PRODUKTRESUMÉ

1. LÄKEMEDLETS NAMN

Tramadol Vitabalans 50 mg tabletter

2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje tablett innehåller 50 mg tramadolhydroklorid.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Tablett.

Vit, rund och konvex tablett, med brytskåra på ena sidan. Diametern är 9 mm. Tabletten kan delas i två lika stora doser.

4. KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Behandling av måttlig till svår smärta.

4.2 Dosering och administreringssätt

Dosen ska anpassas beroende på smärtintensitet och individuell känslighet. Generellt ska den lägsta effektiva dosen av analgetika användas.

Såvida inte annat föreskrivs skall Tramadol Vitabalans administreras på följande sätt:

Vuxna och barn över 12 år

En initial dos är 50-100 mg (1-2 tabletter) beroende på intensiteten av smärta. Detta kan följas av doser om 50 eller 100 mg (1 eller 2 tabletter) 3-4 gånger per dag (6-8 timmar emellan). Vid akut smärta är vanligen en initialdos på 100 mg (2 tabletter) nödvändig. En initial dos på 50 mg (1 tablett) rekommenderas vid kroniska smärttillstånd.

Tabletterna kan tas med eller utan mat.

Patienterna bör alltid få lägsta dos som ger effektiv smärtkontroll. En total dos om 400 mg per dygn bör inte överskridas med undantag för vissa kliniska omständigheter.

Tramadol Vitabalans får under inga förhållanden administreras längre tid än absolut nödvändigt.

Om det mot bakgrund av sjukdomens art och svårighetsgrad är nödvändigt med långtidsbehandling av tramadol ska noggrann och regelbunden övervakning ske (vid behov med avbrott i behandlingen) för att fastställa huruvida och i vilken omfattning ytterligare behandling krävs.

Barn

Tramadol Vitabalans tabletter är inte lämpliga för barn under 12 år, eftersom säkerhet och effekt inte har visats i denna patientgrupp.

Äldre patienter

Dosjustering för patienter med normal lever- och njurfunktion som är under 75 år är vanligtvis inte nödvändig. Eliminationen för tramadol kan bli förlängd hos patienter över 75 år. I dessa fall bör dosintervallet förlängas individuellt.

Den högsta rekommenderade dagliga dosen är 300 mg.

Njurinsufficiens/dialysbehandling och leverinsufficiens

Hos patienter med njur- och/eller leverinsufficiens är eliminationen av tramadol fördröjd. I dessa fall kan dosintervallet behöva förlängas beroende på patientens behov.

4.3 Kontraindikationer

Tramadol Vitabalans är kontraindicerat:

 vid överkänslighet mot tramadolhydroklorid eller något av hjälpämnena (se avsnitt 6.1),

 i samband med akut förgiftning av alkohol, hypnotika, analgetika, opioider eller psykotropa

läkemedel,

 hos patienter som får MAO-hämmare eller som har tagit sådana under de senaste 14 dagarna (se avsnitt 4.5),

 hos patienter med epilepsi som ej är väl kontrollerad med behandling,

 hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <10ml/min)

 hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion,

 för användning vid narkotikaabstinens.

4.4 Varningar och försiktighet

Särskild försiktighet med Tramadol Vitabalans iakttas vid behandling av opioidberoende patienter, patienter med skallskador, i chocktillstånd, med nedsatt medvetandegrad utan känd orsak, med skador på andningscentrum eller andningsfunktionen samt med förhöjt intrakraniellt tryck.

Produkten skall användas med försiktighet på patienter som är känsliga för opiater.

Försiktighet bör iakttas när patienter med andningsdepression behandlas (se avsnitt 4.9) eller vid samtidig behandling med CNS-dämpande medel eller ifall den rekommenderade dosen kraftigt överstigs (se avsnitt 4.9), eftersom en möjlig andningsdepression i dessa situationer inte kan uteslutas.

