Ramipril/Hydroklortiazid Actavis
PRODUKTRESUMÉ
1 LÄKEMEDLETSNAMN
Ramipril/Hydroklortiazid Actavis 5 mg/25 mg tabletter
2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
5 mg ramipril och 25 mg hydroklortiazid.
Hjälpämnen med känd effekt:
5 mg/25 mg tablett innehåller 122,5 mg laktos
Förfullständigförteckningöverhjälpämnen,seavsnitt6.1.
3 LÄKEMEDELSFORM
Tabletter
Ramipril/Hydroklortiazid Actavis 5mg/25 mg tablett:
Vit till gräddvit, kapselformad, platt tablett utan filmdragering, 5.0 x 10.0 mm, med skåra på en sida och en fasad kant. Präglad med "25". Tabletten kan delas i två lika stora delar
4 KLINISKAUPPGIFTER
4.1 Terapeutiskaindikationer
Behandlingavhypertoni.
Dennafastakombinationkananvändasdåbehandlingmedramiprileller hydroklortiazidi monoterapiej givittillräckligeffekt.
4.2 Doseringochadministreringssätt
Dosering
Vuxna
Dosenböranpassasindividuellti överensstämmelsemedpatientprofilen(seavsnitt4.4)och blodtryckskontrollen.Administreringavfastakombinationeravramiprilochhydroklortiazid rekommenderasvanligtvisefterdostitreringmedettavdeindividuellaläkemedlen.
BehandlingenmedRamipril/Hydroklortiazid Actavis bör inledasmedlägstamöjligadosering.Omnödvändigtkandoseringen ökassuccessivtföratt nåmålblodtrycket;maximalttillåtnadoserär10mgramipriloch25mghydroklortiaziddagligen.
Särskilda patientgrupper
Diuretikabehandladepatienter
Försiktighet rekommenderas ibörjanavbehandlingenhospatientersomsamtidigt behandlas meddiuretika,eftersom hypotension kan förekomma. Detskaövervägasatt minskadiuretikadosen eller att sätta utdiuretikumetinnanbehandlingmedRamipril/Hydroklortiazid Actavis tabletterpåbörjas.
Om utsättning av diuretikumet inte är möjlig så rekommenderas det att behandlingen inleds med
lägsta möjliga dos av ramipril (1,25 mg dagligen) i en valfri kombination. Rekommendationen är att ett byte därefter sker till en maximal initial dos på 2,5 mg/12,5 mg hydroklortiazid.
Patientermednedsattnjurfunktion
Ramipril/Hydroklortiazid Actavis ärkontraindiceratvidkraftigtnedsattnjurfunktionpågrundavhydroklortiazid-innehållet(kreatininclearance<30ml/min)(seavsnitt4.3).
Dosen av Ramipril/hydroklortiazid Actavis kan behöva reduceras hos patientermednedsattnjurfunktion..Patientermed kreatininclearance-nivåermellan30och60ml/minskaendastbehandlasmeddenlägstafasta doskombinationenavramiprilochhydroklortiazidefteradministreringavramiprilensamt.Maximalt tillåtna doserär5mgramipriloch25mghydroklortiaziddagligen.
Patientermednedsattleverfunktion
Hospatientermedmildtillmåttligleverfunktionsnedsättning fårbehandlingmedRamipril/Hydroklortiazid Actavis endast inledasundernoggrannmedicinskövervakningochmaximaladagligadoserär2,5mgramipriloch 12,5mghydroklortiazid.
Ramipril/Hydroklortiazid ärkontraindiceratvidkraftigtnedsattleverfunktion(seavsnitt4.3).
Äldre
Initialadoserskavaralägreochefterföljandedostitreringgörasmergradvispågrundavenstörrerisk förbiverkningarsärskilthosmycketgamlaochskörapatienter.
Pediatrisk population
Ramipril/hydroklortiazid rekommenderasintetillbarnochungdomarunder18årberoendepåotillräckligadata avseendesäkerhetocheffekt.
Administreringssätt
Oralanvändning.
Detrekommenderasatt Ramipril/Hydroklortiazid Actavis tasengångperdag,vidsammatidpunkt,vanligtvispå morgonen.
Ramipril/Hydroklortiazid Actavis kantasföre,till eller eftermåltidereftersomfödointagintepåverkarbiotillgängligheten (seavsnitt5.2).
Ramipril/Hydroklortiazid Actavis skallsväljasmedvätska.Tabletternafårej tuggaseller krossas.
4.3 Kontraindikationer
-Överkänslighetmotdenaktivasubstansen eller motnågon annanACE-hämmare(Angiotensin- ConvertingEnzyme),hydroklortiazid,andratiaziddiuretika,sulfonamidereller motnågotav hjälpämnenai Ramipril/Hydroklortiazid Actavis (seavsnitt6.1).
-Tidigareangioödem(ärftlig,idiopatiskeller pågrundavtidigareangioödemmedACE-hämmare eller AIIRA)
-Extrakorporealabehandlingarsomledertillkontaktavblodmednegativtladdadeytor(seavsnitt 4.5)
-Signifikantbilateralnjurartärstenoseller njurartärstenosvidendastenkvarvarandenjure
-2:aoch3:etrimesternavgraviditet(seavsnitt4.4och4.6).
-Amning(seavsnitt4.6)
-Kraftigtnedsattnjurfunktionmedett kreatininclearanceunder30ml/minhospatienterutandialys
-Klinisktrelevantastörningari elektrolytbalansenvilkakanförsämrasefterbehandlingmed Ramipril/Hydroklortiazid Actavis (seavsnitt4.4).
