iMeds.se

Eligard

Information för alternativet: Eligard 45 Mg Pulver Och Vätska Till Injektionsvätska, Lösning, visar 3 alternativ

Läkemedelsverket 2015-04-28


PRODUKTRESUMÉ


1. LÄKEMEDLETS NAMN


ELIGARD 45 mg, pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.


2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING


En förfylld spruta med pulver till injektionsvätska, lösning innehåller 45 mg leuprorelinacetat, vilket motsvarar 41,7 mg leuprorelin.


För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.


3. LÄKEMEDELSFORM


Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.


Pulver (Spruta B):

Förfylld spruta med vitt till benvitt pulver.


Spädningsvätska (Spruta A):

Förfylld spruta med en klar, färglös till svagt gul lösning.


4. KLINISKA UPPGIFTER


4.1 Terapeutiska indikationer


Eligard 45 mg är indicerat för behandling av hormonberoende prostatacancer i avancerat stadium och för behandling av lokaliserad prostatacancer av högrisktyp samt lokalt avancerad hormonberoende prostatacancer i kombination med strålbehandling.


4.2 Dosering och administreringssätt


Dosering
Vuxna män

Eligard 45 mg ska administreras under ledning av vårdpersonal som har tillräcklig kunskap för att övervaka och värdera behandlingssvaret.


Eligard 45 mg administreras som en enstaka subkutan injektion var sjätte månad. Den injicerade lösningen bildar en fast läkemedelsdepå som kontinuerligt frisätter leuprorelinacetat under en sexmånadersperiod.


Som regel krävs långvarig behandling med Eligard 45 mg mot prostatacancer i avancerat stadium, och behandlingen ska inte avbrytas vid remission eller förbättring.


Eligard 45 mg kan användas som neoadjuvant eller adjuvant behandling i kombination med strålbehandling vid lokaliserad prostatacancer av högrisktyp och vid lokalt avancerad prostatacancer.


Behandlingssvaret vid behandling med Eligard 45 mg ska övervakas kliniskt och genom bestämning av prostataspecifikt antigen (PSA) i serum. Kliniska studier har visat att testosteronnivåerna ökar under de första 3 dagarna av behandlingen hos majoriteten av de patienter som inte genomgått orkidektomi och att nivåerna sedan minskar till under nivåerna för medicinsk kastrering inom 3-4 veckor. När kastratnivåerna nåtts, bibehålls de så länge läkemedelsbehandling fortsätter (< 1 % genombrott av testosteron). Om patientens respons tycks vara suboptimal, bör man bekräfta att testosteronnivåerna i serum har nått eller bibehålls på kastratnivåer. Då utebliven effekt kan uppkomma vid felaktig beredning, rekonstituering eller administrering, bör testosteronnivåerna utvärderas i misstänkta eller kända fall av hanteringsfel (se avsnitt 4.4)


Pediatrisk population

Säkerhet och effekt hos barn i åldern 0 till 18 år har inte fastställts(se även avsnitt 4.3).


Särskilda patientgrupper

Inga kliniska studier har utförts hos patienter med lever- eller njurinsufficiens.


Administreringssätt

Eligard 45 mg bör beredas, rekonstitueras och administreras endast av sjukvårdspersonal som är förtrogna med dessa rutiner. Se avsnitt 6.6: Anvisningar för användning och hanterinig samt destruktion. Om produkten inte bereds på rätt sätt, bör den inte admininstreras.


Innehållet i de två förfyllda sterila sprutorna måste blandas omedelbart före administrering av Eligard 45 mg genom subkutan injektion.


Mot bakgrund av djurdata måste intra-arteriell respektive intravenös injektion noga undvikas.


Liksom för andra läkemedel som administreras genom subkutan injektion ska injektionsstället växlas med jämna mellanrum.


4.3 Kontraindikationer


Eligard 45 mg är kontraindicerat hos kvinnor och hos pediatriska patienter.


Överkänslighet mot leuprorelinacetat, mot andra GnRH-agonister eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.


Tidigare genomgången orkidektomi (liksom för andra GnRH- agonister leder Eligard inte till ytterligare minskning av serumtestosteron vid kirurgisk kastrering).


