Rocuronium Mylan

PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Rocuronium Mylan 10 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

1 ml injektions- eller infusionsvätska, lösning innehåller 10 mg rokuroniumbromid. En injektionsflaska med 5 ml innehåller 50 mg rokuroniumbromid.

Hjälpämne(n) med känd effekt:

8,18 mg (0,35 mmol) natrium (som natriumklorid och natriumacetat‑trihydrat) per injektionsflaska.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Injektions-/infusionsvätska, lösning

Klar, färglös till gul eller orange lösning.

Lösningens pH:3,8 till 4,2

Osmolalitet: mellan 250 och 300 mOsmol/kg

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Rocuronium Mylan är avsett för vuxna och pediatriska patienter (från fullgångna nyfödda barn till ungdomar, 0 till <18 år) som komplement till allmän anestesi för att underlätta trakealintubation vid rutininduktion och för att ge skelettmuskelavslappning under kirurgi.För vuxna är rokuroniumbromid också avsett för att underlätta trakeaintubering vid snabb induktion och som tilläggsbehandling (korttidsanvändning) på intensivvårdsavdelning (IVA) för att underlätta intubering och mekanisk ventilation.

Se även avsnitt 4.2 och 5.1.

4.2 Dosering och administreringssätt

Dosering

I likhet med andra neuromuskulära blockerare ska doseringen av rokuroniumbromid anpassas individuellt. Anestesimetod och förväntad operationstid, sederingsmetod och förväntad varaktighet för mekanisk ventilering, möjlig interaktion med andra läkemedel som administreras samtidigt, samt patientens tillstånd ska tas med i bedömningen när dosen bestäms. Användning av lämplig neuromuskulär övervakningsteknik rekommenderas för utvärdering av neuromuskulär blockad och återhämtning.

Inhalationsanestetika potentierar effekten av rokuroniumbromids neuromuskulärt blockerande effekter. Denna potentiering blir kliniskt relevant under anestesin när en viss vävnadskoncentration av de flyktiga ämnena uppnås. Följaktligen bör justeringar göras genom att administrera mindre underhållsdoser av rokuroniumbromid med längre intervaller eller genom att använda lägre infusionshastighet vid långvariga ingrepp (längre än 1 timme) under inhalationsanestesi.

Hos vuxna patienter kan följande rekommendationer tjäna som riktlinje för trakealintubation och muskelrelaxation vid korta till långvariga kirurgiska ingrepp och för användning på intensivvårdsenhet.

Detta läkemedel är endast avsett för engångsbruk.

Kirurgiska ingrepp

_{Trakealintubation:}

Standardintubationsdos vid rutinanestesi är 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt, vilket ger tillfredsställande intuberingsförhållanden inom 60 sekunder hos nästan alla patienter. En dos på 1,0 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt rekommenderas för att underlätta trakealintubation vid snabbsekvensinduktion av anestesi, varefter tillfredsställande intuberingsförhållanden skapas inom 60 sekunder hos nästan alla patienter.Om en dos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt används för snabbsekvensinduktion av anestesi, rekommenderas att patienten intuberas 90 sekunder efter administrering av rokuroniumbromid.

_{Underhållsdosering:}

Rekommenderad underhållsdos är 0,15 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt.Vid långvarig inhalationsanestesi ska dosen minskas till 0,075‑0,1 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt. Underhållsdos bör ges när muskelkontraktionernas amplitud har återhämtat sig till 25 % av kontrollamplituden eller när TOF (train‑of‑four)‑stimulering ger 2 till 3 svar.

_{Kontinuerlig infusion:}

Om rokuroniumbromid administreras genom kontinuerlig infusion, rekommenderas att en laddningsdos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt ges och när den neuromuskulära blockaden börjar avta startas administrering genom infusion. Infusionshastigheten ska justeras för att hålla muskelkontraktionerna vid 10 % av kontrollamplituden eller för att upprätthålla 1 till 2 svar på TOF‑stimulering.

Hos vuxna under intravenös anestesi varierar den infusionshastighet som krävs för att upprätthålla den neuromuskulära blockaden mellan 0,3 och 0,6 mg/kg/h. Under inhalationsanestesi varierar infusionshastigheten mellan 0,3 och 0,4 mg/kg/h.

Kontinuerlig övervakning av den neuromuskulära blockaden är viktig, eftersom lämplig infusionshastighet varierar från patient till patient och med vilken anestesimetod som används.

Dosering hos gravida patienter:

Hos patienter som genomgår kejsarsnitt rekommenderas att endast dosen 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt används, eftersom dosen 1,0 mg per kg inte har undersökts hos denna patientgrupp.

