Valcyte
Läkemedelsverket 2015-03-26
Produktresumé
läkemedlets namn
Valcyte 450 mg filmdragerade tabletter
kvalitativ och kvantitativ sammansättning
Varje filmdragerad tablett innehåller 496,3 mg valganciklovirhydroklorid motsvarande 450 mg valganciklovir (som fri bas).
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
läkemedelsform
Filmdragerade tabletter
Rosa, konvexa ovala filmdragerade tabletter, med "VGC" präglat på den ena sidan och "450" på den andra.
kliniska uppgifter
Terapeutiska indikationer
Valcyte används för induktions- och underhållsbehandling av cytomegalovirus (CMV)-retinit hos vuxna patienter med förvärvat immunbristsyndrom (AIDS).
Valcyte är indicerat som profylax mot CMV-sjukdom hos CMV-negativa vuxna och barn (från födseln till 18 år) som fått ett organtransplantat från en CMV-positiv donator.
Dosering och administreringssätt
Dosering
Försiktighet – Strikt följsamhet till doseringsrekommendationerna är nödvändig för att undvika överdosering (se avsnitt 4.4 och 4.9).
Valganciklovir metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir efter oral dosering. Oralt valganciklovir 900 mg 2 gånger dagligen är terapeutiskt ekvivalent med i.v. ganciklovir 5 mg/kg 2 gånger dagligen.
Behandling av cytomegalovirus (CMV) retinit
Vuxna patienter
Induktionsbehandling vid CMV-retinit:
För patienter med aktiv CMV-retinit är den rekommenderade dosen 900 mg valganciklovir (Valcyte 450 mg 2 tabletter) två gånger dagligen i 21 dagar och bör, om möjligt, tas tillsammans med föda. Förlängd induktionsbehandling kan öka risken för benmärgstoxicitet (se avsnitt 4.4).
Underhållsbehandling vid CMV-retinit:
Efter induktionsbehandling, eller för patienter med inaktiv CMV-retinit, är den rekommenderade dosen 900 mg valganciklovir (Valcyte 450 mg 2 tabletter) en gång dagligen och bör, om möjligt, tas tillsammans med föda. Patienter vars retinit förvärras kan behöva upprepad induktionsbehandling, emellertid bör möjligheten för resistens mot antiviral behandling beaktas.
Pediatrisk population
Säkerhet och effekt för Valcyte för barn vid behandling av CMV-retinit har inte fastställts i adekvata och välkontrollerade kliniska studier.
Profylax mot CMV-sjukdom vid organtransplantation
Vuxna patienter
För patienter som fått ett njurtransplantat, är den rekommenderade dosen 900 mg (Valcyte 450 mg 2 tabletter) en gång dagligen, med början inom 10 dagar efter transplantation och t.o.m. 100 dagar efter transplantation. Profylaxen kan fortsätta t.o.m. 200 dagar efter transplantation (se avsnitt 4.4, 4.8 och 5.1).
För patienter som fått ett organtransplantat, annat än njure, är den rekommenderade dosen 900 mg (Valcyte 450 mg 2 tabletter) en gång dagligen, med början inom 10 dagar efter transplantation och t.o.m. 100 dagar efter transplantation.
Om möjligt ska tabletterna tas tillsammans med föda.
Pediatrisk population
Hos pediatriska patienter, i åldern från födelsen, som fått organtransplantat och som löper risk att utveckla CMV-sjukdom, är den rekommenderade dosen av Valcyte en gång dagligen baserad på kroppsyta (Body Surface Area (BSA)) och kreatininclerance (CrCl) erhållen från Schwartz-formel (CrCLS) och räknas ut med ekvationen nedan:
Barndos (mg) = 7 x BSA x CrCLS (se Mosteller BSA formel och Schwartz kreatininclerance formel nedan).
Om uträknat Schwartz kreatininclearance överstiger 150 ml/min/1,73 m2, ska ett maximalt värde på 150 ml/min/1,73 m2 användas i ekvationen:
där k = 0,45* för patienter i åldern <2 år, 0,55 för pojkar i åldern 2 till <13 år och flickor i åldern 2 till 16 år och 0,7 för pojkar i åldern 13 till 16 år. Se dosering för vuxna för patienter äldre än 16 år.
k-värdena som erhålls är baserade på Jaffe-metoden för mätning av serumkreatinin och kan kräva korrigering när enzymatiska metoder används.
*För lämpliga subpopulationer kan en minskning av k-värdet också vara nödvändigt (t ex hos pediatriska patienter med låg födelsevikt).
För barn med njurtransplantat ska den rekommenderade dosen i mg en gång dagligen (7 x BSA x CrCLS) starta inom 10 dagar efter transplantationen och fortsätta till och med 200 dagar efter transplantationen.
För barn som erhållit ett organtransplantat förutom njure, ska den rekommenderade dosen i mg en gång dagligen (7 x BSA x CrCLS) starta inom 10 dagar efter transplantationen och fortsätta till och med 100 dagar efter transplantationen.
Alla beräknade doser ska avrundas till närmaste 25 mg intervall för den faktiska dosen som ska ges. Om den uträknade dosen överstiger 900 mg, ska den maximala dosen 900 mg administreras. Den orala lösningen är den läkemedelsform som är att föredra eftersom den gör det möjligt att administrera en dos som beräknats med ovanstående formel. Valcyte filmdragerade tabletter kan emellertid användas om den beräknade dosen är inom 10% av den tillgängliga dosen för tabletter och patienten kan svälja tabletter. Till exempel, om den beräknade dosen är mellan 405 mg och 495 mg kan en 450 mg tablett tas.
Det rekommenderas att monitorera serumkreatininnivåerna regelbundet och ta förändringar i längd och kroppsvikt i beaktande och anpassa dosen som det är lämpligt under profylaxperioden.
Särskilda doseringsföreskrifter
Patienter med nedsatt njurfunktion:
Serumkreatininnivåerna eller kreatininclearance skall kontrolleras regelbundet. Dosjustering bör göras utifrån värdet på kreatininclearance enligt nedanstående tabell (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Kreatininclearance (ml/min) kan relateras till serumkreatinin enligt följande formel:
För män = (140 – ålder år) x (kroppsvikt kg)
(72) x (0,011 x serumkreatinin mikromol/l)
För kvinnor = 0,85 x värdet för män
CrCl (ml/min) |
Induktionsdos av valganciklovir |
Underhålls-/profylaktisk dos av valganciklovir |
60 |
900 mg (2 tabletter) två gånger dagligen |
900 mg (2 tabletter) en gång dagligen |
40 – 59 |
450 mg (1 tablett) två gånger dagligen |
450 mg (1 tablett) en gång dagligen |
25 – 39 |
450 mg (1 tablett) en gång dagligen |
450 mg (1 tablett) varannan dag |
10 – 24 |
450 mg (1 tablett) varannan dag |
450 mg (1 tablett) två gånger per vecka |
< 10 |
Rekommenderas inte |
Rekommenderas inte |
Patienter som genomgår hemodialys:
För patienter som genomgår hemodialys (CrCl 10 ml/minut) kan dosrekommendation ej ges. Valcyte filmdragerade tabletter skall därför inte användas på dessa patienter (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Patienter med nedsatt leverfunktion:
Säkerhet och effekt av Valcyte tabletter har inte undersökts hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2).