-Kraftigtnedsattleverfunktion,hepatiskencefalopati
- Samtidig användning av Ramipril/Hydroklortiazid Actavis och produkter som innehåller aliskiren är kontraindicerad hos patienter med diabetes mellitus eller nedsatt njurfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73m2) (se avsnitt 4.5 och 5.1).
4.4 Varningarochförsiktighet
Särskildapatientgrupper
Graviditet
ACE-hämmaresåsomramiprileller Angiotensin II Receptor Antagonister (AIIRAs)börintepåbörjasundergraviditet.OmintefortsattbehandlingmedACE-hämmareansesnödvändig,börpatientersomplanerargraviditeterhållaalternativbehandlingdärsäkerhetsprofilenärväldokumenteradföranvändningundergraviditet.VidkonstateradgraviditetbörbehandlingmedACE-hämmare/AIIRAsavbrytasdirektochomlämpligt,börenalternativbehandlingpåbörjas(seavsnitt4.3och4.6).
• Patientermedsärskildriskförhypotension
-Patientermedkraftigtaktiveratrenin-angiotensin-aldosteron-system
Patientermed kraftigt aktiverat renin-angiotensin-aldosteron-system löper risk för ett akut, uttalat blodtrycksfallochförsämringavnjurfunktionenpågrundavACE-hämning,specielltnärenACE-hämmareeller samtidigtgivetdiuretikumgesförförstagångeneller vidförstadosökning.Signifikant aktiveringavrenin-angiotensin-aldosteron-systemkanförväntasochmedicinskövervakning inkluderandemonitoreringavblodtryckärnödvändigt,t exhos:
-patientermedgravhypertension
-patientermeddekompenseradkroniskhjärtsvikt
-patientermedhemodynamisktrelevantin-eller utflödeshindertill vänsterkammaren
(t exaorta-eller mitralisklaffstenos)
-patientermedunilateralnjurartärstenosvidenandrafungerandenjure
-patientermedvätske-eller saltbristellerdärsådanriskeraratt utvecklas(inkluderande patientersombehandlasmeddiuretika)
-patientermedlevercirrosoch/ellerascites
-patientersomgenomgårstörreoperationeller underanestesimedmedelsomger hypotension
Generelltrekommenderasatt dehydrering,hypervolemieller saltbristkorrigerasinnanbehandlingen inleds(hospatientermedhjärtsviktmåsteensådankorrigeringdocknoggrantvägasmotriskenför volymöverbelastning).
Kirurgi
Derrekommenderasatt behandlingmedACE-hämmaresåsomramiprilupphörendaginnanplanerad kirurgi,ommöjligt.
-Patientermedriskförkardielleller cerebralischemii händelseavakuthypotension
Ideninitialafasenavbehandlingenkrävsnoggrannmedicinskövervakning.
• PrimärHyperaldosteronism
Kombinationenramipril+hydroklortiazidärinteett behandlingsalternativförprimär hyperaldosteronism.Omramipril+hydroklortiazidanvändshosenpatientmedprimär hyperaldosteronismskaplasmakaliummonitorerasnoggrant.
• Äldrepatienter
Seavsnitt4.2.
• Patientermedleversjukdom
Elektrolytstörningarpågrundavdiuretikabehandlinginklusivehydroklortiazidkanorsakahepatisk encefalopatihospatientermedleversjukdom.
Monitoreringavnjurfunktion
Njurfunktionskautredasinnanochunderbehandlingochdosenbörjusterasutefternjurfunktion, särskiltunderdeförstabehandlingsveckorna.Särskiltnoggrannmonitoreringbehövshospatienter mednedsattnjurfunktion(seavsnitt4.2).Detfinnsenriskförförsämringavnjurfunktion,speciellt hospatientermedkroniskhjärtsvikteller efterennjurtransplantation eller med en renovaskulär sjukdom inklusivepatienter med hemodynamiskt relevant unilateral njurartärstenos
Nedsattnjurfunktion
Hospatientermednjursjukdomkantiaziderutlösauremi.Kumulativaeffekteravdenaktiva substansenkanutvecklashospatientermednedsattnjurfunktion.Omenprogressivförsämringav njurfunktionensker,kännetecknatav stigandeicke-protein-kväve,ärennoggrannomvärderingav behandlingennödvändig.Avslutandeavdiuretikabehandlingenbörövervägas(seavsnitt4.3).
Elektrolyt-rubbningar
Somföralla patientersomdiuretikabehandlasskaserumelektrolyterbestämmasperiodisktmed lämpligaintervaller.Tiaziderinklusivehydroklortiazidkanorsakavätske-eller elektrolytobalans (hypokalemi,hyponatremiochhypokloremiskalkalos).Ävenomhypokalemikanutvecklasvid användandeavtiazid-diuretika,kansamtidigbehandlingmedramiprilminskadiuretika-inducerad hypokalemi.Riskenförhypokalemiärstörsthospatientermedlevercirros,hospatientermedforcerad diures,hospatientersomfårotillräckligtmedelektrolytersamthospatientersomsamtidigtbehandlas medkortikosteroidereller ACTH(seavsnitt4.5).Denförstamätningenavplasmakaliumbörgöras underdenförstabehandlingsveckan.Vidlågakaliumnivåerskadessakorrigeras.Hyponatremigenom utspädningkanförekomma.Minskningavnatriumnivåerkaninitialtvaraasymtomatiskaoch regelbundnaprovtagningaräressentiellt.Provtagningarbörtasoftarehosäldrepatienterochpatienter medcirros.Tiaziderharvisatsökaurinutsöndringenavmagnesium,vilketkanledatill hypomagnesemi.