Reversering av den neuromuskulära blockad som induceras av neuromuskulära blockerare kan hämmas eller vara otillfredsställande hos patienter som får magnesiumsalter mot havandeskapsförgiftning, eftersom magnesiumsalter förstärker den neuromuskulära blockaden. Hos dessa patienter bör därför dosen av rokuroniumbromid reduceras och titreras efter muskelkontraktionerna.

_{Pediatrisk population:}

För nyfödda (0‑28 dagar), spädbarn (28 dagar till ≤3 månader), småbarn (>3 månader till ≤2 år), barn (2‑11 år) och ungdomar (12 till ≤17 år) är rekommenderad intubationsdos under rutinanestesi och underhållsdos samma som för vuxna.

Effektdurationen av en enda intubationsdos är dock längre hos nyfödda och spädbarn än hos barn (se avsnitt 5.1).

Infusionshastigheten vid kontinuerlig infusion hos pediatriska patienter, med undantag för barn, är densamma som för vuxna.Hos barn kan en högre infusionshastighet vara nödvändig.

För barn rekommenderas därför samma initiala infusionshastighet som för vuxna och denna bör sedan justeras för att hålla muskelkontraktionerna vid 10 % av kontrollamplituden eller för att upprätthålla 1 till 2 svar på TOF‑stimulering under ingreppet.

Erfarenheten av rokuroniumbromid vid snabbsekvensinduktion hos pediatriska patienter är begränsad.Rokuroniumbromid rekommenderas därför inte för att underlätta trakealintubation vid snabbsekvensinduktion hos pediatriska patienter.

Äldre patienter och patienter med lever- och/eller gallvägssjukdom och/eller njursvikt:

Standardintubationsdosen för geriatriska patienter och patienter med lever- och/eller gallvägssjukdom och/eller njursvikt vid rutinanestesi är 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt. Dosen 0,6 mg per kg kroppsvikt bör övervägas vid snabbsekvensinduktion av anestesi hos patienter för vilka förlängd effektduration kan förväntas. Det kan dock inträffa att tillfredsställande intuberingsförhållanden inte etableras förrän 90 sekunder efter administrering av rokuroniumbromid. Oavsett använd anestesimetod är den rekommenderade underhållsdosen för dessa patienter 0,075–0,1 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt och den rekommenderade infusionshastigheten 0,3–0,4 mg/kg/h (se även Kontinuerlig infusion).

_{Överviktiga och kraftigt överviktiga
patienter:}

Vid användning hos överviktiga eller kraftigt överviktiga patienter (definierade som patienter med en kroppsvikt som ligger 30 % eller mer över ideal kroppsvikt) ska dosen reduceras med hänsyn till normal kroppsmassa.

Intensivvårdsåtgärder

Trakealintubation:

Vid trakealintubation ska samma doser användas som de som beskrivs ovan för kirurgiska ingrepp.

Administreringssätt

_Intravenösanvändning:

Rokuroniumbromid administreras intravenöst (i.v.), antingen som en bolusinjektion eller som en kontinuerlig infusion (för mer information, se även avsnitt 6.6).

4.3 Kontraindikationer

Överkänslighet mot rokuroniumbromid eller bromidjoner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Rokuroniumbromid ska endast ges av erfaren personal som är förtrogen med användning av neuromuskulära blockerare. Lämpliga hjälpmedel och lämplig personal för endotrakeal intubation och artificiell ventilation måste finnas tillgängliga för omedelbar användning.

Eftersom rokuroniumbromid orsakar förlamning av andningsmuskulaturen måste patienter som behandlas med denna aktiva substans ventileras tills tillräcklig spontan andning återställs. Liksom med andra neuromuskulära blockerare är det viktigt att förutse intubationssvårigheter, särskilt då preparatet används som en del av en snabbsekvensinduktion.

Liksom för andra neuromuskulära blockerare har restkurarisering rapporterats för rokuronium. För att förhindra komplikationer till följd av restkurarisering, rekommenderas att extubering genomförs först sedan patienten återhämtat sig tillräckligt från neuromuskulär blockad. Andra faktorer som kan öka risken för restkurarisering efter extubering under den postoperativa fasen (såsom läkemedelsinteraktioner eller patientens tillstånd) ska också beaktas. Om reverserande medel inte används rutinmässigt bör detta övervägas, särskilt i de fall där restkurarisering sannolikt kan inträffa.

Det är viktigt att säkerställa att patienten andas spontant, djupt och regelbundet innan patienten lämnar operationssalen efter anestesi.