Pediatrisk population:
Dosering till barn som erhållit organtransplantat är individuell baserat på patientens njurfunktion tillsammans med kroppslängd och vikt.
Äldre patienter:
Säkerhet och effekt har inte fastställts för denna patientgrupp.
Patienter med svår leukopeni, neutropeni, anemi, trombocytopeni och pancytopeni:
Se avsnitt 4.4 innan behandling påbörjas.
Om antalet blodkroppar minskar markant under behandling med Valcyte, bör behandling med hematopoetiska tillväxtfaktorer och/eller avbrott av behandlingen övervägas (se avsnitt 4.4).
Administreringssätt
Valcyte administreras oralt och bör, om möjligt, tas tillsammans med föda (se avsnitt 5.2).
Till barn som inte kan svälja Valcyte filmdragerade tabletter kan Valcyte pulver till oral lösning administreras.
Försiktighetsåtgärder före hantering eller administrering av läkemedlet
Tabletterna skall inte brytas eller krossas. Eftersom Valcyte anses vara potentiellt teratogent och karcinogent hos människa, skall försiktighet iakttas vid hantering av trasiga tabletter (se avsnitt 4.4). Undvik att trasiga eller krossade tabletter kommer i direkt kontakt med hud eller slemhinnor. Om detta inträffar, tvätta noga med tvål och vatten, skölj ögonen med riklig mängd sterilt vatten, eller med vanligt kranvatten om sterilt vatten inte finns tillgängligt.
Kontraindikationer
Valcyte är kontraindicerat hos patienter med överkänslighet mot valganciklovir, ganciklovir eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
På grund av den likartade kemiska strukturen hos valganciklovir (den aktiva substansen i Valcyte), aciklovir och valaciklovir, kan en korsöverkänslighetsreaktion mellan dessa läkemedel vara möjlig. Därför är Valcyte kontraindicerat hos patienter med överkänslighet mot aciklovir och valaciklovir.
Valcyte är kontraindicerat under amning (se avsnitt 4.6).
Varningar och försiktighet
Innan behandling med valganciklovir påbörjas, skall patienterna informeras om de potentiella riskerna för fostret. I djurstudier har ganciklovir visat sig vara mutagent, teratogent, aspermatogent och karcinogent, och minska fertiliteten hos honor. Valcyte skall därför betraktas som potentiellt teratogent och karcinogent hos människa med risk att orsaka fosterskador och cancer (se avsnitt 5.3). Det anses också sannolikt att Valcyte orsakar temporär eller permanent hämning av spermatogenesen. Kvinnor i fertil ålder skall rådas att använda effektiv antikonception under behandling. Män skall rådas att använda kondom under behandlingen, och ytterligare i minst 90 dagar, om det inte är säkert att den kvinnliga partnern inte riskerar att bli gravid (se avsnitt 4.6, 4.8 och 5.3).
Valganciklovir har potential att orsaka cancer och reproduktionstoxicitet på lång sikt.
Svår leukopeni, neutropeni, anemi, trombocytopeni, pancytopeni, benmärgsdepression och aplastisk anemi har observerats hos patienter som behandlats med Valcyte (och ganciklovir). Behandling skall inte sättas igång om det absoluta neutrofilantalet är färre än 500 celler/µl eller om antalet trombocyter är färre än 25000/µl eller om hemoglobinvärdet är lägre än 8 g/dl (se avsnitt 4.2 och 4.8).
Vid förlängd profylax, längre än 100 dagar, bör risken för att utveckla leukopeni och neutropeni tas i beaktande (se avsnitt 4.2, 4.8 och 5.1).
Valcyte bör användas med försiktighet på patienter med tidigare hematologisk cytopeni eller en sjukdomshistoria med läkemedelsrelaterad hematologisk cytopeni och på patienter som får strålbehandling.
Det rekommenderas att komplett blodstatus tas och att trombocytvärdet kontrolleras regelbundet under behandlingen. Ytterligare blodkontroll kan vara befogad för patienter med nedsatt njurfunktion och hos barn, minst varje gång patienten besöker transplantationskliniken. Hos patienter som utvecklar svår leukopeni, neutropeni, anemi och/eller trombocytopeni rekommenderas att behandling med hematopoetiska tillväxtfaktorer och/eller dosuppehåll övervägs (se avsnitt 4.2).
Biotillgängligheten av ganciklovir efter en enkeldos på 900 mg valganciklovir är cirka 60%, jämfört med cirka 6% efter administrering av 1000 mg oralt ganciklovir (som kapslar). Överexponering för ganciklovir kan vara förenat med livshotande biverkningar. Därför bör dosrekommendationerna noggrant följas då behandling startas, vid övergång från induktion till underhållsbehandling och hos patienter som kan övergå från oralt ganciklovir till valganciklovir eftersom Valcyte inte kan användas i stället för ganciklovir kapslar i antalet en mot en. Patienter som byter från ganciklovir kapslar skall informeras om risken för överdosering om de tar mer än förskrivet antal Valcyte tabletter (se avsnitt 4.2 och 4.9).
Hos patienter med nedsatt njurfunktion krävs dosjustering baserat på kreatininclearance (se avsnitt 4.2 och 5.2).
Valcyte filmdragerade tabletter skall inte användas av patienter som behandlas med hemodialys (se avsnitten 4.2 och 5.2).
Kramper har rapporterats hos patienter som tar imipenem-cilastatin och ganciklovir. Valcyte skall inte tas tillsammans med imipenem-cilastatin såvida inte de förväntade fördelarna överväger de eventuella riskerna (se avsnitt 4.5).
Patienter som behandlas med Valcyte och (a) didanosin, (b) läkemedel som är kända för att vara benmärgshämmande (t.ex. zidovudin) eller (c) substanser som påverkar njurfunktionen skall kontrolleras noga avseende tecken på ökad toxicitet (se avsnitt 4.5).
Den kontrollerade kliniska studien med valganciklovir för profylaktisk behandling av CMV-sjukdom vid transplantation, som beskrivs i detalj i avsnitt 5.1 inkluderade inte lung- och tarmtransplanterade patienter. Därför är erfarenheten av dessa transplantationspatienter begränsad.
Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner
Läkemedelsinteraktioner med valganciklovir
Interaktionsstudier med Valcyte in vivo har inte utförts. Eftersom valganciklovir fullständigt och snabbt metaboliseras till ganciklovir, förväntas samma läkemedelsinteraktioner med valganciklovir som de som är förenade med ganciklovir.
Läkemedelsinteraktioner med ganciklovir
Imipenem-cilastatin
Kramper har rapporterats hos patienter som tar ganciklovir och imipenem-cilastatin samtidigt. Dessa läkemedel skall inte användas samtidigt såvida inte de förväntade fördelarna överväger de eventuella riskerna (se avsnitt 4.4).
Probenecid
Probenecid som gavs tillsammans med oralt ganciklovir resulterade i en statistiskt signifikant minskning i njurclearance av ganciklovir (20%), vilket ledde till en statistiskt signifikant ökad exponering (40%). Dessa förändringar överensstämde med en interaktionsmekanism som involverar konkurrens om njurtubulär sekretion. Därför skall patienter som tar probenecid och Valcyte kontrolleras noggrant för ganciklovirtoxicitet.