Hyperkalemi
HyperkalemiharobserveratshosvissapatientersombehandlasmedACE-hämmareinklusive Ramipril/Hydroklortiazid Actavis.Desomriskeraratt utvecklahyperkalemiärpatientermednedsattnjurfunktion,ålder (>70år),okontrolleraddiabetesmellitus,eller patientersomanvänderkaliumsalter,kaliumsparande diuretikaochandraaktivasubstansersomökarplasmakalium,samttillståndsåsomdehydrering,akut hjärtinkompensation,metabolacidos.Omsamtidigbehandlingmedovannämndasubstanserbedöms lämplig,rekommenderasregelbundnamätningaravserumkalium(seavsnitt4.5).
Hepatiskencefalopati
Elektrolytrubbningarorsakadeavdiuretikabehandlinginklusivehydroklortiazidkanorsakahepatisk encefalopatihospatientermedleversjukdom.Behandlingböromedelbartupphöraomhepatisk encefalopatiinträffar.
Hyperkalcemi
Hydroklortiazidstimulerarrenalkalciumreabsorptionochkanorsakahyperkalcemi.Detkanpåverka testeravparatyroideafunktionen.
Angioödem
AngioödemharrapporteratshospatientersomharbehandlatsmedACE-hämmareinklusiveramipril
(seavsnitt4.8).
OmangioödeminträffarskabehandlingenmedRamipril/Hydroklortiazid Actavis avbrytas. Akutbehandlingskapåbörjasomedelbart.
Patientenbörläggasinpåsjukhusförobservationunderminst12–24timmartilldessattsymtomen heltharförsvunnit.
IntestinaltangioödemharrapporteratshospatientersombehandlatsmedACE-hämmareinklusive Ramipril/Hydroklortiazid Actavis (seavsnitt4.8).Dessapatienteruppvisademagsmärtor(medeller utanillamåendeeller kräkningar). Symtomen av det intestinalaangioödemet upphörde efter utsättande av ACE-inhibitorn.
Anafylaktiskareaktionervidhyposensibilisering
Sannolikhetenförochsvårighetsgradenavanafylaktiskaochanafylaktoidareaktionerpåinsektsgift ochandraallergenerökarvidsamtidigbehandlingmedACE-hämmare.Ett tillfälligtutsättandeav Ramipril/Hydroklortiazid Actavis innanhyposensibiliseringbörövervägas.
Neutropeni/agranulocytos
Neutropeni/agranulocytosharsettsi sällsyntafall,ävenbenmärgsdepressionharrapporterats. Kontrollavleukocytstatusrekommenderasföratt upptäckamöjligleukopeni.Mertäta kontroller rekommenderasi deninitialafasenavbehandlingensamthospatientermedförsämradnjurfunktion, patientermedsamtidigbindvävssjukdom(texSLEeller skleroderma)eller patientersombehandlas medandraläkemedelsomkanorsakaförändringari blodbilden(seavsnitt4.5och4.8).
Akut myopi och trångvinkelglaukom
Hydroklortiazid, en sulfonamid,kan ge en idiosynkratisk reaktion som leder till akut övergående myopi och ett akut trångvinkelglaukom. Symtomen omfattar snabbt försämrad synskärpa eller ögonsmärta som vanligen inträffar inom timmar till veckor efter medicineringen inletts.
Obehandlat trångvinkelglaukom kan leda till permanent förlust av synen. Den initiala behandlingen är att sätta ut hydroklortiazid så snart som möjligt. Omedelbar medicinsk eller kirurgisk behandling behöver övervägas om det intraokulära trycket förblir okontrollerat. Riskfaktorer för att utveckla akut trångvinkelglaukom är tidigare allergi mot sulfonamider eller penicillin.
Etniskaskillnader
ACE-hämmareorsakarangioödemi högregradhossvartapatienteränhosickesvartapatienter. LiksomandraACE-hämmarekanramiprilvaramindreeffektivtpåatt sänkablodtryckethossvarta patienteränhosickesvartapatienter.Dettakanberopåenhögreprevalenshypertensionmedlåga renin-nivåeri densvartahypertensivapatientgruppen.
Idrottare
Hydroklortiazidkangeett positivtanalytisktutfalli dopingtest.
Metabolaochendokrinaeffekter
Tiazidbehandlingkanförsämraglukostoleransen.Hosdiabetespatienterkandosjusteringavinsulin eller peroralaantidiabetikabehövas.Latentdiabetesmellituskanblietableradunder tiazidbehandling.
Ökningavkolesterol-ochtriglyceridnivåerharassocieratsmedtiaziddiuretikabehandling. Hyperurikemikanförekommaellerakutgiktkanutlösashosvissapatientersomfårtiazidbehandling.
Hosta
HostaharrapporteratsvidanvändningavACE-hämmare.Hostanärvanligentorr,ihållandeoch försvinnerefteravslutandeavbehandling.HostasomuppkommitpågrundavanvändningavACE- hämmareskalltasi beaktandesomendifferentialdiagnosvidhosta.
Övrigt
Överkänslighetsreaktionerkanförekommahospatientermedeller utanallergieller bronkialastmai anamnesen.Riskenförett skoveller aktiveringavSLEharrapporterats.
Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)
Det har visats att samtidig användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller aliskiren ökar risken för hypotoni, hyperkalemi och nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt). Dubbel blockad av RAAS genom kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller aliskiren rekommenderas därför inte (se avsnitt 4.5 och 5.1).
Om det anses vara absolut nödvändigt med dubbel blockad får detta endast utföras under övervakning av en specialist, och patienten ska stå under regelbunden, noggrann övervakning av njurfunktion, elektrolyter och blodtryck.
ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör inte användas samtidigt hos patienter med diabetesnefropati.
Laktos
Innehåller laktos. Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, Lapp-laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte använda detta läkemedel.