Anafylaktiska reaktioner (se ovan) kan uppträda efter administrering av neuromuskulära blockerare. Försiktighetsåtgärder för behandling av sådana reaktioner ska därför alltid vidtas. Särskild försiktighet ska iakttas vid tidigare anafylaktiska reaktioner mot neuromuskulära blockerare, eftersom allergisk korsreaktivitet mot neuromuskulära blockerare har rapporterats.

Högre doser än 0,9 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt kan öka hjärtfrekvensen. Denna effekt kan motverka den bradykardi som orsakas av andra anestesimedel eller av vagal stimulering.

Generellt har förlängd paralys och/eller muskelsvaghet noterats efter långvarig användning av muskelrelaxerande medel på intensivvårdsavdelningar. För att kunna förebygga eventuell förlängning av neuromuskulär blockad och/eller överdos rekommenderas starkt att neuromuskulär transmission övervakas under hela administreringstiden. Dessutom bör patienterna få tillräcklig analgesi och sedering. Vidare bör muskelrelaxerande medel titreras efter effekten hos den enskilda patienten. Detta bör utföras av eller under uppsikt av erfarna läkare med kunskap om dessa läkemedels effekter och lämpliga neuromuskulära övervakningsmetoder.

Eftersom rokuroniumbromid alltid används tillsammans med andra läkemedel och på grund av risken för malign hypertermi under anestesi, även i frånvaro av kända utlösande faktorer, ska läkare ha kännedom om tidiga tecken, bekräftande diagnos och behandling av malign hypertermi innan anestesi påbörjas. Djurstudier har visat att rokuroniumbromid inte är en utlösande faktor för malign hypertermi.

Myopati har rapporterats efter långvarig samtidig användning av icke depolariserande neuromuskulära blockerare och kortikosteroider. Perioden med samtidig administrering ska därför reduceras till att bli så kort som möjligt (se avsnitt 4.5).

Rokuronium ska endast administreras efter full återhämtning från den neuromuskulära blockad som orsakats av suxameton.

Följande tillstånd kan påverka farmakokinetiken och/eller farmakodynamiken för rokuroniumbromid:

Lever- och/eller gallvägssjukdom och njursvikt

Rokuroniumbromid utsöndras i urin och galla.Därför ska det användas med försiktighet till patienter med kliniskt signifikant lever- och/eller gallvägssjukdom och/eller njursvikt.I dessa patientgrupper har förlängd verkningstid observerats med doser på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt.

Förlängd cirkulationstid

Tillstånd med förlängd cirkulationstid, såsom kardiovaskulära sjukdomar, hög ålder eller ödematösa tillstånd som ger en ökad distributionsvolym, kan bidra till långsammare effekttillslag.

Neuromuskulär sjukdom

I likhet med andra neuromuskulära blockerare ska rokuroniumbromid användas med yttersta försiktighet till patienter med neuromuskulär sjukdom eller efter poliomyelit, eftersom svaret på neuromuskulära blockerare kan vara avsevärt förändrat i dessa fall. Förändringens omfattning och riktning kan variera kraftigt.Hos patienter med myastenia gravis eller myastent syndrom (Eaton‑Lambert) kan små doser av rokuroniumbromid ge kraftig effekt och rokuroniumbromid ska titreras efter svaret.

Hypotermi

Vid kirurgi under hypotermitillstånd ökar den neuromuskulärt blockerande effekten av rokuroniumbromid och durationen förlängs.

Fetma

I likhet med andra neuromuskulära blockerare kan rokuroniumbromid ge förlängd duration och förlängd spontan återhämtning hos feta patienter, om administrerad dos beräknats utifrån den faktiska kroppsvikten.

Brännskador

Patienter med brännskador kan utveckla resistens mot icke depolariserande neuromuskulära blockerare.Därför rekommenderas att dosen titreras efter behandlingssvaret.

Tillstånd som kan öka effekten av rokuroniumbromid

Hypokalemi (t.ex. efter svåra kräkningar, diarré eller behandling med diuretika), hypermagnesemi, hypokalcemi (efter massiva transfusioner), hypoproteinemi, dehydrering, acidos, hyperkapni och kakexi.

Svåra elektrolytstörningar, förändringar av blodets pH eller dehydrering bör därför om möjligt korrigeras.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill ”natriumfritt”.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Följande läkemedel har visat sig påverka omfattningen och/eller durationen av effekten av icke depolariserande neuromuskulära blockerare:

Förstärkt effekt:

halogenerade flyktiga anestetika
höga doser av: tiopental, metohexital, ketamin, fentanyl, gammahydroxibutyrat, etomidat och propofol
andra icke polariserande neuromuskulära blockerare
tidigare administrering av suxameton (se avsnitt 4.4)
långvarig samtidig användning av kortikosteroider och rokuronium på intensivvårdsavdelning kan resultera i förlängd duration av neuromuskulär blockad eller myopati (se avsnitt 4.4 och 4.8).