Trimetoprim
Ingen kliniskt signifikant farmakokinetisk interaktion observerades efter samtidig behandling med trimetoprim och oralt ganciklovir. Emellertid finns en potential för ökad toxicitet eftersom båda substanserna är kända för att vara benmärgshämmande och därför skall dessa substanser endast användas samtidigt då den möjliga nyttan överväger riskerna.
Mykofenolatmofetil
Eftersom både mykofenolatmofetil (MMF) och ganciklovir har potential att orsaka neutropeni och leukopeni bör patienter kontrolleras för additativ effekt.
Stavudin
Inga kliniskt signifikanta interaktioner observerades när stavudin och oralt ganciklovir gavs i kombination.
Zidovudin
När zidovudin gavs med oralt ganciklovir påvisades en liten (17%), men statistiskt signifikant, ökning av AUC för zidovudin. Det fanns också en tendens mot lägre ganciklovirkoncentrationer vid administrering med zidovudin, även om detta inte nådde statistisk signifikans. Eftersom emellertid både zidovudin och ganciklovir kan förorsaka neutropeni och anemi, kan det inträffa att vissa patienter inte tolererar samtidig behandling med full dos (se avsnitt 4.4).
Didanosin
Plasmakoncentrationerna av didanosin visade sig följdriktigt öka vid intag tillsammans med ganciklovir (både intravenöst och oralt). Vid orala doser av ganciklovir på 3 och 6 g/dygn har en ökning av AUC för didanosin med mellan 84 och 124% observerats, och på samma sätt har vid intravenösa doser om 5 och 10 mg/kg/dygn en ökning av AUC för didanosin med mellan 38 – 67% observerats. Man fann ingen kliniskt signifikant effekt på ganciklovirkoncentrationerna. Patienterna ska kontrolleras regelbundet för didanosintoxicitet (se avsnitt 4.4).
Andra antivirala läkemedel (inklusive läkemedel mot HIV, HBV/HCV)
Vid kliniskt relevanta plasmakoncentrationer av ganciklovir och andra antivirala läkemedel för hämning av humant immunbristvirus (HIV) eller HBV/HCV, är det osannolikt att det finns en synergistisk eller antagonistisk effekt på aktiviteten av antingen ganciklovir eller de andra antivirala läkemedlen.
Den metabola interaktionspotentialen av valganciklovir eller ganciklovir är låg på grund av att cytokrom P450 inte är inblandat i metabolismen av vare sig valganciklovir eller ganciklovir. Dessutom är ganciklovir inte ett substrat till P-glykoprotein och det påverkar inte heller UDP-glukuronosyltransferas (UGT enzym). Därför anses metabola interaktioner och interaktioner vid läkemedels transport av valganciklovir eller ganciklovir med följande klasser av antivirala läkemedel som osannolika:
-
Icke-nukleosid omvänd transkriptashämmare (NNRTI), t ex rilpivirin, etravirin, efavirenz
-
Proteashämmare (PI), t ex darunavir, boceprevir och telaprevir
-
Inträdeshämmare (fusionshämmare och CCR5 co-receptorantagonister), t ex enfuvirtid och maravirok
-
HIV integrashämmare (”HIV integrase strand transfer inhibitor (INSTI)), t ex raltegravir
Eftersom ganciklovir utsöndras via njurarna via glomerulär filtration och aktiv tubulär sekretion (avsnitt 5.2), kan samtidig administrering av valganciklovir och antivirala läkemedel som har samma tubulära sekretionsväg förändra plasmakoncentrationerna av valganciklovir och/eller läkemedlet som används samtidigt. Några exempel inkluderar nukleos(t)idanalog omvänd transkriptashämmare (NRTI) (inklusive de som används för HBV-behandling), t ex lamivudin, emitrictabin, tenofovir, adefovir och entecavir. Renalt clearence av ganciklovir kan också hämmas på grund av njurtoxicitet orsakad av substanser som cidofovir, foskarnet, NRTI (t ex tenofovir, adefovir). Samtidig användning av valganciklovir med någon av dessa läkemedel ska endast övervägas om den möjliga nyttan överväger möjliga risker (se avsnitt 4.4).
Andra eventuella läkemedelsinteraktioner
Toxiciteten kan öka när valganciklovir administreras samtidigt med, eller ges omedelbart före eller efter, andra läkemedel som hämmar replikationen av snabbdelande cellpopulationer såsom sker i benmärg, testikel och i germinallagren i hud och mag-tarmslemhinna. Exempel på dessa typer av substanser är dapson, pentamidin, flucytosin, vinkristin, vinblastin, adriamycin, amfotericin B, trimetoprim/sulfa kombinationer, nukleosidanaloger, hydroxiurea och pegylerade interferoner/ribavirin (med eller utan boceprevir eller telaprevir).
Samtidig användning av valganciklovir med alla dessa läkemedel ska endast övervägas om den möjliga nyttan överväger möjliga risker (se avsnitt 4.4).
Fertilitet, graviditet och amning
Preventivmetoder för män och kvinnor
Fertila kvinnor ska uppmanas att använda effektiva preventivmedel under behandlingen. Manliga patienter ska uppmanas att använda kondom under behandlingen med Valcyte samt därefter i minst 90 dagar efter avslutad behandling om det inte är säkert att den kvinnliga partnern inte riskerar bli gravid (se avsnitt 5.3).
Graviditet
Det föreligger inga data från användning av Valcyte på gravida kvinnor. Den aktiva metaboliten, ganciklovir, diffunderar lätt igenom den humana placentan. Baserat på den farmakologiska mekanismen för verkan samt reproduktionstoxiciteten som observerats i djurstudier med ganciklovir (se avsnitt 5.3), finns en teoretisk risk för fosterskadande effekt hos människa.
Valcyte ska inte användas vid graviditet, om inte den terapeutiska nyttan för modern överväger den potentiella risken för fosterskadande effekt på barnet.
Amning
Det är okänt om ganciklovir utsöndras i bröstmjölk, men möjligheten att ganciklovir utsöndras i bröstmjölk och orsakar allvarliga biverkningar hos ammade barn kan inte uteslutas. Därför måste amningen avbrytas (se avsnitt 4.3).
Fertilitet
Inga humandata angående effekten av valganciklovir på fertilitet finns tillgängliga. Fertilitetsstudier har inte upprepats med valganciklovir på grund av den snabba och fullständiga omvandlingen av valganciklovir till ganciklovir i kroppen. Ganciklovir förknippas med nedsatt fertilitet i djurstudier (se avsnitt 5.3).
Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts.
Kramper, sedering, yrsel, ataxi och/eller förvirring har rapporterats vid användning av Valcyte och/eller ganciklovir. Om detta inträffar kan uppgifter som kräver skärpt uppmärksamhet påverkas, såsom t.ex. patientens förmåga att framföra fordon och använda maskiner.
Biverkningar
a. Sammanfattning av säkerhetsprofilen
Valganciklovir är en prodrug av ganciklovir, och metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir efter oral administrering. De biverkningar som är kända från användning av ganciklovir kan förväntas förekomma även med valganciklovir. Alla biverkningar som observerats i kliniska studier med valganciklovir har tidigare observerats med ganciklovir.
De flest rapporterade biverkningarna efter administrering av valganciklovir hos vuxna är neutropeni, anemi och diarré.