Som enda behandling hos prostatacancerpatienter med ryggmärgskompression eller tecken på spinala metastaser (se även avsnitt 4.4).


4.4 Varningar och försiktighet


Utebliven klinisk effekt kan uppstå vid felaktig beredning av produkten. Se avsnitt 4.2 och avsnitt 6.6 för instruktioner om beredning och administrering av produkten och för utvärdering av testosteronnivåer i misstänkta eller kända fall av felhantering.


Androgen deprivationsterapi kan förlänga QT-intervallet.

För patienter med QT-förlängning i anamnesen eller med riskfaktorer för QT-förlängning samt för patienter som samtidigt behandlas med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet (se avsnitt 4.5), bör förskrivare bedöma nytta/risk-balansen inklusive risken för torsade de pointes, innan behandling med Eligard 45 mg påbörjas.


Leuprorelinacetat orsakar, liksom andra GnRH-agonister, en övergående ökning av serumkoncentrationerna av testosteron, dihydrotestosteron och sur fosfatas under den första behandlingsveckan. Patienten kan uppleva försämring av symtom eller debut av nya symtom, inklusive skelettsmärta, neuropati, hematuri eller obstruktion av urinledarens eller blåsans utgång (se avsnitt 4.8). Dessa symtom försvinner vanligtvis vid fortsatt behandling.


Tilläggsadministrering av en lämplig antiandrogen bör övervägas med början 3 dagar före terapin med leuprorelin och fortsätta under de första två till tre behandlingsveckorna. Detta har rapporterats förhindra efterverkningar av den inledande förhöjningen av serumtestosteron.


Eligard 45 mg sänker inte serumnivåerna av testosteron ytterligare hos manliga patienter som genomgått kirurgisk kastrering.


Fall av ureteralobstruktion och ryggmärgskompression, som kan bidra till förlamning med eller utan fatala komplikationer, har rapporterats med GnRH-agonister. Om ryggmärgskompression eller nedsatt njurfunktion utvecklas, ska standardbehandling av dessa komplikationer inledas.


Patienter med vertebral- och/eller hjärnmetastaser, liksom patienter med obstruktion i urinvägarna, ska noga övervakas under de första behandlingsveckorna.


En del av patienterna har tumörer som inte är känsliga för hormonmanipulering. Detta tillstånd diagnostiseras genom avsaknad av klinisk förbättring trots tillräcklig testosteronsuppression. Tillståndet förbättras inte genom ytterligare behandling med Eligard.


Minskad bentäthet har rapporterats i den medicinska litteraturen hos män som har genomgått orkidektomi eller som har behandlats med en GnRH-agonist (se avsnitt 4.8).


Antiandrogen terapi ökar risken för frakturer på grund av osteoporos avsevärt, men data är begränsade. Frakturer på grund av osteoporos observerades hos 5 % av patienterna efter 22 månaders farmakologisk androgenblockad och hos 4 % av patienterna efter 5 till 10 års behandling. Risken för frakturer på grund av osteoporos är i allmänhet högre än risken för patologiska frakturer. Förutom långvarig testosteronbrist kan hög ålder, rökning, alkoholkonsumtion, fetma och otillräcklig motion påverka utvecklingen av osteoporos.


Efter marknadsföring har sällsynta fall av hypofys apoplexi (ett kliniskt syndrom sekundärt till hypofysinfarkt) rapporterats efter administrering av GnRH-agonister. Majoriteten inträffade inom 2 veckor efter den första dosen, i något fall inom den första timmen. I dessa fall var tecknen på hypofysapoplexi plötslig huvudvärk, kräkning, synförändringar, oftalmoplegi, förändrad mental status och ibland kardiovaskulär kollaps. Omedelbar medicinsk tillsyn krävs.


Hyperglykemi och diabetes: Hyperglykemi och en ökad risk att utveckla diabetes har rapporterats hos män som får GnRH-agonister. Hyperglykemi kan tyda på utveckling av diabetes mellitus eller försämring av glykemisk kontroll hos patienter med diabetes. Kontrollera blodglukos och/eller glykosylerat hemoglobin (HbA1c) regelbundet hos patienter som får GnRH agonister och behandla dem enligt gällande riktlinjer för behandling av hyperglykemi eller diabetes.


