrexed/cisplatin och gemcitabin/cisplatin vid användning av Fisher´s Exact test.
**Toxicitetsgrader enligt National Cancer Institute CTC (v2.0; NCI 1998).
** *Enligt National Cancer Institute CTC (v2.0; NCI 1998) skall smakförändring och alopeci endast rapporteras som grad 1 eller 2.
I denna tabell inkluderas endast biverkningar som av rapportören bedömts ha ett möjligt samband med pemetrexed och cisplatin och som har rapporterats hos > 5 %.
Kliniskt relevant toxicitet som rapporterats hos ≥ 1 % och ≤ 5 % av patienterna som randomiserats till cisplatin och pemetrexed inkluderar: ASAT-förhöjning, ALAT-förhöjning, infektion, neutropeni med feber, njursvikt, pyrexi, dehydrering, konjunktivit och minskad kreatinin clearance.
Kliniskt relevant toxicitet som rapporterats hos < 1 % av patienterna som randomiserats till cisplatin och pemetrexed inkluderar: GT-förhöjning, bröstsmärta, arytmi och motorisk neuropati.
Kliniskt relevant toxicitet med avseende på kön var hos patienter som fick pemetrexed plus cisplatin liknande den som sågs hos populationen som helhet.
Nedanstående tabell redovisar frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar som bedömts ha ett möjligt samband med studieläkemedlet och som har rapporterats hos > 5 % av de 800 patienter som randomiserats till att erhålla enbart pemetrexed och de 402 patienter som randomiserats till att erhålla placebo i underhållsstudien med enbart pemetrexed (JMEN; N=663) och fortsättningsstudien av pemetrexed underhållsbehandling (PARAMOUNT; N=539). Alla patienterna hade diagnosen icke- småcellig lungcancer (Stage IIIb eller IV) och hade tidigare erhållit platinabaserad kemoterapi.
Patienterna i de båda grupperna fick komplett tillägg av folsyra och vitamin B12.
|
Organsystem |
Frekvens* |
Biverkning** |
Pemetrexed*** (n=800) |
Placebo*** (n=402) |
||
|
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
Toxicitet alla grader (%) |
Toxicitet grad 3-4 (%) |
|||
|
Blodet och lymfsystemet |
Mycket vanliga |
Sänkt hemoglobin |
18,06 |
4,5 |
5,2 |
0,5 |
|
Vanliga |
Minskat antal leukocyter |
5,8 |
1,9 |
0,7 |
0,2 |
|
|
Minskat antal neutrofiler |
8,4 |
4,4 |
0,2 |
0,0 |
||
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Vanliga |
Sensorisk neuropati |
7,4 |
0,6 |
5,0 |
0,2 |
|
Magtarmkanalen |
Mycket vanliga |
Illamående |
17,3 |
0,8 |
4,0 |
0,2 |
|
Anorexi |
12,8 |
1,1 |
3,2 |
0,0 |
||
|
Vanliga |
Kräkningar |
8,4 |
0,3 |
1,5 |
0,0 |
|
|
Mukosit/ stomatit |
6,8 |
0,8 |
1,7 |
0,0 |
||
|
Lever och gallvägar |
Vanliga |
Förhöjt ALAT (GPT) |
6,5 |
0,1 |
2,2 |
0,0 |
|
Förhöjt ASAT (GOT) |
5,9 |
0,0 |
1,7 |
0,0 |
||
|
Hud och subkutan vävnad |
Vanliga |
Utslag/Des-kvamation |
8,1 |
0,1 |
3,7 |
0,0 |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället |
Mycket vanliga |
Trötthet |
24,1 |
5,3 |
10,9 |
0,7 |
|
Vanliga |
Smärta |
7,6 |
0,9 |
4,5 |
0,0 |
|
|
Ödem |
5,6 |
0,0 |
1,5 |
0,0 |
||
|
Njurar och urinvägar |
Vanliga |
Njursjuk- domar **** |
7,6 |
0,9 |
1,7 |
0,0 |
Förkortningar: ALAT = alaninaminotransferas; ASAT = aspartataminotransferas; CTCAE = Common Terminology Criteria for Adverse Event; NCI = National Cancer Institute; GOT = glutaminsyra- oxalättiksyraaminotransferas; GPT = glutaminsyra-pyrodruvsyraaminotransferas.
