Targiniq
Läkemedelsverket 2015-08-20
PRODUKTRESUMÉ
LÄKEMEDLETS NAMN
Targiniq 2,5 mg/1,25mg depottabletter
Targiniq 15 mg/7,5mg depottabletter
Targiniq 30 mg/15mg depottabletter
KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
Varje depottablett innehåller 2,5 mg oxikodonhydroklorid motsvarande 2,25 mg oxikodon,
1,37 mg naloxonhydrokloriddihydrat motsvarande 1,25 mg naloxonhydroklorid motsvarande 1,13 mg naloxon.
Targiniq 15 mg/7,5 mg
Varje depottablett innehåller 15 mg oxikodonhydroklorid motsvarande 13,5 mg oxikodon,
8,24 mg naloxonhydrokloriddihydrat motsvarande 7,5 mg naloxonhydroklorid motsvarande 6,75 mg naloxon.
Targiniq30 mg/15 mg
Varje depottablett innehåller 30 mg oxikodonhydroklorid motsvarande 27 mg oxikodon,
16,48 mg naloxonhydrokloriddihydrat motsvarande 15 mg naloxonhydroklorid motsvarande 13,5 mg naloxon.
Targiniq 2,5 mg/1,25 mg
Hjälpämne med känd effekt: Varje depottablett innehåller 34,09 mg laktosmonohydrat.
Targiniq 15 mg/7,5 mg
Hjälpämne med känd effekt: Varje depottablett innehåller 52,97 mg laktosmonohydrat.
Targiniq30 mg/15 mg
Hjälpämne med känd effekt: Varje depottablett innehåller 36,5 mg laktosmonohydrat.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
LÄKEMEDELSFORM
Depottablett.
Targiniq 2,5 mg/1,25 mg
Ljusgula, runda tabletter, storlek 5 mm med filmdragering.
Targiniq 15 mg/7,5 mg
Avlånga, grå tabletter, med en längd på 9,5 mm med filmdragering, märkta med ”OXN” på ena sidan och ”15” på den andra.
Targiniq30 mg/15 mg
Avlånga, bruna tabletter med en längd på 9,5 mm med filmdragering, märkta med ”OXN” på ena sidan och ”30” på den andra.
KLINISKA UPPGIFTER
4.1 Terapeutiska indikationer
Svår smärta där endast opioider erbjuder tillräcklig analgetisk effekt.
Med opioidantagonisten naloxon motverkas opioidinducerad förstoppning genom att oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras.
Targiniq är avsett för vuxna.
4.2 Dosering och administreringssätt
Dosering
Den analgetiska effekten för Targiniq är likvärdig med depotformuleringar av oxikodonhydroklorid.
Doseringen ska anpassas till smärtintensiteten och känsligheten hos varje enskild patient. Om inget annat föreskrivs ska Targiniq administreras enligt följande:
Vuxna
Den vanliga startdosen för en patient som inte tidigare har behandlats med opioider är 10 mg/5 mg oxikodonhydroklorid/naloxonhydroklorid var 12:e timme.
Lägre doser finns tillgängliga för att förenkla dostitrering när man initierar opioidbehandling och vid individuell dosjustering.
Patienter som redan får opioider kan starta med högre doser av Targiniq beroende på deras tidigare erfarenhet av opioider.
Den högsta dagliga dosen för Targiniq är 160 mg oxikodonhydroklorid och 80 mg naloxonhydroklorid. Den högsta dagliga dosen rekommenderas endast till patienter som tidigare fått en stabil daglig dos av Targiniq och som har behov av en ökad dos. Detta är särskilt viktigt hos patienter med nedsatt njurfunktion och patienter med lätt nedsatt leverfunktion. Patienter som behöver högre doser av Targiniq bör få extra oxikodonhydroklorid i depotform med samma tidsintervall, med hänsyn tagen till att den högsta dagliga dosen är 400 mg oxikodonhydroklorid i depotform. Vid dosering med extra oxikodonhydroklorid kan den fördelaktiga effekten som naloxonhydroklorid har på tarmfunktion försämras.
Vid avslut av Targiniq-behandling på grund av byte till annan opioid kan man förvänta sig en försämring i tarmfunktionen.
Vissa patienter som tar Targiniq enligt ett regelbundet tidsschema kan behöva analgetika med omedelbar frisättning som akutmedicin vid smärtgenombrott. Targiniq är en depottablett och därför inte avsedd för behandling av smärtgenombrott. Vid behandling av smärtgenombrott ska en enskild dos akutmedicin ges, motsvarande ungefär en sjättedel av den dagliga dosen av oxikodonhydroklorid. Om det behövs mer än två ”akutinsatser” per dag är detta normalt en indikation på att dosen av Targiniq behöver justeras uppåt. Denna justering bör göras varje eller varannan dag i steg två gånger dagligen av 5 mg/2,5 mg, eller vid behov 2,5 mg/1,25 mg eller 10 mg/5 mg, oxikodonhydroklorid/naloxonhydroklorid tills en stabil dos har nåtts. Syftet är att hitta en patientspecifik dos för administrering två gånger dagligen som ger tillräcklig smärtlindring och minimerar användningen av akutmedicin under den tid som smärtbehandlingen behövs. Något ökade (doskorrigerade) plasmakoncentrationstoppar skall beaktas när 2,5mg/1,25mg-tabletten används (se avsnitt 5.2).