Övriga läkemedel:

antibiotika: aminoglykosider, linkosamider (t.ex. linkomycin och klindamycin), polypeptidantibiotika, acylamino‑penicillin‑antibiotika, tetracykliner, höga doser metronidazol
diuretika, tiamin, MAO‑hämmare, kinidin och dess isomer kinin, protamin, adrenerga blockerare, magnesiumsalter, kalciumkanalblockerare, litiumsalter och lokalanestetika (lidokain intravenöst, bupivakain epiduralt).

Minskad effekt:

neostigmin, edrofonium, pyridostigmin, aminopyridinderivat
tidigare långvarig administrering av kortikosteroider, fenytoin eller karbamazepin
noradrenalin, azatioprin (endast övergående och begränsad effekt), teofyllin, kalciumklorid, kaliumklorid
proteashämmare.

Varierande effekt:

Administrering av andra icke depolariserande neuromuskulära blockerare i kombination med rokuroniumbromid kan försvaga eller förstärka den neuromuskulära blockaden, beroende på i vilken ordning de ges och vilken neuromuskulär blockerare som används.
Suxameton som ges efter administrering av rokuroniumbromid kan förstärka eller försvaga den neuromuskulärt blockerande effekten av rokuroniumbromid.

Effekt av rokuronium på andra läkemedel

Användning i kombination med lidokain kan resultera i snabbare tillslag av lidokain. Rekurarisering har rapporterats efter postoperativ administrering av: aminoglykosid, linkosamid, polypeptid och acylamino‑penicillin‑antibiotika, kinidin, kinin och magnesiumsalter (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Inga formella interaktionsstudier har utförts. De ovan nämnda interaktionerna för vuxna och deras varningar och försiktighet (se avsnitt 4.4) ska även beaktas för pediatriska patienter.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns begränsad mängd data från användningen av rokuroniumbromid hos gravida kvinnor. Djurstudier visar inga direkta eller indirekta skadliga reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3). Rokuroniumbromid ska ges till gravida kvinnor endast om det är absolut nödvändigt och om behandlande läkare bedömer att fördelarna uppväger riskerna. Användning av rokuroniumbromid vid kejsarsnitt i doser på 0,6 mg/kg kroppsvikt påverkar inte Apgar‑poängen, fostret muskeltonus eller den kardiorespiratoriska anpassningen. Blodprover från navelsträngen visar att endast en begränsad mängd rokuroniumbromid passerar placentan, vilket inte leder till observation av kliniska biverkningar hos det nyfödda barnet.

Observera: Doser på 1,0 mg/kg har undersökts vid snabbsekvensinduktion av anestesi, men inte hos patienter som genomgår kejsarsnitt.

Amning

Det är okänt om rokuroniumbromid/metaboliter utsöndras i bröstmjölk. Andra läkemedel i denna klass visar låg utsöndring i bröstmjölk och låg resorption hos det ammade barnet. Djurstudier har visat att obetydliga mängder av rokuroniumbromid utsöndras i bröstmjölk. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med rokuroniumbromid efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.

Fertilitet

Det finns inga data avseende rokuroniumbromids effekter på fertilitet.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Rokuroniumbromid har påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.Användning av potentiellt farliga maskiner eller bilkörning rekommenderas inte under de första 24 timmarna efter fullständig återhämtning från rokuroniumbromids neuromuskulärt blockerande effekt.

4.8 Biverkningar

Frekvenserna av biverkningar delas in i följande kategorier:

Mycket vanliga	(≥1/10)
Vanliga	(≥1/100, <1/10)
Mindre vanliga	(≥1/1 000, <1/100)
Sällsynta	(≥1/10 000, <1/1 000)
Mycket sällsynta	(<1/10 000)
Ingen känd frekvens	(kan inte beräknas från tillgängliga data)

De vanligaste biverkningarna är smärta/reaktion vid injektionsstället, förändring i vitala funktioner och förlängd neuromuskulär blockad.