* Definition av frekvensangivelser: Mycket vanliga - ≥ 10 %; Vanliga - > 5 % och < 10 %. I denna tabell inkluderas endast biverkningar som av rapportören bedömts ha ett möjligt samband med
pemetrexed och som har rapporterats hos > 5 %.
** Toxicitetsgrader enligt National Cancer Institute CTCAE (version 3.0; NCI 2003). Rapporteringsfrekvensen som anges är enligt CTCAE version 3.0.
*** Den integrerade biverkningstabellen kombinerar resultaten från JMEN-studien av pemetrexed underhållsbehandling (N=663) och PARAMOUNT fortsättningsstudie av pemetrexed
underhållsbehandling (N=539).
**** Kombinerad term som inkluderar förhöjt serum-/blodkreatinin, reducerad glomerulär filtrationshastighet, njursvikt och andra njur-/urogenitala symtom.
Kliniskt relevant CTC-toxicitet som rapporterats hos ≥ 1 % och ≤ 5 % av patienterna som randomiserats till pemetrexed inkluderar: neutropeni med feber, infektion, nedgång i antal trombocyter, diarré, förstoppning, alopeci, klåda, feber (utan neutropeni), ytlig okulär sjukdom (inkluderande konjunktivit), ökad lakrimation, yrsel och motorisk neuropati.
Kliniskt relevant CTC-toxicitet som rapporterats hos < 1 % av patienterna som randomiserats till pemetrexed inkluderar: allergisk reaktion/överkänslighet, erythema multiforme, supraventrikulär arytmi och lungemboli.
Säkerheten utvärderades för patienter som randomiserades till att få pemetrexed (N=800). Incidens biverkningar jämfördes för patienter som fått 6 eller färre cykler av pemetrexed underhållsbehandling (N=519), och patienter som fått mer än 6 cykler av pemetrexed (N=281). En ökning av antal biverkningar (alla grader) observerades vid längre tids exponering. En signifikant ökning av incidensen av grad 3-4 neutropeni, med möjligt samband med läkemedlet, observerades vid längre tids exponering för pemetrexed (≤ 6 cykler: 3,3 %, > 6 cykler: 6,4 %: p=0,046). Ingen statistiskt signifikant skillnad i andra biverkningar av grad 3/4/5 konstaterades för enskilda patienter, vid längre tids exponering.
Allvarliga kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser har rapporterats mindre vanligt i de kliniska studierna med pemetrexed, vanligtvis då det administrerats tillsammans med andra cytotoxiska läkemedel. Dessa händelser har inkluderat hjärtinfarkt, angina pectoris, plötsligt uppträdande skadliga cerebrovaskulära händelser och transitorisk ischemisk attack. De flesta av dessa patienter hade sedan tidigare riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom.
Sällsynta fall av leverskada, potentiellt allvarliga, har rapporterats i kliniska studier med pemetrexed.
Mindre vanliga fall av pancytopeni har rapporterats i de kliniska studierna med pemetrexed.
I kliniska studier har mindre vanliga fall av kolit (inkluderande intestinal och rektal blödning, ibland med dödlig utgång, tarmperforation, intestinal nekros och tyflit) rapporterats hos patienter som behandlats med pemetrexed.
Mindre vanliga fall av interstitiell pneumonit med respiratorisk insufficiens, ibland med dödlig utgång, har rapporterats i de kliniska studierna hos patienter som behandlats med pemetrexed.
Mindre vanliga fall av ödem har rapporterats hos patienter som behandlats med pemetrexed.
Esofagit/strålningsesofagit har rapporterats som en mindre vanlig biverkning i kliniska studier med pemetrexed.
Sepsis, i några fall fatal, har rapporterats som en vanlig biverkning i kliniska studier med pemetrexed.
Under säkerhetsövervakningen efter marknadsföringen har följande biverkningar rapporterats hos patienter som behandlats med pemetrexed:
Mindre vanliga fall av akut njursvikt har rapporterats med pemetrexed enbart eller i kombination med andra kemoterapeutika (se avsnitt 4.4).
Mindre vanliga fall av strålningspneumonit har rapporterats hos patienter som behandlats med strålning före, under eller efter pemetrexedbehandlingen (se avsnitt 4.4).
Sällsynta fall av strålningsinducerad hudreaktion (radiation recall) har rapporterats hos patienter som tidigare fått strålbehandling (se avsnitt 4.4).
Mindre vanliga fall av perifer ischemi som ibland kan leda till extremitetsnekros har rapporterats.