Hjärt-och kärlsjukdomar: Ökad risk för att utveckla hjärtinfarkt, plötslig hjärtdöd och stroke har rapporterats i samband med användning av GnRH-agonister hos män. Risken verkar låg baserad på rapporter om relativ risk och ska utvärderas noggrant med kardiovaskulära riskfaktorer, då man beslutar om vilken behandling patienter med prostata cancer ska få. Patienter som får GnRH agonister ska kontrolleras för symtom och tecken som tyder på utvecklande av kardiovaskulär sjukdom och ska behandlas enligt gällande behandlingsriktlinjer.


4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner


Inga studier av farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel har genomförts med Eligard 45 mg. Det finns inga tillgängliga rapporter angående interaktioner av leuprorelinacetat med andra läkemedelsprodukter.


Eftersom androgen deprivationsterapi kan förlänga QT-intervallet, bör en noggrann övervägning göras av samtidig användning av Eligard 45 mg med läkemedel som förlänger QT-intervallet, eller med läkemedel som kan framkalla torsade de pointes såsom klass IA antiarytmika (t.ex. kinidin, disopyramid) eller klass IIIA antiarytmika (t.ex. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), metadon, moxifloxacin, antipsykotika m.fl. (se avsnitt 4.4).


4.6 Fertilitet, graviditet och amning


Ej relevant, eftersom Eligard 45 mg är kontraindicerat hos kvinnor.


4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner


Det har inte genomförts några studier av Eligard 45 mg:s effekter på förmågan att köra fordon och använda maskiner.


Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan försämras på grund av trötthet, yrsel och synrubbningar, som är möjliga biverkningar av behandlingen eller som kan bero på den underliggande sjukdomen.


4.8 Biverkningar


De biverkningar som iakttagits med Eligard 45 mg beror huvudsakligen på den specifika farmakologiska verkningsmekanismen hos leuprorelinacetat, nämligen ökningar och minskningar av vissa hormonnivåer. De vanligaste biverkningarna är värmevallningar, illamående, sjukdomskänsla och trötthet samt övergående lokal irritation vid injektionsstället. Lindriga till måttliga värmevallningar förekommer hos omkring 58 % av patienterna.


Tabell över biverkningar

Följande biverkningar rapporterades under kliniska försök med Eligard hos patienter med framskridet prostatakarcinom. Biverkningarnas frekvens klassificeras som mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1000, < 1/100) sällsynta, (≥ 1/10 000, < 1/1000) och mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).


Tabell 1: Biverkningar i kliniska studier med Eligard

Infektioner och infestationer

vanliga

mindre vanliga

nasofaryngit

urinvägsinfektion, lokal hudinfektion

Metabolism och nutrition

mindre vanliga

förvärrad diabetes mellitus

Psykiska störningar

mindre vanliga

onormala drömmar, depression, minskat libido

Centrala och perifera nervsystemet

mindre vanliga

yrsel, huvudvärk, hypestesi, sömnlöshet, rubbning av smaksinnet, rubbning av luktsinnet

sällsynta

onormala ofrivilliga rörelser

Hjärtat

ingen känd frekvens

QT – förlängning (se avsnitt 4,4 och avsnitt 4,5)

Blodkärl

mycket vanliga

värmevallningar

mindre vanliga

sällsynta

hypertoni, hypotoni

synkope och kollaps

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

mindre vanliga

rinorré, dyspné

Magtarmkanalen

vanliga

illamående, diarré

mindre vanliga

obstipation, muntorrhet, dyspepsi, kräkning

sällsynta

flatulens, rapning,

Hud och subkutan vävnad

mycket vanliga

vanliga

ekkymoser, erytem

klåda, nattliga svettningar

mindre vanliga

klibbighet, ökad svettning

sällsynta

alopeci, hudutslag

Muskuloskeletala systemet och bindväv

vanliga

ledvärk, värk i extremiteter, myalgi

mindre vanliga

ryggsmärta, muskelkramper

Njurar och urinvägar

vanliga

infrekvent urintömning, miktionssvårighet, dysuri, nykturi, oliguri

mindre vanliga

blåskramp, hematuri, förvärrad frekvent urintömning, urinretention

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

vanliga

ömma bröst, testikelatrofi, smärta i testiklarna, infertilitet, brösthypertrofi

mindre vanliga

gynekomasti, impotens, testikelrubbning

sällsynta

bröstsmärta

Allmänna symtom och/eller fynd vid administreringsstället

mycket vanliga

trötthet, sveda vid injektionsstället, parestesi vid injektionsstället

vanliga

sjukdomskänsla, smärta vid injektionsstället, blåmärke vid injektionsstället, stickningar vid injektionsstället, stelhet, svaghet