Valganciklovir är förenat med en högre risk för diarré jämfört med intravenöst ganciklovir. Dessutom är valganciklovir förenat med en högre risk för neutropeni och leukopeni jämfört med oralt ganciklovir.
Allvarlig neutropeni (ANC 500 celler/l) ses oftare hos AIDS-patienter med CMV-retinit som genomgår behandling med valganciklovir än hos organtransplanterade patienter som får valganciklovir (se avsnitt 4.4).
Frekvensen av biverkningar rapporterade i kliniska prövningar med antingen valganciklovir, oralt ganciklovir eller intravenöst ganciklovir presenteras i tabellen nedan. De biverkningar som är listade rapporterades i kliniska prövningar hos patienter med AIDS för induktions- och underhållsbehandling av CMV-retinit, eller hos lever-, njur- eller hjärttransplanterade patienter för profylax av CMV-sjukdom. Termen (svår) inom parentes i tabellen indikerar att biverkningen har rapporterats hos patienter med både mild/måttlig och allvarlig/livshotande intensitet vid den specifika frekvensen.
Den övergripande säkerhetsprofilen för Valcyte ändrades inte i och med att profylaxtiden förlängdes upp till 200 dagar hos vuxna patienter som erhållit njurtransplantat med hög risk att utveckla CMV-sjukdom (D+/R-). Leukopeni rapporterades med en något högre incidens i gruppen som fick behandling i 200 dagar medan incidensen av neutropeni, anemi och trombocytopeni var likvärdig i båda grupperna.
b. Tabell över biverkningar
Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.
Organsystem |
Mycket vanlig (≥1/10) |
Vanlig (≥1/100 1/10) |
Mindre vanlig (≥1/1000 1/100) |
Sällsynt (≥1/10 000 <1/1000) |
Infektioner och infestationer |
|
Oral candidainfektion, sepsis (bakteremi, viremi), cellulit, urinvägsinfektion |
|
|
Blodet och lymfsystemet |
(Svår) neutropeni, anemi |
Svår anemi, (svår) trombocytopeni, (svår) leukopeni, (svår) pancytopeni |
Benmärgsdepression |
Aplastisk anemi |
Immunsystemet |
|
|
Anafylaktisk reaktion |
|
Metabolism och nutrition |
|
Aptitlöshet, anorexi |
|
|
Psykiska störningar |
|
Depression, oro, förvirring, onormala tankar |
Agitation, psykotisk sjukdom, hallucination |
|
Centrala och perifera nervsystemet |
|
Huvudvärk, sömnlöshet, dysgeusi (smakstörning), hypestesi, parestesi, perifer neuropati, yrsel, kramper |
Tremor |
|
Ögon |
|
Makulaödem, näthinneavlossning, glaskroppsstörning, ögonvärk |
Synrubbning, konjunktivit |
|
Öron och balansorgan |
|
Öronvärk |
Dövhet |
|
Hjärtat |
|
|
Arytmi |
|
Blodkärl |
|
|
Hypotoni |
|
Andningsvägar bröstkorg och mediastinum |
Dyspné |
Hosta |
|
|
Magtarmkanalen |
Diarré |
Illamående, kräkningar, buksmärta, övre buksmärta, dyspepsi, förstoppning, gasbildning, sväljsvårigheter |
Utspänd buk, munsår, pankreatit |
|
Lever och gallvägar |
|
(Svår) onormal leverfunktion, förhöjt alkaliskt fosfatas i blod, förhöjt aspartat-aminotransferas |
Förhöjt alanin-aminotransferas |
|
Hud och subkutan vävnad |
|
Dermatit, nattliga svettningar, klåda |
Alopeci, urtikaria, torr hud |
|
Muskuloskeletala systemet och bindväv |
|
Ryggsmärta, myalgi, artralgi, muskelkramper |
|
|
Njurar och urinvägar |
|
Minskat renalt kreatininclearance, njurfunktionsnedsättning |
Hematuri, njursvikt |
|
Reproduktionsorgan och bröstkörtel |
|
|
Manlig infertilitet |
|
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället |
|
Trötthet, feber, frossa, smärta, bröstsmärta, sjukdomskänsla, asteni |
|
|
Undersökningar |
|
Viktnedgång, ökat blodkreatinin |
|
|
Svår trombocytopeni kan associeras med potentiellt livshotande blödning.
Näthinneavlossning har endast rapporterats hos AIDS-patienter som behandlats med Valcyte för CMV-retinit.
c. Pediatrisk population
Valcyte har studerats på 179 pediatriska patienter som fått organtransplantat och som löpte risk att utveckla CMV-sjukdom (i åldrarna 3 veckor till 16 år) och hos 133 nyfödda med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom (i åldrarna 2 till 31 dagar), med en exponering för ganciklovir som varierade mellan 2 till 200 dagar.
De vanligast rapporterade biverkningarna vid behandling i pediatriska kliniska prövningar var diarré, illamående, neutropeni, leukopeni och anemi.
Hos patienter som erhållit organtransplantat var den övergripande säkerhetsprofilen likvärdig hos barn jämfört med vuxna. Andelen av vissa biverkningar, såsom övre luftvägsinfektion, pyrexi, buksmärta och dysuri, vilka kan vara karaktäristiska för den pediatriska populationen, rapporterades emellertid med en högre incidens hos barn än hos vuxna. Neutropeni rapporterades också med en något högre incidens i de två studierna som utförts på pediatriska patienter med organtransplantat jämfört med vuxna. Det fanns dock inget samband mellan neutropeni och infektiösa biverkningar i den pediatriska populationen.
Hos njurtransplanterade pediatriska patienter förknippades inte förlängd exponering för valganciklovir upp till 200 dagar med en övergripande ökning av incidensen av bivekningar. Incidensen av allvarlig neutropeni (ANC <500/µl) var högre hos barn som fått njurtransplantat och som behandlades upp till 200 dagar jämfört med barn som behandlades upp till 100 dagar, att jämföra med vuxna patienter med njurtransplantat som behandlats upp till 100 dagar eller 200 dagar (se avsnitt 4.4).
Endast begränsade data finns tillgängliga för nyfödda och spädbarn med symtomatisk kongenital CMV-infektion som behandlats med Valcyte. Säkerheten verkar dock vara överensstämmande med den kända säkerhetsprofilen för valganciklovir/ganciklovir.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se
Överdosering
Erfarenhet av överdosering med valganciklovir
En vuxen person utvecklade fatal benmärgsdepression (medullär aplasi) efter flera dagars dosering som var minst 10 gånger större än vad som rekommenderats för patientens grad av njurfunktionsnedsättning (minskat kreatininclearance).
Det kan förväntas att en överdos av valganciklovir eventuellt också skulle kunna resultera i förhöjd njurtoxicitet (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Hemodialys och hydratisering kan vara till nytta för att reducera blodplasmanivåerna hos patienter som får en överdos av valganciklovir (se avsnitt 5.2).
Erfarenhet av överdosering med intravenöst ganciklovir
Rapporter om överdosering med intravenöst ganciklovir har inkommit från kliniska studier samt efter lanseringen. I några av dessa fall har inga biverkningar rapporterats. Majoriteten av patienterna fick en eller flera av följande biverkningar:
-
Hematologisk toxicitet: pancytopeni, benmärgsdepression, medullär aplasi, leukopeni, neutropeni, granulocytopeni.