Targiniq tas vid den fastställda doseringen två gånger dagligen enligt ett bestämt tidsschema. Även om symmetrisk administrering (samma dos morgon och kväll) enligt ett bestämt tidsschema (var 12:e timme) passar merparten av patienterna, kan vissa patienter, beroende på den individuella smärtsituationen, ha nytta av asymmetrisk dosering som är skräddarsydd efter deras smärtmönster. I allmänhet ska den lägsta effektiva smärtlindrande dosen väljas.
Vid behandling av icke-malign smärta är dagliga doser på upp till 40 mg/20 mg oxikodonhydroklorid/naloxonhydroklorid normalt tillräckliga, men högre doser kan behövas.
För doser som inte är möjliga/genomförbara med denna styrka, finns andra styrkor tillgängliga.
Äldre patienter
Precis som för yngre vuxna ska doseringen anpassas till smärtintensiteten och känsligheten hos varje enskild patient.
Patienter med nedsatt leverfunktion
En klinisk studie har visat att plasmakoncentrationerna av både oxikodon och naloxon är förhöjda hos patienter med nedsatt leverfunktion. Naloxonkoncentrationerna påverkades i högre grad än oxikodon (se avsnitt 5.2). Den kliniska relevansen för en relativt hög exponering för naloxon hos patienter med nedsatt leverfunktion är ännu inte känd. Försiktighet måste iakttas vid administrering av Targiniq till patienter med lindrigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.4). Targiniq är kontraindicerat för patienter med måttligt eller allvarligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3).
Patienter med nedsatt njurfunktion
En klinisk studie har visat att plasmakoncentrationerna av både oxikodon och naloxon är förhöjda hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 5.2). Naloxonkoncentrationerna påverkades i högre grad än oxikodon. Den kliniska relevansen för en relativt hög exponering för naloxon hos patienter med nedsatt njurfunktion är ännu inte känd. Försiktighet måste iakttas vid administrering av Targiniq till patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.4)
Säkerhet och effekt för Targiniq för barn under 18 år har ännu inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.
Administreringssätt
För oral användning
Targiniq ges i bestämd dos två gånger dagligen vid regelbundna tider.
Depottabletterna kan tas med eller utan mat tillsammans med tillräcklig vätska. Targiniq måste sväljas hela och får inte delas, tuggas eller krossas.
Behandlingslängd
Targiniq bör inte administreras längre än vad som är absolut nödvändigt. Om långvarig smärtbehandling behövs med hänsyn till sjukdomens natur och allvarlighetsgrad krävs noggrann och regelbunden övervakning för att fastställa om och i vilken utsträckning ytterligare behandling behövs. När patienten inte längre behöver opioidbehandling är det lämpligt att trappa ned dosen successivt (se avsnitt 4.4).
4.3 Kontraindikationer
-
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1
-
Varje situation för vilken opioider är kontraindicerade
-
Allvarlig andningsdepression med hypoxi och/eller hyperkapni
-
Allvarlig kronisk obstruktiv lungsjukdom
-
Cor pulmonale
-
Allvarlig bronkialastma
-
Icke-opioidinducerad paralytisk ileus
-
Måttligt till allvarligt nedsatt leverfunktion
4.4 Varningar och försiktighet
Den största risken med opioider i för stora mängder är andningsdepression. Försiktighet måste iakttas vid administrering av Targiniq till äldre eller svaga patienter, patienter med opioidinducerad paralytisk ileus, patienter som uppvisar allvarligt nedsatt lungfunktion, myxödem, hypotyreoidism, Addisons sjukdom (binjurebarkinsufficiens), toxisk psykos, kolelitiasis, prostatahypertrofi, alkoholism, delirium tremens, pankreatit, hypotension, hypertension, redan existerande kardiovaskulära sjukdomar, skallskada (på grund av risken för ökat intrakraniellt tryck), epilepsisjukdom eller predisposition för krampanfall eller patienter som tar MAO-hämmare.
Försiktighet måste också iakttas när Targiniq administreras till patienter med lindrigt nedsatt lever- eller njurfunktion. Noggrann medicinsk övervakning är särskilt nödvändig för patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion.
Diarré kan betraktas som en möjlig effekt av naloxon.
Hos patienter som står på långtidsbehandling med höga doser opioider kan bytet till Targiniq utlösa abstinenssymtom i början av behandlingen. Sådana patienter kan kräva särskild uppmärksamhet.
Targiniq är inte lämpligt för behandling av abstinenssymtom.
Under långvarig administrering kan patienten utveckla tolerans mot läkemedlet och kräva högre doser för att upprätthålla den önskade analgetiska effekten. Kronisk administrering av Targiniq kan leda till fysiskt beroende. Abstinenssymtom kan uppträda vid ett abrupt avbrott av behandlingen. Om behandling med Targiniq inte längre behövs rekommenderas att den dagliga dosen minskas successivt för att undvika abstinenssymtom.