4.5 Interaktionermedandraläkemedelochövrigainteraktioner
Kontraindiceradekombinationer
Extrakorporealabehandlingarsomledertillkontaktavblodmednegativtladdadeytorsåsom högpermeabladialysmembraneller hemofiltrationmedvissahögpermeablamembran(tex polyakrylnitril)ochLDL-aferesmeddextransulfatp.g.a.ökadriskförallvarligaanafylaktoida reaktioner(seavsnitt4.3).Omsådanbehandlingärnödvändig,börmöjlighetentillannantypav dialysmembraneller annanklassavantihypertensivbehandlingtasi beaktande.
Försiktighetvidsamtidigtintag:
Kaliumsalter,heparin,kaliumsparandediuretikaochandraaktivasubstansersomökarplasmakalium (inklusiveangiotensin-II-hämmare,takrolimus,ciklosporin):Hyperkalemikanuppträda, därförkrävsnoggrannkontrollavserumkalium.
Trimetoprim och i fast doskombination med sulfametoxazol (co-trimoxazol):
En ökad incidens av hyperkalemi har observerats hos patienter som tar ACE-hämmare och trimetoprim samt i fast doskombination med sulfametoxazol (co-trimoxazol).
mTOR-hämmare:
Det kan finnas en ökad risk för angioödem hos patienter som tar samtidiga läkemedel såsom mTOR-hämmare (t.ex. Temsirolimus, Everolimus, Sirolimus). Försiktighet bör iakttas när behandling initieras
Antihypertensivaläkemedel(tex diuretika)ochandrasubstansermedblodtryckssänkandepotential(t.ex. nitrater,tricykliska antidepressiva,anestetika,akutalkoholintag,baklofen,alfuzosin,doxazosin, prazosin,tamsulosin,terazosin):Förstärkningavriskförhypotensionkanförväntas(seavsnitt4.2 avseendediuretika).
Sympatomimetiskavasopressorerochandrasubstanser(adrenalin)somkanreduceraden antihypertensivaeffekten avramipril: Blodtryckskontrollrekommenderas. Effekten av sympatomimetiskavasopressorer kan försvagasav hydroklortiazid.
Allopurinol,immunsuppressivaläkemedel,kortikosteroider,prokainamid,cytostatikaochandra substansersomkanändraantaletblodceller: Ökadsannolikhetförhematologiskareaktioner(seavsnitt4.4).
Litiumsalter:
ACE-hämmarekanminskautsöndringenavlitium,vilketkanledatilllitiumtoxicitet.Litiumnivåer måstekontrolleras.Samtidiganvändningavtiaziddiuretikakanökariskenförlitiumtoxicitetoch förstärkadenredanökaderiskenförlitiumtoxicitetsomACE-hämmaremedför.Kombinationenav ramiprilochhydroklortiazidmedlitiumrekommenderasdärförinte.
Antidiabetesmedelinklusiveinsulin:Hypoglykemiskareaktionerkaninträffa.Hydroklortiazidkan försvagaeffektenavantidiabetika.Särskiltnoggrannblodglukoskontrollrekommenderasdärföri den initialafasenavsamtidigadministrering.
Icke-steroidaantiinflammatoriskamedel(NSAID)ochacetylsalicylsyra:
EnminskadantihypertensiveffektavRamipril/Hydroklortiazid Actavis kanförväntas.SamtidigbehandlingmedACE- hämmareochNSAIDkanävenledatillökadriskförförsämradnjurfunktionochökningavkalemi.
Oralaantikoagulantia:Antikoagulantiaeffektenkanminskapågrundavsamtidigbehandlingmed hydroklortiazid.
Kortikosteroider,ACTH,amfotericinB,karbenoxolon,storamängderlaktrits,laxativa(vidlångvarig användning),samtandrakaliuretiskaeller plasmakalium-minskande substanser:ökadriskför hypokalemi.
Digitalisberedningar,aktivasubstansersomförlängerQT-intervalletsamtantiarytmika:Deras proarytmiskatoxicitetkanökaellerderasantiarytmiskaeffektkanminskavidelektrolytstörningar(t exhypokalemi,hypomagnesemi).
Metyldopa:Möjlighaemolys.
Kolestyramineller andraenterisktadministreradejonbytare:minskadabsorptionavhydroklortiazid. Sulfonamiddiuretikaskatasminst1timmeföreeller 4-6timmarefterdessaläkemedel.
Muskelrelaxantiaavcurare-typ:möjligintensifieringochförlängningavdenmuskelrelaxerande effekten.
Kalciumsalterochläkemedelsomökarplasmakalcium:Ökningavserumkalciumkoncentrationkan förväntasvidsamtidigbehandlingmedhydroklortiazid,därförkrävsnoggrannmonitoreringav serumkalcium.
Karbamazepin:riskförhyponatremipågrundavadditivaeffektermedhydroklortiazid.
Kontrastmediainnehållandejod:i händelseavdehydreringinduceradavdiuretikainklusive hydroklortiazidföreliggerenökadriskförakutnjursvikt,särskiltvidanvändningavhögadoser kontrastmediainnehållandejod.
Penicillin: hydroklortiazidutsöndrasi distalatubuliochminskarutsöndringenavpenicillin.
Kinin:hydroklortiazidminskarutsöndringenavkinin.
Heparin: En ökning av kaliumkoncentrationen i serum är möjlig.
Vildagliptin: En ökning av incidensen av angioödem har iakttagits hos patienter som tagit ACE-hämmare och vildagliptin.
Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)
Data från kliniska prövningar har visat att förekomsten av biverkningar som hypotoni, hyperkalemi och nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt) är högre vid dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) genom kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller aliskiren jämfört med användning av ett enda läkemedel som påverkar RAAS (se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.1).