-
Hepatotoxicitet: hepatit, leverfunktionsrubbning.
-
Njurtoxicitet: försämring av hematuri hos en patient med tidigare njurfunktionsnedsättning, akut njursvikt, förhöjt kreatinin.
-
Gastrointestinal toxicitet: buksmärta, diarré, kräkningar.
-
Neurotoxicitet: generaliserad tremor, kramper.
farmakologiska egenskaper
Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: Virushämmande medel för systemiskt bruk, nukleosider och nukleotider exkl. omvänd transkriptashämmare, ATC-kod: J05A B14.
Verkningsmekanism
Valganciklovir är en L-valinsyraester (prodrug) av ganciklovir. Efter oral administrering metaboliseras valganciklovir snabbt och fullständigt till ganciklovir av tarm- och leveresteraser. Ganciklovir är en syntetisk analog av 2’-deoxiguanosin och hämmar replikation av herpesvirus in vitro och in vivo. Känsliga humanvirus inkluderar humant cytomegalovirus (HCMV), herpes simplex-virus-1 och -2 (HSV-1 och HSV-2), humant herpesvirus-6, -7 och -8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8), Epstein-Barr-virus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) och hepatit B-virus (HBV).
Hos CMV-infekterade celler fosforyleras ganciklovir initialt till ganciklovirmonofosfat av virusproteinkinas, pUL97. Ytterligare fosforylering sker med hjälp av cellulära kinaser till ganciklovirtrifosfat, som sedan långsamt metaboliseras intracellulärt. Metabolism av trifosfat har visat sig förekomma i HSV- och HCMV-infekterade celler med halveringstider på 18 respektive mellan 6 och 24 timmar, efter avlägsnande av extracellulärt ganciklovir. Eftersom fosforyleringen i hög grad är beroende av viruskinas, sker fosforylering av ganciklovir huvudsakligen hos virusinfekterade celler.
Ganciklovirs virostatiska aktivitet beror på hämning av syntesen av virus-DNA genom: (a) kompetitiv hämning av inkorporering av deoxiguanosintrifosfat i DNA genom virusets DNA-polymeras, och (b) inkorporering av ganciklovirtrifosfat i virus-DNA, vilket medför att ytterligare förlängning av virus-DNA avbryts, eller blir mycket begränsad.
Antiviral aktivitet
Den antivirala aktiviteten in vitro mätt som IC50 för ganciklovir mot CMV är inom området 0,08 µM (0,02 µg/ml) till 14 µM (3,5 µg/ml).
Valcytes kliniska antivirala effekt har påvisats vid behandling av AIDS-patienter med nyligen diagnostiserad CMV-retinit. Förekomsten av CMV-utsöndring i urin minskade från 46% (32/69) av patienterna vid studiestarten till 7% (4/55) av patienterna efter fyra veckors behandling med Valcyte.
Klinisk effekt och säkerhet
Vuxna patienter
Behandling av CMV-retinit:
Patienter med nyligen diagnostiserad CMV-retinit randomiserades i en studie för induktionsterapi med antingen Valcyte 900 mg 2 gånger dagligen eller intravenöst ganciklovir 5 mg/kg 2 gånger dagligen. Andelen patienter med fotografisk progression av CMV-retinit vid vecka 4 var jämförbar i båda behandlingsgrupperna. Antalet patienter som förvärrades var 7/70 i gruppen som fick i.v. ganciklovir respektive 7/71 i valganciklovir-gruppen.
Efter induktionsbehandlingen fick samtliga patienter i denna studie underhållsbehandling med Valcyte i dosen 900 mg en gång dagligen. Medel- (median-) tiden från randomisering till progression av CMV-retinit i den grupp som fick induktions- och underhållsbehandling med Valcyte var 226 (160) dagar, och i gruppen som fick induktionsbehandling med intravenöst ganciklovir och underhållsbehandling med Valcyte var den 219 (125) dagar.
Profylax mot CMV-sjukdom vid transplantation:
En dubbel-blind klinisk prövning har genomförts med hjärt-, lever- och njurtransplanterade patienter (lung- och magtarmtransplanterade patienter inkluderades inte i studien) med hög risk för CMV-sjukdom (D+/R-) som antingen fick Valcyte (900 mg 1 gång dagligen) eller oralt ganciklovir (1000 mg 3 gånger dagligen) med början inom 10 dagar och t.o.m. 100 dagar efter transplantation. Incidensen av CMV-sjukdom (CMV-syndrom + vävnadsinvasiv sjukdom) var under de första 6 månaderna efter transplantation 12,1% i Valcyte-armen (n=239) jämfört med 15,2% i armen med oralt ganciklovir (n=125). Den övervägande delen av fallen uppträdde efter avbrottet av profylax (efter dag 100) som i valganciklovir-armen i genomsnitt uppträdde senare än de i armen med oralt ganciklovir. Incidensen av akuta avstötningsepisoder under de första 6 månaderna var 29,7% hos patienter randomiserade till valganciklovir jämfört med 36,0% i armen med oralt ganciklovir, med en likvärdig incidens av transplantatförlust som uppträdde hos 0,8% av patienterna i varje arm.
En dubbel-blind, placebokontrollerad studie har genomförts på 326 njurtransplanterade patienter med hög risk för CMV-sjukdom (D+/R-) för att bedöma effekt och säkerhet av förlängt CMV-profylax med Valcyte från 100 till 200 dagar efter transplantation. Patienter randomiserades (1:1) att få Valcyte tabletter (900 mg en gång dagligen) inom 10 dagar t.o.m. 200 dagar efter transplantation eller t.o.m. 100 dagar efter transplantation följt av 100 dagar med placebo.
Andelen patienter som utvecklade CMV-sjukdom under de första 12 månaderna efter transplantation visas i tabellen nedan.
Procent av njurtransplanterade patienter med CMV-sjukdom1, 12 månader ITT population A
|
Valganciklovir 900 mg en gång dagligen 100 dagar (n=163) |
Valganciklovir 900 mg en gång dagligen 200 dagar (n=155) |
Skillnad mellan behandlings-grupper |
Patienter med bekräftad eller förmodad CMV-sjukdom2 |
71 (43,6%) [35,8% ; 51.5%] |
36 (23,2%) [16,8% ; 30,7%} |
20,3% [9,9% ; 30,8%] |
Patienter med bekräftad CMV-sjukdom |
60 (36,8%) [29,4% ; 44,7%] |
25 (16,1%) 10,7% ; 22,9%] |
20,7% [10,9% ; 30,4%] |
1 CMV-sjukdom definieras som antingen CMV-syndrom eller vävnadsinvasiv CMV. 2Bekräftad CMV är ett kliniskt bekräftat fall av CMV-sjukdom. Patienter förmodades ha CMV-sjukdom om utvärdering vecka 52 saknades och om bekräftelse på CMV-sjukdom före denna tidpunkt saknades.
A Resultaten som sågs upp till 24 månader var i linje med resultaten upp till 12 månader: Bekräftad eller förmodad CMV-sjukdom var 48,5% i gruppen med behandling i 100 dagar jämfört med 34,2% i gruppen med behandling i 200 dagar; skillnaden mellan behandlingsgrupperna var 14,3% [3,2% ; 25,3%].
