PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Salipra 0,5 mg/2,5 mg lösning för nebulisator

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje 2,5 ml endosbehållare innehåller 0,52 mg ipratropiumbromidmonohydrat motsvarande 0,5 mg vattenfri ipratropiumbromid och 3 mg salbutamolsulfat motsvarande 2,5 mg salbutamol.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Lösning för nebulisator.

En endosbehållare innehållande klar och färglös lösning.

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Salipra är indicerat för behandling av bronkospasm hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som behöver regelbunden behandling med både ipratropiumbromid och salbutamol.

4.2 Dosering och administreringssätt

För inhalation.

Dosering

Rekommenderad dos är:

Vuxna (inkluderar äldre patienter och barn över 12 år):Innehållet i en endosbehållare tre eller fyra gånger dagligen.

Pediatrisk population:

Barn:Salipra rekommenderas inte till barn under 12 års ålder på grund av otillräckliga data avseende säkerhet och effekt.

Särskilda patientgrupper:

Salipra har inte studerats på patienter med lever- eller njurinsufficiens och bör därför användas med försiktighet i dessa patientgrupper.

Administreringssätt

Salipra kan administreras med hjälp av lämplig nebulisator, t.ex. PARI LC PLUS-nebulisator, jetnebulisator eller intermittent övertrycksventilator, efter att endosbehållaren med engångsdosen har öppnats och dess innehåll förts över till nebulisatorns kammare. Nebulisatorlösningen kan inte bara användas vid de givna exemplen utan användningen kan även baseras på läkarens tidigare erfarenheter.

Patienten ska uppmanas att noggrant läsa hela bipacksedeln för respektive produkt innan inhalationsbehandlingen påbörjas.

Läkemedelstillförseln har studerats in vitro:

Nebulisator	Droppstorlek, fördelning (mikrometer)				Tillförsel­hastighet (mikrogram/min)		Total mängd tillfört läkemedel (mikrogram)
	D10	D50*	D90
eFlow rapid elektronisk nebulisator	2.5	4.7	10.4	Salbutamol: 361.2 Ipratropium: 73.6		Salbutamol: 1185.7 Ipratropium: 240.6
PARI LC Sprint nebulisator (använd med PARI Boy SX compressor)	1.4	4.2	13.2	Salbutamol: 137.9 Ipratropium: 28.1		Salbutamol: 1031.7 Ipratropium: 206.7

^*Median Mass Diameter

Det finns inga uppgifter avseende pulmonell inhalation och deponeringsmönster för nebulisatorsystem som inte har studerats.

Användning av andra, ej testade nebulisatorsystem kan förändra deponeringen av de aktiva substanserna i lungorna. Detta kan i sin tur förändra läkemedlets effekt och säkerhet och dosjustering kan då bli nödvändig.

Nebulisatorlösningen i endosbehållare är enbart avsedd för inhalation och ska inte intas oralt eller ges parenteralt.

1. Gör i ordning nebulisatorn för användning enligt tillverkarens anvisningar och rekommendationer från läkare.

2. Ta försiktigt loss en ny endosbehållare från remsan. Använd aldrig en endosbehållare som redan har öppnats.

3. Öppna endosbehållaren genom att vrida av den översta delen. Var noga med att alltid hålla endosbehållaren upprätt.

4. Om inte läkare har ordinerat något annat pressa ut allt innehållet i plastendosbehållaren i nebulisatorns kammare.

5. Sätt ihop nebulisatorn och använd den som läkare har ordinerat. Inandning av en hel dos tar vanligen mellan 5 och 15 minuter.

6. Rengör sedan noga nebulisatorn enligt tillverkarens instruktioner. Det är viktigt att nebulisatorn hålls ren.

Eftersom endosbehållarna inte innehåller något konserveringsmedel är det viktigt att innehållet används omedelbart när endosbehållaren öppnats och att man tar en ny endosbehållare för varje gång för att undvika mikrobiell kontamination. Delvis använda, öppnade eller skadade endosbehållare ska kasseras.

Eventuell kvarvarande nebulisatorlösning i nebulisatorkammaren ska kasseras.

Det är starkt rekommenderat att Salipra inteblandas med andra läkemedel i samma nebulisator.