mindre vanliga

sällsynta

mycket sällsynta

klåda vid injektionsstället, letargi, smärta, pyrexi

sår vid injektionsstället

nekros vid injektionsstället

Blodet och lymfsystemet

vanliga

hematologiska förändringar

Undersökningar

vanliga

ökad blodkreatininfosfokinas, förlängd koagulationstid

mindre vanliga

ökat alaninaminotransferas, ökade blodtriglycerider, förlängd protrombintid, viktökning

Andra biverkningar som har rapporterats allmänt förekomma vid behandling med leuprorelinacetat inbegriper perifert ödem, lungemboli, hjärtklappning, myalgi, känselförändringar i huden, muskelsvaghet, rysningar, yrsel, utslag, amnesi och synrubbningar. Infarcering av befintlig hypofysapoplexi har rapporterats i sällsynta fall efter tillförsel av såväl kort- som långverkande GnRH-agonister. Det har förekommit sällsynta rapporter om trombocytopeni och leukopeni. Förändrad glukostolerans har rapporterats.


Lokala biverkningar som rapporterats efter injektion med Eligard 45 mg är normalt sådana som ofta förknippas med liknande subkutant injicerade produkter. I allmänhet är dessa lokala biverkningar efter subkutan injektion lindriga och beskrivs ha kort varaktighet.


Ändringar i bentäthet

Minskad bentäthet har rapporterats i den medicinska litteraturen hos män som har genomgått orkidektomi eller som har behandlats med GnRH-agonist. Det kan förväntas att långvarig behandling med leuprorelin kan leda till ökade tecken på osteoporos. Beträffande den ökade risken för frakturer på grund av osteoporos, se avsnitt 4.4.


Förvärrande av sjukdomssymtom

Behandling med leuprorelin kan göra att sjukdomssymtomen förvärras under de första veckorna. Om tillstånd såsom vertebralmetastaser och/eller urinvägsobstruktion eller hematuri försvåras, kan neurologiska problem såsom svaghet och/eller parestesi i de nedre extremiteterna eller förvärrande urinvägssymtom uppstå.


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-risk förhållande. Hälso-och vårdpersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkningtill (se detaljer nedan)
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se.


4.9 Överdosering


Eligard 45 mg har inte missbrukspotential och avsiktlig överdosering anses som osannolik. Det finns inga rapporter om missbruk eller överdosering vid klinisk användning av leuprorelinacetat. I händelse av en överdos ska patienten övervakas och symtomatisk stödbehandling ges.


5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER


5.1 Farmakodynamiska egenskaper


Farmakoterapeutisk grupp: Gonadotropinfrisättande hormonanaloger

ATC-kod: L02AE02


Leuprorelinacetat är en syntetisk nonapeptid, analog till naturligt förekommande gonadotropinfrisättande hormon (GnRH), som vid kontinuerlig tillförsel hämmar hypofysens utsöndring av gonadotropin och undertrycker steroidgenes i testiklarna hos män. Denna effekt är reversibel när läkemedelsterapin upphör. Analogen är mer potent än det naturliga hormonet, och tiden det tar för att normalisera testosteronhalten kan variera mellan patienter.


Administrering av leuprorelinacetat resulterar inledningsvis i ökade nivåer av cirkulerande luteiniseringshormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) i blodet, vilket leder till en övergående ökning av gonadsteroid-, testosteron- och dihydrotestosteronnivåerna hos män. Kontinuerlig administrering av leuprorelinacetat leder till minskade nivåer av LH och FSH. Hos män sjunker testosteronnivån till under kastrattröskeln (≤ 50 ng/dl). Dessa minskningar inträffar inom tre till fyra veckor efter att behandlingen inletts. Genomsnittliga testosteronnivåer efter sex månader är 10,4 (± 0,53) ng/dl, vilket är jämförbart med nivåerna efter bilateral orkidektomi. Samtliga patienter förutom en i den pivotala kliniska studien nådde kastratnivåer efter 4 veckor efter att ha fått en fulldos 45 mg leuprorelin. Hos de allra flesta patienterna var de iakttagna testosteronnivåerna under 20 ng/dl, men det fulla värdet av dessa låga nivåer har ännu inte fastställts. PSA-nivåerna sjönk med 97 % under sex månader.


