iMeds.se

Tolterodine Teva

Information för alternativet: Tolterodine Teva 1 Mg Filmdragerad Tablett, Tolterodine Teva 2 Mg Filmdragerad Tablett, visa andra alternativ

Läkemedelsverket 2015-11-05

PRODUKTRESUMÉ


1. LÄKEMEDLETS NAMN


Tolterodine Teva 1 mg filmdragerade tabletter

Tolterodine Teva 2 mg filmdragerade tabletter


2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING


1 mg: Varje filmdragerad tablett innehåller 1 mg tolterodin-L-tartrat motsvarande 0,68 mg tolterodin.

2 mg: Varje filmdragerad tablett innehåller 2 mg tolterodin-L-tartrat motsvarande 1,37 mg tolterodin.


För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.


3. LÄKEMEDELSFORM


Filmdragerad tablett


1 mg: Vit till beige, rund filmdragerad tablett präglad med ”93” på ena sidan och märkt med ”10” på den andra.

2 mg: Vit till beige, rund filmdragerad tablett präglad med ”93” på ena sidan och märkt med ”18” på den andra.


4. KLINISKA UPPGIFTER


4.1 Terapeutiska indikationer


Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens och/eller ökad miktionsfrekvens och trängningar, som kan uppträda hos patienter med överaktiv blåsa.


4.2 Dosering och administreringssätt


Oral användning.


Vuxna (inklusive äldre):

Rekommenderad dos är 2 mg två gånger dagligen förutom hos patienter med nedsatt leverfunktion eller kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR≤ 30 ml/min) för vilka den rekommenderade dosen är 1 mg två gånger dagligen.

Doseringen kan reduceras från 2 mg till 1 mg två gånger dagligen vid besvärande biverkningar.

Effekten av behandlingen bör utvärderas efter 2-3 månader (se avsnitt 5.1).


Pediatrisk population:

Effekt vid behandling av barn har inte kunnat visas (se avsnitt 5.1). Tolterodine rekommenderas därför inte till barn.


4.3 Kontraindikationer



4.4 Varningar och försiktighet


Tolterodin ska ges med försiktighet till patienter med:


Multipla perorala dagliga doser av 4 mg (terapeutisk dos) och 8 mg (supraterapeutisk dos) tolterodin med omedelbar frisättning har visats förlänga QT-intervallet (se avsnitt 5.1). Den kliniska relevansen av detta är oklar och beror på patientens individuella riskfaktorer och känslighet.


Tolterodin bör användas med försiktighet hos patienter med riskfaktorer för QT-förlängning inklusive:


Detta gäller särskilt när man tar potenta CYP3A4 hämmare (se avsnitt 5.1). Samtidig behandling med potenta CYP3A4 hämmare bör undvikas (se avsnitt 4.5).

Liksom vid all behandling av symptom på trängningar och trängningsinkontinens ska organiska orsaker till trängningar och täta urintömningar utredas före behandling.


4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner


Samtidig systemisk behandling med potenta CYP3A4-hämmare som makrolidantibiotika (t ex erytromycin och klaritromycin), antimykotika (t ex ketokonazol och itrakonazol) samt proteashämmare, rekommenderas inte på grund av ökade serumkoncentrationer av tolterodin hos långsamma CYP2D6-metaboliserare och därmed påföljande risk för överdosering (se avsnitt 4.4).


Samtidig behandling med andra läkemedel som har antimuskarin effekt kan resultera i mer uttalad terapeutisk effekt och biverkningar. Omvänt kan tolterodins terapeutiska effekt reduceras genom samtidig administrering av muskarina kolinerga receptoragonister.


Effekten av motilitetsstimulerande medel som metoklopramid och cisaprid kan försämras av tolterodin.


Samtidig behandling med fluoxetin (en potent CYP2D6-hämmare) resulterar inte i en kliniskt signifikant interaktion då tolterodin och dess CYP2D6-beroende metabolit, 5-hydroxymetyl tolterodin, är ekvipotenta.


Interaktionsstudier har inte påvisat några interaktioner med warfarin eller kombinerade p-piller (etinylestradiol/levonorgestrel).