Det finns en potentiell risk att utveckla beroende av opioida analgetika, inkluderat Targiniq. Targiniq bör användas med särskild försiktighet hos patienter med tidigare alkohol- eller drogberoende. Oxikodon enbart har samma missbruksprofil som andra starka opioider.
För att inte försämra depottabletternas depotegenskaper måste depottabletterna tas hela och får inte delas, tuggas eller krossas. Om depottabletterna delas, tuggas eller krossas för förtäring leder detta till en snabbare frisättning av de aktiva substanserna och absorption av en eventuellt dödlig dos oxikodon (se avsnitt 4.9).
Samtidig användning av alkohol och Targiniq kan ge ökad risk för biverkningar av Targiniq; samtidig användning skall undvikas.
Inga studier avseende säkerhet och effekt av Targiniq hos barn och ungdomar under 18 år har utförts. Därför rekommenderas inte Targiniq till barn och ungdomar under 18 år.
Klinisk erfarenhet saknas hos cancerpatienter med peritoneal karcinomatos eller med sub-occlusivt syndrom vid avancerad cancer i mag-tarm kanalen eller pelvis. På grund av detta rekommenderas ej Targiniq till denna patientgrupp.
Targiniq rekommenderas inte för preoperativ användning eller postoperativt inom de första 12–24 timmarna. Beroende på typen av operation och dess omfattning, vilken anestesimetod som har valts, annan samtidig medicinering och den enskilda patientens tillstånd, beror den exakta tidpunkten för när den postoperativa behandlingen med Targiniq kan påbörjas på en noggrann risk/nytta-bedömning för varje enskild patient.
Drogmissbrukare avråds bestämt från att missbruka Targiniq.
Om det missbrukas parenteralt, intranasalt eller oralt av individer som är beroende av opioidagonister, såsom heroin, morfin eller metadon, förväntas Targiniq ge upphov till märkbara abstinensbesvär – på grund av naloxons antagonistegenskaper på opioidreceptorer – eller intensifiera de abstinenssymtom som redan förekommer (se avsnitt 4.9).
Targiniq består av en tvåpolymermatris, endast avsedd för oral användning. Missbruk i form av parenterala injektioner av depottablettbeståndsdelarna (särskilt talk) kan förväntas leda till lokal vävnadsnekros och lunggranulom eller kan leda till andra allvarliga, potentiellt dödliga oönskade effekter.
Den tomma depottablettmatrisen kan ses i avföringen.
Detta läkemedel innehåller laktos. Patienter med de sällsynta ärftliga tillstånden galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta Targiniq.
4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Substanser som har en CNS-depressiv effekt (t.ex. andra opioider, sedativa, hypnotika, antidepressiva medel, fentiaziner, neuroleptika, antihistaminer och antiemetika) kan öka den CNS-depressiva effekten (t.ex. andningsdepression) av Targiniq.
Alkohol kan förstärka de farmakodynamiska effekterna hos Targiniq; samtidig användning skall undvikas.
Kliniskt relevanta förändringar av INR-värdet (International Normalized Ratio eller Quick-värdet) i båda riktningarna har observerats hos enskilda individer om oxikodon och kumarinantikoagulantia används samtidigt.
Oxikodon metaboliseras huvudsakligen av CYP3A4 med bidrag av CYP2D6 (se avsnitt 5.2).Aktiviteterna av dessa enzym kan hämmas eller induceras av olika läkemedel eller kosttillskott som administreras samtidigt. Targiniq doserna kan därför behöva justeras.
CYP3A4 hämmare, såsom makrolidantibiotika (t.ex. klaritromycin, erytromycin, och telitromycin), azol-antisvampmedel (t.ex. ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, och posakonazol) proteashämmare (t.ex. ritonavir, indinavir, nelfinavir och saquinavir), cimetidin och grapefrukt juice kan orsaka ett minskat clearance av oxikodon vilket skulle kunna leda till en ökning av plasmakoncentrationen av oxikodon. Därför kan en minskning av Targiniq dosen vara lämplig och retitrering nödvändigt.
CYP3A4 inducerare, såsom rifampicin, karbamazepin, fenytoin och johannesört kan inducera metabolismen av oxikodon och orsaka ett ökat clearance av läkemedlet vilket leder till en minskning av oxikodons plasmakoncentration. Därför bör försiktighet iakttas och ytterligare titrering kan behövas för att uppnå smärtkontroll.
Teoretiskt kan läkemedel som hämmar CYP2D6 aktivitet, såsom paroxetin, fluoxetin och kinidin, orsaka minskat clearence av oxikodon vilket kan leda till en ökad plasmakoncentration av oxikodon. Samtidig administrering med hämmare av CYP2D6 har emellertid resulterat i endast obetydlig inverkan på oxikodons elimination och inget inflytande på de farmakodynamiska effekterna av oxikodon.
In vitro-metabolismstudier tyder på att inga kliniskt relevanta interaktioner kan förväntas mellan oxikodon och naloxon. Sannolikheten för kliniskt relevanta interaktioner mellan paracetamol, acetylsalicylsyra eller naltrexon och kombinationen av oxikodon och naloxon i terapeutiska koncentrationer minimal.