Långtidsstudier har visat att vid fortsatt terapi bibehålls testosteron under kastratnivå i upp till sju år och förmodligen på obestämd tid.


Tumörstorleken mättes inte direkt under det kliniska försöksprogrammet med Eligard 45 mg, men ett indirekt fördelaktigt tumörsvar visades genom en 97-procentig reduktion av genomsnittligt PSA.


I en fas III randomiserad klinisk studie inkluderades 970 patienter med lokalt avancerad prostatacancer (främst T2c-T4 och några T1c-T2b patienter med patologisk regional nodal sjukdom) varav 483 fick korttids androgen suppression (6 månader) i kombination med strålbehandling och 487 fick långtidsbehandling (3 år), användes en non-inferiority-analys för jämförelse av korttidsbehandlingen med långtidsbehandlingen och samtidig adjuvant hormonell behandling med GnRH-agonist (triptorelin eller goserelin). Den 5-åriga totala mortaliteten var 19,0% respektive 15,2% i korttids- respektive långtidsgrupperna. Den observerade Hazard Ratio på 1,42 med ett övre ensidigt 95,71% konfidensintervall av 1,79 eller tvåsidigt 95,71% CI 1,09; 1,85 (p = 0,65 för non inferiority), visar att kombinationen av strålbehandling plus 6 månaders androgendeprivationterapi ger sämre överlevnad jämfört med strålbehandling plus 3 års androgendeprivationterapi. Total överlevnad efter 5 års långtidsbehandling respektive korttidsbehandling visar 84,8% överlevnad respektive 81,0%. Total livskvalitet vid användning av QLQ-C30 skilde sig inte signifikant mellan de två grupperna (P = 0,37). Resultaten domineras av patientpopulationen med lokalt avancerade tumörer.


Bevis för indikationen lokaliserad prostatacancer av högrisktyp är baserat på publicerade studier med strålbehandling i kombination med GnRH-analoger, inklusive leuprorelinacetat. Analyser av kliniska data från fem publicerade studier (EORTC 22863, RTOG 85-31, RTOG 92-02, RTOG 8610, och D'Amico et al., JAMA, 2004), visar samtliga på fördel för kombinationen GnRH-analog med strålbehandling. Tydlig differentiering av respektive studiepopulation för indikationerna lokalt avancerad prostatacancer och lokaliserad prostatacancer av högrisktyp var inte möjlig i de publicerade studierna.


Kliniska data har visat att strålbehandling följt av 3 års androgendeprivationterapi är att föredra framför strålbehandling följt av 6 månaders androgendeprivationterapi.

Den rekommenderade androgendeprivationterapin i medicinska riktlinjer för T3-T4 patienter som får strålbehandling är 2-3 år.


5.2 Farmakokinetiska egenskaper


Absorption: Hos patienter med prostatacancer i avancerat stadium stiger de genomsnittliga leuprorelinkoncentrationerna i serum efter den första injektionen till 82 ng/ml 4,4 timmar (Cmax) efter injektion. Efter de initialt höga koncentrationerna som följer varje injektion, är nivåerna i serum relativt konstanta (0,2 – 2 ng/ml) under en platåfas dag 3-168. Det finns inga belägg för ackumulering vid upprepad dosering.


Distribution: Den genomsnittliga distributionsvolymen av leuprorelin efter intravenös bolusadministrering till friska frivilliga män var 27 liter. In vitro-bindning till humana plasmaproteiner varierade mellan 43 % och 49 %.


Elimination: Hos friska frivilliga män resulterade intravenös bolusadministrering av 1 mg leuprorelinacetat i ett genomsnittligt systemiskt clearance på 8,34 liter/timme och en elimineringshalveringstid på omkring 3 timmar, baserat på en tvåkompartmentmodell.