Immunsystemet

Mycket sällsynta:

anafylaktisk reaktion, t.ex. anafylaktisk chock
anafylaktoid reaktion*
överkänslighet

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket sällsynta:

paralys

Hjärtat

Mycket sällsynta:

takykardi

Blodkärl

Mycket sällsynta:

hypotoni
cirkulatorisk kollaps och chock

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Mycket sällsynta:

bronkospasm

_{Ingen
känd frekvens:}

apné
andningssvikt

Hud och subkutan vävnad

_{Mycket
sällsynta:}

utslag, erytematöst utslag
angioödem
urtikaria
klåda
exantem

Muskuloskeletala systemet och bindväv

_{Ingen
känd frekvens:}

svaghet i skelettmuskler
steroid myopati (se avsnitt 4.4)

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Mycket vanliga:

Smärta/reaktion vid injektionsstället*

Undersökningar

Mycket sällsynta:

ökad histaminnivå*

Kirurgiska och medicinska åtgärder

Mycket sällsynta:

förlängd neuromuskulär blockad*

Pediatrisk population

En meta‑analys av 11 kliniska studier av pediatriska patienter (n=704) som behandlats med rokuroniumbromid (upp till 1 mg/kg) visade att takykardi identifierats som biverkning i en frekvens på 1,4 %.

*Ytterligare information om biverkningar:

Anafylaktisk reaktion

Allvarliga anafylaktiska reaktioner mot neuromuskulära blockerare har rapporterats vara fatala i vissa fall. På grund den möjliga svårighetsgraden hos dessa reaktioner bör man alltid förutsätta att de kan inträffa och vidta nödvändiga försiktighetsåtgärder.

Lokala reaktioner vid injektionsstället

Vid snabbsekvensinduktion av anestesi har smärta vid injektion rapporterats, särskilt om patienten ännu inte har förlorat medvetandet helt och i synnerhet om propofol används som induktionsmedel.I kliniska studier har smärta vid injektionsstället observerats hos 16 % av de patienter som genomgick snabbsekvensinduktion av anestesi med propofol och hos mindre än 0,5 % av de patienter som genomgick snabbsekvensinduktion av anestesi med fentanyl och tiopental.

Ökad histaminnivå

Eftersom neuromuskulära blockerare är kända för att kunna inducera histaminfrisättning både lokalt och systemiskt, bör risken för utveckling av klåda och erytematösa reaktioner vid injektionsstället och/eller generaliserade histaminliknande (anafylaktoida) reaktioner såsom bronkospasm och kardiovaskulära förändringar, t.ex. hypotoni och takykardi alltid beaktas när dessa läkemedel ges. Utslag, exantem, urtikaria, bronkospasm och hypotoni har mycket sällan rapporterats hos patienter som fått rokuroniumbromid.

I kliniska studier har endast en lätt ökning av genomsnittlig histaminnivå i plasma observerats efter snabb bolusadministrering av 0,3‑0,9 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt.

Förlängd neuromuskulär blockad

Den vanligaste biverkningen av icke depolariserande blockerande substanser som grupp är förlängning av läkemedlets farmakologiska effekt utöver den tidsperiod som är nödvändig. Förlängningen kan variera från svaghet i skelettmuskler till djup och långvarig skelettmuskelparalys som leder till andningsinsufficiens eller apné.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

4.9 Överdosering

Vid överdosering och förlängd neuromuskulär blockad ska patienten fortsätta att få andningsstöd och sedering. Då spontanandningen återkommer ska patienten få en acetylkolinesterashämmare (t.ex. neostigmin, edrofonium eller pyridostigmin) i lämplig dos. Om administrering av en acetylkolinesterashämmare inte bryter den neuromuskulära effekten av rokuroniumbromid måste den artificiella ventileringen fortsätta tills spontanandning är återställd. Upprepade doser av acetylkolinesterashämmare kan vara farliga.

I djurstudier förekom kraftig depression av den kardiovaskulära funktionen som ytterst ledde till hjärtkollaps först då en kumulativ dos på 750 x ED₉₀(135 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt) administrerades.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: muskelavslappande medel, perifert verkande, övriga kvartära ammoniumföreningar, ATC‑kod: M03AC09

_{Farmakodynamisk effekt}

Rokuroniumbromid är en medellångt verkande, icke depolariserande neuromuskulär blockerare med snabbt tillslag och med alla karakteristiska farmakologiska egenskaper som denna klass av läkemedel (kurareliknande) har. Det verkar genom att konkurrera om de kolinerga nikotinreceptorerna på den motoriska ändplattan. Denna effekt motverkas av acetylkolinesterashämmare såsom neostigmin, edrofonium och pyridostigmin.

ED₉₀(den dos som krävs för att ge 90 % försvagning av kontraktionskraften i tummen vid stimulering av ulnarnerven) under balanserad anestesi är ungefär 0,3 mg per kg kroppsvikt.