Fertilitet, graviditet och amning
Graviditet
Det finns inga adekvata data från behandling med Targiniq av gravida kvinnor och under förlossning. Begränsade data om användning av oxikodon under graviditet hos människor visar ingen ökad risk för medfödda missbildningar. För naloxon finns otillräckliga kliniska data om exponerade graviditeter. Kvinnors systemiska exponering för naloxon efter användning av Targiniq är relativt låg (se avsnitt 5.2). Både oxikodon och naloxon passerar över i placenta. Inga djurstudier har utförts med kombinationen av oxikodon och naloxon (se avsnitt 5.3). Djurstudier med oxikodon eller naloxon som administreras som enda läkemedel har inte visat sig ha teratogena eller embryotoxiska effekter.
Långvarig administrering av oxikodon under graviditet kan leda till abstinenssymtom hos det nyfödda barnet. Vid administrering under förlossning kan oxikodon framkalla andningsdepression hos det nyfödda barnet.
Targiniq bör endast användas under graviditet om nyttan uppväger de eventuella riskerna för det ofödda eller nyfödda barnet.
Amning
Oxikodon passerar över i bröstmjölk. Ett förhållande för mjölk-/plasmakoncentrationen på 3,4:1 har uppmätts, och det är därför möjligt att oxikodon påverkar barnet som ammas. Det är inte känt om även naloxon passerar över i bröstmjölk. De systemiska nivåerna av naloxon efter användning av Targiniq är emellertid mycket låga (se avsnitt 5.2). Risk för det ammande barnet kan inte uteslutas framför allt efter intag av upprepade doser Targiniq hos den ammande modern.
Amningen bör avbrytas under behandling med Targiniq.
Fertilitet
Det finns inga data vad gäller fertilitet.
Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Targiniq har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Detta gäller särskilt i början av behandlingen med Targiniq, efter en dosökning eller vid byte från annan opioid behandling och om Targiniq kombineras med andra CNS-depressiva medel. Patienter som är stabila på en särskild dosering behöver inte nödvändigtvis begränsas. Patienten bör därför rådfråga sin läkare om huruvida det är tillåtet att framföra fordon och använda maskiner.
4.8 Biverkningar
Följande frekvenser utgör grunden för bedömningen av biverkningar:
Mycket vanliga (1/10)
Vanliga (1/100 till < 1/10)
Mindre vanliga (1/1 000 till < 1/100)
Sällsynta (1/10 000 till < 1/1 000)
Mycket sällsynta (< 1/10,000)
Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)
Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.
|
System organ class MedDRA |
Vanliga |
Mindre vanliga |
Sällsynta |
Mycket sällsynta |
Ingen känd frekvens |
|
Immunsystemet |
|
Överkänslighet |
|
|
|
|
Metabolism och nutrition |
Minskad aptit till aptitförlust |
|
|
|
|
|
Psykiska störningar |
Sömnlöshet |
Rastlöshet Onormalt tänkande Oro Förvirring Depression Nervositet |
|
|
Eufori, Hallucination Mardrömmar |
|
Centrala och perifera nervsystemet |
Yrsel, Huvudvärk Somnolens |
Uppmärksam-hetsstörning Talstörningar Tremor Krampanfall1 Synkope |
|
|
Parestesier Slöhet |
|
Ögon |
|
Synskada |
|
|
|
|
Öron och balansorgan |
Vertigo |
|
|
|
|
|
Hjärtat |
|
Angina pectoris2 Palpitationer Takykardi |
Takykardi |
|
|
|
Blodkärl |
Blodvallning |
Blodtrycks-ökning Blodtrycksfall Blodtrycksfall |
|
|
|
|
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum |
|
Dyspné Rinorré Hosta |
Gäspningar |
|
Andnings-depression |
|
Magtarmkanalen |
Buksmärtor Förstoppning Diarré Muntorrhet Dyspepsi Kräkning Illamående Flatulens |
Abdominell distension |
Tandproblem |
|
Eruktation |
|
Lever och gallvägar |
|
Förhöjda leverenzymer Gallkolik |
|
|
|
|
Reproduktionsorgan och bröstkörtel |
|
|
|
|
Erektions-störningar |
|
Hud och subkutan vävnad |
Pruritus Hudreaktioner Hyperhidros |
|
|
|
|
|
Muskuloskeletala systemet och bindväv |
|
Muskelspasmer Muskelrycknin-gar Myalgi |
|
|
|
|
Njurar och urinvägar |
|
Urinträngningar |
|
|
Urinretention |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället |
Asteniska besvär |
Abstinens-syndrom Frossa Bröstsmärta Olustkänsla Smärta Perifert ödem Viktminskning |
Viktökning |
|
|
|
Skador, förgiftningar och behandlingskomplikationer |
|
Olycksrelatera-de skador |
|
|
|
1 särskilt hos personer med epilepsisjukdom eller predisposition för krampanfall
2 särskilt hos patienter som tidigare har lidit av kranskärlssjukdom
För den aktiva substansen oxikodonhydroklorid är följande tillkommande biverkningar kända:
På grund av dess farmakologiska egenskaper kan oxikodonhydroklorid orsaka andningsdepression, mios, bronkial spasm och spasmer i den glatta muskulaturen liksom undertrycka hostreflexen.