4.6 Fertilitet, graviditetochamning
Graviditet:
ACE-hämmare börinteanvändasundergraviditetensförstatrimester(seavsnitt4.4). Användning av ACE-hämmare ärkontraindiceradundergraviditetensandraochtredjetrimester(seavsnitt4.3 och 4.4).
EpidemiologiskadataröranderiskförfosterskadaefteranvändningavACE-hämmareunder graviditetensförstatrimesterärinteentydiga,ennågotökadriskkaninteuteslutas.Omintefortsatt behandlingmedACE-hämmareansesnödvändig,börpatientersomplanerargraviditet ändras tillalternativantihypertensiv behandlingdärsäkerhetsprofilenärväldokumenteradföranvändningundergraviditet.Vid konstateradgraviditetbörbehandlingmedACE-hämmareavbrytasdirektoch,omlämpligt,bören alternativbehandlingpåbörjas.
DetärkäntattbehandlingmedACE-hämmare/Angiotensin II Receptor Antagonist (AIIRA)underandra ochtredjetrimesternkaninducerahumanfostertoxicitet(nedsattnjurfunktion,oligohydramnios, hämningavskallförbening)ochneonataltoxicitet(njursvikt,hypotoni,hyperkalemi)(seavsnitt 5.3).OmexponeringförACE-hämmareförekommitundergraviditetens andratrimesterrekommenderasultraljudskontrollavnjurfunktionochskalle.Nyföddavarsmödrar haranväntACE-hämmarebörobserverasnoggrantmedavseendepåhypotoni, oliguri och hyperkalemi(seäven avsnitt4.3och4.4).
Hydroklortiazidkan vid lång användning under tredje trimestern av graviditeteten orsaka feto-placentär ischemi och risk för tillväxthämning. Sällsynta fall har även rapporterats av hypoglykemi och trombocytopeni hos nyfödda vid användning nära slutet av graviditeten. Hydroklortiazid
kan reducera plasmavolymen såväl som det uteroplacentära blodflödet.
Amning
Ramipril/Hydroklortiazid Actavis ärkontraindicerat vidamning. Ramiprilochhydroklortiazidutsöndrasi bröstmjölkeni sådanmängdatt påverkanpådetammade barnetärsannolikvidadministreringavterapeutiskadoseravramiprilochhydroklortiazidtill ammandekvinnor. Eftersom otillräcklig information finns tillgänglig avseende användning av ramipril under amning (se avsnitt 5.2), rekommenderas inte Ramipril/Hydroklortiazid Actavis och alternativ behandling med bättre säkerhetsprofil under amning är att föredra, särskilt vid amning av nyfödda eller prematura barn. Hydroklortiazidutsöndrasi humanbröstmjölk.Användningav tiaziderhosmödrarsomammarharassocieratsmedenminskningeller till ochmedhämningav amning.Överkänslighetmotsulfonamidderiveradeaktivasubstanser,hypokalemiochkärnikterus kanuppstå.Pågrundavriskenförallvarligareaktionerhosammandebarnfrånbådaaktivasubstanser, skaett besluttashuruvidaamningeller behandlingskaavbrytas,medhänsyntagettillbehandlingens viktförmodern.
4.7 Effekterpåförmåganattframförafordonochanvändamaskiner
Vissabiverkningar(t.ex.teckenpåblodtrycksfallsåsomyrsel)kanförsämrakoncentrations-och reaktionsförmåganochutgördärmedenriski situationerdärdessaförmågorärsärskiltviktiga(t.ex. vidbilkörningellerhanteringavmaskiner).
Dettakaninträffasärskilti börjanavbehandlingen,ellernärbyteskerfrånandraberedningar.Efter denförstadoseneller påföljandedosökningärdetintetillrådligtatt körabileller hanteramaskinerpå fleratimmar.
4.8 Biverkningar
Säkerhetsprofilenförramipril + hydroklortiazidinkluderarbiverkningarrelateradetillhypotension och/ellervätskebristpågrundavökaddiures.Denaktivasubstansenramiprilkaninduceraihållande torrhosta,medandenaktivasubstansenhydroklortiazidkanledatillförsämringavglukos-,lipid-,och urinsyrametabolismen.Detvåaktivasubstansernaharmotsatteffektpåplasmakalium.Allvarliga biverkningarinkluderarangioödemeller anafylaktiskreaktion,nedsattnjur-ellerleverfunktion, pankreatit,svårahudreaktionerochneutropeni/agranulocytos.
Biverkningsfrekvensendefinierasenligtföljandesystem:
Mycketvanliga(≥1/10);vanliga(≥1/100,<1/10);mindrevanliga (≥1/1000,<1/100);sällsynta (≥1/10000,<1/1000);mycketsällsynta(<1/10000),ingenkändfrekvens(kaninteberäknasfrån tillgängligadata).
Inomvarjefrekvensområdepresenterasbiverkningarnai fallandeallvarlighetsgrad.