_{Klinisk
effekt och säkerhet}

_Rutinpraxis

Tillfredsställande intuberingsförhållanden kan uppnås hos nästan alla patienter inom 60 sekunder efter intravenös administrering av en dos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt (2 x ED₉₀under balanserad anestesi).Hos 80 % av dessa patienter klassas intuberingsförhållandena som utmärkta. Generell muskelparalys tillräcklig för alla slags ingrepp uppnås inom 2 minuter. Klinisk duration (tiden för spontan återhämtning av kontraktionsamplituden till 25 % av kontrollamplituden) med denna dos är 30‑40 minuter. Total duration (tiden för spontan återhämtning av kontraktionsamplituden till 90 % av kontrollamplituden) är 50 minuter. Genomsnittlig tid för spontan återhämtning av kontraktionsamplituden från 25 till 75 % (återhämtningsindex) efter en bolusdos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt är 14 minuter.Med lägre doser på 0,3‑0,45 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt (1‑1,5 x 2 x ED₉₀) inträder effekten långsammare och durationen är kortare (13‑26 minuter).Vid administrering av 0,45 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt uppnås acceptabla intuberingsförhållanden efter 90 sekunder.

_{Akut
intubation}

Vid snabbsekvensinduktion av anestesi med propofol eller fentanyl/tiopental erhålls tillfredsställande intuberingsförhållanden inom 60 sekunder hos 93 % respektive 96 % av patienterna efter administrering av en dos på 1,0 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt Av dessa klassas 70 % som utmärkta. Klinisk duration med denna dos närmar sig 1 timme, varefter den neuromuskulära blockaden kan brytas utan risk. Efter administrering av en dos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt, uppnås tillfredsställande intuberingsförhållanden inom 60 sekunder hos 81 % respektive 75 % av patienterna vid en snabbsekvensinduktion med propofol eller fentanyl/tiopental.

Högre doser än 1,0 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt förbättrar inte avsevärt intuberingsförhållandena; effektdurationen förlängs däremot. Högre doser än 4 xED₉₀har inte undersökts.

Intensivvård

Användning av rokuroniumbromid på intensivvårdsavdelning studerades i två öppna prövningar. Totalt 95 vuxna patienter behandlades med en initialdos på 0,6 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt, följt av en kontinuerlig infusion på 0,2‑0,5 mg/kg/h under första timmen av administrering så snart kontraktionskraften återhämtat sig till 10 %, eller när TOF‑stimulering gav 1‑2 svar. Doserna titrerades individuellt.Under de följande timmarna minskades doserna under regelbunden övervakning av TOF‑stimuleringen. Administrering i upp till 7 dagar har undersökts.

Tillfredsställande neuromuskulär blockad uppnåddes, men en hög variabilitet i infusionshastighet mellan patienter och en förlängd återhämtning från neuromuskulär blockad observerades.
Tiden till återhämtning av TOF‑kvoten till 0,7 är inte signifikant korrelerad med total duration av rokuroniuminfusion. Efter kontinuerlig infusion i 20 timmar eller mer varierade mediantiden (intervallet) mellan återkomst av T2‑svaret vid TOF‑stimulering och återhämtning av TOF‑kvoten till 0,7 mellan 0,8 och 12,5 timmar hos patienter utan multipel organsvikt, samt mellan 1,2 och 25,5 timmar hos patienter med multipel organsvikt.

Pediatrisk population

Den genomsnittliga tillslagstiden hos spädbarn, småbarn och barn vid en intuberingsdos på 0,6 mg/kg är något kortare än hos vuxna.Jämförelse mellan pediatriska åldersgrupper visade att den genomsnittliga tillslagstiden hos nyfödda och ungdomar (1 min) är något längre än hos spädbarn, småbarn och barn (0,4, 0,6 respektive 0,8 min).

Relaxationens duration och tiden till återhämtning tenderar att vara kortare hos barn jämfört med spädbarn och vuxna.En jämförelse mellan pediatriska åldersgrupper visade att genomsnittlig tid till återkomst av T3‑svaret var förlängd hos nyfödda och spädbarn (56,7 min respektive 60,7 min) jämfört med småbarn, barn och ungdomar (45,3, 37,6 respektive 42,9 min).