|
System organ class MedDRA |
Vanliga |
Mindre vanliga |
Sällsynta |
Mycket sällsynta |
Ingen känd frekvens |
|
Infektioner och infestationer |
|
|
Herpes simplex |
|
|
|
Immunsystemet |
|
|
|
|
Anafylaktisk reaktion |
|
Metabolism och nutrition |
|
Dehydrering |
Ökad aptit |
|
|
|
Psykiska störningar |
Humör- och personlighets-förändringar Minskad aktivitet Psykomotorisk hyperaktivitet psykomotorisk hyperaktivitet, agitation |
Agitation Perceptionsstör-ningar (t.ex. overklighets-känsla) Minskad libido Läkemedels-beroende |
|
|
|
|
Centrala och perifera nervsystemet |
|
Nedsatt koncentrations-förmåga Migrän, Dysgeusi Hypertoni ofrivilliga muskelsamman-dragningar Hypestesi Onormal koordination |
|
|
|
|
Öron och balansorgan |
|
Hörselnedsätt-ning |
|
|
|
|
Blodkärl |
|
Vasodilatation |
|
|
|
|
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum |
|
Dysfoni |
|
|
|
|
Magtarmkanalen |
Hicka |
Dysfagi Ileus Munsår Stomatit |
Melena Blödande tandkött |
|
|
|
Lever och gallvägar |
|
|
|
|
Kolestas |
|
Hud och subkutan vävnad |
|
Torr hud |
Urtikaria |
|
|
|
Njurar och urinvägar |
Dysuri |
|
|
|
|
|
Reproduktionsorgan och bröstkörtel |
|
|
|
|
Amenorré |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället |
|
Ödem Törst Läkemedels-tolerans |
|
|
|
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Webbplats: www.lakemedelsverket.se
4.9Överdosering
Symtom vid intoxikation
Beroende på patientens historik kan en överdos av Targiniq yttra sig genom symtom som antingen utlöses av oxikodon (opioidreceptoragonist) eller naloxon (opioidreceptorantagonist).
Symtom vid överdosering med oxikodon omfattar mios, andningsdepression, nedsatt vakenhet som fördjupas till medvetslöshet, slapphet i skelettmuskulaturen, bradykardi samt hypotension. Koma, icke-kardiogent lungödem och cirkulationssvikt kan inträffa i allvarligare fall och kan ha dödlig utgång.
Symtom på enbart en överdosering med naloxon är osannolik.
Behandling av intoxikation
Abstinenssymtom på grund av en överdosering med naloxon ska behandlas symtomatiskt i en miljö med noggrann övervakning.
Kliniska symtom som tyder på en överdosering med oxikodon kan behandlas genom administrering av opioidantagonister (t.ex. 0,4–2 mg naloxonhydroklorid intravenöst). Administreringen ska upprepas med 2–3 minuter intervall, i den mån det finns ett kliniskt behov för detta. Det är också möjligt att ge en infusion med 2 mg naloxonhydroklorid i 500 ml 0,9 % natriumklorid eller 5 % dextros (0,004 mg/ml naloxon). Infusionen ska ske vid en hastighet som är anpassad till de tidigare administrerade bolusdoserna och patientens respons.
Ventrikelsköljning kan övervägas.
Understödjande åtgärder (konstgjord andning, syretillförsel, vasopressorer och vätskeinfusioner) bör vid behov vidtas för att behandla den cirkulationschock som hör samman med en överdosering. Hjärtstillestånd eller arytmier kan kräva hjärtmassage eller defibrillering. Konstgjord andning ska ges om det behövs. Vätske- och elektrolytmetabolismen ska upprätthållas.
Farmakologiska egenskaper
5.1 Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: Analgetika; Opioider; Naturliga opium alkaloider; ATC-kod; N02AA55
Verkningsmekanism
Oxikodon och naloxon har en affinitet för kappa-, my- och delta-opioidreceptorer i hjärnan, ryggmärgen och perifera organ (t.ex. tarmarna). Oxikodon agerar som en opioidreceptoragonist vid dessa receptorer och påverkar smärtlindringen genom bindning till de endogena opioidreceptorerna i det centrala nervsystemet. Naloxon är å andra sidan en ren antagonist som verkar på alla typer av opioidreceptorer.
Farmakodynamisk effekt
Till följd av den uttalade första-passage-metabolismen, är naloxons biotillgänglighet vid oral administrering < 3 %. Av detta skäl är en kliniskt relevant systemisk effekt osannolik. På grund av naloxons lokalt konkurrerande antagonism mot den opioidreceptormedierade oxikodoneffekten i tarmen, minskar naloxon de störningar på tarmfunktionen som är typiska för opioidbehandling.