En klinisk studie tyder på att tolterodin inte hämmar enzymen CYP2D6, 2C19, 3A4 eller 1A2. En ökning av plasmanivån av läkemedel som metaboliseras av dessa isoenzymer är därför inte trolig vid samtidig behandling med tolterodin.


4.6 Fertilitet, graviditet och amning


Graviditet

Data angående behandling av gravida kvinnor saknas. Djurförsök har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3). Risken för människa är okänd.

Följaktligen rekommenderas inte användning av tolterodin under graviditet.


Amning

Uppgifter saknas om huruvida tolterodin passerar över i modersmjölk. Tolterodin bör undvikas under amning.


Fertilitet

Data angående fertilitet hos människa saknas. Tolterodin hade ingen effekt på fertilitet hos djur (se avsnitt 5.3).


4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner


Eftersom detta läkemedel kan orsaka ackommodationsstörningar och påverka reaktionsförmågan kan förmågan att köra och använda maskiner påverkas negativt.


4.8 Biverkningar


Tolterodin kan p.g.a. sina farmakologiska egenskaper ge upphov till lätta till måttliga antimuskarina effekter, såsom muntorrhet, dyspepsi och reducerat tårflöde.


Nedanstående tabell visar de biverkningar som setts vid användning av tolterodin i kliniska prövningar och efter godkännandet. Den vanligast rapporterade biverkan var muntorrhet som förekom hos 35 % av de patienter som behandlats med tolterodin och hos 10 % av de patienter som fått placebo. Huvudvärk rapporterades också mycket ofta och förekom hos 10,1 % av de patienter som behandlats med tolterodin och hos 7,4 % av de patienter som fått placebo.

Mycket vanliga

(≥1/10)

Vanliga

(≥1/100 och <1/10)

Mindre vanliga

(≥1/1000 och <1/100)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Infektioner och infestationer

Bronkit

Immunsystemet

Överkänslighets-reaktioner

Anafylaktoida reaktioner

Psykiska störningar

Oro

Förvirring, hallucinationer, desorientering

Centrala och perifera nervsystemet

Huvudvärk

Yrsel, somnolens, parestesier

Minnes-nedsättning

Ögon

Reducerat tårflöde, onormalt seende inklusive ackommodations-störningar

Öron och balansorgan

Vertigo

Hjärtat

Palpitationer

Takykardi, hjärtsvikt, arytmier

Blodkärl


Hudrodnad

Magtarmkanalen

Muntorrhet

Dyspepsi, förstoppning, magsmärtor, flatulens, kräkningar, diarré

Gastroesofagal reflux

Hud och subkutan vävnad

Torr hud

Angioödem

Njurar och urinvägar

Dysuri, urinretention

Allmänna symptom och/eller symptom vid administreringsstället

Trötthet, bröstsmärtor, perifert ödem

Undersökningar

Viktökning

Fall av förvärrade demenssymtom (t.ex. förvirring, desorientering, vanföreställning) har rapporterats hos patienter som stod på behandling med kolinesterashämmare mot demens då tolterodinbehandling initierades.


Pediatrisk population

I två randomiserade, placebo-kontrollerade, dubbel-blinda fas III-studier på barn som genomfördes under en period på 12 veckor, där totalt 710 barnpatienter rekryterades, var andelen patienter med urinvägsinfektioner, diarré och avvikande beteende högre hos patienter som behandlats med tolterodin än för de patienter som behandlats med placebo (urinvägsinfektion: tolterodin 6,8 %, placebo 3,6 %, diarré: tolterodin 3,3 %, placebo 0,9 %, avvikande beteende: tolterodin 1,6 %, placebo 0,4 %) (se avsnitt 5.1).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se


4.9 Överdosering


Den högsta dos tolterodintartrat som getts till frivilliga försökspersoner är 12,8 mg som en engångsdos, vilket gav upphov till ackommodationsstörningar och miktionssvårigheter som de allvarligaste biverkningarna.


Vid eventuell överdosering av tolterodin ska patienten behandlas med ventrikeltömning och ges aktivt kol. Behandla symptomen enligt följande:


- Allvarliga centrala antikolinerga effekter (hallucinationer, svår excitation): behandla med fysostigmin

- Kramper eller uttalad excitation: behandla med bensodiazepiner

- Andningsinsufficiens: ge konstgjord andning

- Takykardi: behandla med beta-blockerare

- Urinretention: behandla med kateterisering

- Pupilldilation: behandla med pilokarpinögondroppar och/eller placera patienten i ett mörkt rum.