4.3 Kontraindikationer

Patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller takyarytmi.

Patienter som är överkänsliga mot salbutamol, ipratropiumbromid, atropin eller dess derivat eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Salipra ska inte användas till barn (se avsnitt 4.2).

Patienterna ska instrueras att omedelbart söka läkare vid akut och snabbt förvärrad dyspné eller om behandlingssvaret blir uppenbart försämrat.

Omedelbara överkänslighetsreaktioner kan inträffa efter administrering. Enstaka fall av urtikaria, angioödem, hudutslag, bronkospasm, orofaryngealt ödem och anafylaxi har inträffat.

Som vid andra inhalationsbehandlingar finns en risk för inhalationsinducerad bronkkonstriktion eller paradoxal bronkospasm. Om detta inträffar får patienten omedelbart försvårad, väsande andning och andnöd efter doseringen, vilket ska behandlas omedelbart med ett annat preparat eller en annan snabbverkande inhalerad bronkdilaterare. Salipra ska omedelbart sättas ut, patienten undersökas och alternativ behandling sättas in om det behövs.

Det har även förekommit enstaka rapporter om ögonkomplikationer när ipratropiumbromid i aerosol, ensamt eller i kombination med en beta₂-adrenerg agonist, oavsiktligt sprejats i ögonen. Patienterna måste därför instrueras i korrekt användning av Salipra i nebulisatorn och varnas för att få nebulisatorlösning eller aerosol i ögonen. För att undvika att läkemedlet oavsiktligt kommer i ögonen är administrering av nebulisatorsuspensionen via munstycke att föredra framför ansiktsmask.

Exempel på ögonkomplikationer är akut kammarvinkelglaukom, mydriasis, dimsyn, ökat intraokulärt tryck, ögonsmärtor och trångvinkelglaukom. Patienter som kan vara känsliga för glaukom bör varnas speciellt om att skydda ögonen. Behandling mot glaukom är effektivt för att förhindra akut trångvinkelglaukom hos känsliga individer.

Ögonsmärtor eller -obehag, dimsyn, auraseende eller färgade prickar samtidigt som patientens ögon är röda på grund av blodfylld konjunktiva eller hornhinneödem kan vara tecken på akut trångvinkelglaukom. Om en kombination av dessa symtom utvecklas ska behandling med miotiska ögondroppar sättas in och patienten ska omedelbart söka specialistvård.

Vid följande tillstånd ska Salipra endast användas efter noggrann bedömning av nytta/riskförhållandet: otillräckligt kontrollerad diabetes mellitus, nyligen genomgången hjärtinfarkt och/eller allvarlig organisk hjärt- eller kärlsjukdom, hypertyreos, feokromocytom, prostatahypertrofi, flödeshinder från urinblåsan och risk för trångvinkelglaukom.

Försiktighet ska iakttas när Salipra används av patienter med kardiella sjukdomar (svår hjärtsjukdom, ischemisk sjukdom, arytmier). Patienterna ska rekommenderas söka akutvård vid bröstsmärtor eller dyspné.

Kardiovaskulära effekter kan ses vid användning av sympatomimetiska läkemedel, däribland salbutamol. Uppgifter efter försäljningsstarten och publicerad litteratur redogör för en del sällsynta fall av myokardischemi i samband med betaagonister. Patienter med underliggande svår hjärtsjukdom (t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, arytmier eller svår hjärtsvikt) som får salbutamol ska rekommenderas att söka vård om de får bröstsmärtor eller andra symtom på förvärrad hjärtsjukdom. Symtom som dyspné och bröstsmärtor måste bedömas eftersom de härröra antingen från andningsorganen eller från hjärtat.

Behandling med beta₂-agonister kan orsaka potentiellt allvarlig hypokalemi. Särskild försiktighet rekommenderas vid svår luftvägsobstruktion eftersom denna effekt kan förstärkas av samtidig behandling med xantinderivat, diuretika och steroider. Hypokalemi kan medföra ökad känslighet för arytmier hos patienter som behandlas med digoxin. Hypoxi kan dessutom ytterligare förvärra hypokalemins effekter på hjärtrytmen. I dessa situationer rekommenderas övervakning av serumkaliumnivån.