|
|
Vanliga |
Mindre vanliga |
Mycket Sällsynta |
Ingen känd frekvens |
|
Blodet och lymfsystemet |
|
Minskat antal vita blodkroppar, minskat antal röda blodkroppar, minskat hemoglobin, hemolytisk anemi, minskat antal blodplättar |
|
Benmärgsdepression, neutropeni inklusive agranulocytos, pancytopeni, eosinofili, hemokoncentration i samband med vätskebrist |
|
Immunsystemet |
|
|
|
Anafylaktiska eller anafylaktoida reaktioner på antingen ramipril eller anafylaktisk reaktion på hydroklortiazid, ökning i antinukleära antikroppar |
|
Endokrina systemet |
|
|
|
Syndrom med inadekvat sekretion av antidiuretiskt hormon (SIADH) |
|
Metabolism och nutrition |
Okontrollerad diabetes mellitus, minskad glukos-tolerans, ökad blodglukos, ökad urinsyra i blodet, försämring av gikt, ökat kolesterol och/eller tri-glycerider På grund av hydroklortiazid |
Anorexi, minskad aptit Minskat kalium i blodet, törst på grund av hydroklortiazid |
Ökat kalium i blodet på grund av ramipril |
Minskat natrium i blodet Glykosuri, metabol alkalos, hypokloremi, hypomagnesemi, Hyperkalcemi, dehydrering på grund av hydroklortiazid |
|
Psykiska störningar |
|
Dämpad sinnes-stämning,apati, oro, nervositet, sömnstörningar inklusive somnolens |
|
Konfusion, rastlöshet,uppmärk-samhetsstörning |
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Huvudvärk, yrsel |
Svindel, parestesi, tremor, balansstörning, brännande känsla, dysgeusi, ageusi |
|
Cerebral ischemi inklusive ischemisk stroke och transitorisk ischemisk attack, försämring av psykomotorisk förmåga, parosmi |
|
Ögon |
|
Visuella störningar inklusive dimsyn, konjunktivit |
|
Xantopsi, minskat tårflöde p.g.a. hydroklortiazid, akut trångvinkelglaukom på grund av hydroklortiazid |
|
Öron och balansorgan |
|
Tinnitus |
|
Försämrad hörsel |
|
Hjärtat |
|
Myokardisk ischemi inklusive angina pectoris, takykardi, arytmi, palpitationer, perifert ödem |
|
Hjärtinfarkt |
|
Blodkärl |
|
Hypotension , ortostatiskt blodtrycksfall, synkopè rodnad, |
|
Trombos relaterat till svår vätskebrist, vaskulär stenos, hypoperfusion, Raynaud`s fenomen, vaskulit |
|
Andnings vägar, bröstkorg och mediastinum |
Rethosta, bronkit |
Sinusit, dyspné, täppt näsa |
|
Bronkospasm inklusive försämrad astma, allergisk alveolit, icke kardiogent pulmonärt ödem beroende på hydroklortiazid |
|
Magtarmkanalen |
|
Gastrointestinal inflammation, matsmältningsbesvär, bukobehag, dyspepsi, gastrit, illamående, förstoppning gingivit p.g.a. hydroklortiazid |
Kräkningar, aftös stomatit, glossit, diarré, övre magsmärta, muntorrhet |
Pankreatit (mycket sällsynta fall av dödlig utgång har rapporterats med ACE-hämmare), ökade pankreasenzymer, angioödem i tunntarmen, Sialoadenit p.g.a. hydroklortiazid |
|
Lever och gallvägar |
|
Kolestatisk eller cytolytisk hepatit (fatal utgång har varit mycket sällsynt), ökning av leverenzymer och/eller konjugerat bilirubin Kolecystit med gallsten på grund av hydroklortiazid |
|
Akut leversvikt, kolestatisk gulsot, hepatocellulär skada |
|
Hud och subkutan vävnad |
|
Angioödem; i mycket sällsynta fall kan obstruktion i luftvägarna p.g.a. angioödem få en dödlig utgång, psoriasisform dermatit, hyperhidros, utslag, särskilt makulopapulära, pruritus, alopeci |
|
Toxisk epidermal nekrolys, Stevens- Johnsons syndrom, erythema multiforme, pemfigus, förvärrad psoriasis, exfoliativ dermatit, ljuskänslighetsreaktion, onkolys, pemfigoida eller lichenoida exantem och enantem, urtikaria SLE p.g.a hydroklortiazid |
|
Muskuloskeletala- systemet och bindväv |
|
Myalgi |
|
Muskelspasmer, artralgi muskulär svaghet, muskuloskeletal stelhet, tetanus p.g.a. hydroklortiazid |
|
Njurar och urinvägar |
|
Nedsatt njurfunktion inklusive akut njursvikt, ökad urinproduktion, ökning av blodurea och blodkreatinin |
|
Förvärring av tidigare proteinuri Interstitiell nefrit p.g.a. hydroklortiazid |
|
Reproduktionsorgan och bröstkörtel |
|
Övergående erektil impotens |
|
Gynekomasti, minskad libido |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället |
Trötthet, orkeslöshet |
Bröstsmärta, pyrexi |
|
|
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande.Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala. Webbplats:www.lakemedelsverket.se.
4.9 Överdosering
SymtomassocierademedöverdoseringavACE-hämmarekaninnefattakraftigperifervasodilatation (meduttaladhypotension,chock),bradykardi,störningari elektrolytbalansen,njursvikt,hjärtarytmi, medvetandenedsättninginklusivekoma,cerebralakonvulsioner,paressamtparalytiskileus.
Hospredisponeradepatienter(texprostatahyperplasi)kanhydroklortiazidinduceraakuturinretention. Patientenbörmonitorerasnoggrantochbehandlingenskavarasymtomatiskochstödjande.Föreslagna åtgärderinkluderarprimäravgiftning(magsköljning,administreringavadsorberandemedel)och åtgärderföratt återställahemodynamiskstabilitet,inkluderandeadministreringavalpha1-adrenerga agonistereller angiotensin-II(angiotensinamid).Ramiprilat,denaktivametabolitenavramipril, extraherasmycketlite frånblodetviahemodialys.
5 FARMAKOLOGISKAEGENSKAPER
5.1 Farmakodynamiskaegenskaper
Farmakoterapeutiskgrupp:ramiprilochdiuretika ATCkod:C09BA05
Verkningsmekanism
Ramipril
Ramiprilat,denaktivametabolitenavprodrugenramipril,hämmar enzymet dipeptidylkarboxipeptidas I(synonym:angiotensin-convertingenzyme;kininasII).Iplasmaochvävnadkatalyserardethär enzymetomvandlingenavangiotensinItilldenaktivavasokonstriktor-substansenangiotensinII, liksomdetkatalyserarnedbrytningenavdenaktivavasodilatornbradykinin.Minskadangiotensin II- bildningochhämningavbradykinin-nedbrytningledertillvasodilatering.