En ökning i QT-intervallet observerades vid en total daglig dos på 8 mg tolterodin med omedelbar frisättning (dubbel dos jämfört med den som rekommenderas för dagligt intag) intaget under 4 dagar. Vid överdosering av tolterodin skall gängse övervakning och åtgärder för handläggning av QT förlängning vidtagas.


5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER


5.1 Farmakodynamiska egenskaper


Farmokoterapeutisk grupp: Urologiska spasmolytika, ATC-kod: G04BD07


Verkningsmekanism

Tolterodin är en kompetitiv, specifik muskarinreceptorantagonist med selektivitet för urinblåsa framför spottkörtlar in vivo. En av tolterodins metaboliter (5-hydroxymetylderivat) har en farmakologisk profil som liknar modersubstansens. Denna metabolit bidrar hos snabba metaboliserare signifikant till tolterodins terapeutiska effekt (se avsnitt 5.2).


Klinisk effekt och säkerhet

Effekt av behandling kan förväntas inom fyra veckor.


Effekt av behandling med tolterodin 2 mg två gånger dagligen efter 4 respektive 12 veckors studier jämfört med placebo (poolade data). Absolut förändring och procentuell förändring relativt utgångsvärdet.


Variabel

4 veckors studier

12 veckors studier

Tolterodin

2 mg 2 gånger dagligen

Placebo

Statistisk signifikans jämfört med placebo

Tolterodin

2 mg 2 gånger dagligen

Placebo

Statistisk signifikans jämfört med placebo

Antal miktioner per 24 timmar

-1,6

(- 14 %)

n=392

-0,9

(- 8 %)

n=189

*

-2,3

(- 20 %)

n=354

-1,4

(- 12 %)

n=176

**

Antal inkontinens episoder per 24 timmar

-1,3

(-38 %)

n=288

-1,0

(-26 %)

n=151

n.s.

-1,6

(-47 %)

n=299

-1,1

(-32 %)

n=145

*

Medelvolym per miktion (ml)

+25

(+17 %)

n=385

+12

(+8 %)

n=185

***

+35

(+22 %)

n=354

+10

(+6 %)

n=176

***

Andel patienter med inga eller minimala besvär efter behandling (%)

16 %

n=394

7 %

n=190

**

19 %

n=356

15 %

n=177

n.s.

n.s.= ej signifikant; *= p<0.05; **= p<0.01; ***= p<0.001; n= antal patienter


Effekten av tolterodin utvärderades hos patienter som genomgått urodynamisk undersökning vid studiestart. Beroende på urodynamiskt resultat allokerades patienterna antingen till en grupp med positivt urodynamiskt svar (motoriska trängningar) eller en grupp med negativt urodynamiskt svar (sensoriska trängningar). Inom varje grupp randomiserades patienterna till behandling med tolterodin eller placebo. Studien gav inga övertygande bevis på att tolterodin hade bättre effekt än placebo vid sensoriska trängningar.


Tolterodins kliniska effekter på QT-intervallet studerades på EKG som tagits på mer än 600 behandlade patienter, inklusive äldre och patienter med tidigare känd kardiovaskulär sjukdom. Förändringarna i QT-intervall skilde sig inte signifikant mellan placebo och behandlingsgrupperna. Effekten av tolterodin på QT-förlängning undersöktes vidare hos 48 friska manliga och kvinnliga frivilliga i åldern 18-55 år. Personerna fick tolterodin 2 mg två gånger dagligen och 4 mg två gånger dagligen som beredning med omedelbar frisättning. Resultaten (Fridericia-korrigerade) vid maximal tolterodin-koncentration (1 timme) visade en medelökning av QT-intervallet på 5,0 och 11, 8 ms för tolterodin 2 mg respektive 4 mg två gånger dagligen samt 19,8 ms för moxifloxacin (400 mg), använd som aktiv, intern kontroll. En farmakokinetisk/farmakodynamisk modell beräknade att ökningarna i QTc-intervallet hos långsamma metaboliserare (som saknar CYP2D6) behandlade med tolterodin 2 mg två gånger dagligen är jämförbara med de som observerats hos snabba metaboliserare som tagit 4 mg två gånger dagligen. Vid respektive dosering av tolterodin översteg inga personer, oberoende av metabol profil, 500 msek för absolut QTcF eller 60 msek i förändring från ursprungsnivå – värden ansedda som tröskelvärden att ta i särskilt beaktande.