Patienter med cystisk fibros kan ha en benägenhet att drabbas av rubbningar i magtarmkanalens motilitet och därför ska ipratropiumbromid, liksom andra antikolinergika, användas med försiktighet till dessa patienter.

Om det behövs högre doser än de rekommenderade för att kontrollera patientens symptom på bronkkonstriktion (eller bronkospasm) ska en ny bedömning av behandlingsplanen göras.

Karies har rapporterats vid användning av salbutamol. Det är viktigt att sköta sin munhygien noggrant och besöka tandläkaren regelbundet.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Samtidig användning av beta₂-agonister, kortikosteroider, antikolinergika och xantinderivat kan förstärka effekten av Salipra på luftvägarnas funktion och öka biverkningarnas svårighetsgrad. Vid samtidig administrering av betablockerare som propranolol kan en potentiellt allvarlig nedsättning av läkemedlets effekt bli följden av den motverkande farmakodynamiska interaktionen med salbutamol.

Salbutamol ska ges med försiktighet till patienter som behandlas med monoaminoxidashämmare eller tricykliska antidepressiva, eftersom verkan av beta_2-adrenerga agonister kan förstärkas.

Inhalation av anestetika som innehåller halogenerade kolväten, t.ex. halotan, trikloretylen och enfluran, kan öka känsligheten för kardiovaskulära biverkningar av beta₂-agonister, som därför bör övervakas noga. Alternativt bör utsättning av Salipra övervägas före kirurgiska ingrepp.

Behandling med beta₂-agonister kan orsaka potentiellt allvarlig hypokalemi. Särskild försiktighet rekommenderas vid svår luftvägsobstruktion eftersom denna effekt kan förstärkas av samtidig behandling med xantinderivat, diuretika och steroider. Potentiellt allvarliga arytmier kan inträffa vid samtidig administrering av digoxin och Salipra. Risken för interaktion är förstärkt vid hypokalemi och ska kontrolleras regelbundet. Hypokalemi kan medföra ökad känslighet för arytmier hos patienter som behandlas med digoxin.

Effekten av andra antikolinergika kan vara förstärkt.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns inga adekvata data från samtidig användning av ipratropiumbromid och salbutamol till gravida kvinnor (under tidig graviditet). I djurstudier har man funnit belägg för vissa skadliga effekter på fostret vid mycket höga doser. Risken för människa är okänd. Salipra ska inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Försiktighet ska iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor (särskilt under graviditetens första trimester).

Amning

Det är okänt om ipratropiumbromid utsöndras i bröstmjölk. Salbutamol utsöndras i bröstmjölk. Det finns inte tillräckligt med eller endast begränsad information om Salipra utsöndras i bröstmjölk eller mjölk från djur. En risk för det ammande barnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med Salipra efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling med Salipra för kvinnan.

Fertilitet

Inga studier avseende effekten på human fertilitet har utförts med Salipra. Prekliniska studier gjorda med ipratropiumbromid och salbutamol visade ingen negativ effekt på fertiliteten.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Inga studier avseende effekten på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Patienten ska dock informeras om att de kan uppleva biverkningar såsom yrsel, ackomodationsstörning, mydriasis och dimsyn under behandlingen med Salipra. Om patienten upplever ovan nämnda biverkningar bör potentiellt riskfyllda uppgifter som att framföra fordon eller använda maskiner undvikas.

Inga studier avseende effekten på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Patienterna ska dock informeras om att de kan drabbas av biverkningar som yrsel, ackommodationsproblem, mydriasis och dimsyn under behandling med Ipratropium/Salbutamol Sandoz. Om patienterna får ovan nämnda biverkningar ska de undvika aktiviteter som kan innebära risker, t.ex. att framföra fordon eller använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Biverkningar förtecknas i tabellen nedan baserat på MedDRA-systemets organklasser och frekvenser.

