Vancomycin Hospira pulver till infusionsvätska, lösning

En injektionsflaska med pulver innehåller vankomycinhydroklorid motsvarande 500 mg respektive 1 g vankomycin.

Beträffande hjälpämnen se 6.1.

Pulver till infusionsvätska, lösning.

Allvarliga infektioner orsakade av vankomycinkänsliga grampositiva bakterier (speciellt meticillinresistenta Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker eller enterokocker) som inte går att behandla med, inte svarar på eller är resistenta mot andra antibiotika som penicillin och cefalosporiner:

• komplicerade infektioner i hud och mjukvävnad

• infektioner i skelett och leder

• samhällsförvärvad pneumoni

• sjukhusförvärvad pneumoni

• infektiv endokardit

Behandling av patienter med bakteriemi som uppstår i samband med, eller misstänks ha samband med någon av de infektioner som anges ovan.

När det är lämpligt bör vankomycin administreras i kombination med andra antibakteriella medel.

Vankomycin är aktiv enbart eller i kombination med aminoglykosider vid endokardit som orsakas av Streptococcus viridans eller S. bovis. Endokardit som orsakas av enterokocker (t.ex. Streptococcus faecalis) bör behandlas med en kombination av vankomycin och aminoglykosider.

Vankomycin kan användas som perioperativ profylax mot bakteriell endokardit hos patienter som löper hög risk att utveckla bakteriell endokardit när de genomgår större kirurgiska ingrepp (t.ex. hjärt- och kärlkirurgi) och inte kan få lämpligt betalaktamantibiotika.

Officiella riktlinjer för korrekt användning av antibakteriella medel bör beaktas.

Dosering

Dosen bör anpassas individuellt med hänsyn till vikt, ålder och underliggande typ och svårighetsgrad av infektion och patienten kliniska respons, samt patientfaktorer som njurfunktion.

När det är lämpligt bör vankomycin administreras i kombination med andra antibakteriella medel. Terapeutiska riktlinjer ska följas.

Rekommendation för koncentrationsbestämning: Prov bör tagas under 2:a behandlingsdagen omedelbart före nästa dos och 1 timme efter avslutad infusion. Serumkoncentrationen bör för dessa prov inte överstiga 15 resp. 50 mg/l. Vanligtvis rekommenderas 2-3 koncentrationsbestämningar per vecka.

Patienter med normal njurfunktion, vuxna och barn från 12 år:

Den vanliga dosen är 500 mg var 6:e timme eller 1000 mg var 12:e timme. Vid särskilda omständigheter och för allvarliga och livshotande infektioner kan 15‑20 mg/kg kroppsvikt var 8-12 timme övervägas för att uppnå optimala dalnivåer (se avsnitt 5.1).

För bakteriell endokardit är den allmänt vedertagna regimen 1000 mg vankomycin intravenöst var 12:e timme i 4 veckor, antingen ensamt eller i kombination med andra antibiotika. Enterokockendokardit behandlas i 6 veckor med vankomycin i kombination med en aminoglykosid. Officiella riktlinjer ska konsulteras.

Peri-operativ profylax mot bakteriell endokardit:

Vuxna får 1000 mg vankomycin intravenöst före operation (före induktion av anestesi). Beroende på tid och typ av operation kan ytterligare en dos 1000 mg vankomycin i.v. ges postoperativt, efter 12 timmar.

Äldre patienter:

Den naturliga åldersbetingade minskningen av glomerulär filtreringshastighet kan medföra ökad vankomycinkoncentration i serum om dosen inte anpassas (se doseringstabell vid nedsatt njurfunktion).

Pediatrisk population

Barn(1 månad till 12 år):

Den vanliga dagliga intravenösa dosen är 40 mg/kg kroppsvikt, oftast fördelat på fyra doser, dvs. 10 mg/kg kroppsvikt var sjätte timme. Dosen kan ökas till 60 mg/kg kroppsvikt per dag (se avsnitt 5.1).

Spädbarn upp till 1 månad:

För nyfödda och spädbarn kan doserna vara lägre. Rekommenderat är en initialdos på 15 mg/kg kroppsvikt och underhållsdoser på 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme under första veckan efter födseln, och sedan var 8:e timme fram till en månads ålder. Koncentrationerna av vankomycin i blodet bör övervakas.

Patienter med nedsatt njurfunktion:

Dosen måste anpassas hos patienter med nedsatt njurfunktion. I sådana fall, särkilt hos mycket sjuka patienter med varierande njurfunktion, kan fastställande av serumkoncentrationen av vankomycin vara vägledande. Följande doseringstabell kan fungera som riktlinje för patienter med nedsatt njurfunktion. Initialdosen bör inte vara mindre än 15 mg/kg kroppsvikt.