Pediatrisk population

Effekt har inte kunnat visas i en barnpopulation. Två randomiserade, placebo-kontrollerade, dubbel-blinda 12 veckors fas 3-studier på barn genomfördes med tolterodin depotkapslar. Totalt 710 barnpatienter (486 behandlandes med tolterodin och 224 med placebo) i åldrarna 5-10 år med frekventa urintömningar och trängningsinkontinens ingick i studierna. Ingen signifikant skillnad, med avseende på förändringar från utgångsvärdet i antalet inkontinenta episoder per vecka, kunde observeras mellan de två grupperna i någon av studierna (se avsnitt 4.8).


Farmakokinetiska egenskaper


Tolterodin absorberas snabbt. Både tolterodin och 5-hydroxymetylmetaboliten når maximala serumkoncentrationer 1-3 timmar efter dosering. Halveringstiden för tolterodin efter tablettintag är 2-3 timmar hos snabba metaboliserare och omkring 10 timmar hos långsamma metaboliserare (som saknar CYP2D6). Steady state-koncentrationer uppnås inom 2 dagar.

Föda påverkar inte exponeringen av obundet tolterodin och den aktiva 5-hydroxymetylmetaboliten hos snabba metaboliserare trots att tolterodinnivåerna ökar vid samtidigt födointag. Kliniskt relevanta förändringar förväntas inte heller hos långsamma metaboliserare.


Absorption:

Efter peroral administrering genomgår tolterodin CYP2D6-katalyserad första-passagemetabolism i levern vilket resulterar i bildandet av 5-hydroxymetylderivatet, en farmakologiskt ekvipotent huvudmetabolit.

Tolterodins absoluta biotillgänglighet är 17 % hos snabba metaboliserare (majoriteten av patienterna) och 65 % hos långsamma metaboliserare vilka saknar CYP2D6.


Distribution:

Tolterodin och 5-hydroxymetylmetaboliten binds huvudsakligen till orosomukoid. De obundna fraktionerna är 3,7 % respektive 36 %. Tolterodins distributionsvolym är 113 liter.


Eliminering:

Tolterodin genomgår omfattande metabolisering i levern efter oral dosering. Tolterodin metaboliseras huvudsakligen av det genetiskt polymorfa enzymet CYP2D6 varvid 5-hydroxymetaboliten bildas. Vidare metabolism leder till bildandet av metaboliterna 5-karboxylsyra och N-dealkylerad 5-karboxylsyra, vilka utgör 51 % respektive 29 % av utsöndringen i urin. En mindre del (omkring 7 %) av befolkningen saknar CYP2D6-aktivitet. Den identifierade metabolismvägen för dessa individer (långsamma metaboliserare) är dealkylering via CYP3A4 till N-dealkylerad tolterodin, vilket inte bidrar till den kliniska effekten. Återstoden av befolkningen är snabba metaboliserare. Systemisk clearance av tolterodin hos snabba metaboliserare är 30 liter/timme. Hos långsamma metaboliserare leder reducerad clearance till signifikant högre serumkoncentrationer av tolterodin (omkring 7 gånger så höga) och försumbara koncentrationer av 5-hydroxymetylmetaboliten kan observeras.

5-hydroxymetylmetaboliten är farmakologiskt aktiv och ekvipotent med tolterodin. Beroende på skillnaderna i proteinbindningsegenskaper för tolterodin och 5-hydroxymetylmetaboliten, liknar exponeringen (AUC) av obundet tolterodin hos långsamma metaboliserare den kombinerade exponeringen av obundet tolterodin och 5-hydroxymetylmetaboliten hos patienter med CYP2D6-aktivitet, som fått samma dosering. Säkerheten, tolerabiliteten och behandlingseffekten liknar varandra, oberoende av fenotyp.