Sällsynta fall av vesikulära tillstånd har rapporterats i form av Stevens-Johnson syndrom och toxisk epidermal nekrolys, som var fatala i några fall.
Hemolytisk anemi har rapporterats sällsynt hos patienter som behandlats med pemetrexed.
Sällsynta fall av anafylaktisk shock har rapporterats.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
4.9 Överdosering
Symtom
Symtom som rapporteras efter överdosering inkluderar neutropeni, anemi, trombocytopeni, mukosit, sensorisk polyneuropati och hudutslag. De förväntade komplikationerna av överdosering innefattar benmärgssuppression, yttrande sig som neutropeni, trombocytopeni och anemi. Dessutom kan infektion med eller utan feber, diarré och/eller mukosit förekomma.
Behandling
I händelse av misstänkt överdos skall patienten följas med blodkroppsräkning och vid behov erhålla understödjande behandling.
Användning av kalciumfolinat/folinsyra för behandling av överdosering med pemetrexed bör övervägas.
5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER
5.1 Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: Folsyraanaloger, ATC-kod L01BA04
Verkningsmekanism
Pemetrexed Mylan (pemetrexed) är en folsyreantagonist med flera angreppspunkter, som används mot cancer. Effekten utövas genom att kritiska, folatberoende, metaboliska processer, nödvändiga för cellreplikationen, avbryts.
Farmakodynamisk effekt
In vitro studier har visat att pemetrexed fungerar som en folsyreantagonist med flera angreppspunkter. Det hämmar tymidylatsyntas (TS), dihydrofolatreduktas (DHFR) och glycinamidribonukleotidformyltransferas (GARFT), som är kritiska folatberoende enzymer involverade i de novo biosyntes av tymidin och purinnukleotider. Pemetrexed transporteras in i cellerna av både bäraren av reducerat folat och cellmembranets proteinbindningssystem för folat. I cellen omvandlas pemetrexed snabbt och effektivt till polyglutamatformer av enzymet folylglutamatsyntetas. Polyglutamatformerna kvarhålls i cellerna och är till och med mera potenta hämmare av TS och GARFT. Polyglutamation är en tids- och koncentrationsberoende process som försiggår i tumörceller och i mindre grad i normal vävnad. Polyglutamaterade metaboliter har en ökad intracellulär halveringstid vilket ger en förlängd läkemedelseffekt i maligna celler.
Europeiska läkemedelsmyndigheten har tagit bort kravet att skicka in studieresultat för pemetrexed för alla grupper av den pediatriska populationen för godkända indikationer (se avsnitt 4.2).
Klinisk effekt
Mesoteliom
EMPHACIS, en enkelblind, randomiserad, fas 3-multicenterstudie i vilken pemetrexed plus cisplatin jämfördes med cisplatin, på kemoterapinaiva patienter med malignt pleuramesoteliom, har visat att patienter som behandlats med pemetrexed och cisplatin hade en kliniskt betydelsefull överlevnadsfördel på 2,8 månader (median) jämfört med patienter som fick enbart cisplatin.
Tillägg av folsyra i låg dos och vitamin B12 infördes under studien för att reducera de toxiska effekterna av behandlingen. Den primära analysen av denna studie utfördes på en population som omfattade alla patienter som randomiserats till en behandlingsarm som erhöll studieläkemedel (randomiserade och behandlade). Analys av en undergrupp av patienter som fick tillägg av folsyra och vitamin B12 under hela behandlingstiden för studien (komplett vitaminsubstitution) utfördes även.