Kreatininclearance ml/min	Dos mg/dygn
>100 70-100 30-70 20 10	1500-2000 1000-1500 500-1000 300 150

Patienter med anuri:

Initialdosen är 15 mg/kg för att uppnå terapeutisk serumkoncentration. Underhållsdosen är omkring 1,9 mg/kg/dygn. För att underlätta proceduren kan vuxna patienter med starkt nedsatt njurfunktion får en underhållsdos på 250-1000 mg med flera dagars intervall, istället för en dos dagligen.

Dosering vid hemodialys

För patienter med anuri och som också får regelbunden hemodialys är följande dos möjlig: mättnadsdos 1000 mg, underhållsdos 1000 mg var 7:e-10:e dag.

Vid användning av polysulfonmembran för hemodialys (”high flux-dialys”) förkortas halveringstiden för vankomycin. För patienter på regelbunden hemodialys kan en högre underhållsdos bli nödvändig.

Patienter med nedsatt leverfunktion:

Det finns inget stöd för att dosminskning krävs i patienter med leverinsufficiens.

Övervakning av vankomycinkoncentrationer i serum:

Serumkoncentrationen av vankomycin ska övervakas vid andra behandlingsdagen omedelbart före nästa dos samt en timme efter infusion. Terapeutiska lägsta nivåer av vankomycin i blodet bör normalt vara ≥ 10 mg/l. Beroende på platsen för infektionen och av patogenens mottaglighet, kan värden på 15–20 mg/l behövas för att uppnå effekt (se avsnitt 4.4 och 5.1).

Koncentrationsbestämningar bör normalt utföras 2-3 gånger per vecka.

Administreringssätt

Parenteralt vankomycin får enbart administreras som långsam intravenös infusion (högst 10 mg/min, samt enstaka doser lägre än 600 mg under minst 60 min) och i tillräckligt utspädd form (minst 100 ml per 500 mg eller minst 200 ml per 1000 mg). Detta för att undvika pseudoallergiska reaktioner och flebit.

Patienter som måste reducera sitt vätskeintag kan också ges en lösning på 500 mg/50 ml eller 1000 mg/100 ml. Med dessa högre koncentrationer kan risken för biverkningar till följd av infusionen öka.

För information om beredning av infusionslösningen, se avsnitt 6.6.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Vancomycin Hospira bör endast ordineras av eller i samråd med infektionsspecialist.

Snabb bolusadministrering (t ex över flera minuter) kan orsaka stort blodtrycksfall, inklusive chock, och i sällsynta fall hjärtstillestånd. Vankomycin skall infunderas i en spädd lösning över minst 60 minuter (i en hastighet ej överstigande 600 mg/timme) för att undvika reaktioner relaterade till snabb infusion (t.ex hypotoni, erytem, urtikaria och pruritus). För att minimera risken för hypotensiva reaktioner ska patientens blodtryck monitoreras under infusionen. När infusionen avbryts klingar vanligen dessa reaktioner av omgående.

Infusionsrelaterade reaktioner upphör vanligen inom 20 minuter, men kan bestå under flera timmar. I studier på friska frivilliga, uppstod inte infusionsrelaterade händelser när vankomycin administrerades i en hastighet av 10 mg/min eller lägre.

Vancomycin Hospira ska administreras med försiktighet till patienter som är allergiska mot teikoplanin, eftersom allergiska korsreaktioner mellan vankomycin och teikoplanin har rapporterats.

På grund av dess potentiella ototoxicitet och nefrotoxicitet skall vankomycin användas med försiktighet till patienter med njurinsufficiens och dosen skall sänkas i enlighet med graden av njurfunktionsnedsättning. Risken för toxicitet ökar märkbart vid höga blodkoncentrationer och långvarig behandling. Blodnivåerna bör övervakas och njurfunktionstester utföras regelbundet. Totalt systemiskt och renalt clearance av vankomycin är minskat hos äldre.

Samtidig behandling med andra potentiellt oto- och nefrotoxiska medel bör undvikas. Kombination med aminoglykosider ökar kraftigt risken för nefrotoxicitet, men kan dock övervägas vid livshotande infektioner.