Frekvensen anges som: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000) samt ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

System-organklass	Symtom	Frekvens
Immunsystemet	Anafylaktisk reaktion, angioödem i ansikte, läppar och svalg	Sällsynta
Metabolism och nutrition	Hypokalemi	Sällsynta
Psykiska störningar	Rastlöshet, minnesstörningar, ångest, hos barn hyperaktivitet	Sällsynta
Centrala och perifera nervsystem	Huvudvärk Yrsel, nervositet Depression, svettningar	Vanliga Mindre vanliga Sällsynta
Ögon	Ackommodationsrubbningar Trångvinkelglaukom, ökat intraokulärt tryck, ögonsmärtor, mydriasis	Vanliga Sällsynta
Hjärtat	Palpitationer, takykardi Ökat systoliskt blodtryck, arytmier Hjärtarytmier (däribland förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi och extraslag), ischemisk kranskärlssjukdom, sänkt diastoliskt blodtryck, perifer vasodilatation. Myokardischemi (se avsnitt 4.4.)	Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Ingen känd frekvens
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Hosta, dysfoni Bronkospasm, laryngospasm, dyspné, paradoxal bronkospasm (dvs. inhalationsinducerad bronkospasm)	Vanliga Sällsynta
Magtarmkanalen	Illamående, muntorrhet Kräkningar Motilitetsrubbningar, munslemhinneirritationer Karies	Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Ingen känd frekvens
Hud och subkutan vävnad	Hudutslag, klåda, urtikaria	Sällsynta
Muskulo-skeletala systemet och bindväv	Tremor Myalgi, muskel-kramper och muskelsvaghet	Mindre vanliga Sällsynta
Njurar och urinvägar	Urinretention	Mindre vanliga

Se avsnitt 4.4 för varningar och försiktighet.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning til Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se.

4.9 Överdosering

Akuta effekter av överdosering av ipratropiumbromid är osannolika på grund av ämnets låga systemiska absorption efter inhalation eller oral administrering. Eventuella effekter av överdosering orsakas därför troligen av salbutamolkomponenten.

Symtom vid överdosering:

Manifestationer av överdosering med salbutamol kan vara kärlkramp, hypertoni, hypokalemi, takykardi, arytmi, bröstsmärtor, tremor, rodnad, rastlöshet och yrsel. Patienterna ska därför följas noga avseende oönskade effekter på grund av överdosering av salbutamol. Hypokalemi kan uppträda efter överdosering med salbutamol och därför ska serumkaliumnivåerna kontrolleras.

Behandling av överdosering:

Rekommenderad antidot vid överdosering med salbutamol är kardioselektiva betablockerare, men försiktighet krävs vid administrering till dessa patienter med bronkospasm i anamnesen.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Adrenergika i kombination med antikolinergika, ATC-kod: R03AL02.

Ipratropiumbromid är ett antikolinergt läkemedel som hämmar vagalt medierade reflexer genom att blockera den muskarina effekten av acetylkolin. Bronkdilatationen efter inhalation av ipratropiumbromid är företrädesvis lokal och specifik för lungorna och inte av systemisk karaktär.

Salbutamol är en beta₂-adrenerg agonist som verkar på luftvägarnas glatta muskulatur och resulterar i avslappning. Salbutamol ger muskelavslappning i all glatt muskulatur från trakea till de terminala bronkiolerna och skyddar mot bronkkonstriktion.

Salipra ger samtidig administrering av ipratropiumbromid och salbutamol och har effekt på såväl muskarina som beta₂-adrenerga receptorer i lungorna. Detta ger förbättrad bronkdilatation jämfört med när substanserna används var för sig.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Den del av dosen som deponeras i lungorna når cirkulationen snabbt (inom minuter). Den del av dosen som deponeras i orofarynx sväljs långsamt och passerar mag-tarmkanalen. Den systemiska exponeringen är därför en funktion av både oral biotillgänglighet och biotillgänglighet via lungorna.

Ipratropium

Kumulativ renal utsöndring (0-24 timmar) av ipratropium (modersubstansen) uppskattas till 46 % efter en intravenöst administrerad dos, mindre än 1 % av en oral dos och cirka 3-4 % av en inhalerad dos. Baserat på dessa data är den totala systemiska biotillgängligheten av orala respektive inhalerade doser av ipratropiumbromid beräknad till 2 % respektive 7-9 %. Med hänsyn till detta har den orala delen av ipratropiumdosen inte stor betydelse för systemisk exponering.