Signifikant färre njurtransplanterade högriskpatienter utvecklade CMV-sjukdom efter CMV-profylax med Valcyte t.o.m. 200 dagar efter transplantationen jämfört med patienter som fick CMV-profylax med Valcyte t.o.m. 100 dagar efter transplantationen.
Transplantatets överlevnad såväl som incidensen av biopsidokumenterad akut avstötning var likvärdig i båda behandlingsgrupperna. Transplantatets överlevnad vid 12 månader efter transplantationen var 98,2% (160/163) vid dosering i 100 dagar och 98,1% (152/155) vid dosering i 200 dagar. Upp till 24 månader efter transplantationen rapporterades ytterligare fyra fall av transplantatförlust, alla i gruppen med dosering i 100 dagar. Incidensen av biopsidokumenterad akut avstötning vid 12 månader efter transplantationen var 17,2% (28/163) vid dosering i 100 dagar och 11,0% (17/155) vid dosering i 200 dagar. Upp till 24 månader efter transplantationen har ytterligare ett fall rapporterats i gruppen med dosering i 200 dagar.
Virusresistens
Virusresistens mot ganciklovir kan uppkomma under underhållsbehandling med valganciklovir genom vissa mutationer i viruskinasgenen (UL97), som svarar för monofosforylering av ganciklovir och/eller genom mutationer i viruspolymerasgenen (UL54). I kliniska isolat var sju vedertagna UL97-substitutioner, M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S, C603W, de vanligast rapporterade ganciklovirresistens-associerade substitutionerna. Virus som innehåller mutationer i UL97-genen är endast resistenta mot ganciklovir, medan virus med mutationer i UL54-genen är resistenta mot ganciklovir men kan eventuellt visa korsresistens även mot andra antivirala medel som också verkar på viruspolymeras.
Behandling av CMV-retinit:
En genotypisk analys av CMV hos polymorfonukleära leukocyt (PMNL)-isolat från 148 patienter med CMV-retinit som inkluderats i en klinisk studie har visat att 2,2%, 6,5%, 12,8% och 15,3% innehåller UL97-mutationer efter 3, 6, 12 respektive 18 månaders behandling med valganciklovir.
Profylax mot CMV-sjukdom vid transplantation:
Studie med aktivt jämförelseläkemedel
Resistens undersöktes genom genotypisk analys av CMV i PMNL-prov insamlade a) på dag 100 (vid slutet av profylax med studiemedicin) och b) vid fall av misstänkt CMV-sjukdom upp till 6 månader efter transplantation. Från de 245 patienterna randomiserade till att få valganciklovir fanns 198 prover från dag 100 tillgängliga för analys och i dessa observerades inga mutationer för ganciklovirresistens. Detta kan jämföras med 2 mutationer för ganciklovirresistens som detekterades i de 103 prover som testades (1,9%) från patienter i jämförelsearmen med oralt ganciklovir.
Av de 245 patienterna som randomiserades till att få valganciklovir, testades prover från 50 patienter med misstänkt CMV-sjukdom och inga mutationer för resistens observerades. Av de 127 patienterna som randomiserades till jämförelsearmen med ganciklovir, testades prover från 29 patienter med misstänkt CMV-sjukdom från vilka två mutationer för resistens observerades, vilket gav en incidens för resistens på 6,9%.
Förlängd profylaxstudie från 100 till 200 dagar efter transplantation
Genotypisk analys utfördes på UL54- och UL97-generna från virus extraherade från 72 patienter som uppfyllde kriterierna för resistensanalys: patienter med en positiv virusmängd (>600 kopior/ml) vid slutet av profylaxen och/eller patienter som hade bekräftad CMV-sjukdom upp till 12 månader (52 veckor) efter transplantationen. Tre patienter i varje behandlingsgrupp hade känd ganciklovir resistensmutation.
Pediatrisk population
Behandling av CMV-retinit:
Den europeiska läkemedelsmyndigheten (the European Medicines Agency) har tagit bort kravet att utföra studier med Valcyte för alla grupper av den pediatriska populationen för behandling av infektion på grund av CMV hos patienter med nedsatt immunförsvar (se avsnitt 4.2 för information om pediatrisk användning).
Profylax mot CMV-sjukdom vid transplantation:
En fas II farmakokinetik- och säkerhetsstudie hos barn som erhållit organtransplantat (i åldrarna 4 månader till 16 år, n = 63) och som fick valganciklovir en gång dagligen i upp till 100 dagar enligt doseringsalgoritmen för barn (se avsnitt 4.2) visade en exponering som liknar den hos vuxna (se avsnitt 5.2). Uppföljningstiden efter behandling var 12 veckor. Status för CMV D/R serologi vid baseline var D+/R- hos 40%, D+/R+ hos 38%, D-/R+ hos 19% och D-/R- hos 3% av fallen. Förekomst av CMV-virus rapporterades hos 7 patienter. Biverkningarna som observerades liknade de hos vuxna (se avsnitt 4.8).
En fas IV tolerabilitetsstudie på pediatriska mottagare av njurtransplantat (i åldrarna 1 till 16 år, n=57) som fick valganciklovir en gång dagligen upp till 200 dagar enligt doseringsalgoritmen (se avsnitt 4.2) resulterade i en låg incidens av CMV. Uppföljningstiden efter behandling var 24 veckor. CMV D/R serologistatus vid studiestart var D+/R+ hos 45%, D+/R- hos 39%, D-/R+ hos 7%, D-/R- hos 7% och ND/R+ hos 2% av fallen. CMV viremi rapporterades hos 3 patienter och ett fall av CMV-syndrom misstänktes hos en patient men det bekräftades inte genom CMV PCR av centrallaboratoriet. De observerade biverkningarna var av liknande karaktär som de hos vuxna (se avsnitt 4.8).
Dessa data stödjer extrapolering av effektdata från vuxna till barn och ger doseringsrekommendationer för pediatriska patienter.
En fas I farmakokinetisk- och säkerhetsstudie hos hjärttransplanterade patienter (i åldrarna 3 veckor till 125 dagar, n=14) vilka erhöll en daglig singeldos med valganciklovir enligt doseringsalgoritmen för barn (se avsnitt 4.2) under två dagar i följd gav en exponering som liknade den hos vuxna (se avsnitt 5.2). Uppföljningstiden efter behandling var 7 dagar. Säkerhetsprofilen överensstämde med andra studier på barn och vuxna, även om patientantalet och exponeringen för valganciklovir var begränsad i denna studie.
Kongenital CMV:
Effekten och säkerheten av ganciklovir och/eller valganciklovir studerades på nyfödda och spädbarn med kongenital symtomatisk CMV-infektion i två studier.
I den första studien, studerades farmakokinetiken och säkerheten av en singeldos med valganciklovir (dosintervall 14-16-20 mg/kg/dos) hos 24 nyfödda barn (i åldrarna 8 till 34 dagar) med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom (se avsnitt 5.2). De nyfödda barnen fick 6 veckors antiviral behandling, varav 19 av de 24 patienterna fick upp till 4 veckors behandling med oralt valganciklovir och under de återstående 2 veckorna fick de ganciklovir intravenöst. De 5 återstående patienterna fick ganciklovir intravenöst under den mesta delen av studietiden. I den andra studien studerades effekt och säkerhet vid sex veckors behandling jämfört med sex månaders behandling med valganciklovir hos 109 spädbarn i åldrarna 2 till 30 dagar med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom. Alla spädbarn erhöll valganciklovir oralt i en dos om 16 mg/kg två gånger dagligen under 6 veckor. Efter 6 veckors behandling randomiserades spädbarnen 1:1 för fortsatt behandling med valganciklovir med samma dos eller att få matchande placebo för att fullfölja 6 månaders behandling.