Konvulsioner har rapporterats hos patienter som behandlats med tramadol i rekommenderade doser. Risken kan öka om dosen tramadol överskrider den rekommenderade övre gränsen för daglig dos (400 mg). Dessutom kan tramadol öka risken för kramper hos patienter som tar andra läkemedel som sänker
kramptröskeln (se avsnitt 4.5). Patienter med tidigare epilepsi eller med krampbenägenhet bör endast i undantagsfall behandlas med tramadol.

Tramadol har beroendeframkallande egenskaper. Vid långvarig användning kan tolerans, psykiskt och fysiskt beroende utvecklas. På patienter med tendenser till drogmissbruk eller beroende skall Tramadol Vitabalans enbart administreras under kortare perioder och under noggrann medicinsk övervakning.

Tramadol är inte lämpligt som ersättningsmedel vid opioidberoende patienter.

Trots att tramadol är en opioidagonist kan inte abstinenssymtom av morfin undertryckas.

Tramadol är inte lämpligt för behandling av barn under 12 år eftersom säkerhet eller effekt inte har visats i denna patientgrupp (se avsnitt 4.2).

Tramadol bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt lever- och njurfunktion.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Tramadol Vitabalans skall inte kombineras med MAO-hämmare (se avsnitt 4.3).

Vid premedicinering med MAO-hämmare inom de närmaste 14 dagarna före användning av opioiden petidin, har livshotande interaktioner observerats i det centrala nervsystemet samt i andningsfunktionen och den kardiovaskulära funktionen. Samma interaktioner som med MAO-hämmare kan inte uteslutas vid behandling med tramadol.

Samtidig administrering av tramadol och andra centraldämpande läkemedel, inklusive alkohol, kan potentiera effekterna på centrala nervsystemet (CNS) (se avsnitt 4.8).

Resultaten från farmakokinetiska studier har hittills visat, att samtidig eller tidigare administrering av cimetidin (enzymhämmare) sannolikt inte ger upphov till kliniskt relevanta interaktioner. Samtidig eller tidigare administrering av karbamazepin (enzyminducerare) kan reducera den smärtlindrande effekten och korta ned durationstiden.

Tramadol bör ej kombineras med preparat som uppvisar blandad agonist/antagonistprofil (t ex buprenorfin, nalbufin, pentazocin) eftersom tramadols smärtlindrande effekt teoretiskt kan reduceras i sådana fall.

Tramadol kan inducera kramper och öka potentialen för att selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) tricykliska antidepressiva medel och andra kramptröskelsänkande medel (t.ex. bupropion, mirtazapin, tetrahydrocannabinol) orsakar kramper.

Serotonergt syndrom har rapporterats vid behandling med tramadol i kombination med serotonerga läkemedel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), seretonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), MAO-hämmare (se avsnitt 4.3), tricykliska antidepressiva och mirtazapine. Tecken på serotonergt syndrom kan vara:

• Spontan klonus.

• Inducerbar eller okulär klonus med agitation eller diafores.

• Tremor och hyperreflexi.

• Hypertoni, kroppstemperatur > 38°C och inducerbar eller okulär klonus.

Utsättande av serotonergt läkemedel leder vanligtvis till snabb förbättring. Behandling beror på typ och svårighetsgrad av symtomen.

Försiktighet bör iakttagas vid samtidig behandling med tramadol och kumarinderivat (t ex warfarin) pga rapporter om förhöjt INR med större blödning och ekkymos hos vissa patienter.

Andra aktiva substanser som hämmar CYP3A4 t ex ketokonazol och erytromycin skulle kunna hämma metabolismen av tramadol (N-demetylering), liksom förmodligen också metabolismen av den aktiva O-demetylerade metaboliten. Den kliniska betydelsen av denna interaktion har inte utretts (se avsnitt 5.2).

I ett begränsat antal pre- och postoperativa studier har administrering av den antiemetiska 5-HT3 antagonisten ondansetron ökat behovet av tramadol hos patienter med postoperativ smärta.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Djurstudier med mycket höga doser tramadol visade påverkan på organutveckling, benbildning och neonatal mortalitet. Teratogena effekter sågs inte. Tramadol passerar över placenta. Data gällande säkerhet vid användning av tramadol under graviditet hos människa är otillräckliga. Tramadol bör därför inte användas av gravida kvinnor.