Behandling med Vancomycin Hospira bör också undvikas hos patienter med tidigare hörselnedsättning. Om vankomycin används hos dessa patienter bör dosen om möjligt regleras genom regelbunden kontroll av blodkoncentrationen. Dövhet kan föregås av tinnitus, vilket ska ses som en indikation på att avsluta behandlingen.

De flesta patienter som fick hörselnedsättning hade nedsatt njurfunktion, tidigare hörselnedsättning eller samtidig behandling med ett ototoxiskt läkemedel.

Äldre är mer känsliga för hörselskada. Erfarenhet från andra antibiotika indikerar att hörselskadan kan vara progressiv trots att behandlingen avslutas.

När behandlingen med vankomycin avbröts gick uremin tillbaka hos flertalet patienter.

Pediatrisk population: Vankomycin ska användas med särskild försiktighet hos för tidigt födda spädbarn och barn på grund av deras ofullständigt utvecklade njurfunktion och risken för ökad serumkoncentration av vankomycin. Koncentrationen av vankomycin i blodet ska därför övervakas noggrant. Samtidig användning av vankomycin och bedövningsmedel har associerats med erytem och histaminliknande rodnad hos barn (se avsnitt 4.5).

Patienter med något nedsatt njurfunktion och personer över 60 år bör erbjudas uppföljande hörseltest och kontroll av blodkoncentrationer.

Vankomycin är mycket vävnadsirriterande och orsakar nekros vid injektionsstället när det injiceras intramuskulärt, och måste därför infunderas intravenöst. Smärta och tromboflebit vid injektionsstället förekommer hos många patienter som får vankomycin och är ibland allvarliga. Frekvensen och svårighetsgraden av tromboflebit kan minimeras genom att läkemedlet ges långsamt som spädd lösning (2,5 – 5,0 mg/ml) och genom att byta infusionsställe regelbundet.

Intravitreal injektion är inte ett godkänt administreringssätt av vankomycin, men utfällning har rapporterats efter intravitreal injektion av vankomycin och ceftazidim för behandling av endoftalmit vid använding av olika sprutor och nålar. Utfällningen löste gradvis upp sig, med en fullständig uppklarning av glaskroppen efter två månader och med förbättring av den visuella skärpan.

Om en bullös hudreaktion misstänks ska infusionen avbrytas och bedömning av hudspecialist utföras.

Långtidsanvändning av vankomycin kan orsaka tillväxt av icke känsliga organismer. Noggrann övervakning av patienten är nödvändig. Om superinfektion uppstår under behandling bör åtgärder vidtagas. I sällsynta fall har pseudomembranös kolit orsakad av C. difficile rapporterats hos patienter som fått intravenöst vankomycin.

På grund av att vankomycinresistens har utvecklats av vissa bakteriestammar bör vankomycin ej användas rutinmässigt för empirisk behandling av feberepisoder hos neutropena patienter, för behandling av patienter med misstänkt septikemi där enstaka blododling visat växt av multiresistenta koagulasnegativa stafylokocker, såvida inte stark misstanke om etiologiskt samband föreligger, som profylax mot kolonisation av centrala venkatetrar, inklusive Port-a-Cath, rutinmässigt som preoperativ profylax.

Det har kommit rapporter om att frekvensen av infusionsrelaterade händelser (vilket omfattar hypotoni, erytem, urtikaria och pruritus) ökar vid samtidig administrering av anestetika. Infusionsrelaterade händelser kan minimeras genom att vankomycin administreras som en 60-minutersinfusion före induktion av anestesi.

En samtidig eller på varandra följande dos av vankomycin och andra potentiellt oto- eller nefrotoxiska läkemedel kan förhöja oto- eller nefrotoxiciteten. I synnerhet krävs noggrann kontroll vid samtidig behandling med aminoglykosider.

Graviditet: Adekvata data från användning av vankomycin under graviditet saknas. Reproduktionstoxikologiska studier på djur tyder inte på några effekter på dräktighet eller utveckling av embryon och foster (se avsnitt 5.3).

Vankomycin passerar emellertid placenta och potentiell risk för embryonal och neonatal ototoxicitet och nefrotoxicitet kan inte uteslutas. Vankomycin bör därför enbart användas vid graviditet om det är helt nödvändigt, och efter noggrant övervägande av förhållandet nytta–risk.

Amning: Vankomycin utsöndras i bröstmjölk och bör därför endast användas under amning om andra antibiotika inte har fungerat. Iaktta försiktighet vid användning av vankomycin hos ammande mödrar på grund av risken för biverkningar hos barnet (störningar i tarmfloran med diarré, jästliknande svampkolonier och eventuellt påföljande sensibilisering). Efter en avvägning om nyttan av läkemedlet för den ammande modern kan beslut om att avbryta amningen övervägas.