Denna behandlingsindikation rekommenderas för närvarande inte för valganciklovir. Designen av studierna och resultaten som erhölls är alltför begränsade för att kunna dra riktiga slutsatser om effekt och säkerhet för valganciklovir.
Farmakokinetiska egenskaper
Valganciklovirs farmakokinetiska egenskaper har utvärderats på HIV- och CMV-seropositiva patienter, patienter med AIDS och CMV-retinit och på organtransplanterade patienter.
Absorption
Valganciklovir är en prodrug av ganciklovir. Den absorberas väl i mag-tarmkanalen och metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir i tarmväggen och levern. Systemexponeringen av valganciklovir är kortvarig och låg. Biotillgängligheten av ganciklovir från oral dosering av valganciklovir är cirka 60% över samtliga patientpopulationer som studerats och den resulterande exponeringen av ganciklovir är likartad den som efter intravenös administrering (se tabell nedan). Som jämförelse är biotillgängligheten av ganciklovir 6-8% efter administrering av 1000 mg oralt ganciklovir (som kapslar).
Valganciklovir hos HIV-positiva, CMV-positiva -patienter:
Systemisk exponering hos HIV-positiva, CMV-positiva -patienter efter administrering av ganciklovir och valganciklovir 2 gånger dagligen i en vecka är:
Parameter |
Ganciklovir (5 mg/kg, i.v.) n=18 |
Valganciklovir (900 mg, p.o.) n=25 |
|
Ganciklovir |
Valganciklovir |
||
AUC (0-12 h)(µg tim/ml) |
28,6 9,0 |
32,8 10,1 |
0,37 0,22 |
Cmax (µg/ml) |
10,4 4,9 |
6,7 2,1 |
0,18 0,06 |
Effekten av ganciklovir som ökad tid till progression av CMV-retinit har visat sig korrelera med systemexponering (AUC).
Valganciklovir hos organtransplanterade patienter:
Systemexponering vid steady state av ganciklovir hos organtransplanterade patienter efter daglig oral administrering av ganciklovir och valganciklovir är:
Parameter |
Ganciklovir (1000 mg 3 gånger dagligen) n=82 |
Valganciklovir (900 mg 1 gång dagligen) n=161 |
Ganciklovir |
||
AUC (0-24 h) (µg tim/ml) |
28,0 10,9 |
46,3 15,2 |
Cmax (µg/ml) |
1,4 0,5 |
5,3 1,5 |
Systemexponeringen av ganciklovir hos hjärt-, njur- och levertransplanterade mottagare var likartad efter oral administrering av valganciklovir enligt dosalgoritmen för renal funktion.
Effekt av födointag:
Dosproportionalitet med avseende på AUC för ganciklovir efter administrering av valganciklovir inom dosområdet 450 till 2625 mg visades enbart då föda intogs samtidigt. När valganciklovir gavs tillsammans med föda och i den rekommenderade dosen 900 mg, sågs högre medelvärden av både AUC för ganciklovir (cirka 30%) och av Cmax för ganciklovir (cirka 14%), än vid fasta. Den interindividuella variationen i exponering av ganciklovir minskar också då Valcyte tas med föda. I kliniska studier har Valcyte endast administrerats tillsammans med föda. Därför rekommenderas att Valcyte administreras tillsammans med föda (se avsnitt 4.2).
Distribution
På grund av den snabba omvandlingen av valganciklovir till ganciklovir, fastställdes inte valganciklovirs proteinbindning. Ganciklovirs plasmaproteinbindning var 1-2% i koncentrationsområdet 0,5 till 51 µg/ml. Distributionsvolymen vid steady state (Vd)var 0,680 0,161 l/kg (n = 114) efter intravenös administrering av ganciklovir.
Metabolism
Valganciklovir metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir; inga andra metaboliter har detekterats. Ingen metabolit av oralt administrerat, radioaktivt märkt ganciklovir (1000 mg enkeldos) uppgick till mer än 1-2% av den radioaktivitet som återfanns i feces eller urin.
Eliminering
Efter dosering med Valcyte, är den viktigaste elimineringsvägen för valganciklovir renal utsöndring av ganciklovir genom glomerulär filtration och aktiv tubulär sekretion. Renalt clearance uppgår till 81,5% 22% (n = 70) av ganciklovirs systemiska clearance. Post-hoc Bayesian populationsberäkningar för apparent clearance för ganciclovir är i genomsnitt 14,05 4,13 l/tim hos patienter med CrCl >60 ml/min. Hos patienter med nedsatt njurfunktion är apparent clearance för ganciklovir i genomsnitt 8,46 1,67 l/tim (CrCl mellan 40 och 60 ml/min) och 7,00 1,08 l/tim (CrCl mellan 25 och 40 ml/min).
Halveringstiden för ganciklovir från valganciklovir är 4,1 0,9 timmar i HIV- och CMV-seropositiva patienter.
Farmakokinetik i speciella patientgrupper
Patienter med nedsatt njurfunktion
Försämrad njurfunktion resulterade i minskat clearance av ganciklovir från valganciklovir med motsvarande ökning av den terminala halveringstiden. Därför krävs dosjustering för patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Patienter som genomgår hemodialys
För patienter som genomgår hemodialys kan dosrekommendationer för Valcyte 450 mg filmdragerade tabletter inte ges. Detta eftersom den individuella dos av Valcyte som krävs för dessa patienter är mindre än tablettstyrkan på 450 mg. Därför ska Valcyte filmdragerade tabletter inte användas på dessa patienter (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Patienter med nedsatt leverfunktion
Säkerhet och effekt av Valcyte filmdragerade tabletter har inte undersökts hos patienter med nedsatt leverfunktion. En nedsatt leverfunktion bör ej påverka farmakokinetiken eftersom ganciklovir utsöndras via njurarna och därför ges ingen speciell dosrekommendation.
Patienter med cystisk fibros
I en fas I farmakokinetisk studie på lungtransplanterade patienter med eller utan cystisk fibros (CF) fick 31 patienter (16 CF/15 utan CF) profylax med Valcyte 900 mg/dag efter transplantationen. Studien indikerade att cystisk fibros inte hade någon statistisk signifikant påverkan på den totala genomsnittliga systemiska exponeringen av ganciklovir hos lungtransplanterade patienter. Exponeringen av ganciklovir hos lungtransplanterade patienter var jämförbar med vad som visats vara effektivt vid profylax av CMV-sjukdom hos andra organtransplanterade patienter.
Pediatrisk population
I en fas II farmakokinetik- och säkerhetsstudie hos barn som erhållit organtransplantat (i åldrarna 4 månader till 16 år, n=63) gavs valganciklovir en gång dagligen i upp till 100 dagar. Farmakokinetikparametrarna var likvärdiga för alla organtyper och åldersintervall och jämförbara med vuxnas. Populationsfarmakokinetisk modellering antydde att biotillgängligheten var cirka 60%. Clearance var positivt influerad av både kroppsyta och njurfunktion.