Tramadol - administrerat före eller under förlossningen - påverkar inte livmoderns sammandragningsförmåga. Tramadol kan ge upphov till förändringar i andningsfrekvensen hos nyfödda. Dessa är vanligen inte kliniskt relevanta. Kronisk användning under graviditet kan leda till neonatala abstinenssymtom.

Omkring 0,1% av dosen utsöndras i modersmjölk.. Tramadol rekommenderas inte för användning under amning. Efter en enstaka dos av tramadol behöver amningen vanligtvis inte avbrytas.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Även vid normal dosering kan Tramadol Vitabalans ge upphov till sömnighet och yrsel, varför reaktionsförmågan kan försämrashos bilförare och maskinförareDetta gäller i synnerhet i kombination med alkohol och andra psykotropa droger. Tramadol kan också orsaka tremor, visuella och perceptionsstörningar. Om patienten påverkas ska de avrådas från att köra bil eller använda maskiner.

Om dessa symptom uppträder bör patienten avrådas från att köra bil eller använda maskiner.

4.8 Biverkningar

De vanligaste raporterade biverkningarna är illamående och yrsel, som förekommit hos mer än 10% av patienterna.

Frekvensen klassificeringen av biverkningar är följande:

• Mycket vanliga (≥1/10),

• Vanliga (≥1/100 och <1/10),

• Mindre vanliga (≥1/1 000 och <1/100),

• Sällsynta (≥1/10 000 och <1/1 000),

• Mycket sällsynta (<1/10 000),

• Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Metabolism och nutrition

Ingen känd frekvens: Hypoglykemi.

Psykiska störningar
Sällsynta: Hallucinationer, konfusion, sömnstörningar, ångest och mardrömmar. Psykiska biverkningar som varierar individuellt i intensitet och natur (beroende på personlighet och behandlingstid) kan förekomma efter administrering av tramadol. Dessa inkluderar humörförändringar (vanligen upprymdhet, ibland
dysfori), förändringar i aktivitet (vanligen dämpning, ibland ökning) och förändringar i kognitiv och
sensorisk kapacitet (t.ex. beslutsbeteende, perceptionsstörningar). Beroende kan förekomma.

Centrala och perifera nervsystemet
Mycket vanliga: Yrsel.
Vanliga: Huvudvärk, somnolens.
Sällsynta: aptitförändringar, parestesi, tremor, andningsdepression, epileptiforma kramper, onormal
koordination, ofrivilliga muskelkontraktioner, synkope. Om de rekommenderade doserna avsevärt överskrids och andra centraldämpande medel administreras samtidigt (se avsnitt 4.5), kan andningsdepression inträffa. Epileptiforma kramper inträffade främst efter administrering av höga doser tramadol eller efter samtidig behandling med läkemedel som kan sänka kramptröskeln (se avsnitt 4.4 och 4.5).
Ingen känd frekvens: talrubbningar

Ögon
Sällsynta: Dimsyn.

Hjärtat
Mindre vanliga: Kardiovaskulär reglering (hjärtklappning, takykardi, postural hypotension eller kardiovaskulär kollaps). Dessa negativa effekter kan uppträda särskilt vid intravenös administrering och hos patienter som är fysiskt stressade.
Sällsynta: Bradykardi, förhöjt blodtryck.

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum
Sällsynta: Dyspné
Ingen känd frekvens: Försämring av astma har rapporterats, men ett orsakssamband inte har
fastställts.

Magtarmkanalen
Mycket vanliga: Illamående.
Vanliga: Kräkningar, förstoppning, muntorrhet.
Mindre vanliga: Kväljningar, gastrointestinal irritation (en tryckkänsla i magen, uppsvälldhet), diarré.

Lever och gallvägar
Ingen känd frekvens:
I enstaka fall har en övergående ökning i leverenzymvärden rapporterats i tidsmässigt samband med terapeutisk behandling med tramadol.

Hud och subkutan vävnad
Vanliga: Svettningar.
Mindre vanliga: Hudreaktioner (t ex klåda, utslag, urtikaria).