EftersomangiotensinIIävenstimulerarfrisättningenavaldosteron,orsakarramiprilatenminskning avaldosteron-sekretion. DetgenomsnittligasvaretpåmonoterapimedACE-hämmarevarlägrehossvarta(afrokaribiska) hypertensivapatienter(vanligtvisenhypertensivpopulationmedlågtrenin)änhosickesvarta patienter.
Hydroklortiazid
Hydroklortiazidärett tiaziddiuretikum.Mekanismenfördenantihypertensivaeffektenav tiaziddiuretikaärintefullständigtkänd.Dethämmarreabsorptionenavnatriumochkloridi distala tubuli.Denökadeutsöndringenavdessajoneråtföljsavenökningavurinmängd(pågrundavosmotisk bindningavvatten).Kalium-ochmagnesiumutsöndringenärökad,urinsyrautsöndringenärminskad. Möjligamekanismerfördenantihypertensivaeffektenavhydroklortiazidkanvara:denmodifieradenatriumbalansen,minskningenavextracellulärtvattenochplasmavolym,enförändringavvaskulärtmotståndi njurarnaliksomenminskadkänslighetförnoradrenalinochangiotensin-II.
Farmakodynamiskaeffekter
Ramipril
Administreringavramiprilminskardetperiferakärlmotståndet.Generelltärdetintenågrastörre förändringaravdetrenalaplasmaflödeteller glomerulärfiltrationshastighet.Administreringav ramipriltillhypertonikermedförenblodtryckssänkningi liggandeochståendeställningutanen kompensatoriskökningavhjärtfrekvensen.Hosdeflestapatientersesdenblodtryckssänkandeeffektenavenengångsdosinom1-2timmarefteroraladministrering.Maximaleffektaven engångsdoserhållsvanligtvisefter3-6timmarefteroraladministrering.Durationenavden antihypertensivaeffektenavenengångsdosärvanligtvis24timmar.
Denmaximalaantihypertensivaeffektenavramiprilvidfortsattbehandlingvisarsigoftastefter3till 4veckor.Detharvisatsatt denantihypertensivaeffektenbibehållsunderlångtidsterapisomvarari 2 år.
Abruptutsättandeavramiprilorsakarinteensnabbochhäftigökningavblodtrycket.
Hydroklortiazid
Medhydroklortiazidbörjardiureseninom2timmarochmaximaleffektuppnåsefterca 4timmar, medaneffektenbeståri ca 6-12timmar.
Denantihypertensivaeffektensätterinefter3-4dagarochkanvaraupptillenveckaefteratt behandlingenavbrutits.
Denblodtryckssänkandeeffektenåtföljsavenmindreökningavfiltrationsfraktion,renaltvaskulärt motståndsamtplasma-renin-aktivitet.
Samtidigadministreringavramipril-hydroklortiazid
Ikliniskastudierleddekombinationentillstörrereduktioneri blodtryckännärnågonavprodukterna administreradesensamt.Samtidigadministreringavramiprilochhydroklortiazidtenderaratt motverka kaliumförlustensomvanligtvisassocierasmeddessadiuretika,troligtvisgenomblockadav renin-angiotensin-aldosteron-systemet.KombinationavenACE-hämmaremedett tiaziddiuretikum gerensynergistiskeffektochminskarocksåriskenförhypokalemisomdiuretikaensamtframkallar.
Klinisk effekt och säkerhet
Två stora randomiserade, kontrollerade prövningar (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) och VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) har undersökt den kombinerade användningen av en ACE-hämmare och en angiotensin II-receptorblockerare.
ONTARGET var en studie som genomfördes på patienter med en anamnes av kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom, eller typ 2-diabetes mellitus åtföljt av evidens för slutorganskada. VA NEPHRON-D var en studie på patienter med typ 2-diabetes mellitus och diabetesnefropati.
Dessa studier har inte visat någon signifikant nytta på renala och/eller kardiovaskulära resultat och mortalitet, medan en ökad risk för hyperkalemi, akut njurskada och/eller hypotoni observerades jämfört med monoterapi.Då deras farmakodynamiska egenskaper liknar varandra är dessa resultat även relevanta för andra ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.
ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör därför inte användas samtidigt hos patienter med diabetesnefropati.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) var en studie med syfte att testa nyttan av att lägga till aliskiren till en standardbehandling med en ACE-hämmare eller en angiotensin II-receptorblockerare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller både och. Studien avslutades i förtid eftersom det fanns en ökad risk för oönskat utfall. Både kardiovaskulär död och stroke var numerärt vanligare i aliskiren-gruppen än i placebo-gruppen och oönskade händelser och allvarliga oönskade händelser av intresse (hyperkalemi, hypotoni och njurdysfunktion) rapporterades med högre frekvens i aliskiren-gruppen än i placebo-gruppen.
5.2 Farmakokinetiskaegenskaper
Farmakokinetikochmetabolism
Ramipril
Absorption
Ramiprilabsorberassnabbtfrånmagtarmkanalenefteroraladministrering;maximala plasmakoncentrationeravramiprilnåsinomentimme.Baseratpåurinmätningärabsorptionenminst 56%ochpåverkasintesignifikantavfödai mag-tarmkanalen.Biotillgänglighetenavdenaktiva metabolitenramiprilatefteroraladministreringav2,5mgrespektive5mgramiprilär45%.Maximala plasmakoncentrationeravramiprilat,ramiprilsendaaktivametabolit,nåsefter2-4timmarefterintag avramipril.Viddoseringengångdagligenmedvanligadoseravramiprilnåssteadystate- koncentrationeravramiprilati plasmaungefärpådenfjärdebehandlingsdagen.