Fertilitet: Inga fertilitetsdata finns tillgängliga.

Inga kända.

De vanligaste förekommande biverkningarna är flebit och pseudoallergiska reaktioner i samband med alltför snabb infusion, som kliniskt kan vara svåra att särskilja från immunmedierade överkänslighetsreaktioner.

I tabellen nedan presenteras biverkningarna enligt system/organ-klass och frekvens i följande kategorier: vanlig (≥ 1/100, < 1/10); mindre vanlig (≥ 1/1 000, < 1/100); sällsynt (≥ 1/10 000, < 1/1 000); mycket sällsynt (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Organsystem	Vanliga (≥1/100, <1/10)	Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)	Mycket sällsynta (<1/10 000)	Ingen känd frekvens
Blodet och lymfsystemet			Trombocytopeni, neutropeni, eosinofili, agranulocytos
Immun-systemet	Pseudo-allergiska reaktioner		Anafylaktiska reaktioner (inklusive väsande andning)
Centrala och perifera nervsystemet			Yrsel
Öron och balansorgan		Hörsel-nedsättning	Tinnitus, vertigo
Hjärtat				Hjärt-stillestånd
Blodkärl	Blodtrycks-fall, trombo-flebit		Hypotension, vaskulit
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Stridor, andnöd
Magtarm-kanalen			Illamående, pseudo-membranös kolit
Hud och subkutan vävnad	Urtikaria, pruritus, rodnad på överkroppen		Utslag, (inklusive exfoliativ dermatit), toxisk epidermal nekrolys, Stevens-Johnsons syndrom, linjär IgA-utlöst bullös dermatos		DRESS (läkemedels-reaktion med eosinofili och systemiska symtom), bullös eruption
Muskulo-skeletala systemet och bindväv	Smärta och muskelspasmer i bröst och rygg
Njurar och urinvägar	Förhöjt serumkreatinin och serumurea-kväve som tecken på nefrotoxicitet		Interstitiell nefrit, akut njursvikt
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället	Smärta		Feber, frossa		Pruritus vid injektions-stället, nekros efter intra-muskulär injektion.

Om pseudoallergiska reaktioner uppkommer är det i allmänhet inte nödvändigt att sätta ut vankomycin. Vid fortsatt terapi bör försiktighet iakttagas och infusionshastigheten minskas. Ototoxiciteten kan vara reversibel eller permanent och har huvudsakligen rapporterats hos patienter som givits överdoser och patienter med tidigare hörselnedsättning samt vid samtidig terapi med andra ototoxiska läkemedel såsom aminoglykosider.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Toxicitet till följd av överdosering har rapporterats. 500 mg intravenöst till 2-åring gav letal intoxikation. Administrering av totalt 56 g under 10 dagar till en vuxen gav njurinsufficiens. Vid vissa högrisktillstånd (t.ex. kraftigt nedsatt njurfunktion) kan höga serumkoncentrationer och oto- och nefrotoxiska effekter förekomma.

Åtgärder vid överdosering:

• Ingen känd antidot finns.

• Symtomatisk behandling med upprätthållande av njurfunktionen krävs.

• Vankomycin elimineras inte eller endast i ringa grad från blodet med hemodialys eller peritonealdialys. Hemofiltration eller hemoperfusion med polysulfonhartser har använts för att minska serumkoncentrationerna av vankomycin.

Farmakoterapeutisk grupp: Antibakteriella medel för systemiskt bruk, ATC-kod: J01XA01.

Vancomycin Hospira är ett tricykliskt glykopeptidantibiotikum som hämmar grampositiva bakteriers cellväggssyntes. Effekten är baktericid.

Farmakokinetiskt/Farmakodynamiskt förhållande:

Vankomycin uppvisar koncentrationsoberoende verksamhet med området under koncentrationskurvan (AUC) dividerat med den minsta hämmande koncentrationen (MIC) hos målorganismen som primär prediktiv parameter för effekt. Baserat på in vitro, djur- och begränsade humana uppgifter har ett AUC/MIC-förhållande på 400 fastställts som PK/PD-mål för att uppnå klinisk effektivitet med vankomycin. För att uppnå detta mål när MIC:erna är > 0,5 mg/l krävs dosering i det övre intervallet och höga serumdalnivåer (15-20 mg/l) (se avsnitt 4.2).