Resultatet av dessa analyser sammanfattas i tabellen nedan:
Effekt av pemetrexed plus cisplatin jämfört med
cisplatin för malignt pleuramesoteliom
|
|
Randomiserade och behandlade patienter |
Patienter med komplett vitaminsubstitution |
||
|
Effektparameter |
Pemetrexed / cisplatin (N=226) |
Cisplatin (N=222) |
Pemetrexed / cisplatin (N=168) |
Cisplatin (N=163) |
|
Total överlevnad i månader (median) |
12,1 |
9,3 |
13,3 |
10,0 |
|
(95 % KI) |
(10,0-14,4) |
(7,8-10,7) |
(11,4-14,9) |
(8,4-11,9) |
|
Log Rank p-värde* |
0,020 |
0,051 |
||
|
Tid till tumörprogression i månader |
5,7 |
3,9 |
6,1 |
3,9 |
|
(median) |
|
|
|
|
|
(95 % KI) |
(4,9-6,5) |
(2,8-4,4) |
(5,3-7,0) |
(2,8-4,5) |
|
Log Rank p-värde* |
0,001 |
0,008 |
||
|
Tid till behandlingssvikt i månader |
4,5 |
2,7 |
4,7 |
2,7 |
|
(95 % KI) |
(3,9-4,9) |
(2,1-2,9) |
(4,3-5,6) |
(2,2-3,1) |
|
Log Rank p-värde* |
0,001 |
0,001 |
||
|
Total responsfrekvens** |
41,3 % |
16,7 % |
45,5 % |
19,6 % |
|
(95 % KI) |
(34,8-48,1) |
(12,0-22,2) |
(37,8-53,4) |
(13,8-26,6) |
|
Fishers exakta p-värde* |
< 0,001 |
< 0,001 |
||
Förkortning: KI = Konfidensintervall
*p-värde hänför sig till jämförelse mellan behandlingsarmar
**I pemetrexed /cisplatin-armen, randomiserade och behandlade (n=225) och patienter med komplett tillägg (n=167)
Statistiskt signifikant förbättring av de kliniskt relevanta symtomen (smärta och dyspné) som sätts i samband med malignt pleuramesoteliom visades för pemetrexed /cisplatin-armen (212 patienter) i jämförelse med cisplatin-armen (218 patienter) mätt med Lung Cancer Symptom Scale. Statistiskt signifikanta skillnader i lungfunktionsprov observerades även. Separationen mellan behandlingsarmarna uppnåddes genom förbättring av lungfunktionen i pemetrexed /cisplatin-armen och försämring av lungfunktionen med tiden i kontrollarmen.
Data för behandling av malignt pleuramesoteliom med enbart pemetrexed är begränsade. pemetrexed givet som monoterapi i en dos av 500 mg/m2 har studerats på 64 kemoterapinaiva patienter med malignt pleuramesoteliom. Total responsfrekvens var 14,1 %.
Icke-småcellig lungcancer efter tidigare kemoterapi
En randomiserad, öppen fas 3-multicenterstudie där pemetrexed jämfördes med docetaxel på patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer efter tidigare kemoterapi har visat en överlevnadstid på 8,3 månader (median) för patienter som behandlats med pemetrexed (Intent To Treat population n=283) och 7,9 månader för patienter som behandlats med docetaxel (ITT n=288). Tidigare kemoterapi inkluderade inte pemetrexed. En analys av den inverkan histologin av icke-småcellig lungcancer har på behandlingseffekten med avseende på total överlevnad visade att pemetrexed var att föredra framför docetaxel vad beträffar annan histologi än den dominerande av skivepitelcellstypen (n=399, 9,3 mot 8,0 månader, justerat HR (Hazard Ratio; riskförhållande)=0,78; 95 % KI=0,61-1,00, p=0,047) och docetaxel var att föredra då histologin var av skivepitelcellstyp (n=172, 6,2 mot 7,4 månader, justerat HR=1,56; 95 % KI=1,08‑2,26, p=0,018). Inga kliniskt relevanta skillnader beträffande säkerhetsprofilen av pemetrexed observerades inom de histologiska undergrupperna.
Begränsade kliniska data från en enskild, randomiserad, kontrollerad fas 3-studie tyder på att effektdata total överlevnadstid, progressionsfri överlevnadstid för pemetrexed är lika för patienter som tidigare förbehandlats med docetaxel (n=41) och patienter som inte förbehandlats med docetaxel (n=540).