Distribution
Plasmaproteinbindningsgraden förramiprilärungefär73%ochförramiprilatungefär56%.
Metabolism
Ramiprilmetaboliserasnästanfullständigttill ramiprilat,ochtill diketopiperazin-ester, diketopiperazin-syra,samtglukuronidernaavramiprilochramiprilat.
Elimination
Metaboliternautsöndrashuvudsakligenvianjurarna.Plasmakoncentrationeravramiprilatminskar polyfasiskt.Pågrundavdesspotenta,mättnadsbarabindningtillACEochlångsammadissociation frånenzymet,uppvisarramiprilatenförlängdterminaleliminationsfasvidväldigtlåga plasmakoncentrationer. Eftermultipladoserramipriladministreradeengångdagligenvardeneffektivahalveringstidenför ramiprilat-koncentrationer13-17timmarfördosernapå5-10mgochlängrefördelägredosernapå 1,25-2,5-mg.Denhärskillnadenberorpåenzymetsmättningsbarakapacitetatt bindaramiprilat.
Amning:
Enoral10 ml engångsdosav ramiprilgavenodetekterbarnivåi bröstmjölk. Effektenavmultipladoserärdockintekänd.
Patientermednedsattnjurfunktion(seavsnitt4.2)
Renalutsöndringavramiprilatärminskadhospatientermednedsattnjurfunktion,ochrenalt ramiprilat-clearanceärproportionelltrelaterattillkreatinin-clearance.Dettagerenökningav plasmakoncentrationenavramiprilat,vilkenminskarmerlångsamtänhospatientermednormal njurfunktion.
Patientermednedsattleverfunktion(seavsnitt4.2)
Hospatientermednedsattleverfunktionvarmetaboliseringenavramipriltill ramiprilat förlångsammad,pågrundavminskadaktivitethoslever-esteraser,ochplasmanivåernaavramipril hosdessapatientervarökade.Maximalakoncentrationeravramiprilathosdessapatienterskiljersig dockintefråndesomseshospatientermednormalleverfunktion.
Hydroklortiazid
Absorption
Efteroraladministreringabsorberasca 70%avhydroklortiazidfrånmagtarmkanalen.Maximala plasmakoncentrationeravhydroklortiazidnåsinom1,5till5timmar.
Distribution
Hydroklortiazidsplasmaproteinbindningär40%.
Metabolism
Hydroklortiazidgenomgårförsumbarhepatiskmetabolism.
Elimination
Hydroklortiazideliminerasnästanfullständigt(>95%)i oförändradformgenomnjurarna;50till70% avenoralengångsdoseliminerasinom24timmar.Eliminationshalveringstidenär5till6timmar.
Patientermednedsattnjurfunktion(seavsnitt4.2)
Renalutsöndringavhydroklortiazidärminskadhospatientermednedsattnjurfunktion,ochrenalt hydroklortiazid-clearanceärproportionelltrelaterattill kreatinin-clearance.Dettaledertill förhöjda plasmakoncentrationeravhydroklortiazid,vilkaminskarmerlångsamtänhospatientermednormal njurfunktion.
Patientermednedsattleverfunktion(seavsnitt4.2)
Hospatientermedlevercirrosärintefarmakokinetikenavhydroklortiazidsignifikantförändrad. Hydroklortiazidsfarmakokinetikharintestuderatshospatientermedhjärtsvikt.
Ramiprilochhydroklortiazid
Samtidigadministreringavramiprilochhydroklortiazidpåverkarintederasbiotillgänglighet. Kombinationsproduktenkanansesbioekvivalentmedproduktersominnehållerdeindividuella komponenterna.
5.3 Prekliniskasäkerhetsuppgifter
Hosråttorochmössharkombinationenavramiprilochhydroklortiazidingenakuttoxiskaktivitetupp till10000mg/kg.Studiermedupprepadadministreringtill råttorochaporpåvisadeendaststörningari elektrolytbalansen.
Ingamutagenicitets-eller carcinogenicitetsstudierharutförtspåkombinationendåstudiermedde individuellakomponenternaintepåvisatnågonrisk.
Reproduktionsstudierpåråttorochkaninervisadeattkombinationenärnågotmertoxiskännågonav deenskildakomponenternameningenavstudiernapåvisadeteratogeneffekthoskombinationen.
6 FARMACEUTISKAUPPGIFTER
6.1 Förteckningöverhjälpämnen
Pregelatiniserad stärkelse (majs)
Natriumstearylfumarat
Natriumvätekarbonat
Laktosmonohydrat
Kroskarmellosnatrium
6.2 Inkompatibiliteter
Ej tillämpligt.
6.3 Hållbarhet
2 år.
6.4 Särskildaförvaringsanvisningar
Förvaras vid högst 25° C. Förvaras i originalförpackningen.
Blisterförpackning: Tillslut förpackningen väl.
6.5 Förpackningstypochinnehåll
Blisterförpackning (aluminium/aluminium) och/eller PP-behållare (securitainer) med torkmedel och PE-lock.
10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98 och 100 tabletter
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
6.6 Särskildanvisningarfördestruktion
Ej använtläkemedelochavfallskallhanterasenligtgällandeanvisningar.
7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Actavis Nordic A/S
Ørnegårdsvej 16,
DK-2820 Gentofte
8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Tabletter 5 mg/25 mg: 20909
9 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE
2004-11-12 / 2008-06-04
10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN
2016-06-28
18