Antibakteriellt spektrum

Känsliga	Stafylokocker, streptokocker, pneumokocker och enterokocker
Resistenta	Gramnegativa stavar

Resistens är sällsynt (<1%) hos koagulasnegativa stafylokocker och enterokocker (VRE).

Korsresistens med teikoplanin föreligger.

Resistenssituationen varierar geografiskt och information om de lokala resistensförhållandena bör inhämtas via lokalt mikrobiologiskt laboratorium.

Efter intravenös infusion av 1 g vankomycin under 60 min erhålls en maximal plasmakoncentration av 60-65 mg/l efter avslutad infusion. 25-35 mg/l efter 1 timme och ca 8 mg/l efter 11 timmar. Efter intraperitoneal injektion av 30 mg/kg sker systemabsorption av 60% av given dos inom 6 timmar, vilket ger plasmakoncentrationer omkring 10 mg/l. Den skenbara distributionsvolymen är ca 60 l per 1,73 m² kroppsyta. Vankomycin passerar över till likvor i ringa mängder vid intakta meninger. Plasmaproteinbindningsgraden är ca 55%.

Den biologiska halveringstiden i eliminationsfasen är 4-6 timmar vid normal njurfunktion och ökar vid nedsatt njurfunktion. Plasmaclearance är ca 0,058 L/kg/tim och njurclearance är ca 0,048 L/kg/tim. Vankomycin metaboliseras inte. Vankomycin utsöndras huvudsakligen renalt genom glomerulär filtration. Vid normal njurfunktion utsöndras 70-80% av given dos oförändrad i urinen inom 24 timmar. Vankomycin elimineras inte eller endast i ringa grad genom hemodialys eller peritonealdialys.

Icke-kliniska uppgifter tyder inte på några särskilda risker för människa baserat på sedvanliga studier av säkerhetsfarmakologi och upprepad dostoxicitet.

Uppgifterna om mutagena effekter är begränsad, och indikerar inga risker. Det finns inga långtidsstudier på djur angående karcinogen risk tillgängliga. I teratogenicitetsstudier där råttor och kaniner fick doser som ungefärligt motsvarade den mänskliga dosen baserat på kroppsyta (mg/m²) noterades inga direkta eller indirekta teratogena effekter. Djurstudier avseende perinatal/postnatal användning och påverkan på fertiliteten har inte genomförts.

Saltsyra och natriumhydroxid (för pH-justering).

Vancomycin Hospira har lågt pH vid upplösning och kan därför orsaka utfällning av andra läkemedel. Bör endast blandas med de under 6.6 nämnda infusionsvätskorna.

Blandning av vankomycin och andra betalaktam-antibiotika har visats fysiskt inkompatibla.

Om produkten blandas med cefotaxim eller aztreonam, kan tydliga förändringar i utseendet uppträda.

Pulver till infusionsvätska: 2 år vid förvaring vid högst 25ºC.

Färdigberett infusionskoncentrat: 24 timmar vid högst 25ºC eller 96 timmar vid 2-8ºC

(i kylskåp).

Se 6.3 Hållbarhet.

Injektionsflaskor med 1x500 mg och 1x1 g.

Beredning av infusionskoncentrat

Innehållet i flaskan med 500 mg vankomycin löses i 10 ml sterilt vatten.

Innehållet i flaskan med 1 g vankomycin löses i 20 ml sterilt vatten.

pH=2,5-4,5. För att undvika utfällning, pga att vankomycinhydroklorid vid upplösning har lågt pH, bör kanyler och katetrar för intravenöst bruk spolas med natriumkloridlösning.

Beredning av infusionsvätska

Flaska innehållande 500 mg vankomycin:

Infusionskoncentratet spädes ytterligare till 100 ml volym. 10 ml infusionskoncentrat spädes med 90 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50 mg/ml och ges som intravenös infusion. Infusionsvätskan innehåller 5 mg vankomycin/ml.

Flaska innehållande 1 g vankomycin:

Infusionskoncentratet spädes ytterligare till 200 ml volym. 20 ml infusionskoncentrat spädes med 180 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50 mg/ml och ges som intravenös infusion. Infusionsvätskan innehåller 5 mg vankomycin/ml.

Exempel: Dosering 20 mg/kg kroppsvikt till barn (10 kg) motsvarar 200 mg vankomycin, vilket innebär 40 ml av infusionsvätskan.

Infusionshastigheten bör inte i något fall överstiga 10 mg/min.

Hospira Enterprises B.V.

Randstad 22-11

1316 BN Almere

Nederländerna

12723

1997-01-17 / 2007-01-17

2016-02-05