De farmakokinetiska parametrarna som beskriver dispositionen av ipratropium har beräknats från plasmakoncentrationer efter intravenös administration. En snabb bifasisk nedgång i plasmakoncentration har observerats. Den skenbara distributionsvolymen vid steady-state (Vdss) är ca 176 L (≈ 2,4 L / kg). Läkemedlet är i mycket liten grad (mindre än 20 %) bundet till plasmaproteiner. Prekliniska studier med råttor och hundar visade att den kvartära aminen ipratropium inte passerar blod-hjärnbarriären.

Halveringstiden i den terminala eliminationsfasen är cirka 1,6 timmar. Ipratropium har en total clearance på 2,3 L/min och ett renalt clearance på 0,9 L/min. Efter intravenös administrering metaboliseras cirka 60 % dosen till största delen genom trolig oxidation i levern.

I en jämviktsstudie avseende utsöndring (6 dagar) var den läkemedelsrelaterade radioaktiviteten (inklusive modersubstans och alla metaboliter) 72,1 % efter intravenös administrering, 9,3 % efter oral administrering och 3,2 % efter inhalation. Den totala radioaktiviteten som utsöndrades via faeces var 6,3 % efter intravenös administrering, 88,5 % efter oral dosering och 69,4 % efter inhalation. Den huvudsakliga utsöndringen av läkemedelsrelaterad radioaktivitet efter intravenös administrering skedde via njurarna. Halveringstiden för elimination av den läkemedelsrelaterade radioaktiviteten (modersubstans och metaboliter) är 3,6 timmar. De huvudsakliga metaboliterna i urin binder dåligt till muskarina receptorer och har bedömts som verkningslösa.

Salbutamol

Salbutamol absorberas snabbt och fullständigt efter inhalation eller som oralt given dos och har en oral biotillgänglighet på ungefär 50 %. Genomsnittlig maximal plasmakoncentration på 492 pg/ml salbutamol ses inom tre timmar efter administrering. Efter en inhalation utsöndras cirka 27 % av den beräknade dosen från munstycket oförändrat i urinen inom 24 timmar.

Farmakokinetiska parametrar har beräknats från plasmakoncentrationer efter intravenös administrering. Den skenbara distributionsvolymen (Vz) är ca 156 L (≈ 2,5 L / kg). Endast 8 % av läkemedlet är bundet till plasmaproteiner. Salbutamol passerar blod-hjärnbarriären och når koncentrationer som uppgår till cirka 5 % av plasmakoncentrationen. Den genomsnittliga terminala halveringstiden är ca 4 timmar med ett genomsnittligt totalt clearance på 480 ml / min och ett genomsnittligt renalt clearance på 291 ml/min.

Salbutamol metaboliseras genom konjugering till salbutamol 4'-O-sulfat. R (-)-enantiomeren av salbutamol (levosalbutamol) metaboliseras företrädesvis och försvinner därför ur kroppen snabbare än S (+)-enantiomeren. Efter intravenös administrering avslutades urinutsöndring efter ca 24 timmar. Huvuddelen av dosen utsöndras som modersubstans (64,2 %) och 12,0 % utsöndrades som sulfatkonjugat. Efter oral administrering var utsöndringen via urin av oförändrad substans och sulfatkonjugat 31,8 % respektive 48,2 % av dosen.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, karcinogenicitet och reproduktionseffekter visade inte några kliniskt relevanta säkerhetsproblem vid de doser som är aktuella i Salipra.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Natriumklorid

Svavelsyra (för pH-justering)

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

2 år.

Efter att endosbehållaren öppnats: Används omedelbart, kassera allt oanvänt innehåll.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda temperaturanvisningar.

Förvara endosbehållarna i ytterpåsen eller kartongen. Ljuskänsligt och mot avdunstning.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Endosbehållare av lågdensitetspolyeten (LDPE) innehållande 2,5 ml lösning för nebulisator, förpackade om fem i ett folieöverdraget kuvert och därefter i pappkartong.

Varje förpackning innehåller 60 stycken endosbehållare.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Endast för engångsbruk. Används omedelbart efter att endosbehållaren har öppnats.

Kastas omedelbart efter den första användningen.

Delvis använda, öppnade eller skadade endosbehållare ska kasseras i enlighet med lokala bestämmelser.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Alternova A/S

Lodshusvej11

4230 Skælskør

Danmark

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

50553

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

2015-02-26/

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2015-02-26