I en fas I farmakokinetisk- och säkerhetsstudie hos barn som erhållit hjärttransplantat (i åldrarna 3 veckor till 125 dagar, n=14) gavs valganciklovir en gång dagligen under två studiedagar. Populationsfarmakokinetiken uppskattade att medelvärdet för biotillgänglighet var 64%.
En jämförelse av resultaten från dessa två studier och de farmakokinetiska resultaten från den vuxna populationen visar att intervallen av AUC0-24 h var likvärdiga över alla åldersgrupper, inklusive vuxna. Medelvärdena för AUC0-24 h och Cmax var också likvärdiga över alla pediatriska åldersgrupper <12 år, även om det fanns en trend av minskade medelvärden för AUC0-24 h och Cmax över hela det pediatriska åldersspannet, vilket föreföll att höra samman med ökande ålder. Denna trend var mer tydlig för medelvärden av clearance och halveringstid (t½). Detta kan emellertid förväntas eftersom clearance påverkas av förändringar i vikt, längd och njurfunktion i samband med att patienten växer, såsom indikeras av populationsfarmakokinetisk modellering.
Nedanstående tabell sammanfattar de modellberäknade AUC0-24 intervallen för ganciklovir från dessa två studier, liksom medelvärden och standardavvikelser för AUC0-24 h, Cmax, CL och t½ för de relevanta åldersgrupperna för barn jämfört med data för vuxna:
PK Parameter |
Vuxna* |
Barn |
|||
|
≥ 18 år (n=160) |
< 4 månader (n = 14) |
4 månader - ≤ 2 år (n=17) |
> 2 - < 12 år (n=21) |
≥ 12 år – 16 år (n=25) |
AUC0-24h (g.h/ml) |
46,3 15,2 |
68,1 ± 19,8 |
64,3 ± 29,2 |
59,2 ± 15,1 |
50,3 ± 15,0 |
Intervall av AUC0-24h |
15,4 – 116,1 |
34 - 124 |
34 – 152 |
36 – 108 |
22 - 93 |
Cmax (g/ml) |
5,3 1,5 |
10,5 ± 3,36 |
10,3 ± 3,3 |
9,4 ± 2,7 |
8,0 ± 2,4 |
Clearance (l/h) |
12,7 ± 4,5 |
1,25 ± 0,473 |
2,5 ± 2,4 |
4,5 ± 2,9 |
6,4 ± 2,9 |
t1/2 (h) |
6,5 ± 1,4 |
1,97 ± 0,185 |
3,1 ±1,4 |
4,1 ± 1,3 |
5,5 ± 1,1 |
* Utdrag från studierapport PV 16000
Dosering med Valcyte en gång dagligen i båda studierna som beskrivs ovan baserades på kroppsyta (Body Surface Area (BSA)) och kreatininclearance (CrCl) erhållen från en modifierad Schwartz-formel och räknades ut med doseringsalgoritmen som presenteras i avsnitt 4.2.
Farmakokinetiken för ganciklovir efter administrering med valganciklovir har också utvärderats i två studier på nyfödda och spädbarn med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom. I den första studien fick 24 nyfödda barn i åldrarna 8 till 34 dagar 6 mg/kg ganciklovir intravenöst två gånger dagligen. Patienterna behandlades därefter med oralt valganciklovir där dosen med valganciklovir pulver till oral lösning varierade från 14 mg/kg till 20 mg/kg två gånger dagligen. Total behandlingstid var 6 veckor. En dos på 16 mg/kg två gånger dagligen med valganciklovir pulver till oral lösning gav en jämförbar ganciklovir-exponering som 6 mg/kg ganciklovir intravenöst två gånger dagligen till nyfödda. Exponeringen för ganciklovir som uppnåddes liknade också den effektiva dosen för vuxna som är 5 mg/kg intravenöst.
I den andra studien fick 109 nyfödda barn i åldrarna 2 till 30 dagar 16 mg/kg valganciklovir pulver till oral lösning två gånger dagligen under 6 veckor och därefter randomiserades 96 av 109 inkluderade patienter till att fortsätta få valganciklovir eller placebo under 6 månader. Medelvärdet för AUC0-12 h var lägre jämfört med medelvärdet för AUC0-12 h från den första studien. Följande tabell visar medelvärden för AUC, Cmax och t½ inklusive standardavvikelser jämfört med data för vuxna:
PK Parameter |
Vuxna |
Barn (nyfödda och spädbarn) |
||
|
5 mg/kg GAN Singeldos (n=8) |
6 mg/kg GAN Två gånger dagligen |
16 mg/kg VAL Två gånger dagligen (n=19) |
16 mg/kg VAL Två gånger dagligen (n = 100) |
AUC0-∞ (g.h/ml) |
25,4 ± 4,32 |
- |
- |
- |
AUC0-12h (g.h/ml) |
- |
38,2 ± 42,7 |
30,1 ± 15,1 |
20,85 ± 5,40 |
Cmax (g/ml) |
9,03 ± 1.26 |
12,9 ± 21,5 |
5,44 ± 4,04 |
- |
t1/2 (h) |
3,32 ± 0,47 |
2,52 ± 0,55 |
2,98 ± 1,26 |
2,98 ± 1,12 |
GAN = Ganciklovir, i.v. VAL = Valganciklovir, oralt
Dessa data är alltför begränsade för att dra några slutsatser angående effekt och doseringsrekommendationer till barn med kongenital CMV-infektion.
Prekliniska säkerhetsuppgifter
Valganciklovir är en prodrug till ganciklovir och därför är de effekter som observerats med ganciklovir lika för valganciklovir. Toxiciteten av valganciklovir i prekliniska säkerhetsstudier var densamma som den som framkallades med ganciklovir vid exponeringsnivåer jämförbara eller lägre än de i människa efter en induktionsdos.
Fynden var gonadotoxicitet (cellförlust i testiklar) och njurtoxicitet (uremi, degeneration av celler) som var irreversibla, myelotoxicitet (anemi, neutropeni, lymfocytopeni) och gastrointestinal toxicitet (nekros av slemhinneceller) som var reversibel.
Ytterligare studier har visat att ganciklovir är mutagent, karcinogent, teratogent, embryotoxiskt, aspermatogent (dvs. försämrar fertiliteten hos hanar) och minskar fertiliteten hos honor.
farmaceutiska uppgifter
Förteckning över hjälpämnen
Tablettkärna |
Tablettdragering |
Povidon K30 |
Opadry Pink YS-1-14519A innehållande: |
Krospovidon |
Hypromellos |
Mikrokristallin cellulosa |
Titandioxid (E 171) |
Stearinsyra |
Makrogol 400 |
|
Röd järnoxid (E 172) |
|
Polysorbat 80 |
Blandbarhet
Ej relevant.
Hållbarhet
3 år
Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar
Förpackningstyp och innehåll
Tät polyetylen (HDPE)-burk, med barnsäker polypropylenförslutning och bomullsinlägg.
Förpackningsstorlek: En burk innehållande 60 tabletter.
Anvisningar för användning och hantering samt destruktion
Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar.
innehavare av godkännande för försäljning
Roche AB, Box 47327, 100 74 Stockholm
nummer på godkännande för försäljning
18053
datum för första godkännande/förnyat godkännande
2002-05-03 / 2013-12-09
datum för översyn av produktresumén
2015-03-26
20