Klinisk effekt och säkerhet
I en 12 veckors dubbelblind parallelgruppsstudie med 322 patienter med opioidinducerad förstoppning hade patienterna som behandlades med oxikodonhydroklorid-naloxonhydroklorid i genomsnitt en extra fullständigt spontan (utan laxermedel) avföring under den sista veckan av behandlingen jämfört med de patienter som fortsatte ta liknande doser av depottabletter med oxikodonhydroklorid (p<0,0001). Användningen av laxermedel under de första fyra veckorna var signifikant lägre i gruppen med oxikodon och naloxon jämfört med gruppen som behandlades med enbart oxikodon (31 % jämfört med 55 %, p<0,0001). Liknande resultat visades i en studie med 265 icke-cancer patienter där dagliga doser oxikodonhydroklorid/naloxonhydroklorid på 60 mg/30 mg upp till 80 mg/40 mg jämfördes med motsvarande doser oxikodonhydroklorid i monoterapi.
Opioider kan påverka hypotalamus-hypofys-binjure- eller hypotalamus-hypofys-gonad-axeln. Exempel på förändringar som har observerats är en ökning av prolaktin i serum och en minskad halt kortisol och testosteron i plasma. Kliniska symtom kan uppträda på grund av dessa hormonförändringar.
Prekliniska studier visar olika effekter av naturliga opioider på immunsystemets beståndsdelar. Den kliniska signifikansen för dessa resultat är inte känd. Det är inte känt om oxikodon, en halvsyntetisk opioid, har liknande effekter på immunsystemet som naturliga opiater.
5.2 Farmakokinetiska egenskaper
Oxikodonhydroklorid
Absorption
Oxikodon har hög absolut biologisk tillgänglighet på upp till 87 % efter oral administrering.
Distribution
Oxikodon sprids efter absorption i hela kroppen. Cirka 45 % binds till plasmaprotein. Oxikodon passerar placenta och kan upptäckas i bröstmjölk.
Metabolism
Oxikodon metaboliseras i tarmen och levern till noroxikodon, oximorfon och olika glukuronidkonjugat. Noroxikodon, oximorfon och noroximorfon produceras av cytokrom P450 systemet. Kinidin reducerar produktionen av oximorfon hos människa utan att signifikant påverka farmakodynamiken av oxikodon. Metaboliternas bidrag till farmakodynamikens helhet är ej signifikant.
Eliminering
Oxikodon och dess metaboliter utsöndras både i urin och i faeces.
Naloxonhydroklorid
Absorption
Vid oral administrering har naloxon en mycket låg systemisk tillgänglighet, < 3 %.
Distribution
Naloxon passerar placenta. Det är inte känt om naloxon även passerar över i bröstmjölk.
Metabolism och eliminering
Efter parenteral administrering är plasmahalveringstiden cirka en timme. Verkningstiden beror på dosen och administreringsvägen, varvid intramuskulär injektion ger en mer långvarig effekt än intravenösa doser. Naloxon metaboliseras i levern och utsöndras i urinen. De viktigaste metaboliterna är naloxonglukuronid, 6-beta-naloxol och dess glukuronid.
Kombinationen oxikodonhydroklorid/naloxonhydroklorid (Targiniq)
Farmakokinetiska/farmakodynamiska förhållanden
De farmakokinetiska egenskaperna för oxikodon från Targiniq är jämförbara med dem från oxikodonhydrokloriddepottabletter som administreras tillsammans med naloxonhydrokloriddepottabletter.
Tabletter av olika dosstyrkor kan kombineras när man skräddarsyr individuella doser beroende på patientens behov av smärtlindring och tolerabilitet. Om dosstyrkorna växlas, bör man tänka på att doskorrigerat Cmax för styrkan 2,5mg / 1,25 mg är något högre (27,6%) än den som förknippas med referensen 40mg / 20mg. Detta kan jämföras med andra styrkor där doskorrigerade Cmax från
15mg /7,5mg och 30mg/15mg tabletter är 18,6% och 18,7% högre än referensvärdet.
Efter oral administrering av Targiniq i maximal dos till friska frivilliga är plasmakoncentrationerna av naloxon så låga att det inte är möjligt att utföra någon farmakokinetisk analys. För att utföra en farmakokinetisk analys används naloxon-3-glukuronid som surrogatmarkör, eftersom dess plasmakoncentration är tillräckligt hög för att mätas.
Efter intag av fettrik frukost ökade biotillgängligheten och Cmaxför oxikodon med i genomsnitt 16 % och 30 % jämfört med administrering vid fasta. Detta bedömdes vara kliniskt irrelevant. Därför kan Targiniq tas med eller utan mat (se avsnitt 4.2).
In vitro-studier av läkemedelsmetabolismen har visat att förekomsten av kliniskt relevanta interaktioner som omfattar Targiniq är osannolika.
Äldre patienter
Oxikodon:
AUCtför oxikodon ökade i genomsnitt till 118 % (90 % konfidensintervall (KI): 103, 135) hos äldre i jämförelse med yngre frivilliga. Cmax för oxikodon ökade i genomsnitt till 114 % (90 % KI: 102, 127). Cminför oxikodon ökade i genomsnitt till 128 % (90 % KI: 107, 152).
Naloxon:
AUCtför naloxon ökade i genomsnitt till 182 % (90 % KI: 123, 270) hos äldre i jämförelse med yngre frivilliga. Cmax för naloxon ökade i genomsnitt till 173 % (90 % KI: 107, 280). Cminför naloxon ökade i genomsnitt till 317 % (90 % KI: 142, 708).