Muskuloskeletala systemet och bindväv
Sällsynta: motorisk svaghet.

Njurar och urinvägar
Sällsynta: Blåstömningsrubbningar (svårighet att kasta vatten och urinretention).

Allmänna symptom
Vanliga: trötthet
Sällsynta: Allergiska reaktioner (t.ex. dyspné, bronkospasmer, väsljud, angioneurotisködem) och anafylaxi, symtom på abstinensbesvär, liknande de som förekommer vid opiatavvänjning, kan inträffa enligt följande: agitation, ångest, nervositet, sömnlöshet, hyperkinesi, tremor och gastrointestinala symtom.Andra symtom som mycket sällan rapporterats i samband med utsättande av tramadol inkluderar: panikattacker, svår ångest, hallucinationer, parestesier, tinnitus och ovanliga CNS symtom (dvs. konfusion, vanföreställningar, personlighetsförändring, derealisation, paranoia).

4.9 Överdosering

Symtoms

Vid intoxikation med tramadol kan man förvänta sig i princip samma symtom som de som förekommer för andra centralt verkande opioidanalgetika. Dessa omfattar i synnerhet mios, kräkningar, kardiovaskulär kollaps, sedering och koma, kramper och andningsdepression till andningsstillestånd.

Behandling
De allmänna akutåtgärderna skall vidtas. Håll luftvägarna fria (aspiration), upprätthålla andningen
och cirkulationen beroende på symtomen. Magen skall tömmas genom kräkningar (om patienten är vid medvetande) eller ventrikelsköljning. Antidot mot andningsdepression är naloxon. Naloxon hade ingen effekt på konvulsioner vid djurförsök. I sådana fall bör diazepam ges intravenöst.

I fall av förgiftning med orala beredningar, rekommenderas magtömning med aktivt kol eller ventrikelsköljning endast inom 2 timmar efter intag av tramadol.

Magtömning vid senare tillfälle kan vara lämpligt i fall av förgiftning med exceptionellt stora mängder eller vid intag av långsamt frisättande beredningsformer.

Tramadol elimineras i minimal omfattning ur serum genom hemodialys eller hemofiltrering. Således räcker det inte med enbart hemodialys eller hemofiltrering för avgiftning vid behandling av akut förgiftning av tramadol.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Analgetika, övriga opioider, ATC-kod: N02AX02

Tramadol är ett centralverkande opioidanalgetika. Det är en icke-selektiv ren agonist till my, delta och kappa-opioidreceptorer med en högre affinitet för μ-receptorn. Andra mekanismer, som bidrar till den smärtlindrande effekten är inhibering av neuronalt återupptag av noradrenalin och förhöjning av serotoninfrisättning.

Tramadol har hostdämpande effekt. . I motsats till morfin har smärtlindrande doser av tramadol inom ett brett terapeutiskt fönster ingen andningshämmande effekt. Även gastrointestinal motilitet är mindre påverkas. Effekterna på det kardiovaskulära systemet tenderar att vara ringa. Potensen av tramadol raporteras vara 1/10 (1/10) till 1/6 (1/6) som morfin.

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Mer än 90 % tramadol absorberas efter oral administrering. Den genomsnittliga absoluta biotillgängligheten är cirka 70 % och är oberoende av samtidigt intag av föda. Skillnaden mellan mängden tramadol absorberad och icke-metaboliserad tramadol beror troligen på låg första-passage-effekt som är högst 30% efter oralt intag. Efter oral administrering är första-passage-effekten maximalt 30 %. Maximal serumkoncentration uppnås efter 2 timmar efter intag av tramadol.

Tramadol har hög vävnadsaffinitet (V_d,β = 203 ± 40 l). Proteinbindningen är ungefär 20 %.

Tramadol passerar blodhjärnbarriären och placentabarriären.. Tramadol och dess dess O-demetylderivat återfinns i bröstmjölk i mycket små mängder (0,1 % respektive 0,02 % av den administrerade dosen).