Effekt av Pemetrexed jämfört med docetaxel för
icke-småcellig lungcancer – ITT population
|
|
Pemetrexed |
Docetaxel |
|
Överlevnadstid (månader) |
(n=283) (n=288) |
|
|
Median (m) |
8,3 7,9 |
|
|
95 % KI för median |
(7,0-9,4) (6,3-9,2) |
|
|
HR |
0,99 |
|
|
95 % KI för HR |
(0,82-1,20) |
|
|
Non-inferiority p-värde (HR) |
0,226 |
|
|
Progressionsfri överlevnadstid (månader) |
(n=283) (n=288) |
|
|
Median |
2,9 2,9 |
|
|
HR (95 % KI) |
0,97 (0,82-1,16) |
|
|
Tid till behandlingssvikt (TTTF – månader) |
(n=283) (n=288) |
|
|
Median |
2,3 2,1 |
|
|
HR (95 % KI) |
0,84 (0,71-0,997) |
|
|
Respons (n: kvalificerad för respons) |
(n=264) |
(n=274) |
|
Responsfrekvens (%) (95 % KI) |
9,1 (5,9-13,2) |
8,8 (5,7-12,8) |
|
Stabil sjukdom (%) |
45,8 |
46,4 |
Förkortningar: KI = konfidensintervall; HR = riskförhållande; ITT = intent to treat; n = total populationsstorlek
Icke-småcellig lungcancer, initial behandling
En multicenter, randomiserad, öppen, fas 3-studie som jämförde pemetrexed plus cisplatin med gemcitabin plus cisplatin på kemoterapinaiva patienter med lokalt avancerad eller metastaserad (Stage IIIb eller IV) icke-småcellig lungcancer visade att ITT-populationen (Intent-To-Treat n=862) som fick pemetrexed plus cisplatin uppnådde primär endpoint och visade liknande klinisk effekt som gemcitabin plus cisplatin (ITT n=863) med avseende på total överlevnad (justerat riskförhållande 0,94; 95 % KI 0,84-1,05). Alla patienter som inkluderats i denna studie hade ECOG performance status 0 eller 1.
Den primära effektanalysen baserades på ITT-populationen. Känslighetsanalyser av de viktigaste effektparametrarna utfördes även på Protocol Qualified (PQ)-populationen. Effektanalyserna baserade på PQ-populationen överensstämmer med analyserna av ITT-populationen och ger stöd för att pemetrexed plus cisplatin (AC) inte är sämre än gemcitabin plus cisplatin (GC).
Progressionsfri överlevnadstid (PFS) och total responsfrekvens var lika mellan behandlingsarmarna: median PFS var 4,8 månader för pemetrexed plus cisplatin mot 5,1 månader för gemcitabin plus cisplatin (justerat riskförhållande 1,04; 95 % KI 0,94-1,15) och total responsfrekvens var 30,6 %
(95 % KI 27,3-33,9) för pemetrexed plus cisplatin mot 28,2 % (95 % KI 25,0-31,4) för gemcitabin plus cisplatin. PFS-data bekräftades delvis av en oberoende granskning (400/1725 patienter utvaldes slumpvis till granskning).
Analysen av den inverkan histologin av icke-småcellig lungcancer har på total överlevnad visade kliniskt relevanta skillnader beträffande överlevnad beroende på histologi, se tabellen nedan.
Jämförelse av effekt mellan pemetrexed + cisplatin och gemcitabin + cisplatin
som initial behandling vid icke-småcellig lungcancer – ITT-population och
histologisk undergrupp
|
ITT-population och histologisk undergrupp |
Total överlevnadstid i månader Median (95 % KI) |
Justerat risk- förhållande (HR) (95 % KI) |
p-värde (överlägsenhet) |
|||
|
pemetrexed + cisplatin |
gemcitabin + cisplatin |
|||||
|
ITT-population |
10,3 |
n=862 |
10,3 |
n=863 |
0,94a |
0,259 |
|
(n = 1725) |
(9,8 – 11,2) |
(9,6 – 10,9) |
(0,84 – 1,05) |
|||
|
Adenokarcinom |
12,6 |
n=436 |
10,9 |
n=411 |
0,84 |
0,033 |
|
(n=847) |
(10,7 – |
(10,2 – |
(0,71–0,99) |
|||
|
13,6) |
11,9) |
|||||
|
Storcellig |
10,4 |
n=76 |
6,7 |
n=77 |
0,67 |
0,027 |
|
cancer |
(8,6 – 14,1) |
(5,5 – 9,0) |
(0,48–0,96) |
|||
|
(n=153) |
||||||
|
Annan |
8,6 |
n=106 |
9,2 |
n=146 |
1,08 |
0,586 |
|
(n=252) |
(6,8 – 10,2) |
(8,1 – 10,6) |
(0,81–1,45) |
|||
|
Skivepitelcells- |
9,4 |
n=244 |
10,8 |
n=229 |
1,23 |
0,050 |
|
cancer |
(8,4 – 10,2) |
(9,5 – 12,1) |
(1,00–1,51) |
|||
|
(n=473) |
||||||
Förkortningar:KI=konfidensintervall;ITT=intent-to-treat;n=totalpopulationsstorlek
a Statistisktsignifikantförnon-inferiority,medhelakonfidensintervalletförHRlångtunder1.17645non-inferioritymarginal(p<0,001).