Naloxon-3-glukuronid:
AUCtför naloxon-3-glukuronid ökade i genomsnitt till 128 % (90 % KI: 113, 147), hos äldre i jämförelse med yngre frivilliga. Cmax för naloxon-3-glukuronid ökade i genomsnitt till 127 % (90 % KI: 112, 144). Cminför naloxon-3-glukuronid ökade i genomsnitt till 125 % (90 % KI: 105, 148).
Patienter med nedsatt leverfunktion
Oxikodon:
För oxikodon ökade AUCINFi genomsnitt till 143 % (90 % KI: 111, 184), 319 % (90 % KI: 248, 411) och 310 % (90 % KI: 241, 398) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner. För oxikodon ökade Cmaxi genomsnitt till 120 % (90 % KI: 99, 144), 201 % (90 % KI: 166, 242) och 191 % (90 % KI: 158, 231) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner. För oxikodon ökade t1/2Zi genomsnitt till 108 % (90 % KI: 70, 146), 176 % (90 % KI: 138, 215) och 183 % (90 % KI: 145, 221) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner.
Naloxon:
För naloxon ökade AUCti genomsnitt till 411 % (90 % KI: 152, 1 112), 11 518 % (90 % KI: 4 259,
31 149) och 10 666 % (90 % KI: 3 944, 28 847) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner. För naloxon ökade Cmaxi genomsnitt till 193 % (90 % KI: 115, 324), 5 292 % (90 % KI: 3 148, 8 896) och 5 252 % (90 % KI:
3 124, 8 830) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner. På grund av att det inte fanns tillräckligt med data tillgängliga har t1/2Zoch motsvarande AUCINFinte beräknats för naloxon. Jämförelserna av biotillgängligheten för naloxon är därför baserade på AUCt-värdena.
Naloxon-3-glukuronid:
För naloxon-3-glukuronid ökade AUCINFi genomsnitt till 157 % (90 % KI: 89, 279), 128 % (90 % KI: 72, 227) och 125 % (90 % KI: 71, 222) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner. För naloxon-3-glukuronid ökade Cmaxi genomsnitt till 141 % (90 % KI: 100, 197), 118 % (90 % KI: 84, 166) och minskade till 98 % (90 % KI: 70, 137) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner. För naloxon-3-glukuronid ökade t1/2Zi genomsnitt till 117 % (90 % KI: 72, 161), minskade till 77 % (90 % KI: 32, 121) och minskade till 94 % (90 % KI: 49, 139) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt leverfunktion jämfört med friska försökspersoner.
Patienter med nedsatt njurfunktion
Oxikodon:
För oxikodon ökade AUCINFi genomsnitt till 153 % (90 % KI: 130, 182), 166 % (90 % KI: 140, 196) och 224 % (90 % KI: 190, 266) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner. För oxikodon ökade Cmaxi genomsnitt till 110 %
(90 % KI: 94, 129), 135 % (90 % KI: 115, 159) och 167 % (90 % KI: 142, 196) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner. För oxikodon ökade t1/2Zi genomsnitt till 149 %, 123 % och 142 % för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner.
Naloxon:
För naloxon ökade AUCti genomsnitt till 2 850 % (90 % KI: 369, 22 042), 3 910 % (90 % KI: 506,
30 243) och 7 612 % (90 % KI: 984, 58 871) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner. För naloxon ökade Cmaxi genomsnitt till
1 076 % (90 % KI: 154, 7 502), 858 % (90 % KI: 123, 5 981) och 1 675 % (90 % KI: 240, 11 676) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner. På grund av att det inte fanns tillräckligt med data tillgängliga har t1/2Zoch motsvarande AUCINFinte beräknats för naloxon. Jämförelserna av biotillgängligheten för naloxon är därför baserade på AUCt-värdena. Kvoterna kan ha påverkats av att det inte gick att fullständigt karakterisera naloxonplasmaprofilerna för de friska försökspersonerna.
Naloxon-3-glukuronid:
För naloxon-3-glukuronid ökade AUCINFi genomsnitt till 220 % (90 % KI: 148, 327), 370 % (90 % KI: 249, 550) och 525 % (90 % KI: 354, 781) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner. För naloxon-3-glukuronid ökade Cmaxi genomsnitt till 148 % (90 % KI: 110, 197), 202 % (90 % KI: 151, 271) och 239 % (90 % KI: 179, 320) för patienter med lindrigt, måttligt respektive allvarligt nedsatt njurfunktion jämfört med friska försökspersoner. För naloxon-3-glukuronid fanns det i genomsnitt inte någon signifikant skillnad för t1/2Zmellan patienter med nedsatt njurfunktion och friska försökspersoner.
Missbruk
För att inte skada tabletternas förmåga till förlängd frisättning får Targiniq inte delas, krossas eller tuggas, eftersom detta kan leda till en snabbare frisättning av de aktiva substanserna. Naloxon har därutöver en långsammare elimineringshastighet då det administreras intranasalt. Bägge egenskaper innebär att missbruk av Targiniq inte kommer att ha den avsedda effekten. Hos oxikodonberoende råttor ledde intravenös administrering av oxikodonhydroklorid/naloxonhydroklorid i förhållandet 2:1 till abstinenssymtom.