Genomsnittlig (SD) tid till tillslag och klinisk duration efter en initial intuberingsdos* på 0,6 mg/kg rokuronium under anestesi med sevofluran/dikväveoxid och isofluran/dikväveoxid (underhållsdos) (pediatriska patienter) PP‑grupp

^{Tid till
maximal blockad **}

(min)

^{Tid till
återkomst av T3 **}

(min)

Nyfödda (0‑27 dagar)

n=10

0,98 (0,62)

56.69 (37.04)

n=9

Spädbarn (28 dagar till ≤3 månader)

n=11

0,44 (0,19)

n=10

60,71 (16,52)

n=11

^{Småbarn
(>3 månader – 23 månader)}

n=30

⁰^,⁵⁹ ⁽⁰^,²⁷⁾

n=28

⁴⁵^,⁴⁶ ⁽¹²^,⁹⁴⁾

n=27

Barn (2‑11 år)

n=34

0,84 (0,29)

n=34

37,58 (11,82)

Ungdomar (11‑17 år)

n=31

0,98 (0,38)

42,90 (15,83)

n=30

* Dosav rokuronium administrerad inom 5 sekunder.

** Beräknad från slutet av administreringen av intuberingsdosen av rokuronium.

Särskilda populationer

Effektdurationen av underhållsdoser på 0,15 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt kan vara något längre under enfluran- och isoflurananestesi hos geriatriska patienter och patienter med lever- eller njursjukdom (ca 20 minuter) än hos patienter som inte har funktionssvikt i utsöndringsorgan under intravenös anestesi (ca 13 minuter). Ingen kumulation av effekten (progressivt ökad effektduration) med upprepade underhållsdoser på rekommenderad nivå har observerats.

_{Kardiovaskulär kirurgi}

Hos patienter som ska genomgå kardiovaskulär kirurgi är de vanligaste kardiovaskulära förändringarna under tillslag av maximal blockad efter en dos på 0,6‑0,9 mg rokuroniumbromid per kg kroppsvikt en lätt och kliniskt obetydlig ökning av hjärtfrekvensen upp till 9 % och en ökning av genomsnittligt arteriellt blodtryck upp till 16 % av kontrollvärdet.

Antagonister

Administrering av acetylkolinesterashämmare såsom neostigmin, pyridostigmin eller edrofonium motverkar effekten av rokuroniumbromid.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Distribution och eliminering

Efter intravenös administrering av en enda bolusdos av rokuroniumbromid injektionsvätska, lösning fördelas plasmakoncentrationens tidskurva på tre exponentiella faser. Hos normala vuxna är den genomsnittliga (9 % KI) för elimineringshalveringstiden 73 (66‑80) minuter, (den skenbara) distributionsvolymen vid steady state är 203 (193‑214) ml/kg och plasmaclearance är 3,7 (3,5‑3,9) ml/kg/min.

Plasmaclearance hos geriatriska patienter och hos patienter med nedsatt njurfunktion är något lägre än hos yngre patienter med normal njurfunktion.Hos patienter med leversjukdom är den genomsnittliga elimineringshalveringstiden förlängd med 30 minuter och genomsnittlig plasmaclearance är reducerad med 1 ml/kg/min (se även avsnitt 4.2).

Den skenbara distributionsvolymen hos spädbarn (3‑12 månader) är högre jämfört med äldre barn (1‑8 år) och vuxna.Hos barn i åldern 3‑8 år är clearance högre och elimineringshalveringstiden är ungefär 20 minuter kortare jämfört med vuxna och barn yngre än 3 år.

Vid administrering som kontinuerlig infusion för att underlätta mekanisk ventilering under 20 timmar eller mer, ökar den genomsnittliga eliminationshalveringstiden och den genomsnittliga (skenbara) distributionsvolymen vid steady state. Stor variation mellan patienter har observerats i kontrollerade kliniska studier beroende på arten och omfattningen av (multipel) organsvikt och den enskilda patientens karakteristika.Hos patienter med multipel organsvikt observerades en genomsnittlig (±SD) för elimineringshalveringstid på 21,5 (±3,3) timmar, en (skenbar) distributionsvolym vid steady state på 1,5 (±0,8) l/kg och plasmaclearance på 2,1 (±0,8) ml/kg/min.

Rokuroniumbromid utsöndras i urin och galla.Närmare 40 % utsöndras inom 12‑24 timmar. Efter injektion av en radioaktivt märkt dos av rokuroniumbromid är utsöndringen av radioaktivt märkt substans i genomsnitt 47 % i urinen och 43 % i avföringen efter 9 dagar. Ungefär 50 % återfinns som rokuroniumbromid.

Metabolism

Inga metaboliter detekteras i plasma.