Kaplan Meier diagram av total överlevnadstid i förhållande till histologi
Det observerades inga kliniskt relevanta skillnader med avseende på säkerhetsprofilen för pemetrexed plus cisplatin inom de histologiska undergrupperna.
Patienter som behandlades med pemetrexed och cisplatin behövde färre transfusioner (16,4 % mot 28,9 %, p<0,001), transfusioner av röda blodkroppar (16,1 % mot 27,3 %, p<0,001 och trombocyttransfusioner (1,8 % mot 4,5 %, p=0,002). Patienterna krävde även mindre erytropoietin/darbopoietin (10,4 % mot 18,1 %, p<0,001), G-CSF/GM-CSF (3,1 % mot 6,1 %, p=0,004) och järnpreparat (4,3 % mot 7,0 %, p=0,021).
Icke-småcellig lungcancer, underhållsbehandling
JMEN
I en multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas 3-studie (JMEN) jämfördes effekt och säkerhet av underhållsbehandling med pemetrexed i tillägg till bästa understödjande vård (BSC) (n=441) med placebo plus BSC (n=222) hos patienter med lokalt avancerad (Stage IIIb) eller metastaserad (Stage IV) icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som inte progredierat efter 4 cykler initialt med en kombinationsbehandling av cisplatin eller karboplatin och endera gemcitabin, paklitaxel eller docetaxel. Pemetrexed fanns inte som alternativ vid den initiala kombinationsbehandlingen. Alla patienter som inkluderats i denna studie hade ECOG performance status 0 eller 1. Patienterna erhöll underhållsbehandling tills sjukdomen progredierade. Effekt och säkerhet mättes från randomiseringstidpunkten efter den initiala behandlingens (induktionsbehandlingen) slut. Medianvärdet på antal cykler underhållsbehandling som patienterna erhöll var 5 för pemetrexed och 3,5 för placebo. Totalt fullföljde 213 patienter (48,3 %) 6 eller fler cykler och totalt 103 patienter (23,4 %) fullföljde 10 eller fler cykler med pemetrexed.
Studien uppfyllde primärt effektmått och visade en statistiskt signifikant förbättring i progressionsfri överlevnadstid (PFS) i pemetrexed-armen jämfört med placebo-armen (n=581, oberoende granskning av populationen, medianvärde 4 respektive 2 månader) (riskförhållande=0,60, 95 % KI: 0,49‑0,73, p < 0,00001). Den oberoende undersökningen av patientbilderna bekräftade resultatet av prövarens bedömning av PFS. Medianvärdet för total överlevnadstid i hela populationen (n=663) var 13,4 månader med pemetrexed och 10,6 månader med placebo, riskförhållande = 0,79 (95 % KI: 0,65‑0,95, p=0,01192).
I överensstämmelse med andra pemetrexed-studier observerades i JMEN en skillnad i effekt beroende på histologin av den icke-småcelliga cancern. För patienter med icke-småcellig lungcancer av annan histologi än dominerande skivepitelcellstyp (n=430, oberoende granskning av populationen) var medianvärdet av PFS 4,4 månader i pemetrexed-armen och 1,8 månader i placebo-armen, riskförhållande = 0,47 (95 % KI: 0,37-0,60, p=0,00001). Medianvärdet i total överlevnad för patienter med icke-småcellig lungcancer av annan histologi än dominerande skivepitelcellstyp (n=481) var 15,5 månader i pemetrexed-armen och 10,3 månader i placebo-armen, riskförhållande = 0,70 (95 % KI: 0,56-0,88, p=0,002). Inkluderat induktionsfasen var medianvärdet för total överlevnad för patienter med icke-småcellig lungcancer av annan histologi än dominerande skivepitelcellstyp 18,6 månader i pemetrexed-armen och 13,6 månader i placebo-armen, riskförhållande = 0,71 (95 % KI: 0,56-0,88, p=0,002).
Resultaten med avseende på progressionsfri överlevnadstid (PFS) och total överlevnadstid (OS) hos patienter med skivepitelcellshistologi visade ingen fördel för pemetrexed i jämförelse med placebo.
Inga kliniskt relevanta skillnader observerades i säkerhetsprofilen för pemetrexed inom de histologiska undergrupperna.
JMEN: Kaplan Meier diagram av progressionsfri överlevnadstid (PFS) och total överlevna