5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter
Det finns inga data från studier av reproduktionstoxicitet för kombinationen av oxikodon och naloxon.
Studier med de enskilda komponenterna visade att oxikodon inte påverkade fertiliteten och den tidiga embryologiska utvecklingen hos råttor av han- och honkön i doser på upp till 8 mg/kg kroppsvikt och att det inte framkallade missbildningar hos råttor i doser på upp till 8 mg/kg och hos kaniner i doser på 125 mg/kg kroppsvikt. När enskilda foster hos kaniner användes i statistisk utvärdering observerades emellertid en dosrelaterad ökning av avvikelser i utvecklingen (en ökad frekvens av 27 presakrala kotor, extra revbenspar). När dessa parametrar utvärderades statistiskt med användning av kullar ökades bara frekvensen av 27 presakrala kotor och bara i gruppen med 125 mg/kg, en dosnivå som ledde till allvarliga farmakotoxiska effekter hos de dräktiga djuren. I en studie av pre- och postnatal utveckling hos råttor var kroppsvikten hos F1-avkomman lägre vid 6 mg/kg/dag jämfört med kroppsvikten i kontrollgruppen vid doser som minskade moderns vikt och födointag (NOAEL 2 mg/kg kroppsvikt). Några effekter observerades varken på parametrar för fysiologisk, reflexologisk eller sensorisk utveckling eller på beteende- och reproduktionsindex. Standardstudierna av oral reproduktionstoxicitet med naloxon visar att naloxon inte var teratogent och/eller embryo-/fetotoxiskt vid höga orala doser och inte påverkar den perinatala/postnatala utvecklingen. Vid mycket höga doser (800 mg/kg/dag) gav naxolon ett ökat antal dödsfall bland hundvalpar under tiden omedelbart efter födseln vid doser som vållade signifikant toxicitet hos råttmödrar (t.ex. viktminskning och kramper), Hos överlevade hundvalpar observerades emellertid inga effekter på utvecklingen eller beteendet.
Långtidsstudier av karcinogeniciteten hos en kombination av oxikodon/naloxon eller hos oxikodon som en enskild enhet har inte utförts. För naloxon har en 24-månaders oral karcinogenicitetsstudie utförts på råttor med naloxondoser upp till 100 mg/kg/dag. Resultaten visar att naloxon inte är karcinogent under dessa betingelser.
Oxikodon och naloxon uppvisar som enskilda enheter en klastogen potential i in vitro-analyser. Inga liknande effekter har emellertid observerats under in vivo-betingelser, inte ens vid toxiska doser. Resultaten visar att den mutagena risken hos Targiniq för människor vid terapeutiska koncentrationer kan uteslutas med adekvat säkerhet.
6. Farmaceutiska uppgifter
6.1 Förteckning över hjälpämnen
Targiniq 2,5 mg/1,25 mg
Tablettkärna:
Hydroxipropylcellulosa
Etylcellulosa
Stearylalkohol
Laktosmonohydrat
Talk
Magnesiumstearat
Tablettdragering:
Polyvinylalkohol, delvis hydrolyserad
Titandioxid (E171)
Makrogol 3350
Talk
Järnoxid, röd (E172)
Järnoxid, gul (E172)
Targiniq 15 mg/7,5 mg
Tablettkärna:
Hydroxipropylcellulosa
Etylcellulosa
Stearylalkohol
Laktosmonohydrat
Talk
Magnesiumstearat
Tablettdragering:
Polyvinylalkohol, delvis hydrolyserad
Titandioxid (E171)
Makrogol 3350
Talk
Järnoxid, svart (E172)
Järnoxid, röd (E172)
Järnoxid, gul (E172)
Targiniq30 mg/15 mg
Tablettkärna:
Povidon K30
Etylcellulosa
Stearylalkohol
Laktosmonohydrat
Talk
Magnesiumstearat
Tablettdragering:
Polyvinylalkohol, delvis hydrolyserad
Titandioxid (E171)
Makrogol 3350
Talk
Järnoxid, svart (E172)
Järnoxid, röd (E172)
Järnoxid, gul (E172)
Inkompatibiliteter
Ej relevant.
Hållbarhet
3 år.
Särskilda förvaringsanvisningar
Förvaras vid högst 25°C.
Förpackningstyp och innehåll
PVC/aluminiumfolie-blister.
10 depottabletter
14 depottabletter
20 depottabletter
28 depottabletter
30 depottabletter
50 depottabletter
56 depottabletter
60 depottabletter
98 depottabletter
100 depottabletter
Sjukhusförpackning med 100 (10 x 10) depottabletter
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
Särskilda anvisningar för destruktion
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
Mundipharma AB
Mölndalsvägen 30B
412 63 Göteborg
8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
2,5 mg/1,25 mg: 48479
15 mg/7,5 mg: 48480
30 mg/15 mg: 48481
9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE
2013-12-16
10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN
2015-08-20