Inga exkretionsstudier har genomförts med Eligard.


Inga metabolismstudier har genomförts med Eligard.


5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter


Prekliniska studier med leuprorelinacetat visade effekter på reproduktionssystemet hos båda könen, vilket förväntades utifrån de kända farmakologiska egenskaperna. Dessa effekter visades vara reversibla vid avslutad behandling och efter en lämplig regenereringstid. Leuprorelinacetat visade inte teratogenicitet. Embryotoxicitet/-dödlighet iakttogs hos kanin, vilket överensstämmer med leuprorelins farmakologiska effekter på reproduktionssystemet.


Karcinogenicitetsstudier utfördes på råtta och mus under 24 månader. Hos råtta sågs en dosrelaterad ökning av hypofysapoplexi efter subkutan administrering av doser på 0,6 till 4 mg/kg/dag. Inga sådana effekter observerades hos mus.


Leuprorelinacetat och den besläktade enmånadsprodukten Eligard 7,5 mg var inte mutagena i en serie in vitro- och in vivo-analyser.


6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER


6.1 Förteckning över hjälpämnen


Spädningsvätska (spruta A): DL-laktid-glukolid-sampolymer (85:15)

N-metylpyrrolidon


Pulver (spruta B): Inga


6.2 Inkompatibiliteter


Leuprorelin i spruta B får endast blandas med spädningsvätskan i spruta A och får inte blandas med andra läkemedel.


6.3 Hållbarhet


2 år.

När produkten har tagits ur kylskåpet, kan den förvaras i originalförpackningen i rumstemperatur (under 25°C) i upp till fyra veckor.


När brickförpackningen har öppnats första gången måste pulvret och spädningsvätskan omedelbart blandas och ges till patienten.


Efter beredning skall lösningen användas omedelbart, då viskositeten ökar med tiden.


6.4 Särskilda förvaringsanvisningar


Förvaras i kylskåp (2 °C – 8 °C).

Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.

Produkten skall uppnå rumstemperatur före injektion. Ta ut ur kylen cirka 30 minuter före användning. När produkten har tagits ur kylen kan den förvaras i originalförpackningen vid rumstemperatur i upp till 4 veckor (under 25 °C).


6.5 Förpackningstyp och innehåll


Två förfyllda sprutor av cyklisk olefinsampolymer/polypropen, en innehållande pulver (spruta B) och en innehållande spädningsvätska (spruta A). Tillsammans utgör de båda sprutorna ett blandningssystem.


Spruta A har en kolvspets av termoplastiskt gummi och är skyddad med ett Luer-Lok-lock av polyeten eller polypropen. Sprutspetsens lock och de två kolvpropparna på spruta B är tillverkade av klorbutylgummi.


Följande förpackningsstorlekar finns tillgängliga:


Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.


6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering


Låt produkten få rumstemperatur genom att ta den ut ur kylen cirka 30 minuter innan användning.

Förbered först patienten för injektionen. Förbered därefter produkten enligt instruktionerna nedan. Om produkten inte bereds på rätt sätt, bör den inte administreras då utebliven klinisk effekt kan uppstå vid felaktig beredning av produkten.

Steg 1: Öppna båda brickorna (riv av folien från hörnet som känns igen med en liten bubbla) och töm ut innehållet på en ren yta (två brickor innehållande spruta A (figur 1.1) och spruta B (figur 1.2)). Kassera torkmedelspåsarna.



Steg 2: Dra ut och skruva inte av den blåfärgade korta kolvstången med den fastsatta grå proppen från spruta B och kassera (figur 2). Försök inte att blanda produkten med två proppar på plats.



Steg 3: Skruva försiktigt fast den vita kolvstången till spruta B i den kvarvarande grå proppen i spruta B (figur 3).



Steg 4: Avlägsna det grå gummilocket från spruta B och lägg ner sprutan (figur 4).



Steg 5: Håll spruta A lodrätt för att vara säker på att ingen vätska läcker ut och skruva av det ofärgade locket från spruta A (figur 5).



Steg 6: Koppla ihop de två sprutorna genom att trycka och skruva spruta B på spruta A så att de sitter säkert (figur 6a och 6b). Skruva inte ihop för hårt.