Pediatrisk population

Farmakokinetiken för rokuroniumbromid hos pediatriska patienter (n=146) i åldrarna från 0 till 17 år utvärderades med hjälp av en populationsanalys av poolade farmakokinetiska dataserier från två kliniska prövningar under anestesi med sevofluran (induktion) och isofluran/dikväveoxid (underhållsanestesi).Alla farmakokinetiska parametrar visade sig vara linjärt proportionella till kroppsvikten, vilket visades genom liknande clearance (l/kg/h).Distributionsvolymen (l/kg) och elimineringshalveringstiden (h) minskar med åldern (år).De farmakokinetiska parametrarna för typiska pediatriska patienter inom varje åldersgrupp sammanfattas nedan:

Beräknade farmakokinetiska (PK) parametrar för rokuroniumbromid hos typiska pediatriska patienter under anestesi med sevofluran och dikväveoxid (induktion) och isofluran/dikväveoxid (underhållsanestesi)

PK‑parametrar

Åldersintervall för patienterna

Fullgångna nyfödda barn

(0‑27 dagar)

Spädbarn

(28 dagar till 2 månader)

Småbarn

(3‑23 månader)

Barn

(2‑11 år)

Ungdomar

(11‑17 år)

CL (l/kg/h)

0,31 (0,07)

0,30 (0,08)

0,33 (0,10)

0,35 (0,09)

0,29 (0,14)

Distributions-volym (l/kg)

0,42 (0,06)

0,31 (0,03)

0,23 (0,03)

0,18 (0,02)

0,18 (0,01)

t½ β (h)

1,1 (0,2)

0,9 (0,3)

0,8 (0,2)

0,7 (0,2)

0,8 (0,3)

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, gentoxicitet, reproduktionseffekter och effekter på utveckling visade inte några särskilda risker för människa. Det har inte genomförts några karcinogenitetsstudier med rokuroniumbromid.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Natriumacetat‑trihydrat

Isättika (för pH‑justering)

Natriumklorid

Natriumhydroxid (för pH‑justering)

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter

Fysikalisk inkompatibilitet har dokumenterats för rokuroniumbromid vid tillsats till lösningar som innehåller följande aktiva substanser: amfotericin, amoxicillin, azatioprin, cefazolin, kloxacillin, dexametason, diazepam, enoximon, erytromycin,famotidin,furosemid,hydrokortison‑natriumsuccinat,insulin, intralipid,metohexital,metylprednisolon,prednisolon‑natriumsuccinat,tiopental, trimetoprim och vankomycin.

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt 6.6.

6.3 Hållbarhet

Oöppnad injektionsflaska:18 månader

Efter spädning:

Kemisk och fysikalisk stabilitet vid användning har visats i 72 timmar vid 30 °C. Ur mikrobiologisk synvinkel ska den utspädda produkten användas omedelbart. Om den inte används omedelbart, är förvaringstider och förvaringsförhållanden före användning användarens ansvar och ska normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2–8 °C, såvida inte spädning har ägt rum under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Oöppnad förpackning: Förvaras i kylskåp (2–8 °C).

Förvaring utanför kylskåp:

Rokuroniumbromid injektionsvätska, lösning kan även förvaras utanför kylskåp vid temperaturer upp till 25 °C i högst 12 veckor, varefter lösningen ska kasseras. Produkten ska inte sättas tillbaka i kylskåp efter att den har förvarats utanför kylskåp. Förvaringstiden får inte överstiga hållbarhetstiden.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter spädning finns i avsnitt 6.3.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Injektionsflaska av klart glas (typ I) med propp (brombutylgummi) och gult snäpplock av aluminium.

Förpackningsstorlek: 10 x 5 ml

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Ej använda lösningar ska kasseras.

Lösningen ska inspekteras visuellt före användning. Endast klara lösningar utan partiklar ska användas.

Rokuroniumbromid injektionsvätska, lösning har visats vara kompatibel med: natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %), glukos 50 mg/ml (5 %), glukos 50 mg/ml (5 %) i natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %), vatten för injektionsvätskor, Ringerlösning med laktat och Haemaccel i brukskoncentrationer på 0,5 mg/ml och 2 mg/ml.

Om rokuroniumbromid injektionsvätska, lösning administreras via samma infusionsslang som andra läkemedel är det viktigt att infusionsslangen spolas ordentligt (t.ex. med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) infusionsvätska, lösning) mellan administrering av rokuroniumbromid injektionsvätska lösning och läkemedel för vilka inkompatibilitet med rokuroniumbromid har visats eller för vilka kompatibilitet med rokuroniumbromid inte har fastställts.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Mylan Hospital AS

Sørkedalsveien 10 B

NO-0369 Oslo

Norge

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

46517

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

2013-08-01

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2016-06-02