I människa metaboliseras tramadol huvudsakligen genom N- och O-demetylering samt konjugering av O-demetyleringsprodukterna med glukuronsyra. Endast O-desmetyltramadol är farmakologiskt aktiv. Det är stora interindividuella skillnader i bildad mängd av övriga metaboliter. Hittills har elva metaboliter påträffats i urinen. Djurförsök har visat, att O-desmetyltramadol är 2-4 gånger mer potent än modersubstansen. Dess halveringstid (sex friska frivilliga försökspersoner) ligger på 7,9 timmar (inom området 5,4-9,6 timmar) och är ungefär densamma som för tramadol.

Hämning av isoenzymerna CYP3A4 och/eller CYP2D6 som medverkar i metabolismen av tramadol, kan påverka plasmakoncentrationen av tramadol eller dess aktiva metabolit. Kliniskt relevanta interaktioner har hittills inte rapporterats.

Tramadol och dess metaboliter utsöndras praktiskt taget fullständigt via njurarna. Den kumulativa utsöndringen via urinen utgör 90 % av den totala radioaktiviteten av administrerad dos. Vid nedsatt lever- och njurfunktion kan halveringstiden förlängas något. Hos patienter med levercirrhos har halveringstider om 13,3+4,9 timmar (tramadol) och 18,5+9,4 timmar (O-desmetyltramadol), i ett extremfall 22,3 resp 36 timmar, observerats. Hos patienter med nedsatt njurfunktion (kreatinin-clearance <5 ml/min) var värdena 11+3,2 timmar och 16,9+3 timmar, i ett extremfall 19,5 resp 43,2 timmar.

Kinetiken är linjär inom det terapeutiska doseringsområdet.

Förhållandet mellan serumkoncentrationer och den smärtlindrande effekten är dosberoende men varierar avsevärt i enstaka fall. Effekt nås vanligen vid en serumkoncentration på 100-300 ng/ml.

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Efter upprepad peroral och parenteral administrering av tramadol under 6-26 veckor på råttor och hundar, och peroral administrering under 12 månader på hundar visade hematologiska, klinisk-kemiska och histologiska undersökningar inga tecken på några substansrelaterade förändringar. CNS-manifestationer uppstod bara efter höga doser, avsevärt över de terapeutiska: rastlöshet, ökad salivation, kramper och minskad viktökning. Råttor och hundar tolererade perorala doser om 20 resp 10 mg/kg kroppsvikt och hundar rektala doser om 20 mg/kg kroppsvikt utan några reaktioner.

I råtta gav tramadoldoseringar om 50 mg/kg/dag och uppåt förgiftningseffekter hos honor och ökad dödlighet hos nyfödda. Hos avkomman uppstod retardation i form av benbildnings­rubbningar och försenad öppning av vagina och ögon. Fertiliteten hos hanarna påverkades inte. Efter högre doser (från 50 mg/kg/dag och uppåt) uppvisade honorna minskad havandeskapsfrekvens. Hos kaniner erhölls toxiska effekter i honor från 125 mg/kg och uppåt samt skelettförändringar hos avkomman.

Vissa in-vitro-testsystem visade på mutagena effekter. In-vivo-studier visade inte några sådana effekter. Enligt hittills insamlade kunskaper kan tramadol klassificeras som icke-mutagent.

Studier av den tumörframkallande potentialen hos tramadolhydroklorid har utförts på råttor och möss. Råttstudien visade inga tecken på någon substansrelaterad ökning av tumör­förekomsten. I studien med möss fanns en ökad förekomst av levercellsadenom hos handjur (en dosberoende, icke-signifikant ökning från 15 mg/kg och uppåt) och en ökning av lungtumörer hos honor i alla doseringsgrupper (signifikant men inte dosberoende).

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Cellulosa, mikrokristallin

Magnesiumstearat

natriumstärkelseglykolat (typ A)

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

5 år.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 60, 100, 150, 200, 250 och 300 tabletter i blister (PVC/Al).

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Inga särskilda anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

FI-13500 Tavastehus

FINLAND

Tel: +358 3 615600

Fax: +358 3 6183130

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

46613

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

2012-10-11

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2016-03-04