Utsöndringen av radioaktivitet efter administration av [14C]-tolterodin är ungefär 77 % i urin och 17 % i faeces. Mindre än 1 % av dosen utsöndras i oförändrad form och omkring 4 % som 5-hydroxymetylmetaboliten. Den karboxylerade metaboliten och den motsvarande dealkylerade metaboliten utgör omkring 51 % resp. 29 % av utsöndringen i urin.

Farmakokinetiken är linjär i det terapeutiska dosintervallet.


Särskilda patientgrupper:


Nedsatt leverfunktion: Omkring 2 gånger högre exponering av obundet tolterodin och 5-hydroxymetylmetaboliten erhålles hos patienter med levercirrhos (se avsnitt 4.2 och 4.4).


Nedsatt njurfunktion: Den genomsnittliga exponeringen av obundet tolterodin och dess 5-hydroxymetylmetabolit är fördubblad hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (inulin clearance GFR ≤30 ml/min). Plasmanivåer av andra metaboliter var märkbart (upp till 12 gånger) ökade hos dessa patienter. Den kliniska betydelsen av den ökade exponeringen av dessa metaboliter är okänd. Det finns inga data från patienter med lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning (se avsnitt 4.2 och 4.4).


Pediatrisk population

Exponeringen av aktiva substanser per mg dos är likartad för vuxna och ungdomar. I medeltal är denna exponering per mg dos ungefär 2-faldigt högre hos barn mellan 5 och 10 år jämfört med hos vuxna (se avsnitt 4.2 och 5.1).


5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter


I prekliniska studier av toxicitet, karcinogenicitet och säkerhetsfarmakologi har inga kliniskt relevanta effekter observerats, förutom sådana som är förknippade med tolterodins farmakologiska effekt.

Reproduktionsstudier har utförts på möss och kaniner.


Tolterodin hade ingen effekt på fertilitet eller reproduktionsförmåga hos mus. Vid plasmaexponering 20 (Cmax) respektive 7 (AUC) gånger högre än vad som setts hos tolterodin-behandlade människor, gav tolterodin upphov till embryodöd och missbildningar hos mus.

Inga missbildningar sågs hos kanin vid studier med 20 (Cmax) respektive 3 (AUC) gånger högre plasmaexponering än vad som kan förväntas hos tolterodin-behandlade människor.


Tolterodin och dess aktiva humana metaboliter förlänger durationen av aktionspotentialen (90% repolarisering) i purkinjefibrer hos hund (14-75 gånger terapeutiska nivåer) och blockerar K+-flödet i klonade ’ether-a-go-go’-relaterade genkanaler (hERG, 0,5-26,1 gånger terapeutiska nivåer). Hos hundar har förlängning av QT-intervallet observerats efter administrering av tolterodin och dess humana metaboliter (3,1-61,0 gånger terapeutiska nivåer). Den kliniska relevansen av dessa fynd är okänd.


6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER


6.1 Förteckning över hjälpämnen


Kärna

Natriumstärkelseglykolat (typ B)

Mikrokristallin cellulosa

Kolloidal vattenfri kiseldioxid

Kalciumvätefosfatdihydrat

Magnesiumstearat


Filmdragering

Poly(vinylalkohol), delvis hydrolyserad

Titandioxid E171

Makrogol

Talk


6.2 Inkompatibiliteter


Ej relevant


6.3 Hållbarhet


3 år


6.4 Särskilda förvaringsanvisningar


Inga särskilda förvaringsanvisningar.


6.5 Förpackningstyp och innehåll


Transparant PVC/PVdC blister med aluminiumfolie


Förpackningsstorlekar: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 och 100 filmdragerade tabletter.


Sjukhusförpackningar:

1 mg: 50, 60, 250, 280, 500 och 560 tabletter.

2 mg: 50, 280 och 560 tabletter.


Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.


6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering


Ej använt läkemedel ska kasseras enligt gällande anvisningar.


7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


Teva Sweden AB

Box 1070

251 10 Helsingborg


8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING


1 mg: 27629

2 mg: 27630


9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE


2009-02-20/2011-10-12


10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN


2015-11-05

9